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Analise dos servicos hospitalares clinicos aos idosos vitimas de acidentes e violencias.

Analysis of hospital clinical services to elderly victims of accidents and violence

Introducao

O aumento da expectativa de vida e o consequente crescimento da populacao idosa, aliados a um contexto de acidentes e violencia urbana e a insuficiente estruturacao do sistema de saude, tem gerado uma demanda por atencao a saude, sobrecarregando principalmente os servicos hospitalares de atendimento as urgencias e emergencies (1).

Os dados referentes a mortalidade sao os mais difundidos para retratar a problematica dos acidentes e violencias por meio da categoria causas externas. Entretanto, a Organizacao Mundial da Saude (2) estima que para cada obito por lesoes existam trinta vitimas hospitalizadas, o que alerta para a importancia de se conhecerem as caracteristicas da rede assistencial que atende as especificidades dos agravos provocados por esses eventos, em particular a populacao idosa, por ter uma comorbidade decorrente das doencas cronicas degenerativas.

Vale ressaltar que os idosos tem maior suscetibilidade fisiologica, o que contribui para a morbimortalidade, devido a uma juncao de fatores como a dificuldade nos campos de percepcao e equilibrio, alem do declinio no sistema musculoesqueletico e sensorial (3,4). No entanto, isso nao significa que tais situacoes sejam inevitaveis nessa faixa etaria, uma vez que as causas externas podem ser previsiveis e evitaveis (5).

As causas externas (acidentes e violencias) devem ser objeto de preocupacao entre os profissionais da area da saude. A populacao idosa, no Brasil, nao costuma ser prioridade nos estudos sobre causas externas, devido ao predominio dos jovens que apresentam altos coeficientes e grande numero de casos, tornando-se alvo das politicas publicas voltadas para o enfrentamento do problema. Entretanto, se em numeros absolutos os idosos nao chamam a atencao, o mesmo nao e observado nos coeficientes (6).

As consequencias dos acidentes para o sistema de saude, dentre outros aspectos, evidenciam-se no aumento dos gastos com emergencia, assistencia e reabilitacao, muito mais custosos que a maioria dos procedimentos convencionais. As quedas em ambientes domiciliares, na maioria das vezes por falta de adequacao desses espacos, acarretam acidentes em idosos, provocando fraturas que demandam atendimento de urgencia e tratamento nos servicos hospitalares de saude (7).

As quedas e os acidentes de transporte sao os responsaveis por grande parte dos atendimentos aos traumas e lesoes nas emergencias e internacoes hospitalares do pais. A populacao idosa brasileira, com 60 anos ou mais, no ano de 2000, representou 11,4% das mortes por causas externas do total de 13.383 mortes em idosos. Comparando com os dados do Censo 2000, que mostrou que os individuos nessa faixa etaria constituem 8,6% do total da populacao, e possivel verificar que essa populacao tem maior representacao proporcional na mortalidade violenta em relacao a populacao geral (4,7).

Dos portadores de deficiencias atendidos pelo Hospital das Clinicas de Sao Paulo, 5,5% sao casos de vitimas de acidentes de transporte (8). Diante desse quadro, a ausencia de politicas sociais direcionadas aos idosos em situacao de risco traduzse na propria negacao dos direitos humanos. Nesse sentido, os servicos de saude tem papel fundamental na identificacao, no tratamento e na recuperacao dos idosos vitimas de acidentes e violencias. Para grande parcela dessa faixa etaria, a porta de entrada para as suas necessidades de saude ainda tem sido o setor das urgencias/emergencias, situados nas unidades hospitalares (9).

A presente pesquisa teve como objetivo realizar uma analise diagnostica sobre a implantacao da Politica Nacional de Reducao de Morbimortalidade por Acidentes e Violencia (PNRMAV) (10), da Politica Nacional de Atencao as Urgencias (PNAU) (11) e dos Sistemas Estaduais de Urgencia e Emergencia1 dos sistemas de saude com relacao a atencao prestada aos idosos vitimas de acidentes e violencias das seguintes capitais: Rio de Janeiro, Recife, Brasilia, Curitiba e Manaus.

Metodos

O conceito metodologico basico do estudo foi o de analise diagnostica sobre a implantacao da PNRMAV para o atendimento a pessoa idosa, que se constitui numa forma de analise compreensiva e interpretativa da realidade e permite dar conta: (1) dos exitos e das dificuldades do sistema de saude para atender a crescente demanda e as mudancas qualitativas das lesoes e traumas provenientes de violencias e acidentes; (2) da construcao de alternativas e possibilidades para o melhor desenvolvimento da gestao. Assim, o termo diagnostico configura uma analise situacional que leva em conta as condicoes gerais de infraestrutura, de planejamento e de apoio, visando ao exito das acoes (12).

A pesquisa seguiu os principios da triangulacao de metodos, estrategia que visa a combinacao e ao cruzamento de multiplos pontos de vista de autores, tecnicas, estrategias e metodos (13). Seu uso, na pratica, permite interacao, critica intersubjetiva e comparacao, de acordo com estudos realizados por Denzin (14), Minayo e Sanchez (15) e Minayo e Cruz Neto (16).

Os documentos que subsidiaram o marco logico, a elaboracao de todos os instrumentos e tambem os indicadores propostos na pesquisa foram: Politica Nacional de Reducao de Morbimortalidade por Acidentes e Violencias, publicada pela Portaria no 737-GM/MS (17); Politica Nacional de Atencao as Urgencias (PNAU), instituida pela Portaria no 1.863-GM/MS (18); Portaria no 2.072-GM/MS, que instituiu o Comite Gestor Nacional de Atencao as Urgencias (19); Portaria no 2.048-GM/MS (20), que aprovou o Regulamento Tecnico dos Sistemas Estaduais de Urgencia e Emergencia (11); o Estatuto do Idoso (21) e a Politica Nacional de Saude da Pessoa Idosa (22).

A pesquisa se constituiu em um trabalho de equipe interinstitucional e interdisciplinar e teve sua coordenacao geral por pesquisadores do Centro Latino-Americano de Estudos de Violencia e Saude Jorge Careli (Claves), Escola Nacional de Saude Publica Sergio Arouca (Ensp), Fundacao Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ), e coordenacao local em Recife, por pesquisadores do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhaes (Fiocruz-PE).

Esta pesquisa foi realizada nas cidades de Manaus, Recife, Brasilia, Rio de Janeiro e Curitiba. O criterio de selecao foi o fato de elas apresentarem elevados indicadores de morbimortalidade por violencia, com base em estudo feito por Souza et al. (23). A opcao de trabalhar com esses cinco municipios se justificou tambem por tres outros fatores: (1) a otimizacao dos esforcos, tendo em vista que os pesquisadores locais ja estavam treinados e habilitados pela pesquisa anterior; (2) a possibilidade de consolidar as parcerias e relacoes com as instituicoes a que esses pesquisadores estao vinculados; e (3) o estimulo e o reforco a constituicao de grupos locais de pesquisa.

Instrumentos

Abordagem quantitativa

* Primeira fase: foi aplicado questionario com dez perguntas para identificar os servicos hospitalares e caracterizar as atividades de atendimento aos idosos em situacao de acidentes/violencias.

* Segunda fase: foi aplicado questionario com 32 perguntas relativas a estrutura, a organizacao e ao registro de dados dos servicos hospitalares visando qualificar o atendimento e as acoes oferecidas aos idosos vitimas de acidentes e violencia.

Abordagem qualitativa

* Primeira fase: aplicou-se roteiro semiestruturado, contendo sete questoes, que explorou a visao e os valores dos gestores responsaveis pela atencao hospitalar sobre as estrategias, dificuldades e potencialidades das acoes empreendidas, bem como possibilitou sondar questoes relevantes para a investigacao.

* Segunda fase: as entrevistas foram dirigidas aos gestores e profissionais (ortopedistas/traumatologistas e medicos clinicos da urgencia/emergencia hospitalar). Versaram sobre temas como descricao do fluxo, caracterizacao e especificidades do atendimento ao idoso; a familia e as redes de protecao; avaliacao dos servicos e sugestoes.

Os bancos de dados quantitativos foram convertidos para o software SPSS versao 13.0, em que se realizou a categorizacao das questoes abertas com frequencia simples e relativa. Os dados qualitativos foram analisados seguindo os principios da analise de conteudo, modalidade tematica adaptada da proposta de Bardin (24). A analise de conteudo foi conduzida basicamente por um recorte interpretativo (25).

A construcao dos indicadores avaliativos se deu por meio da tecnica grupo nominal, que consiste em atribuir um escore aos indicadores visando consolidar o consenso, conforme metodologia ja utilizada por outros autores (26,27). Foram elencados os principais indicadores que avaliaram o cumprimento das diretrizes voltadas para o atendimento prestado a saude fisica e mental da pessoa idosa vitima de acidentes e violencia nos niveis pre-hospitalar, hospitalar e reabilitacao.

Todos os procedimentos eticos exigidos pela Resolucao no 196/96 do Conselho Nacional de Saude foram seguidos. O projeto foi aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa da Escola Nacional de Saude Publica Sergio Arouca (Ensp), da Fundacao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Todos os sujeitos envolvidos foram devidamente esclarecidos quanto as implicacoes advindas de sua participacao no trabalho e assinaram o termo de consentimento para a aplicacao dos questionarios e das entrevistas.

Resultados

Foram 36 unidades hospitalares pesquisadas nas cidades de Manaus, Recife, Brasilia, Rio de Janeiro e Curitiba. Estas sao divididas de acordo com a sua natureza: municipal, estadual, federal e conveniada com o Sistema Unico de Saude (SUS) (Tabela 1).

A capital com a maior rede foi o Rio de Janeiro, onde ha, inclusive, maior numero de hospitais ja municipalizados, como orientam as diretrizes do Sistema de Saude. No Recife, a maioria das unidades ainda permanece estadualizada e chama a atencao a existencia de apenas uma unidade da rede privada conveniada com o SUS, enquanto o maior numero de unidades privadas conveniadas situa-se em Curitiba.

A ausencia de um fluxo de atendimento nos servicos de emergencia aos idosos vitimas de acidentes e violencia foi identificada por varios chefes de servicos de emergencia dos hospitais estudados e por medicos urgentistas ou ortopedistas. O fiuxo e muito grande, a demanda espontanea nos hospitais publicos e muito grande. Em virtude do ambulatorio nao funcionar adequadamente, faltam profissionais, e dificil a marcacao, a pessoa tem um acidente hoje so consegue marcar daqui a um mes, e complicadissimo essas marcacoes de ambulatorio, as pessoas por lombalgias, dores cronicas, procuram a urgencia. Entao, isso e o grande problema das urgencias, porque sobrecarrega as urgencias. Eu considero o atendimento do idoso mais dificil, porque o idoso tem muita comorbidade, as vezes ele tem muitas doencas cronicas, as vezes nao coopera muito bem, entendeu? Por isso que e sempre importante o idoso estar com um acompanhante, uma pessoa jovem e esclarecida, que entenda as coisas. [...] a falta de compreensao do idoso que dificulta o atendimento (profissional do hospital/Recife).

No entanto, ha o desconhecimento por parte dos profissionais do setor, no que se refere as politicas publicas existentes, e da populacao quanto aos direitos de cidadania e aqueles adquiridos mais recentemente, relativos a condicao de idoso. Eu acho que o governo ainda nao tem um programa e a populacao ainda nao tem, ainda nao sabe direito o que sao os seus direitos em casos de acidentes e violencia (gestor do hospital/Manaus).

Nessa perspectiva, o referencial da equidade, quando relacionado ao acesso, causa certa confusao, uma vez que a preferencia pelo leito das urgencias e emergencias e dada pela condicao de saude do paciente e nao pela questao etaria. Eu acho que esta longe da gente conseguir dar o primeiro atendimento diferenciado ao idoso. Ele acaba tendo os mesmos privilegios, ou ate poucos privilegios ao dar entrada ao hospital. Ele e mais um a entrar, respeitando a fila habitual que existe nas grandes emergencias (gestor do hospital/Rio de Janeiro).

A maioria dos hospitais ocupa area fisica propria, tem profissional medico para atendimento 24 horas e acesso facilitado para idosos, com destaque para Curitiba, que conta com esses recursos em todas as unidades pesquisadas.

Grande parte dos idosos necessita de acompanhamento no pre e pos-cirurgico e de atencao especializada em unidades de tratamento intensivo, previstos nas portarias ministeriais e na PNAU, que recomendam a adequacao das unidades de urgencia e emergencia para a garantia de leitos de UTI.

A analise realizada mostrou que as cidades de Recife e Rio de Janeiro, apesar de disporem da maior rede publica de atencao hospitalar, apresentam as menores proporcoes de servicos de UTI adequados aos requisitos basicos, 60% e 54,5%, respectivamente (Tabela 2). Ao mesmo tempo, em todas as cinco unidades hospitalares de Manaus esse requisito e respeitado. Essa realidade e verificada com maior enfase em relacao aos pacientes idosos, como ficou constatado nos depoimentos.

O idoso tem muita comorbidade, e as vezes o fato dele ser hipertenso, diabetico, cardiopata, precisa de UTI pos-operatorio e nem todos esses hospitais tem UTI pos-operatorio. Entao, as vezes o paciente vai para um hospital de referencia, mandado pelo setor de transferencia, e nao acontece de ficar la por causa dessa comorbidade, precisa de UTI pos-operatoria, ai volta. Isso ai e a grande dificuldade do idoso para conseguir vagas de leitos em cirurgias eletivas, pois a grande maioria tem comorbidades que as vezes precisam de UTI (profissional do hospital/Recife).

Apesar de a cidade de Curitiba, na analise quantitativa, apresentar melhor situacao nesse aspecto, o mesmo nao pode ser evidenciado do ponto de vista qualitativo, conforme o depoimento a seguir: a gente tem hoje nao so em Curitiba, mas em toda a regiao metropolitana, a gente tem uma escassez muito grande de leitos. O idoso ele e preterido na vaga pra um mais jovem que tem um prognostico melhor. A gente tem um deficit de vaga na UTI, pra poder, as vezes, dar um suporte, uma retaguarda adequada nos casos depos-operatorio (gestor do hospital/Curitiba).

Alguns recursos tecnologicos que fazem parte dos exames complementares necessarios ao trabalho dos profissionais que atuam no setor hospitalar, segundo a Portaria no GM/MS 2.048 (20), foram analisados de acordo com os seguintes parametros de adequacao e suficiencia: proporcao de hospitais com recursos tecnologicos (minimos e indispensaveis) adequados e suficientes (analise clinica e laboratorial, eletrocardiografia, radiologia convencional, endoscopia, ultrassonografia, banco de sangue). A cidade de Curitiba se destaca por cumprir pelo menos tres dos seis itens avaliados em todas as suas unidades. Porem, no Recife, esse requisito so e atendido por 25% dos estabelecimentos hospitalares (Tabela 2).

Quanto a presenca de profissionais com formacao em gerontologia nas equipes--indispensaveis ao atendimento de pessoas idosas vitimas de acidentes e violencias--nos hospitais de referencia, o Rio de Janeiro e a cidade que apresenta maior proporcao de servicos com profissionais e pessoal com formacao em gerontologia (70%) (Tabela 2). Os gestores pontuam que o atendimento aos idosos vitimas de acidentes apresenta grande dificuldade pela necessidade de equipe multidisciplinar, o que nem sempre e verificado no quadro de pessoal descrito.

Todo idoso precisa ter uma avaliacao clinica. Dificilmente eu tenho um paciente idoso com uma determinada fratura que nao tenha uma comorbidade. Nos temos apenas dois clinicos no prontoatendimento especificos pra cuidar dos pacientes internados no nosso posto de internacao onde eles dao prioridade a esse atendimento desses pacientes idosos. Ele precisa do que a gente chama de atendimento multidisciplinar, vai existir uma serie de outras coisas, o que nao e [...] quase todo paciente ortopedico exige (profissional do hospital/Recife).

Observa-se nas demais cidades estudadas a escassez de equipe para internacao e assistencia domiciliar, com destaque para Recife e Curitiba, onde nenhum dos servicos analisados dispoe da equipe necessaria para esse atendimento.

O art. 15 do Estatuto do Idoso e o art. 17 da Politica Nacional de Atencao a Saude da Pessoa Idosa (PNASPI) estabelecem que as unidades hospitalares devem constituir equipes para a assistencia e internacao domiciliar, visando a garantia da atencao integral ao idoso e a prevencao as violencias. Alguns hospitais do Rio de Janeiro, embora poucos, demonstraram ter equipe adequada. Ja o hospital de Manaus, que afirmou ter equipe para internacao e assistencia domiciliar, referiu apenas um assistente social.

A analise foi refinada por meio do Indicador proporcao de unidades que possuem equipes minimas para internacao e assistencia domiciliar (medico, enfermeiro, tecnico/auxiliar de enfermagem, geriatra, profissional com formacao em gerontologia). Considerando-se pelo menos tres desses profissionais na equipe, vemos que 40% dos hospitais do Rio de Janeiro e 33,3% dos de Brasilia cumprem esse requisito (Tabela 2).

Com relacao a organizacao hospitalar para o atendimento das pessoas idosas, vitimas de acidentes e violencias, a estrutura adequada para a permanencia de acompanhante familiar do idoso internado e um direito garantido pelas principais politicas de atencao a saude direcionada a esse publico. Foi observado que, em Curitiba, 100% das unidades ou servicos permitem a permanencia de acompanhante familiar para idosos internados, enquanto o menor percentual encontra-se na cidade do Recife, com apenas 14,3% (Tabela 2).

Recife destaca-se por sete das oito unidades analisadas apresentarem articulacao com a rede hospitalar pela Central de Regulacao. Para as demais cidades, esse numero esta em torno de 50%. Dessa forma, foi constatado nas entrevistas que a maioria dos servicos de atencao hospitalar de emergencia nao dispoe de articulacao intersetorial para a garantia dos direitos sociais do idoso, como orienta o Estatuto. A falta do relacionamento do servico de emergencia com outros setores e critica. Falta relacionamento com outros setores, saude ou assistente social. Alguma sugestao em relacao a isso poderia garantir o sucesso do tratamento feito aqui (gestor do hospital/Curitiba).

O Indicador proporcao de unidade/servico foi criado para aferir a articulacao dos hospitais com a rede de apoio ao idoso que recebe ou encaminha pacientes do Programa Saude da Familia (PSF), Programa de Agentes Comunitarios de Saude (PACS), Centro de Atencao Psicossocial (CAPS), hospitais, outras unidades de saude, Ministerio Publico, delegacias, conselhos de direitos, Secretaria de Desenvolvimento Social e organizacoes nao governamentais (ONGs). Os dados mostram que os hospitais de todas as cidades aqui pesquisadas estao bem articulados (Tabela 2).

O idoso, na maioria das vezes, ao ter riscos funcionais, como perda de autonomia ou independencia, requer uma atencao diferenciada que envolve o cuidado dos familiares ou de um cuidador, como recomendado na PNASPI. A demanda por atencao as lesoes e traumas provocados por acidentes exige, frequentemente, um processo posterior a etapa hospitalar, visando a reabilitacao fisica. Contudo, na realidade brasileira, esse tipo de atencao esta aquem do que orientam as politicas, e as unidades hospitalares nao tem estrutura para manter o familiar acompanhando o idoso internado.

O que mais me impressiona quando a gente fala de idoso e como a internacao e traumatica para ele, num ambiente diferente do que habitualmente ele vive, sem a presenca de familiares, sem a presenca de pessoas com que ele esta acostumado a se identificar, a deterioracao emocional e mental dele e tao rapida, que muitas vezes nos vemos esses pacientes idosos se perderem, e afundarem clinicamente, e as vezes ate evoluindo para o obito (gestor do hospital/Rio de Janeiro).

Das 35 unidades hospitalares que prestaram informacoes, apenas 13 oferecem reabilitacao ao idoso. Entretanto, o fato de oferecer tais servicos nao garante sua adequacao e suficiencia. Das poucas que relataram o servico, apenas dez consideram a reabilitacao realizada no hospital adequada, e oito a avaliam como suficiente.

O suporte e o acompanhamento ao idoso e a sua familia dependem muito dos esforcos que a unidade de saude realiza para a inclusao dos familiares no processo de tratamento. Quando a familia nao participa, e mais dificil garantir o suporte e o acompanhamento tanto para ela como para o paciente, e consequentemente tornam-se mais comuns situacoes de abandono do idoso no hospital. A ausencia da familia, muitas vezes, e percebida pelos profissionais como uma atitude de querer se livrar da responsabilidade do cuidado. O depoimento a seguir e de um profissional do Recife, unica das cidades onde os hospitais pesquisados nao realizam acoes de apoio. As demais capitais estudadas, apesar de ser de forma escassa, realizam as atividades. A familia, por mais que voce jogue a familia em cima disso, a familia nao tem interesse de cuidar. Entao pra ela e muito mais facil jogar fora uma pessoa dessa, entendeu?, do que ter essa pessoa em casa. Entao, o que a gente ve muito esse tipo de pacientes, idosos, acamados, principalmente, que nao tem o que reclamar (gestor do hospital/Recife).

O apoio ao idoso e aos seus familiares por parte dos hospitais tambem e funcao da rede de servicos existente no municipio, para oferecer a retaguarda pos-atendimento hospitalar, conforme demonstra o depoimento de um gestor. O grande problema e a estrutura de retaguarda depois, de fisioterapia, de cuidado domiciliar, de retornos ambulatoriais, de prevencao de novos acidentes pra que eles nao voltem porque eles sao em geral reincidentes nesses tipos de quedas domiciliares. A gente ve que muitas vezes eles vem seguidamente por problemas repetidos. Entao essa estrutura de suporte que em geral e mais deficitaria (gestor do hospital/Curitiba).

De acordo com a PNRMAV, a assistencia oferecida as vitimas desses eventos deve ser orientada por protocolos baseados em evidencias clinicas e epidemiologicas, amplamente divulgados para os profissionais, unidades e servicos de saude. Em relacao ao atendimento a esse item, apenas um servico de Manaus e seis do Rio de Janeiro referiram ter protocolos clinicos. Em todas as cidades estudadas, existem unidades e servicos de saude que realizam o diagnostico dos casos de acidentes e violencia com idosos, de acordo com a Classificacao Internacional de Doencas-10a revisao (CID-10) ou o Manual Diagnostico e Estatistico de Transtornos Mentais-4a edicao (DSM-IV). Manaus e Brasilia sobressaem: mais da metade das suas unidades de saude e servicos assim procedem. Nas demais capitais, e baixa a proporcao de servicos que fundamentam os diagnosticos dos casos nas classificacoes aqui referidas.

Para a PNRMAV e o Estatuto do Idoso, a rede de atencao a saude deve notificar os casos suspeitos e confirmados de violencia, acao importante tanto para a vigilancia como para o planejamento em saude e os direitos do cidadao. Entretanto, essa recomendacao nao vem sendo acatada plenamente pelas unidades hospitalares, de forma que a notificacao sistematica ocorre em menos da metade dos servicos incluidos no estudo. Em Manaus, por exemplo, ela nao e realizada. Apesar de, desde 2006, o Ministerio da Saude investir na criacao de um sistema de vigilancia de acidentes e violencias (VIVA) em emergencias hospitalares, apenas cerca de metade das unidades e servicos possui ficha de notificacao. Ainda assim, isso nao significa o seu preenchimento.

Em pior situacao esta a analise dos registros para o planejamento de acoes, do envio de dados para algum servico de vigilancia epidemiologica e do recebimento de dados consolidados sobre o atendimento. Existe aparente discrepancia no Rio de Janeiro, onde maior numero de servicos informa utilizar os registros para o planejamento, mas um numero menor de unidades possui ficha e faz analise sistematica. Provavelmente isso ocorre porque esses servicos registram os casos, mas nao usam ficha padronizada para tal.

As notificacoes dos casos suspeitos ou confirmados se destinam, em sua maioria, para a autoridade policial e para o Ministerio Publico. Poucos sao os servicos que referiram enviar notificacoes para instituicoes como a Secretaria de Desenvolvimento ou de Assistencia e Acao Social, ou ainda para conselhos municipais do idoso, orgaos criados recentemente apos o respectivo estatuto.

O Estatuto do Idoso e a PNRMAV estabelecem a identificacao e a notificacao de sinais de maus-tratos em idosos como praticas efetivas nas unidades hospitalares. Com base nessas politicas foi construido o Indice de identificacao e notificacao dos casos de violencia contra idosos, formado pela proporcao de unidades que realizam acoes voltadas para a identificacao de casos de idosos vitimas de acidentes e violencia, e que enviam a notificacao de casos de violencia contra idosos para autoridade policial ou Ministerio Publico, conselhos municipais e estaduais do idoso ou secretarias municipais e estaduais de Saude ou Secretaria de Desenvolvimento Social. Os resultados mostram que 48% das unidades de Brasilia e apenas 19% das de Recife realizam a identificacao e a notificacao para pelo menos quatro das instituicoes referidas no indice.

Outra forma de verificar a atuacao das unidades hospitalares nos itens de registro de dados e por meio do Indice de registro e analise dos dados, composto pela proporcao de unidades que tem pessoal capacitado para registro sistematico da informacao; que realizam o registro dos casos de idosos, vitimas de acidentes e violencia de acordo com a CID-10 ou DSM-IV; e que fazem analise sistematica deles. Os resultados mostram que 60% dos servicos do Rio de Janeiro e apenas 20% dos de Curitiba satisfazem os criterios estabelecidos pelo indice (Tabela 2).

Um desafio do SUS para a plena implementacao da PNASPI consiste no investimento em capacitacao continuada dos profissionais de saude para realizar uma escuta diferenciada das questoes da violencia vivenciada pelos idosos no ambito domiciliar, alem de tratar e notificar.

Em todas as cidades ha referencia de profissionais que receberam capacitacao para identificar, atender e registrar casos de idosos, vitimas de acidentes e violencia nas unidades de saude em que trabalham. Atender e registrar esses casos constitui a principal preocupacao, pois quase a metade dos servicos pesquisados oferece treinamento para essas acoes. Situacao pior pode ser observada no Rio de Janeiro, onde pequena parcela de hospitais capacita seus profissionais para identificar e atender as pessoas vitimas de violencia.

Baseado no Indicador proporcao de unidades/servicos cujos profissionais recebem capacitacao para identificacao e atendimento dos casos de idosos vitimas de acidentes e violencia, observa-se que as unidades de Brasilia (66,7%) e de Manaus (60%) satisfazem a premissa da capacitacao de seus profissionais. No entanto, as outras capitais estao situadas entre os hospitais que se encontram muito aquem do esperado (Tabela 2).

A implementacao de um plano de acao para o enfrentamento da violencia contra o idoso passa, entre outras questoes, pelo conhecimento por parte dos gestores e gerentes da rede de servicos de saude do SUS sobre os documentos oficiais que determinam e orientam essas diretrizes. Avaliando essa situacao nas cidades estudadas, os gerentes das unidades hospitalares consultadas mencionam ter ouvido falar das principais politicas em relacao ao idoso: a PNRMAV, a PNASPI e o Estatuto do Idoso. A excecao ocorre em Curitiba, onde se constatou que apenas em uma unidade os profissionais disseram que tem conhecimento da PNRMAV.

Quando a questao versou sobre a leitura de tais documentos, houve uma reducao no numero de unidades e servicos em todas as cidades, principalmente para a PNRMAV.

Considerando o conhecimento das politicas publicas, o Indicador proporcao de unidades/servicos que ja ouviram falar e ja leram a PNRMAV, a PNASPI e o Estatuto do Idoso mostrou que em 100% dos hospitais de Brasilia e em 50% dos de Recife os gestores e tecnicos que responderam ao questionario de pesquisa ja leram e ouviram falar de pelo menos um desses documentos (Tabela 2).

Discussao

Por mais que a proposta do novo modelo assistencial em implantacao, baseado em niveis de atencao em saude, transcenda o modelo hospitalocentrico, na realidade a assistencia hospitalar e para onde a maioria da populacao se dirige no intuito de receber cuidados de saude. No tocante ao idoso, essa realidade muda um pouco, pois a rede basica de saude, seja pela sua proximidade, seja pelos programas de hipertensao e diabetes implantados na sua rotina ou por algum outro motivo, tem se constituido na porta de entrada dessa populacao.

Contudo, a situacao epidemiologica nas capitais estudadas revela que os idosos sao os mais atingidos pelos acidentes, o que faz das emergencias dos hospitais o local por excelencia para a realizacao dos atendimentos para quedas, lesoes e traumas. Em sua condicao atual, em que uma porcentagem significativa dos idosos apresenta vida mais saudavel e ativa, nao coincidentemente, no momento do acidente, eles estao em atividade de lazer, como passeios, praticas religiosas, visitas a amigos e parentes28. Isso determina maior exposicao a acidentes externos, como atropelamentos e acidentes automobilisticos, o que, em associacao com as caracteristicas fisiologicas proprias dessa faixa etaria, mostra comportamento diferente dos demais grupos (29,30).

Entretanto, os fatores individuais sao apenas uma parte da compreensao acerca dos acidentes e violencias entre idosos. Componentes como a restricao voluntaria ou involuntaria da mobilidade associada as mas condicoes de trafego publico (pavimento, vias publicas, veiculos e condutores) e domestico (residencias) e a incipiencia de politicas publicas voltadas a promocao da saude, sobretudo no campo da atividade fisica e do autoconhecimento, necessariamente resultam em um ambiente pouco favoravel as pessoas mais vulneraveis (31). A emergencia dos hospitais ainda e o local por excelencia de realizacao dos atendimentos para quedas, lesoes e traumas. Assim, e em direcao ao hospital e para a esfera da atencao hospitalar que confluem os idosos acidentados ou que sofreram violencias mais graves. Esses pacientes encontram uma realidade assistencial agravada por problemas organizacionais da rede. A falta de triagem de risco, determinante do atendimento por ordem de chegada, acarreta, muitas vezes, graves prejuizos aos traumatizados. Alem disso, pacientes com quadros mais graves permanecem horas aguardando por atendimento, mesmo ja estando dentro de um servico de urgencia.

O hospital, ao se tornar ponto de confluencia, constitui-se tambem no gargalo do sistema na atencao aos idosos. Estes contam com o agravante de, geralmente, serem portadores de comorbidades. Dessa forma, eles sao preteridos, pois nem todas as unidades possuem Centros de Terapia Intensiva ou Semi-Intensiva, garantindo a continuidade do pre e pos-hospitalar. Tal fato pode ser observado em estudo realizado em Londrina (PR), em 2005, o qual, ao caracterizar e analisar os casos de atendimento feitos pelo Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergencia (SIATE), demonstrou que 84% dos individuos com idade igual ou superior a 60 anos necessitaram de maior atencao, sendo encaminhados para hospitais e centros de saude (9).

Ao darem entrada nos hospitais, em geral se inicia um novo drama para os idosos, em razao de a estrutura existente nao permitir a presenca dos familiares, alem de as unidades nao disporem de pessoal de enfermagem em numero suficiente para oferecer os cuidados que um idoso traumatizado necessita. Esses pacientes apresentam particularidades que justificam o atendimento especial, pois frequentemente sao incapazes de responder ao aumento das demandas fisiologicas impostas pelo trauma, devido a pequena reserva funcional de diversos orgaos e sistemas (32), assim exigindo maior atencao e acompanhamento especial.

Quanto a vitimizacao por violencia, tambem frequente nessa fase da vida, o sistema de saude ainda nao oferece respostas. Na assistencia hospitalar e na porta das emergencias sao poucos os profissionais sensibilizados e capacitados para uma escuta diferenciada, podendo-se dizer o mesmo em relacao a notificacao, ao tratamento e a recuperacao. Para completar esse ciclo de cuidados incompletos e insuficientes, o pos-hospitalar, do ponto de vista do acompanhamento e da reabilitacao, fica muito aquem das necessidades reais dos idosos. Na maioria das vezes, a reabilitacao do paciente idoso e dependente de sua motivacao, de alteracoes neurocomportamentais, inclusive de humor ou de memoria preexistentes ao trauma, bem como das dificuldades psicologicas decorrentes especificamente do acidente. Assim, esses fatores podem contribuir para invalidez, imobilidade e interferencia nas atividades diarias, necessitando, portanto, de atencao e cuidados especiais (33).

Em sintese, permanece para o SUS o desafio de oferecer uma atencao continua e eficaz para a saude e o bem-estar da populacao idosa que requer niveis de intervencao adequados as distintas fases da sua vida, com o desafio de diagnosticar e tratar os casos de violencias e acidentes e o seu grau de incapacidades ou dependencias. Em ultima instancia, o pais ainda esta longe de prestar uma atencao integral, adequada, de qualidade, humanizada e oportuna a essa parte da populacao que vem aumentando a cada ano na sociedade contemporanea. Por sua vez, a populacao idosa, na sua maioria, ainda nao sabe dos seus direitos e nao exerce um poder de pressao para melhoria da assistencia a sua saude.

Conclusao

Existe uma deficiencia estrutural e organizacional nos servicos de saude na area hospitalar clinica no atendimento aos casos de acidentes e violencias contra o idoso no Rio de Janeiro, em Recife, Brasilia, Curitiba e Manaus.

Com base nas diretrizes das politicas estudadas, observa-se que nenhuma das capitais cumpriu todos os requisitos, apresentando deficiencias quanto a estrutura e organizacao para manter um acompanhante para o idoso internado, encaminhamentos para servicos de referencia, fluxo de atendimento, protocolos clinicos especificos, fichas de notificacao, suporte aos idosos, cuidadores, capacitacao profissional e definicao do fluxo para tal populacao.

A analise dos resultados demonstrou que os servicos de saude que atendem os idosos nao apresentam o perfil adequado e integral necessario ao atendimento dessa populacao, considerando as suas peculiaridades, demonstrando a necessidade de organizacao, reestruturacao e ampliacao da rede de assistencia em saude a pessoa idosa--vitima de acidentes e violencia, em todos os niveis de atencao--alem de profissionais e gestores mais sensibilizados, por se tratar de um grupo que requer maior atencao pela sua vulnerabilidade a exposicao a acidentes e violencia.

Colaboradores

MLC Lima, ER Souza, RML Acioli e ED Bezerra participaram igualmente de todas as etapas da elaboracao do artigo.

Artigo apresentado em 19/07/2009 Aprovado em 02/09/2009 Versao final apresentada em 14/10/2010

Referencias

(1.) Brasil. Ministerio da Saude. Politica Nacional de Atencao as Urgencias/Ministerio da Saude. 3a. ed. ampl. Brasilia: Editora do Ministerio da Saude; 2006. (Serie E. Legislacao de Saude)

(2.) Organizacao Mundial da Saude. Manual de vigilancia das lesoes. Sao Paulo: Secretaria de Estado da Saude de Sao Paulo; 2004.

(3.) Silva TM, Nakatani AYK, Souza ACS, Lima MCS. A vulnerabilidade do idoso para as quedas: analise dos incidentes criticos. Rev Eletr Enf [Internet] 2007; 9(1):64-78.

(4.) Gawryszewski VP, Jorge MHPM, Koizumi MS. Mortes e internacoes por causas externas entre os idosos no Brasil: o desafio de integrar a saude coletiva e atencao individual. Rev Assoc Med Bras 2004; 50(1):97-103.

(5.) Minayo MCS, Souza ER. E possivel prevenir a violencia? Reflexoes a partir do campo da saude publica. Cien Saude Colet 1999; 4(1):7-32.

(6.) Gawryszewski VP, Mello Jorge MHP. Mortalidade violenta no municipio de Sao Paulo: um retrato dos ultimos 40 anos. Rev Bras Epidemiol 2000; 3(1-3).

(7.) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica. Censo Demografico 2000. [site na Internet] [acessado 2009 jul]. Disponivel em: http://www.ibge.gov.br.

(8.) Marin L, Queiroz MS. A atualidade dos acidentes de transito na era da velocidade: uma visao geral. Cad Saude Publica 2000; 16:7-21.

(9.) Silva FSS, Oliveira SK, Moreno FM, Martins EAP. Trauma no idoso: casos atendidos por um sistema de atendimento de urgencia em Londrina, 2005. Com Ciencias Saude 2008; 19(3):207-214.

(10.) Brasil. Ministerio da Saude. Portaria no GM/MS n. 737, de 16 de maio de 2001. Define a Politica Nacional de Reducao de Morbimortalidade/Acidentes. Diario Oficial da Uniao 2001; 18 maio. Secao 1, p. 1-8.

(11.) Brasil. Ministerio da Saude. Politica Nacional de Atencao as Urgencias. Brasilia: Ministerio da Saude; 2004. (Serie E. Legislacao de Saude)

(12.) Lima CA, Souza ER, Minayo MCS, Deslandes, SF. Diagnostico situacional da violencia. In: Njaine K, Assis SG, Constantino P, organizadores. Impactos da violencia na saude. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007. p. 327-348. [Curso a Distancia Impactos da Violencia na Saude].

(13.) Minayo MCS, Assis SG, Souza ER. Avaliacao por triangulacao de metodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.

(14.) Denzin NK. The research act. Chicago: Aldine, 1973.

(15.) Minayo MCS, Sanchez O. Quantitativo--qualitativo: oposicao ou complementaridade? Cad Saude Publica 1993; 9(3):239-262.

(16.) Minayo MCS, Cruz Neto O. Triangulacion de metodos em la evaluacion de programas y servicios de salud. In: Bronfman MN, Castro R, organizadores. Salud, cambio social y politica: perspectivas desde America Latina. Ciudad de Mexico: Edamex; 1999. p. 65-80.

(17.) Brasil. Ministerio da Saude. Portaria MS/GM no 737, de 16 de maio de 2001. Politica Nacional de Reducao da Morbimortalidade por Acidentes e Violencia. Diario Oficial da Uniao 2001; 18 maio. Secao 1e.

(18.) Brasil, Ministerio da Saude. Portaria no 1.863/GM, de 29 de setembro de 2003. Institui a Politica Nacional de Atencao as Urgencias, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competencias das tres esferas de gestao. Brasilia: Ministerio da Saude; 2003.

(19.) Brasil. Ministerio da Saude. Portaria GM/MS no 2.072, de 30 de outubro de 2003. Politica Nacional de Atencao as Urgencias, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competencias das tres esferas de gestao. Diario Oficial da Uniao 2003; 6 out. Secao 1, p. 56.

(20.) Brasil. Ministerio da Saude. Portaria GM/MS no 2.048, de 5 de novembro de 2002. Aprova o Regulamento Tecnico dos Sistemas Estaduais de Urgencia e Emergencia. Diario Oficial da Uniao 2002; 12 nov. Secao 1, p. 32-54.

(21.) Brasil. Ministerio da Saude. Portaria GM/MS no 1.101, de 12 de junho de 2002. Diario Oficial da Uniao 2002; 13 jun. n. 112. Secao 1.

(22.) Brasil. Ministerio da Saude. Portaria GM/MS no 2.528, de 18 de outubro de 2006. Politica Nacional de Saude da Pessoa Idosa. Diario Oficial da Uniao 2006; 20 out.

(23.) Souza ER, Veiga JP. Ranking de mortalidade por homicidio, suicidio e acidente de transporte em municipios com mais de 100.000 habitantes. Rio de Janeiro: Claves/Ensp/Fiocruz; 2004.

(24.) Bardin L. Analise de conteudo. Lisboa: Edicoes 70; 1979

(25.) Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saude. 8a ed. Sao Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 2004.

(26.) Varela J. Los metodos de consenso en el sector sanitario. Gaceta Sanitaria 1991; 5:114-116.

(27.) Jones J, Hunter S. Consensus methods for medical and health services research. British Medical Journal 1995; 331:153-168.

(28.) Mathias TAF, Jorge MHPM, Andrade OG. Morbi mortalidade por causas externas na populacao idosa residente em municipio da regiao sul do Brasil. Rev Latino-am Enferm 2006; 14(1):17-24.

(29.) Young L, Ahmad H. Trauma in the elderly: a new epidemic? Aust NZ J Surg 1999; 69:584-586.

(30.) McKevitt EC, Calvert E, Ng A, Simons RK, Kirkpa trick AW, Applenton L, Brown DR. Geriatric trauma: resource use and patient outcomes. Can J Surg 2003; 46:211-215.

(31.) Minayo MCS. Violencia contra idosos: relevancia para um velho problema. Cad Saude Publica 2003; 19(3):783-791.

(32.) Santora TA, Schinco MA, Trooshin SZ. Management of trauma in the elderly patient. Surgery Clinical North American 1994; 74:163-186.

(33.) Souza RKT, Soares DFPP, Mathias TAF, Oseias GA, Santana RG. Idosos vitimas de acidentes de transito: aspectos epidemiologicos e impacto na sua vida cotidiana. Acta Scientiarum Health Sciences 2003; 25(1):19-25.

Maria Luiza Carvalho de Lima [1]

Edinilsa Ramos de Souza [2]

Raquel Moura Lins Acioli [1]

Eduardo Duque Bezerra [1]

[1] Laboratorio de Estudos em Violencia e Saude, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhaes, Fundacao Oswaldo Cruz. Av. Professor Moraes Rego s/n, caixa postal 7472, Cidade Universitaria. 50670-420 Recife PE. luiza@cpqam.fiocruz.br

[2] Centro Latino-Americano de Estudos de Violencia e Saude Jorge Careli, Escola Nacional de Saude Publica Sergio Arouca, Fundacao Oswaldo Cruz.
Tabela 1. Numero de hospitais por tipo de gestao nas capitais
estudadas.

                                              Rio de
Tipo de gestao   Manaus   Recife   Brasilia   Janeiro   Curitiba

Federal            2        -         1          3         1
Estadual           2        7         2          3         -
Municipal          1        -         -          9         -
Conveniada com     -        1         -          -         3
  o SUS
Nao informou o     -        -         -          -         1
  vinculo
Total              5        8         3         15         5

Tabela 2. Resultado da aplicacao dos indicadores aos servicos
do atendimento hospitalar * nas cidades investigadas.

Indicador                               Manaus   Recife   Brasilia

Proporcao de unidades/servicos com       100%     60%       - **
UTI adequados aos requisitos basicos

Proporcao de hospitais com recursos      60%      25%        -
tecnologicos (analise clinica e
laboratorial, eletrocardiografia,
radiologia convencional, endoscopia,
ultrassonografia, banco de sangue)

Proporcao de hospitais de referencia     32%      67%       52%
para atendimento as vitimas de
acidentes e violencia com numero
minimo de profissionais e
gerontologia

Proporcao de unidades que permitem a     40%     14,3%     33,3%
permanencia de acompanhante familiar
para idosos internados

Proporcao de unidades que possuem         -        -       33,3%
equipes minimas para internacao e
assistencia domiciliar

Proporcao de unidade/servico que         80%      75%       100%
recebe ou encaminha pacientes do
PSF/PACS, CAPS, hospitais, outras
unidades de saude, Ministerio
Publico, delegacias, conselhos de
direitos, secretarias de
Desenvolvimento Social e ONGs

Proporcao de unidades que realizam       25%      19%       48%
acoes voltadas para a identificacao
de casos de idosos vitimas de
acidentes e violencia e que notificam

Proporcao de unidades que possuem        53%      33%       56%
pessoal capacitado para registro
sistematico da informacao; que
realizam o registro dos casos de
idosos vitimas de acidentes e
violencia de acordo com a CID-10
ou DSM-IV

Proporcao de unidades que realizam       25%      19%       48%
acoes voltadas para a identificacao
de casos de idosos vitimas de
acidentes e violencia; e que enviam
a notificacao de casos de violencia
contra idosos para autoridade
policial ou

Ministerio Publico ou conselhos
municipais e estaduais do idoso ou
secretarias municipais e estaduais
de saude ou Secretaria de
Desenvolvimento Social

Proporcao de unidades/servicos cujos     60%     12,5%     66,7%
profissionais recebem capacitacao
para identificacao e atendimento dos
casos de idosos vitimas de acidentes
e violencia

Proporcao de unidades/servicos que       80%      50%       100%
ja ouviram falar e ja leram a PNRMAV,
a PNAPI e o Estatuto do Idoso

                                        Rio de
Indicador                               Janeiro   Curitiba

Proporcao de unidades/servicos com       54,5%       80%
UTI adequados aos requisitos basicos

Proporcao de hospitais com recursos      63,6%      100%
tecnologicos (analise clinica e
laboratorial, eletrocardiografia,
radiologia convencional, endoscopia,
ultrassonografia, banco de sangue)

Proporcao de hospitais de referencia       70%       68%
para atendimento as vitimas de
acidentes e violencia com numero
minimo de profissionais e
gerontologia

Proporcao de unidades que permitem a       54%      100%
permanencia de acompanhante familiar
para idosos internados

Proporcao de unidades que possuem          40%        -
equipes minimas para internacao e
assistencia domiciliar

Proporcao de unidade/servico que         92,9%       60%
recebe ou encaminha pacientes do
PSF/PACS, CAPS, hospitais, outras
unidades de saude, Ministerio
Publico, delegacias, conselhos de
direitos, secretarias de
Desenvolvimento Social e ONGs

Proporcao de unidades que realizam         23%       20%
acoes voltadas para a identificacao
de casos de idosos vitimas de
acidentes e violencia e que notificam

Proporcao de unidades que possuem          60%       20%
pessoal capacitado para registro
sistematico da informacao; que
realizam o registro dos casos de
idosos vitimas de acidentes e
violencia de acordo com a CID-10
ou DSM-IV

Proporcao de unidades que realizam         23%       20%
acoes voltadas para a identificacao
de casos de idosos vitimas de
acidentes e violencia; e que enviam
a notificacao de casos de violencia
contra idosos para autoridade
policial ou

Ministerio Publico ou conselhos
municipais e estaduais do idoso ou
secretarias municipais e estaduais
de saude ou Secretaria de
Desenvolvimento Social

Proporcao de unidades/servicos cujos     30,8%       25%
profissionais recebem capacitacao
para identificacao e atendimento dos
casos de idosos vitimas de acidentes
e violencia

Proporcao de unidades/servicos que         80%      100%
ja ouviram falar e ja leram a PNRMAV,
a PNAPI e o Estatuto do Idoso

* Inclui hospital geral, de emergencia e de referencia;
** -: nao informado.
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Title Annotation:Texto en Portuguese
Author:Carvalho de Lima, Maria Luiza; Ramos de Souza, Edinilsa; Lins Acioli, Raquel Moura; Duque Bezerra, E
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Sep 1, 2010
Words:8023
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