Printer Friendly

An institutional perspective of health information systems in two Brazilian states /Perspectiva institucional dos sistemas de informacao em saude em dois estados brasileiros.

Introducao

O desenvolvimento das Tecnologias de Informacao e Comunicacao (TIC) no ambiente governamental possibilita condicoes para o fornecimento mais efetivo de servicos publicos, dessa maneira, possibilitando a melhoria na gestao publica e o aprimoramento da criacao de politicas publicas (Laia, Cunha, Nogueira, & Mazzon, 2011). Diniz, Barbosa, Junqueira e Prado (2009) afirmam que entre os fatores que determinaram o uso extensivo das TIC pelos governos, para melhoria de seus processos internos e prestacao de servicos, estao: a mudanca do processo informacional centrado no papel para midias eletronicas; o uso dessas tecnologias de forma generalizada pela sociedade; o progresso da internet; e os fatores relacionados a Reforma do Estado, a modernizacao da gestao e a busca pela eficiencia.

Seguindo esta tendencia, a area da saude publica brasileira, desde a decada de 1970, vem desenvolvendo Sistemas de Informacao em Saude (SIS) com o objetivo de informatizar seus dados e, alem disso, ter informacoes confiaveis para apoiar os processos de gestao dos servicos publicos em saude. Os SIS sao artefatos tecnologicos que respaldam gestores das tres esferas governamentais a obterem informacoes imprescindiveis para apoiar a gestao e o planejamento do Sistema Unico de Saude (SUS).

Considerando que a incorporacao de SIS na saude publica brasileira pode ocorrer por influencias diretas do ambiente organizacional, optou-se por utilizar nesta pesquisa a Teoria Institucional como lente teorica. Esta perspectiva teorica possibilita encontrar explicacoes quanto a influencia dos fatores ambientais, sejam eles de cunho coercitivo, normativo ou mimetico, no momento da decisao do uso das TIC em governos. A perspectiva institucional entende que as organizacoes inseridas em um mesmo campo organizacional sofrerao pressoes que as tornarao mais homogeneas, para obterem legitimidade. Meyer e Rowan (1977) afirmam que as organizacoes sofrem transformacoes simbolicas e cerimoniais, que acarretam mitos institucionalizados no campo organizacional, ao inves dessas mudancas darem-se de forma racional, por meio de calculos utilitaristas de custo e beneficio.

Segundo Machado-da-Silva, Fonseca e Crubellate (2010), a teoria institucional tem sido adotada por pesquisadores do exterior e do Brasil, especialmente nas ultimas decadas, pois a mesma tem sido bastante benefica no dominio dos estudos organizacionais. Os autores defendem a abordagem recursiva do processo de institucionalizacao em que elementos como estrutura, agencia e interpretacao sao tratados como nocoes fundamentais da institucionalizacao como processo recorrente condicionado por certo grau de estabilizacao dos sistemas sociais. Assim, os atores sociais, mediante sua capacidade de agencia, participam no processo de construcao social da realidade atraves de condicionantes estruturais, por meio do compartilhamento intersubjetivo de interpretacoes (Machado-da-Silva, Fonseca, & Crubellate, 2010).

Esta pesquisa optou por usar a perspectiva institucional como lente teorica por entender que a utilizacao das TIC na esfera publica ocorre por influencias contextuais peculiares ao seu campo organizacional, que vao alem da adocao de praticas mais eficientes. Segundo Tolbert e Zulcker (1999), quando uma pratica esta institucionalizada no seu campo organizacional, ou seja, e legitima e reconhecida, sua estrutura foi propagada a todos os atores pertencentes ao campo e a sua estrutura esta perpetuada por um consideravel periodo de tempo.

O objetivo do artigo e verificar a influencia dos fatores institucionais na utilizacao dos SIS pelas Secretarias Estaduais de Saude (SES). Para atendimento do objetivo da pesquisa, optou-se por uma abordagem qualitativa de pesquisa, com estudos de casos multiplos nas SES dos estados do Parana (PR) e Rio Grande do Sul (RS), tendo como unidade de analise o Sistema de Informacoes de Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informacoes Hospitalares Descentralizado (SIHD).

Apos esta introducao, sao apresentados aspectos relevantes do referencial teorico sobre SIS, a questao do campo organizacional e os processos isomorficos a partir da vertente sociologica da Teoria Institucional. Posteriormente, sao detalhados os aspectos metodologicos utilizados para o desenvolvimento deste estudo. Na sequencia, a analise e a discussao dos resultados sao realizadas. Em seguida, os resultados sao discutidos, sugerindo um modelo e proposicoes. Por fim, nas consideracoes finais, sao discutidas algumas limitacoes do estudo e apresentadas sugestoes de pesquisas futuras.

Sistemas de Informacao em Saude

Para Haux (2006), os SIS sao todo e qualquer sistema que processa os dados, transformando-os em informacao ou conhecimento na area da saude, com a finalidade de colaborar para melhorar a qualidade da saude da populacao. Os SIS distinguem-se dos Sistemas de Informacoes Hospitalares, pois, segundo o autor, trata-se apenas de uma unidade de um dos SIS por gerenciar apenas as informacoes em ambito hospitalar. De forma mais ampla, a Organizacao Mundial de Saude (OMS) define SIS como um SI que engloba a coleta, o processamento, a comunicacao e o uso de informacoes essenciais para aprimorar a efetividade dos servicos de saude (World Health Organization, 2004).

Por se tratar de uma area de estudo relativamente nova e em fase de formacao, Mettler e Raptis (2012) propuseram uma estrutura de analise que lhes possibilitasse compreender o que constitui o campo de SIS. Ao construirem o que eles denominaram de uma grande fotografia coesa, identificaram tres grandes temas e 18 subtemas como sendo um ponto de partida para uma agenda de pesquisa de SIS.

Na area da saude, ha uma preocupacao latente por profissionais da area, governantes, entre outros atores, por equilibrarem os gastos e, ao mesmo tempo, impulsionarem a qualidade e o acesso aos servicos. Nesse contexto, o uso de SI configura-se em uma ferramenta com grande potencial para aprimorar questoes relativas ao "custo-eficacia, qualidade e acessibilidade aos cuidados em saude" (Chiasson & Davidson, 2004, p. 156). Na mesma linha de raciocinio, Johnson (2011) afirma que os SIS podem oferecer ganhos economicos, pois, atraves do gerenciamento adequado de dados, pode-se ter ganhos de eficiencia na alocacao dos recursos, visto que sera possivel, por meio dos dados, identificar possiveis gargalos na prestacao e administracao de cuidados na area da saude.

Ronchi e Senne (2014) argumentam que o potencial do emprego de TIC na area da saude promove uma melhoria na oferta dos servicos prestados na area. O registro dos dados neste campo tem sido valorizado cada vez mais, visto que se caracteriza como uma importante ferramenta para melhoria do atendimento. Outro avanco oriundo desses registros e a melhoria da eficacia do atendimento, o que permite acesso rapido de informacoes medicas dos pacientes.

Assim, e crescente o investimento financeiro para desenvolver novas TIC em saude, mas uma parcela consideravel e descartada em sistemas nao implantados ou ineficazes (Heeks, 2006). Ainda abordando questoes como a implementacao das TIC em saude, Spil, LeRouge, Trimmer e Wiggins (2009) afirmam que e visivel que as TIC na area da saude sao agentes facilitadores das mudancas organizacionais tanto em ambito local quanto em ambito nacional. Contudo, devido a inumera variedade ofertada no mercado, a adocao dessa tecnologia e complexa.

As TIC nesse ambiente tem sido utilizadas nas mais diversas esferas no que tange aos ambientes em saude, como: Prontuario Eletronico (Bansler & Havn, 2010), Sistema de Informacao em Hospitais (Haux, 2006), Telemedicina (Jones et al., 2012), entre outras. Essas tecnologias possuem um enorme potencial para propulsionar melhorias que envolvem ganhos de qualidade e acessibilidade no sentido dos cuidados em saude e a melhoria consideravel do custo-beneficio (Souza, Cunha, & Dornelas, 2011).

No contexto brasileiro, destaca-se tambem o uso das TIC, na esfera publica de saude, promovendo uma gestao mais qualificada das informacoes neste ambito, com o intuito de apoiar os gestores no momento de planejar e desenvolver politicas publicas. Contudo, como demonstram os resultados alcancados por Vidor, Fisher e Bordin (2011, p. 29), "os SIS mais frequentemente alimentados e analisados relacionavam-se com controle orcamentario ou repasses financeiros do nivel central".

Campo Organizacional e os Processos Isomorficos

O neoinstitucionalismo, considerado uma nova roupagem da Teoria Institucional, cresceu e difundiu-se a partir da decada de 1970 e tem realizado significativas contribuicoes quanto ao entendimento da din amica das organizacoes contempor aneas (Frunkim & Galaskiewicz, 2004). Os estudos de cunho institucionalista vao ao encontro da visao racionalista do comportamento organizacional, pois e reconhecido, neste ambiente, que as organizacoes estao inseridas em um amplo contexto cultural e politico que influencia as suas acoes.

O marco dessa teoria se da por meio de processos de socializacao, aprendizado ou aderencia a convencoes existentes no contexto em que se esta inserido (Laia et al., 2011). Nessa perspectiva, a todo o momento, as pessoas realizam escolhas, porem nao se dao conta de que ocorrem a partir da busca por referencias de outros atores em situacoes similares e tambem atraves de modelos de referencias, a partir de padroes existentes no campo organizacional (DiMaggio & Powell, 1991).

Desse modo, as organizacoes sao vistas como um aglomerado de normas, padroes e valores mergulhados na realidade cultural da instituicao (Laia et al., 2011). Complementando este argumento, Mignerat e Rivard (2009) afirmam que, tanto organizacoes quanto seus atores organizacionais, agem com o intuito de legitimar, no ambiente em que estao inseridos, assim, garantindo a sua perenidade nesse ambiente.

O tema institucionalizacao esta fortemente ligado a busca da legitimidade pelas organizacoes (Deephouse & Suchman, 2008). Na definicao de Suchman (1995, p. 574), "legitimidade e a percepcao ou pressuposicao generalizada de que as acoes de uma entidade sao desejaveis ou apropriadas dentro de algum sistema socialmente construido de normas, valores, crencas e definicoes". Esse processo de institucionalizacao aportado pela busca da legitimidade se da pelo fato de que as organizacoes necessitam, em um campo organizacional, desenvolver uma credibilidade, bem como uma aceitacao, frente a seus stakeholders (Scott, 2008). A legitimidade e alcancada pelas organizacoes, pois elas buscam, implicita ou explicitamente, uma homogeneidade no campo organizacional, atraves dos processos isomorficos.

Antes de expor as definicoes de campo organizacional e processos isomorficos, e necessario abordar dois conceitos importantes quando se utiliza a lente institucional para a analise de um fenomeno: organizacoes e instituicoes. Para Selznick (1957), o conceito de organizacao possui uma conotacao tecnica, em que e concebida como um meio para atingir objetivos. Por sua vez, o conceito de instituicao possui um significado mais amplo, visto que ela e o resultado de processos de interacao e adaptacao, sendo o produto naturalmente constituido por meio das necessidades e das pressoes sociais, desse modo, caracterizando-se por um sistema social.

Machado-da-Silva et al. (2010) consideram que a institucionalizacao e melhor analisada sob uma otica multiparadigmatica, em que os atores desenvolvem acoes nas organizacoes por meio da interpretacao de diferentes fatores, que devem ser legitimadas atraves do compartilhamento e da socializacao. Para os autores, a homogeneizacao deriva da aceitacao de acoes que sao interpretadas como legitimas e, consequentemente, sao reproduzidas pelos agentes na pratica social, consolidando-se como padrao institucionalizado. Legitimidade e o elemento que permite a manutencao ou a mudanca nas organizacoes, em que "questionamentos a respeito da adequacao de praticas, normas e procedimentos em razao de pressoes internas e externas podem impossibilitar a reproducao dos padroes institucionalizados, acarretando a perda da sua legitimidade" (Machado-da-Silva et al., 2010, p. 98).

Desenvolvimentos da teoria institucional nos anos de 1970 e 1980 chamaram a atencao para a significacao de formas organizacionais e campos organizacionais, sendo as organizacoes identificadas como tipos distintos de formas sociais (Scott, 2008). O conceito de campo organizacional e definido como um local em que as organizacoes constituem uma area reconhecida no ambiente organizacional, que possui "fornecedores-chave, consumidores de recursos ou produtos, agencias regulatorias e outras organizacoes que produzam servicos e produtos similares" (DiMaggio & Powel, 1983, p. 148). A estrutura de um campo nao pode ser determinada de forma previa, mas e necessario que essa seja constituida a partir de investigacoes empiricas, pois passam a existir somente a partir do momento que podem ser definidos institucionalmente (DiMaggio & Powel, 1983).

Estes autores afirmam que "uma vez que diferentes organizacoes, no mesmo ramo de negocios, estejam estruturadas em um campo concreto ..., forcas poderosas emergem, levando-as a tornarem-se mais similares as outras" (DiMaggio & Powel, 1983, p. 148) e, a partir disso, dentro de um campo, as organizacoes podem vir a modificar a sua conduta, de forma a alterar suas metas ou ate mesmo desenvolver novas praticas de trabalho. Esse processo de tornar as organizacoes dentro de um campo mais similares e denominado isomorfismo.

Segundo Fonseca (2003), ha dois tipos de isomorfismo: o competitivo e o institucional. O primeiro e oriundo de um processo competitivo e de pressoes mercadologicas, e o segundo inclui a luta das organizacoes pela legitimidade em seu campo de atuacao. Este trabalho detem-se na perspectiva institucional que busca a legitimacao das organizacoes. DiMaggio e Powell (1983) identificaram tres mecanismos que provocam mudancas isomorficas dentro do campo, sao eles: o isomorfismo coercitivo, o isomorfismo mimetico e o isomorfismo normativo. Adicionalmente, Scott (2008) define tais influencias isomorficas por meio de tres pilares: o pilar regulador, o pilar cultural-cognitivo e o pilar normativo. Ambas as abordagens, a de DiMaggio e de Powell (1983) e a de Scott (2008), serao detalhadas nas proximas subsecoes.

O isomorfismo coercitivo e o pilar regulador

O isomorfismo coercitivo pode ocorrer por pressoes formais ou informais exercidas em uma organizacao por outras organizacoes das quais aquela dependa e por expectativas culturais oriundas da sociedade (DiMaggio & Powel, 1983). Em certas ocasioes, as mudancas organizacionais podem vir por meio de sancoes governamentais e de legislacoes que de forma coercitiva interferem no campo. A existencia de aspectos legais em um campo organizacional provoca mudancas nas organizacoes, sejam elas de cunho estrutural ou comportamental. O resultado dessa normatizacao do campo organizacional acaba por tornar as organizacoes mais homogeneas "dentro de determinados dominios e cada vez mais organizadas em torno de rituais em conformidade com instituicoes maiores" (DiMaggio & Powel, 1983, p. 150).

De forma semelhante, os sistemas reguladores "envolvem a capacidade de estabelecer regras, inspecionar outros em conformidade com elas e, se necessario, manipular sancoes--em uma tentativa para influenciar um comportamento futuro" (Scott, 2008, p. 52). Sao processos ligados a leis, normas ou sancoes que acarretam pressoes no campo organizacional para que ocorra uma adequacao frente a essa imposicao.

De acordo com Scott (2008), os estudiosos do campo sustentam que as instituicoes tanto restringem quanto regularizam o comportamento em seu ambiente. Outra ponderacao realizada pelo autor e que apesar de o pilar regulador transparecer ser ligado a praticas de repressao e constrangimento, nao apenas em leis esta respaldado o seu poder, mas tambem em regulacoes que habilitam os atores sociais e suas acoes, como licencas, beneficios para o mesmo tipo de atores e poderes especiais que podem ser delegados a um grupo.

Segundo Machado-da-Silva, Guarido, Nascimento e Oliveira (2003, p. 182) "a vertente que se enquadra no pilar regulativo baseia-se em pressupostos realistas sociais". Os autores argumentam que os atores sociais conduzem seus interesses a partir de um olhar racional utilitarista, em que buscam o custobeneficio. Com o intuito de evitar divergencias, regras e leis sao estabelecidas e sancoes sao impostas. Dessa forma, normas, leis e sancoes constituem a base de legitimacao institucional.

Infere-se, portanto, que tanto o isomorfismo coercitivo de DiMaggio e Powell (1983) como o pilar regulador de Scott (2008) remetem a pressoes as quais as organizacoes sao submetidas de forma impositiva, pois, no momento em que sao estabelecidas normas, leis e sancoes no campo organizacional, os atores pertencentes a esse campo sao obrigados a incorporar essa normativa em busca de sua legitimidade e padronizacoes no ambiente em que convivem.

O isomorfismo mimetico e o pilar cultural-cognitivo

O isomorfismo mimetico e proveniente da incerteza que, dentro de um campo organizacional, estimula o processo de imitacao. Nesse sentido, "as organizacoes tendem a tomar como modelo em seu campo outras organizacoes, que elas percebem ser mais legitimas ou bem sucedidas" (DiMaggio & Powel, 1983, p. 150). Segundo DiMaggio e Powel (1983), quando, no campo organizacional, estabelecese um processo de incerteza, devido a metas ambiguas, as organizacoes tendem a tomar outras intuicoes como modelo. Para os autores, o fato de tomar outras organizacoes como modelo e uma resposta a incerteza vinda do campo. Por sua vez, a organizacao que esta sendo imitada, muitas vezes, nao sabe que esta sendo tida como modelo e, ate mesmo, nao gostaria de ser imitada (DiMaggio & Powel, 1983).

De forma similar, o sistema cultural-cognitivo possui relacao com conviccoes comuns, logicas compartilhadas e e apoiado pela cultura. As interacoes existentes em um campo organizacional acabam por reconhecer que "processos interpretativos 'internos' sao moldados por estruturas culturais 'externas'" (Scott, 2008, p. 57). Esses processos interpretativos ou, conforme Ranson, Hinings e Greenwood (1980) denominam, de esquemas interpretativos definem a maneira como individuos que compoem as organizacoes percebem e compreendem as informacoes vindas do contexto externo ou do seu proprio campo organizacional.

O pilar cultural-cognitivo esta ligado a questoes mimeticas, em que, frente as incertezas, as organizacoes irao captar, no ambiente, padroes de conduta que, de certa forma, sao tomados como a melhor maneira de operar em seu campo (Scott, 2008). Assim, define-se que a concepcao de instituicoes, que sao regidas pelo pilar cultural-cognitivo, da enfase ao papel central dos padroes socialmente construidos (Scott, 2008).

O isomorfismo normativo e o pilar normativo

O isomorfismo normativo, segundo DiMaggio e Powel (1983), e derivado primordialmente do processo de profissionalizacao. Esse processo ocorre pelo esforco em conjunto de pessoas de uma mesma profissao em prol de uma definicao quanto as condicoes e formas de trabalho, com o intuito de ter o controle do produto final dessa categoria.

De acordo com DiMaggio e Powell (1983, p. 150), dois aspectos "da formalizacao sao fontes importantes de isomorfismo". Em primeiro lugar, o aspecto educacional, da legitimidade de uma base cognitiva produzida por especialistas universitarios. E, em segundo lugar, a constituicao de redes profissionais, nas quais novos modelos ou praticas sao rapidamente difundidos, pois perpassam as fronteiras organizacionais. Nesse contexto, universidades e associacoes profissionais sao ambientes que desenvolvem regras de comportamento organizacional e tambem profissional.

De maneira semelhante, os sistemas normativos determinam como as coisas devem ser feitas. Nesse tipo de sistema sao definidas metas e objetivos, bem como a forma como devem ser executados tais processos para busca dos objetivos pre-definidos (Scott, 2008). O pilar normativo esta condicionado a questoes de certificacao e credenciamento, visto que se podem vincular a esse sentido categorias profissionais, em que se espera dos atores sociais envolvidos atitudes e performances semelhantes de acordo com prescricoes de como eles devem se portar (Scott, 2008).

Metodologia

O presente estudo optou por apropriar-se do enfoque qualitativo para analise dos casos. Esse tipo de abordagem tem como caracteristica examinar de maneira detalhada a forma como os individuos constroem o mundo em seu contexto, por meio de suas vivencias cotidianas, e, com isso, conseguir entender e descrever o fenomeno social a partir da perspectiva interna. O pesquisador que opta por esse tipo de abordagem possui interesse em estabelecer contato com as experiencias, documentos e interacoes em seu ambiente natural, sem interferir na realidade observada (Gibbs, 2009). A respeito da estrategia escolhida para realizacao da pesquisa, foi definida a utilizacao de estudo de casos comparativos. Para Godoy (1995), o estudo de caso deve focar em uma situacao ou evento particular, em que a import ancia do estudo e oriunda daquilo que o caso revela sobre o objetivo investigado.

Como forma de delimitacao do escopo da pesquisa, foram selecionados os sistemas SIM e SIHD utilizados nos estados do Parana e do Rio Grande do Sul. O criterio adotado para a selecao dos estados foi o fato de ambos se localizarem na regiao Sul do pais. Outro fator que facilitou a escolha dos municipios foi a indicacao de contatos nesses locais para articular as entrevistas. Os ambientes, foco do estudo, foram as Secretarias Estaduais de Saude dos referidos estados, uma vez que esses sistemas sao utilizados pelas secretarias e por departamentos especificos. No Brasil, o orgao responsavel pelo fomento de SIS e gestao dos dados na area da saude e o Departamento de Informatica do SUS (DATASUS).

Os criterios para a escolha dos SIS investigados ocorreram com base nos seguintes fatores motivadores: (a) SIS ofertado pelo DATASUS as Secretarias de Saude; (b) SIS ser um sistema de base nacional do DATASUS, caracterizando-se como Governo Eletronico do tipo e-Administracao; (c) SIS significativo para gestao das acoes e servicos em saude. Estabeleceram-se, ainda, duas categorias de sistemas que envolvessem aspectos importantes da gestao do SUS: (a) aspectos epidemiologicos e (b) aspectos financeiros e de remuneracao.

Assim, a partir da categorizacao dos SIS para efetuar a escolha e com base nos fatores motivadores citados, os sistemas SIM e SIHD foram escolhidos para este estudo. O SIM e um sistema que possui a finalidade de obtencao de dados regulares sobre mortalidade no Brasil. Ja o SIHD contem informacoes que viabilizam efetuar o pagamento dos servicos hospitalares prestados pelo SUS, pela captacao de dados das Autorizacoes de Internacao Hospitalar.

A Unidade de Analise deste estudo foram os Sistemas de Informacao em Saude (SIM e SIHD) ofertados pelo DATASUS, caracterizados como sistemas de apoio a gestao e ao planejamento governo a governo.

Objeto de estudo: sistemas do DATASUS

O DATASUS foi criado em abril de 1991, com base no Decreto no. 100. Este decreto regulamentou a transferencia de funcionarios que compuseram o quadro de servidores da Fundacao Nacional de Saude (FUNASA)--oriundos da Diretoria de Sistemas de Saude da Empresa de Tecnologia e Informacoes da Previdencia Social (DATAPREV), da Fundacao Servicos de Saude Publica (Fundacao SESP) e da Superintendencia de Campanhas de Saude (SUCAM). Dessa forma, foi retirada da DATAPREV a funcao especifica de controle e processamento das contas referentes ao setor Saude, que passaram a ser de responsabilidade do Ministerio da Saude (MS), por delegacao atribuida a FUNASA, por meio do seu Departamento de Informatica.

Somente em 1998, o DATASUS passou a vincular-se ao Ministerio da Saude, devido as necessidades desse orgao em ter um departamento com tais caracteristicas. Nesse periodo, o MS passou por mudancas em sua estrutura e missao, passando a ter o entendimento da import ancia da informacao tanto para os processos de gestao quanto para a formulacao de politicas publicas.

O DATASUS possui como grande atribuicao gerenciar as informacoes da area da saude no Brasil. Para isso, ele disponibiliza para secretarias municipais e estaduais de saude SI que fornecem informacoes imprescindiveis para o desenvolvimento de uma boa gestao em saude de acordo com as peculiaridades de cada regiao. Para que estes sistemas sejam ferramentas cruciais para a gestao da saude, e preciso que sejam supridos de dados qualificados, pois, a partir das informacoes geradas nestes sistemas, dar-se-a o planejamento da oferta de servicos de saude, juntamente com a alocacao dos recursos disponiveis.

De acordo com o site do DATASUS, atualmente, estao disponiveis para uso da esfera publica 39 sistemas distintos, estes agrupados em nove categorias. Sao elas: (a) ambulatoriais; (b) epidemiologicos; (c) financeiros; (d) hospitalares; (e) estruturantes; (f) eventos vitais; (g) tabulacao; (h) sociais; (i) regulacao. Em funcao do foco deste estudo, a seguir, e detalhado o historico do SIM e do SIHD, sistemas de base nacional desenvolvidos e mantidos pelo DATASUS (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=06, recuperado em 15, agosto, 2014).

O historico do sistema de informacao sobre mortalidade

Ha indicios, no Brasil, da preocupacao com registros de obito desde 1914, quando foi sancionada a Lei no. 1870 que criou a Diretoria Geral de Estatistica, que possuia como competencia a gestao de dados sobre nascimentos, casamentos e obitos (Jorge, Laurenti, & Gotlieb, 2009). Em 1973, a Lei no. 6.015 sanciona que todo obito ocorrido no pais deveria obrigatoriamente ser registrado em cartorio.

Fatos que ocorreram nas decadas de 1960 e 1970 ajudaram a impulsionar a conscientizacao das autoridades competentes sobre a import ancia da criacao de um sistema de base Nacional sobre informacoes de mortalidade, a saber (Jorge et al., 2009):

1. atuacao da Fundacao Servico Especial de Saude Publica (Sesp) em trabalhos sobre estatisticas vitais no norte e nordeste do pais;

2. atuacao da Faculdade de Saude Publica da Universidade de Sao Paulo (USP) em ministrar cursos de Classificacao Internacional de Doencas (CID-10) datados desde a decada de 1960; participacao em estudos coordenados pela Organizacao Pan-americana de Saude (OPAS) e Organizacao Mundial de Saude (OMS) sobre mortalidade em adultos e mortalidade infantil;

3. criacao de SI estaduais sobre mortalidade e a inexistencia de informacoes de obitos no Brasil nos Anuarios Internacionais da OPS, OMS e Nacoes Unidas.

Vistos os pressupostos favoraveis a construcao do sistema, em 1975, O Ministerio da Saude percebendo a import ancia de um SI dessa natureza, preconizou a implantacao de um desses SIS, em que existiria um subsistema de mortalidade com dados abrangentes e confiaveis. A partir disso, no mesmo ano, foi criada uma equipe de trabalho para apoiar a concepcao do sistema. Essa equipe verificou que em todo pais havia diferentes tipos de atestados de obito (com informacoes distintas) e tambem diferentes fluxos dessas informacoes ate chegar ao orgao competente (Jorge et al., 2009).

Tendo em vista tais constatacoes, o grupo de trabalho recomendou a adocao de um modelo unico de Declaracao de Obito (DO) em todo o Brasil, o qual deveria seguir um fluxo padronizado. Outra sugestao foi de que isso deveria ser feito em ambito central, pois na epoca tinha-se a ideia de que as acoes deveriam ser sempre centralizadas (Jorge et al.,2009).

Com o intuito de divulgar essas decisoes e obter adesoes em ambito regional, nesse mesmo ano, foi realizada a primeira reuniao nacional sobre SIS. No evento, foi apresentada a situacao atual das informacoes em saude e as perspectivas para o futuro, bem como o novo modelo de DO para o subsistema de informacao de mortalidade (Brasil, 1984-1998 como citado em Jorge et al., 2009). Nessa convencao, aprovou-se o modelo unico de DO, os fluxos que deveriam ser seguidos e os dados a serem sistematizados, "ficando claro que, com base na experiencia ja existente no estado do Rio Grande do Sul", cada unidade da federacao poderia ampliar o numero de variaveis a serem tabuladas (Jorge et al., 2009, p. 73). Como consequencia, iniciou-se o processo de implementacao do SIM em todo o pais. Para tanto, foram desenvolvidos materiais didaticos para apoio a utilizacao do sistema e codificacao da causa da morte. Tambem, foi realizado um forte e amplo treinamento que, alem de trabalhar na sensibilizacao das autoridades envolvidas, incluia o processo de convencimento de medicos no preenchimento correto da DO, bem como a capacitacao dos responsaveis pelo processamento e analise dos dados (Jorge et al., 2009, p. 73).

Em virtude das diversas mudancas estruturais ocorridas no Ministerio da Saude ao longo dos anos, o SIM esteve sob responsabilidade de diferentes setores desde sua a concepcao. Desde 2003, o sistema esta sendo gerenciado pela Secretaria de Vigil ancia em Saude (SVS). Contudo, somente no ano de 2000, por meio da Portaria n. 474 - FUNASA (posteriormente substituida pela Portaria n. 20, de 2003), foi estabelecido o primeiro marco legal do SIM. Nessa legislacao, alem do estabelecimento da obrigatoriedade em enviar informacoes sobre mortalidade, foram regulamentadas questoes referentes a coleta de dados, ao fluxo das informacoes e a periodicidade do seu envio.

O historico do sistema de informacoes hospitalares

Na decada de 1970, os pagamentos efetuados aos hospitais privados contratados pelo MS eram realizados por meio do Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares (SNCPCH), que utilizava a Guia de Internacao Hospitalar (GIH) como instrumento de entrada dos dados no sistema. Assim, a principal caracteristica do SNCPCH era a de realizar o pagamento das despesas de internacao dos hospitais contratados e pagos via recursos publicos.

Em 1981, o sistema foi aprimorado e passou a ser denominado de Sistema de Assistencia MedicoHospitalar da Previdencia Social (SAMHPS). Inicialmente, o SAMHPS foi utilizado de forma experimental na cidade de Curitiba e, em seguida, disseminou-se pelo estado do Parana. Em 1983, o sistema ja era utilizado em todo o pais para o pagamento dos hospitais contratados. Segundo Pepe (2009, p. 65), o valor do repasse de verbas a essas instituicoes era baseado "em um sistema de remuneracao fixa por procedimento, considerando valores medios, pre-fixados, de procedimentos realizados na rede de assistencia hospitalar". Nesse momento, foi criado o formulario, que ainda e utilizado, denomina-se Autorizacao de Internacao Hospitalar (AIH).

A AIH e o instrumento pagador das internacoes hospitalares que e distribuido aos estados numa proporcao de nove por cento da populacao residente, podendo ser estabelecido um teto financeiro para o pagamento das internacoes. Os estados sao responsaveis pela distribuicao dos recursos aos municipios dessas AIHs, de acordo com as pactuacoes realizadas entre os gestores (Pepe, 2009).

Imediatamente apos a implantacao do SUS, em 1990, a AIH passou a ser chamada de Sistema de Informacoes Hospitalares (SIH). Contudo, somente apos o ano de 1991, diversas alteracoes importantes foram introduzidas no sistema, destacando-se aquelas ligadas ao processo de descentralizacao para secretarias de saude e para os prestadores, no caso os hospitais (Carvalho, 2009).

Em 2004, foi iniciado o processo de descentralizacao do SIH (Portaria n. 821, 2004). Justificava-se a necessidade de descentralizar o processamento dos dados do SIH para gestores estaduais, do Distrito Federal e dos municipios em gestao plena, objetivando acompanhar o processo de descentralizacao da gestao da saude publica brasileira, que iniciou na decada de 1990.

Logo em seguida, foi criado um novo sistema descentralizado, o Sistema de Informacoes Hospitalares Descentralizado (SIHD), o qual teve um ano para ser implementado pelos entes federados e prestadores de servico (Portaria n. 510, 2005). O SIHD possui dados do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saude (CNES) e utiliza o CID-10 (Codigo Internacional de Doencas) para classificacao das morbidades das internacoes hospitalares, informacao importante para constatacao dos motivos de internacao dos pacientes. Em 2003, o CNES conseguiu unificar e substituir completamente diversos cadastros de estabelecimentos de saude existentes utilizados pelos SIS de base nacional.

O CNES tambem disponibiliza informacoes sobre a area fisica, recursos humanos, equipamentos, servicos de apoio diagnostico e terapeutico e servicos ambulatoriais e hospitalares das unidades de saude. Abrange a totalidade dos hospitais existentes no pais, assim como a totalidade dos estabelecimentos ambulatoriais vinculados ao SUS e, ainda, grande parte dos estabelecimentos ambulatoriais nao vinculados ao SUS (Pepe, 2009).

Coleta e analise de dados

A coleta de dados foi realizada com base em entrevistas em profundidade, individuais e em grupo, utilizando roteiro semiestruturado. Tambem, foram utilizados dados provenientes da analise de documentos, apoiada no referencial teorico desenvolvido nas secoes anteriores. A escolha dos individuos entrevistados foi realizada em conson ancia com o foco de investigacao deste trabalho, visto que possui como problematica de pesquisa a utilizacao de SIS para apoio a gestao e ao planejamento do SUS. Por essa razao foram entrevistados individuos responsaveis pela utilizacao e gestao das informacoes nos SIS investigados nas Secretarias Estaduais de Saude dos estados do RS e PR. Para tanto, priorizou-se a realizacao de entrevistas com pessoas que acompanharam a evolucao da utilizacao desses SIS.

Uma vez que os sistemas investigados sao alocados em departamentos distintos, foram realizados contatos com areas diferentes dentro das SES. Alem de representantes das SES, foram entrevistados tambem profissionais que trabalham no DATASUS no estado do PR e RS, assim como o Coordenador de Disseminacao de Informacoes do DATASUS central. Foram realizadas 13 entrevistas entre 20 de outubro e 10 de dezembro de 2012. Cada um dos entrevistados sera referido neste texto como E1, E2, E3, ..., E13.

Para executar a analise dos dados coletados, foi utilizada a tecnica de analise de conteudo. Bardin (2011) define a analise de conteudo como um conjunto de instrumentos metodologicos, que se encontra em constante aperfeicoamento e aplicavel a discursos bastante diversificados. A analise de conteudo foi organizada em tres fases definidas como: pre-analise; exploracao do material; e tratamento dos resultados obtidos e interpretacao (Bardin, 2011). A dimensao definida para analise dos dados foi subdividida em: (a) influencia de fatores institucionais na utilizacao do SIM e (b) influencia de fatores institucionais na utilizacao do SIHD. Os fatores institucionais foram analisados por meio dos isomorfismos coercitivo, normativo e mimetico.

Na fase de tratamento dos resultados, proposta Bardin (2011), os resultados brutos foram tratados para que fossem "significativos ('falantes') e validos" (p. 131), sendo delimitado um modelo de resultados que condensou e colocou em relevo as informacoes obtidas na analise.

Para o tratamento dos resultados, foram realizadas inferencias com base nas falas analisadas. Nas palavras de Bardin (2011, p. 131), "o analista, tendo a sua disposicao resultados significativos e fieis, pode entao propor inferencias e adiantar interpretacoes a proposito dos objetivos previstos - ou que digam respeito a outras descobertas inesperadas. "

Assim, a partir de aspectos advindos da fundamentacao teorica da pesquisa, foram descritos os resultados obtidos com entrevistas realizadas nas Secretarias de Saude dos dois estados. As proximas secoes apresentam o resultado da 3a fase da analise de dados, por meio da analise e discussao dos dados e apresentacao dos resultados da pesquisa.

Analise e Discussao dos Dados

Com base nas dimensoes definidas para analise dos dados, esta secao apresenta a discussao da influencia dos fatores institucionais (por meio dos diferentes isomorfismos) na utilizacao dos SIS analisados.

A influencia dos fatores institucionais na utilizacao dos SIS

A preocupacao com a organizacao das informacoes em saude ocorreu de forma desordenada ate o inicio da decada de 1970, quando inumeras discussoes a respeito da sistematizacao das informacoes em saude emergiram. Em 1970, o Planejamento, Avaliacao, Pesquisa e Programas Especiais (PAPPE), secretaria vinculada ao MS, recebeu a incumbencia de promover a criacao do setor de informatica na saude (Branco, 2006). Assim, em 1973, foi promovida uma reuniao organizada com o PAPPE juntamente com OPAS e seis estados brasileiros. Nesta ocasiao foram estudados e debatidos um conjunto de documentos elaborados pelo PAPPE e pela OPAS sobre os SIS no Brasil. Firmou-se, assim, que cada um dos seis estados iria assumir um projeto de informatizacao de uma area especifica da saude. Na ocasiao, o estado do Rio Grande do Sul ficou responsavel pelo desenvolvimento de um sistema com enfoque epidemiologico (Branco, 2006).

Com base nesta contextualizacao, foi possivel verificar a influencia de pressoes externas para o fomento das iniciativas de informatizacao dos dados sobre a saude da populacao. As pressoes que ocorreram nesse processo podem ser determinadas como mimeticas, coercitivas e normativas (Scott, 2008).

Neste estudo, as pressoes mimeticas podem ser consideradas aquelas oriundas do contexto internacional, em que organizacoes como a OMS e OPAS, que possuem como meta melhorar a situacao de saude da populacao mundial e das Americas, respectivamente, estavam sistematizando as informacoes em saude em outros paises. Na decada de 1960, a OMS ja publicava anuarios sobre mortalidade, informacoes que ate entao nao estavam informatizadas no pais (Jorge et al., 2009). Dessa forma, devido a situacao de incertezas frente a gestao das informacoes em saude no pais, que ainda se encontrava desordenada e era proveniente de intervencoes pontuais (Ministerio da Saude, 2009), foi necessario adequar-se ao contexto internacional, pois sistematizar informacoes poderia promover melhores condicoes de saude a populacao.

Como pressao coercitiva, tambem oriunda do contexto internacional, pode ser atribuido o fato do Brasil ser pais-membro de ambas as organizacoes, OMS e OPAS, inclusive da ONU, desde 1945, e acaba por aderir as determinacoes e aos acordos propostos por essas organizacoes. Outra pressao coercitiva pode ser atribuida a assinatura de termo entre os seis estados participantes da reuniao realizada pela OPAS e pelo PAPPE, em 1973. Esta reuniao teve como objetivo discutir sobre SIS e firmar projetos de informatizacao de dados sobre saude com os estados convidados, de acordo com documentos elaborados por estas instituicoes (Branco, 2006).

Nas secoes a seguir, sao expostos os fatores que levaram os sistemas analisados (SIM e SIHD) a serem desenvolvidos e incorporados por estados, municipios e prestadores. Tambem, sao verificadas certas peculiaridades nesses sistemas impostas por questoes contextuais e influencias do meio ou, como prefere Scott (2008), influencias do campo organizacional.

A influencia de fatores institucionais na utilizacao do SIM

O SIM foi o primeiro SIS de base nacional a ser desenvolvido no Brasil. A sua concepcao deu-se em razao da necessidade de padronizar e informatizar dados sobre mortalidade no pais. Contudo, antes da concepcao desse sistema, o RS ja havia desenvolvido um registro informatizado de dados sobre mortalidade com sucesso. Um dos entrevistados paranaenses (E12) lembra dessa experiencia e relata: "o RS tinha o sistema antigo, processado em um mainframe. O RS foi um dos primeiros estados a registrar eletronicamente os atestados de obito, antes do Brasil inclusive, e nos fomos buscar essa tecnologia deles e processamos algumas coisas nesse sistema do RS".

Assim, constata-se que o RS foi pioneiro ao realizar o registro eletronico dos atestados de obito, antes mesmo do Brasil instituir o SIM. Essa experiencia foi tao positiva que representantes do estado do PR vieram ao RS para conhecer a tecnologia e ate utilizaram-na para informatizar seus dados. Esse tipo de modelo de sucesso caracteriza-se como uma influencia mimetica no campo organizacional, visto que, frente as incertezas a respeito da padronizacao desses dados, despontou essa experiencia positiva no ambiente nacional.

Ainda na decada de 1970, ocorreu a primeira reuniao sobre Sistemas de Informacao em Saude, em que um dos itens constantes na pauta era desenvolvimento de um Sistema de Informacao sobre Mortalidade. Nessa reuniao se institucionalizou o modelo unico de declaracao de obito, que foi estabelecido com base na experiencia do RS (Jorge et al., 2009). Mais uma vez, ve-se a acao de pressoes mimeticas do caso bem-sucedido do RS influenciando a concepcao do SIM.

Criado o sistema, iniciou-se entao o processo de implementacao do SIM em todo o pais. Na ocasiao, foram desenvolvidos materiais de apoio, como manuais, e tambem treinamentos intensivos sobre a utilizacao do sistema e classificacao da causa de morte (Jorge et al., 2009).

Para utilizar o sistema e necessario que o profissional seja treinado, tanto para opera-lo como para aprender a codificar a causa morte. O depoimento do E1 revela pontos sobre essa busca pela profissionalizacao:

"Antigamente tinha muito Cargo de Confianca (CC) envolvido, dai nos perdiamos muito treinamento. Nos treinavamos uma pessoa dai, quando assumia, o outro prefeito, ele tirava aquele CC e nos tinhamos que treinar de novo outra pessoa. Entao, hoje em dia, a gente pede um funcionario de carreira para ser treinado, um servidor concursado".

Devido a essa descontinuidade constante de pessoas que nao possuem vinculo empregaticio, ao contrario do servidor concursado, e que a cada troca de governo ha mudanca no efetivo desse segmento, institucionalizou-se que o treinamento no RS deve ser dado a servidores com vinculo ao orgao onde trabalha. Os treinamentos caracterizam um processo de profissionalizacao das pessoas que utilizam esses sistemas, pois, alem de deterem conhecimento sobre a manipulacao da ferramenta, devem ter um curso especifico para aprender sobre codificacao da causa morte, fator de extrema import ancia para qualificar o dado inserido no sistema.

Assim, verifica-se nesse processo a influencia de pressoes normativas, pois e visivel o esforco das pessoas envolvidas na definicao das condicoes e formas de trabalho, com o objetivo de ter o controle do produto final, no caso, as informacoes em saude.

Outro fato importante que confirma a grande disseminacao do SIM pode ser constatado ao acessar o site do DATASUS. Nas informacoes de saude da tabulacao via Internet/Intranet (TABNET), sao apresentados dados sobre mortalidade desde o ano de 1979, de todos os estados brasileiros, o que demonstra que essas informacoes sao compiladas desde o final da decada de 1970 (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205, recuperado em 15, agosto, 2014).

Importante tambem destacar que o SIM utiliza o Codigo Internacional de Doencas (CID-10) para padronizar a codificacao das causas de morte. Esse sistema de codificacao foi concebido pela Organizacao Mundial de Saude para classificacao de doencas e outros registros de saude, incluindo certidoes de obito (World Health Organization, 2012). O relato do E1 evidencia esse fato. "Existe o Codigo Internacional de Doencas, que e a CID-10 atual, essa classificacao internacional de doencas e usada no mundo inteiro, se I21 aqui e infarto agudo do miocardio, na China tambem vai ser".

A adocao dessa codificacao reconhecida internacionalmente pode ser determinada como uma pressao normativa, visto que a CID e uma classificacao amplamente reconhecida internacionalmente e desenvolvida e mantida pela OMS, organizacao a qual o Brasil e membro. Apesar de nao ser uma exigencia da OMS, a conformidade com padroes estabelecidos pode ser vista como uma influencia coercitiva do meio em se tratando de uma pratica institucionalizada e reconhecida mundialmente. A utilizacao desse codigo permite que as informacoes sobre mortalidade no Brasil sejam comparadas a outras de qualquer pais que adote o mesmo codigo, havendo uma homogeneizacao das informacoes de mortalidade em ambito internacional.

Conquanto o SIM seja um sistema utilizado pelos estados brasileiros ha mais de tres decadas, somente em agosto de 2000, instituiu-se o marco legal quanto a obrigatoriedade do envio de informacoes sobre mortalidade. A Portaria n. 20, de 2003, estipula, em seu Art. 24, que:

   A falta de alimentacao de dados no Sistema de Informacoes sobre
   Mortalidade--SIM, ... por mais de 60 dias, ensejara a suspensao das
   transferencias dos recursos do Piso de Atencao Basica PAB e o
   cancelamento da Certificacao para Gestao das Acoes de Epidemiologia
   e Controle de Doencas, bem como a consequente suspensao do repasse
   dos recursos do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de
   Doencas--TFECD. (p. 71).


Nao ha duvida de que esta portaria representa uma pressao coercitiva para a remessa periodica dos dados sobre mortalidade. O nao cumprimento dessa portaria acarreta corte da transferencia de recursos do Piso de Atencao Basica (PAB), o cancelamento da Certificacao da Gestao das Acoes Epidemiologicas e controle de doencas, alem da interrupcao do repasse de recursos do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doencas. Assim, essa portaria determinou a remessa compulsoria dos dados e a nao observ ancia dessa determinacao ocasiona o corte de recursos ao ente federado que a descumpriu.

A influencia de fatores institucionais na utilizacao do SIHD

Apesar de ter sido criado, na decada de 1970, um sistema com o objetivo de processar o faturamento dos hospitais contratados e pagos por recursos estatais, o SIHD so foi desenvolvido e disseminado em 2006. Antes disso, varias formulacoes desse sistema existiram com nomes distintos, como o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares (SNCPCH), que tinha como instrumento para entrada dos dados a Guia de Internacao Hospitalar e, posteriormente, na decada de 1980, o Sistema de Assistencia Medico-Hospitalar da Previdencia Social, tendo a AIH como instrumento pagador das internacoes hospitalares (Pepe, 2009). Em ambos os sistemas, se o prestador quisesse receber a remuneracao pelo servico prestado, a esfera publica necessariamente deveria remeter informacoes sobre a sua producao hospitalar. Contudo, nesse sistema, o processamento dos dados estava localizado em ambito central e ele ainda nao se encontrava descentralizado no prestador.

Em 1991, o sistema mudou de nomenclatura e passou a ser chamado de SIH e, desde entao, as ideias de descentralizacao do processamento das informacoes para as SES, SMS e prestadores comecaram a emergir. A Portaria n. 221, de 1999, determinou que essa descentralizacao fosse realizada em ambito estadual e municipal. Assim, esta portaria caracteriza-se como uma pressao coercitiva exercida pelo Governo Federal, obrigando as SES e as SMS a processarem informacoes. Nesse momento, cabia ao prestador o repasse das AIH as secretarias de saude e o sistema nao havia sido descentralizado a sua competencia.

A Portaria n. 510, de 2005, foi um marco para descentralizacao do SIHD no que se refere ao prestador. O E2 vivenciou esse processo e relatou que

"em 2006, quando descentralizaram o sistema de forma obrigatoria, o prestador foi obrigado a comecar a utilizar o sistema. Na hora, isso gerou uma preocupacao geral, a gente se questionava: sera que isso vai dar certo? Porque e muito prestador, e muita coisa, a gente achou que nao ia dar certo, mas deu e dentro do prazo".

Mesmo com a descrenca do entrevistado sobre a viabilidade da descentralizacao do sistema nesse nivel, o processo ocorreu conforme estipulado pela portaria. Como a portaria possui carater normativo e impositivo, isso evidencia que pressoes coercitivas para utilizacao do SIHD foram impostas no ambiente organizacional, obrigando os prestadores a adequar-se as novas exigencias do governo Federal a respeito do faturamento hospitalar.

Segundo o E4, e comum ao DATASUS que, antes de disseminar um SI de informacao reformulado, faca um teste piloto em algum ente da federacao, como pode ser apurado em seu relato:

"Normalmente, o DATASUS quando lanca uma versao ele sempre faz um teste piloto em um estado, pode ser Sao Paulo, Parana ate Rio Grande do Sul. Eles escolhem um estado pra ver se o sistema vai dar certo, se precisa fazer alteracoes e dai, depois sim, lancam para o resto do Brasil a versao. Mas eu nao sei te dizer onde foi feito [o teste piloto] do SIHD".

Esse teste piloto realizado pelo DATASUS configura uma forma de demonstrar aos outros estados os resultados do sistema, considerado como um caso bem-sucedido a ser implementado no restante do pais, podendo gerar pressoes mimeticas no campo organizacional. Tal fato pode permitir maior aceitacao do sistema uma vez que apresentou suas potencialidades reduzindo o nivel de incerteza.

Retomando a questao da obrigatoriedade do sistema, alem da responsabilidade do prestador de manusear e remeter os dados sobre o faturamento, as SES, igualmente, possuem a obrigacao de remeter ao MS tais dados. Caso isso nao ocorra, sao atribuidas sancoes, conforme pode ser verificado a seguir: "Suspensao da transferencia do Bloco de financiamento da Media e Alta Complexidade nos casos da nao alimentacao por dois meses consecutivos ou tres meses alternados" (Conselho Nacional de Secretarios de Saude [CONASS], 2011). O corte de recursos tambem e determinado pela Portaria n. 204, de 29 de janeiro de 2007, sendo este outro mecanismo coercitivo identificado para garantir, alem da utilizacao do sistema, a remessa de informacoes ao governo federal.

Resultados da Pesquisa

Os tres pilares da Teoria Institucional propostos por Scott (2008) serviram como base para a analise da influencia de fatores institucionais na adocao de e-Servicos publicos por Instituicoes de Ensino Superior (IES), no estudo de Pereira, Macadar e Becker (2012). A influencia na adocao do eServico analisado ocorreu por pressoes coercitivas, normativas e mimeticas oriundas do contexto organizacional. As pressoes institucionais em que foi pautado o estudo sao: detencao de recursos e influencia politica no pilar regulatorio; comportamento desejado, aceitacao e valores no pilar normativo; e modelos bem-sucedidos e crencas comuns no pilar cultural-cognitivo. Tais pressoes geraram as proposicoes de analise da pesquisa no sentido de que as IES dependentes de recursos e que necessitam manter sua posicao no campo organizacional tendem a adotar e-Servicos publicos estabelecidos por instituicoes reconhecidas por influencia de fatores institucionais (Pereira et al., 2012).

Para analise dos resultados da presente pesquisa, foi adaptado o modelo conceitual de Pereira, Macadar e Becker (2012), o que sugere uma relacao entre fatores institucionais e a utilizacao de SIS pelas Secretarias Estaduais de Saude (vide Figura 1).

Como resultado da pesquisa, tem-se as seguintes proposicoes teoricas, que sao discutidas no decorrer desta secao.

Proposicao 1: as Secretarias Estaduais de Saude dependentes de recursos e de influencia politica sao coagidas a utilizar SIS estabelecidos por organizacoes dominantes do seu campo organizacional, por pressoes coercitivas.

Proposicao 1a: a detencao de recursos e a influencia politica por organizacoes dominantes geram pressoes coercitivas no campo organizacional.

Proposicao 2: as Secretarias Estaduais de Saude que necessitam aceitacao no seu campo organizacional tendem a utilizar SIS reconhecidos, por pressoes normativas.

Proposicao 2a: a existencia de um comportamento desejado e uma tendencia a profissionalizacao geram pressoes normativas no campo organizacional.

Proposicao 3: as Secretarias Estaduais de Saude que necessitam reconhecimento tendem a utilizar SIS bem-sucedidos, por pressoes mimeticas.

Proposicao 3a: a existencia de modelos bem-sucedidos de SIS geram pressoes mimeticas no campo organizacional.

Assim, percebe-se que a detencao de recursos e influencia politica de organizacoes dominantes no campo organizacional influenciam as Secretarias Estaduais de Saude na utilizacao dos SIS analisados, fator abordado nas proposicoes 1 e 1a.

A respeito das pressoes normativas existentes no ambito das secretarias estaduais de saude, citase o processo de profissionalizacao dos individuos que trabalham diretamente com os sistemas. Isso pode ser verificado a partir do entendimento de que o uso efetivo desses sistemas pressupoe um discernimento que vai alem de como funciona a ferramenta, sendo necessario que esses individuos tenham conhecimento especifico sobre a area da saude e suas peculiaridades. Outra pressao normativa encontrada no campo relaciona-se com a utilizacao por ambos os sistemas do CID-10, um codigo internacional de doencas mundialmente difundido e reconhecido, fazendo com que as informacoes produzidas por esses sistemas tenham representatividade e possibilidade de comparacao em ambito internacional. Alem disso, identifica-se que pressoes normativas sao referentes a

profissionalizacao e a certificacao verificadas na utilizacao desses SIS.

Dessa forma, apesar de identificado que a existencia de um comportamento desejado e uma tendencia a profissionalizacao geram pressoes normativas no campo organizacional, corroborando a proposicao 2a, a proposicao 2 pode ser abordada apenas com relacao aos SIS analisados, considerando que o DATASUS, por necessitar aceitacao no seu campo organizacional, tende a utilizar em seus sistemas padroes internacionalmente reconhecidos, por meio de pressoes normativas.

Neste estudo, as pressoes mimeticas podem ser consideradas aquelas oriundas do contexto internacional, em que organizacoes como a OMS e OPAS, que possuem como meta melhorar a situacao de saude da populacao mundial e das Americas, respectivamente, estavam sistematizando as informacoes em saude em outros paises. Na decada de 1960, a OMS ja publicava anuarios sobre mortalidade, informacoes que ate entao nao estavam informatizadas no pais (Jorge et al., 2009). Dessa forma, considerando a situacao de incertezas frente a gestao das informacoes em saude no pais, que ainda se encontravam desordenadas e eram provenientes de intervencoes pontuais (Ministerio da Saude, 2009). Foi percebida a necessidade de adequar-se ao contexto internacional, uma vez que sistematizar suas informacoes poderia promover melhores condicoes de saude a populacao. Com isso, percebe-se a existencia de modelos bem-sucedidos de SIS que tendem a influenciar as Secretarias Estaduais de Saude na utilizacao dos mesmos, proporcionando as instituicoes reconhecimento e legitimidade no campo organizacional, corroborando as proposicoes 3 e 3a.

Enfim, considerando estas proposicoes, pode-se afirmar que foram dados os primeiros passos para o processo de institucionalizacao dos SIS em ambito publico no Brasil.

Consideracoes Finais

Esta pesquisa propoe discussao atinente as influencias institucionais na utilizacao de SIS por Secretarias Estaduais de Saude. Foram apresentados os diferentes fatores institucionais que influenciam na utilizacao dos SIS, na forma de pressoes coercitivas, mimeticas e normativas no campo organizacional.

A analise sobre os fatores que influenciaram a utilizacao dos SIS, com o apoio da Teoria Institucional, possibilitou compreender os processos que ocorrem desde a concepcao dos sistemas ate a sua utilizacao extensiva pelas secretarias de saude nos estados brasileiros. Foram detectadas fortes pressoes mimeticas e coercitivas na concepcao e na utilizacao dos sistemas.

No SIM, pressoes mimeticas e coercitivas, oriundas de instituicoes internacionais como OMS e OPAS, foram decisivas para a concepcao do sistema. Igualmente, pode-se citar a ausencia nos estados de SI para organizar seus dados em saude e a instituicao de legislacao (pressao coercitiva), assim, obrigando os entes federados a remeterem mensalmente seus dados, com penalidade atribuida ao descumprimento de tal normativa. Ja no SIHD, descentralizado aos prestadores em 2006, viu-se a acao de forte pressao coercitiva por meio de portarias que obrigaram, primeiramente, as SES a responsabilizarem-se pela gestao desses dados e, depois, ao envio dos dados pelos prestadores de forma informatizada.

Alem da adaptacao do modelo conceitual trabalhado por Pereira et al. (2012) para outra dimensao de governo eletronico (e-Administracao) e outro contexto, este trabalho apresenta como contribuicao teorica a analise de um fenomeno sob o foco multidisciplinar, apresentando convergencias de analise provenientes de areas distintas como Organizacoes, por meio da Teoria Institucional, e Sistemas de Informacao e Saude.

Como limitacao da pesquisa, tem-se a descontinuidade dos profissionais que trabalham nas SES, fator que dificultou o recorte temporal do historico da concepcao desses sistemas. Sugere-se que estudos futuros investiguem outros SIS ofertados pelo DATASUS para verificar as influencias ambientais na concepcao desses sistemas. Como opcao de futuras pesquisas, sugere-se a realizacao de estudos em secretarias municipais de saude verificando as pressoes existentes em ambito local para adocao dessas tecnologias. No que se refere a gestao propriamente dita, investigacoes sobre a efetividade desses sistemas, para apoiar a tomada de decisao de gestores nos diferentes entes da federacao, podem contribuir muito para os estudos organizacionais.

Por fim, destaca-se que o modelo de resultados, bem como as proposicoes teoricas provenientes deste, pode vir a ser utilizado na analise de fatores institucionais que influenciam nao somente outros sistemas ofertados pelo DATASUS, mas tambem implementados em outras areas da gestao publica. Eventualmente, um estudo correlacional que objetivasse modelar e testar estas proposicoes poderia ser empreendido por meio de uma pesquisa survey em ambito nacional, assim, permitindo avaliar o nivel de influencia de cada um dos fatores institucionais.

http://dx.doi.org/10.1590/1982-7849rac20141709

Artigo recebido em 03.11.2013. Ultima versao recebida em 25.05.2014. Aprovado em 01.06.2014.

Referencias

Bansler, J. P., & Havn, E. (2010). Pilot implementation of health information systems: Issues and challenges. International Journal of Medical Informatics, 79(9), 637-648. doi:10.1016/j.ijmedinf.2010.05.004

Bardin, L. (2011). Analise de conteudo. Sao Paulo: Edicoes 70.

Branco, M. A. F. (2006). Informacao e saude: uma ciencia e suas politicas em uma nova era. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.

Carvalho, D. M. T. (2009). Sistema de informacoes hospitalares do SUS--SIH-SUS. In A experiencia brasileira em sistemas de informacao em saude/Ministerio da Saude, Organizacao PanAmericana da Saude, Fundacao Oswaldo Cruz (Vol. 2, pp. 49-70). Brasilia: Editora MS.

Chiasson, M. W., & Davidson, E. (2004). Pushing the contextual envelope: developing and diffusing IS theory for health information systems research. Information and Organization, 14(3), 155-188. doi:10.1016/j.infoandorg.2004.02.001

Conselho Nacional de Secretarios de Saude. (2011). Sistema unico de Saude (SUS). (Vol.1, Colecao para entender a Gestao do SUS). Brasilia: Autor.

Decreto n. 100, de 16 de abril de 1991. (1991). Institui a Fundacao Nacional de Saude e da outras providencias. Diario Oficial da Uniao. Brasilia, DF: Presidencia da Republica. Casa Civil. Subchefia para assuntos juridicos.

Deephouse, D. L., & Suchman, M. (2008). Legitimacy in organizational institutionalism. In R.

Greenwood, C. Oliver, K. Sahlin-Andersson, & R. Suddaby (Eds.), The Sage handbook of organizational institutionalism (pp. 49-77). Thousand Oaks, CA: Sage.

DiMaggio, P. J., & Powell, W. W. (1983). The iron cage revisited: institutional isomorphism and collective rationality in organizational fields. American Sociological Review, 48(2), 147-60. doi:10.1016/S0742-3322(00)17011-1

DiMaggio, P. J., & Powell, W. W. (1991). Introduction. In W. W. Powell & P. J. DiMaggio (Eds.), The new institutionalism in organizational analysis (pp. 1-38.). Chicago: University of Chicago Press.

Diniz, E. H., Barbosa, A. F., Junqueira, A. R. B., & Prado, O. (2009). O governo eletronico no Brasil: perspectiva historica a partir de um modelo estruturado de analise. Revista de Administracao Publica, 43(1), 23-48. doi: 10.1590/S0034-76122009000100003

Fonseca, V. S. (2003). A abordagem institucional nos estudos organizacionais: bases conceituais e desenvolvimentos contempor aneos. In M. M. F. Vieira & C. A. Carvalho (Orgs.), Organizacoes, instituicoes e poder no Brasil (pp. 47-66). Sao Paulo: FGV.

Frunkim, P., & Galaskiewicz, J. (2004). Institutional isomorphism and public sector organizations. Journal of Public Administration and Theory, 14(3). 283-307. doi: 10.1093/jopart/muh028

Gibbs, G. (2009). Analise de dados qualitativos. Porto Alegre: Artmed.

Godoy, A. S. (1995). Pesquisa qualitativa: tipos fundamentais. Revista de Administracao de Empresas, 35(3), 20-29. doi: 10.1590/S0034-75901995000300004

Haux, R. (2006). Health information systems - past, present, future. International Journal of Medical Informatics, 75(3/4), 268-281. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2005.08.002

Heeks, R. (2006). Health information systems: failure, success and improvisation. International Journal ofMedicalInformatics, 75(2), 125-137. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2005.07.024

Johnson, C. W. (2011). Identifying common problems in the acquisition and deployment of large-scale, safety-critical, software projects in the US and UK healthcare systems. Safety Science, 49(5), 735-745. doi: 10.1016/j.ssci.2010.12.003

Jones, C. R., Cardoso, R. B., Huttner, E., Oliveira, H. W., Santos, M. A., Lopes, M. A. I., & Russomano, T. (2012). Towards designing for equity: active citizen participation in eHealth. Transforming Government: People, Process and Policy, 6(4), 333-344. doi: 10.1108/17506161211267400

Jorge, M. H. P. Mello de, Laurenti, R., & Gotlieb, S. L. D. (2009). O sistema de informacoes sobre mortalidade--SIM concepcao, implantacao e avaliacao. In A experiencia brasileira em sistemas

de informacao em saude/Ministerio da Saude, Organizacao Pan-Americana da Saude, Fundacao Oswaldo Cruz (Vol. 2, pp. 71-108). Brasilia: Editora MS.

Laia, M. M. de, Cunha, M. A. V. C, Nogueira, A. R. R., & Mazzon, J. A. (2011). Electronic government policies in Brazil: context, ICT management and outcomes. Revista de Administracao de Empresas, 51(1), 43-57. doi: 10.1590/S0034-75902011000100005

Machado-da-Silva, C. L., Fonseca, V. S. da, & Crubellate, J. M. (2010). Estrutura, agencia e interpretacao: elementos para uma abordagem recursiva do processo de institucionalizacao [Edicao Especial]. Revista de Administracao Contempor anea, 14, 77-107. Recuperado de http://www.scielo.br/pdf/rac/v14nspe/a05v14ns.pdf. doi: 10.1590/S1415-65552010000600005

Machado-da-Silva, C. L., Guarido, E. R., Filho, Nascimento, M. R., & Oliveira, P. T. (2003). Institucionalizacao da mudanca na sociedade brasileira: o papel do formalismo. In M. M. F. Vieira & C. A. Carvalho (Orgs.). Organizacoes, instituicoes e poder no Brasil (pp. 179-202). Rio de Janeiro: Editora FGV.

Mettler, T., & Raptis, D. A. (2012). What constitutes the field of health information systems? Fostering a systematic framework and research agenda. Health Informatics Journal, 18(2), 147-156. doi:10.1177/1460458212452496

Meyer, J. W., & Rowan, B. (1977). Institutionalized organizations: formal structures as myth and ceremony. The American Journal of Sociology, 83(2), 340-363.

Mignerat, M., & Rivard, S. (2009). Positioning the institutional perspective in information systems research. Journal of Information Technology, 24(4), 369-391. doi:10.1057/jit.2009.13

Ministerio da Saude. (2009). A experiencia brasileira em sistemas de informacao em saude/Ministerio da Saude, Organizacao Pan-Americana da Saude, Fundacao Oswaldo Cruz (Vol. 2). Brasilia: Editora MS.

Pepe, V. E. (2009). Sistema de Informacoes Hospitalares do Sistema Unico de Saude (SIH-SUS). In Ministerio da Saude, Organizacao Pan-Americana da Saude, Fundacao Oswaldo Cruz. A experiencia brasileira em sistemas de informacao em saude (Vol. 2, pp.65-85, Serie B. Textos Basicos de Saude). Brasilia: Editora do Ministerio da Saude.

Pereira, G. V., Macadar, M. A., & Becker, G. V. (2012). Analise do uso do portal de periodicos da CAPES em uma IES sob perspectiva institucional. Analise (PUCRS), 23(1), 78-90.

Portaria n. 221, de 24 de marco de 1999. (1999). Determina que unidades hospitalares passem a informar ao Ministerio da Saude a ocorrencia de eventos de internacao hospitalar. Diario Oficial da Uniao. Brasilia, DF: Gabinete do Ministerio da Saude.

Portaria n. 474, de 31 de Agosto de 2000. (2000). Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informacoes sobre obitos para o Sistema de Informacoes sobre Mortalidade--SIM. Diario Oficial da Uniao. Brasilia, DF: Autor. Ministerio da Saude. Fundacao Nacional de Saude.

Portaria n. 20, de 03 de outubro de 2003. (2003). Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informacoes sobre obitos e nascidos vivos para os Sistemas de Informacoes sobre Mortalidade - SIM e sobre Nascidos Vivos--SINASC. Diario Oficial da Uniao. Brasilia, DF: Ministerio da Saude. Secretaria de Vigil ancia em Saude.

Portaria n. 821, de 04 de maio de 2004. (2004). Determina a implantacao gradativa da descentralizacao do processamento do Sistema de Informacao Hospitalar - SIH. Diario Oficial da Uniao. Brasilia, DF: Gabinete do Ministerio da Saude.

Portaria n. 510, de 30 de setembro de 2005. (2005). Estabelece a implantacao do processamento descentralizado do Sistema de Informacao Hospitalar--SIH. Diario Oficial da Uniao. Brasilia, DF: Ministerio da Saude. Secretaria de Atencao a Saude.

Portaria n. 204, de 29 de janeiro de 2007. (2007). Regulamenta o financiamento e a transferencia dos recursos federais para as acoes e os servicos de saude. Diario Oficial da Uniao. Brasilia, DF: Gabinete do Ministerio da Saude.

Ranson, S., Hinings, B., & Greenwood, R. (1980). The structuring of organizational structures. Administrative Science Quarterly, 25(1), 1-17.

Ronchi, E., & Senne, F. (2014). Melhores sistemas de medicao sao cruciais para concretizar todo o potencial das TIC no setor de Saude. In A. F. Barbosa (Coord.), TIC Saude 2013: [livro eletronico]: pesquisa sobre o uso das tecnologias de informacao e comunicacao nos estabelecimentos de saude brasileiros (pp. 59-66). Sao Paulo: Comite Gestor de Internet no Brasil. Recuperado de http://cetic.br/media/docs/publicacoes/2/tic-saude-2013.pdf

Scott, W. R. (2008). Institutions and organizations (3rd ed.). Thousand Oaks, CA: Sage Publications.

Selznick, P. (1957). Leadership in administration. Evanston: Northwestern University Press.

Spil, T. A. M., LeRouge, C., Trimmer, K., & Wiggins, C. (2009). IT adoption and evaluation in healthcare: evolutions and insights in theory, methodology and practice. International Journal of Healthcare Information Systems and Informatics, 4(3), 69-96. doi: 10.4018/jhisi.2009070105

Souza, M., Cunha, M. X. C., Jr., & Dornelas, J. S. (2011, maio). Examinando as dimensoes burocraticas dos sistemas de informacao em saude publica a partir das lentes teoricas de Max Weber. Anais do Encontro de Administracao da Informacao. Porto Alegre, Brasil, 3.

Suchman, M. C. (1995). Managing legitimacy: strategic and institutional approaches. Academy of Management Review, 20(3), 571-610. doi: 10.5465/AMR.1995.9508080331

Tolbert, P. S., & Zucker, L. G. (1999). A institucionalizacao da teoria institucional. In S. R. Clegg, C. Hardy, & W. R. Nord (Orgs.), Handbook de estudos organizacionais (Vol. 1, Cap. 6, pp. 196-219). Sao Paulo: Atlas.

Vidor, A. C., Fisher, P. D., & Bordin, R. (2011). Utilizacao dos sistemas de informacao em saude em municipios gauchos de pequeno porte. Revista de Saude Publica, 45(1), 24-30. doi:10.1590/S0034-89102011000100003

World Health Organization. (n.d.). International classification of diseases (ICD). Recuperado de http://www.who.int/classifications/icd/en/

World Health Organization. (2004). Developing health management information systems: a practical for developing countries. Manila: Regional Office for the Western Pacific.

Vanessa Marques Daniel

E-mail: vanessa.daniel@ufrgs.br

Universidade Federal do Rio Grande do Sul--UFRGS Rua Washington Luiz, 855, Centro Historico, 90010-460, Porto Alegre, RS, Brasil.

Gabriela Viale Pereira

E-mail: gabiviale@terra.com.br

Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul--PUCRS Av. Ipiranga, 6681, sala 1105, 90619-90, Porto Alegre, RS, Brasil.

Marie Anne Macadar

E-mail: marie.macadar@pucrs.br

Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul--PUCRS Av. Ipiranga, 6681, sala 1105, 90619-90, Porto Alegre, RS, Brasil.
COPYRIGHT 2014 Associacao Nacional de Pos-Graduacao e Pesquisa em Administracao-ANPAD
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:articulo en portugues
Author:Daniel, Vanessa Marques; Pereira, Gabriela Viale; Macadar, Marie Anne
Publication:RAC - Revista de Administracao Contemporanea
Date:Sep 1, 2014
Words:10287
Previous Article:Research, teaching and practice of operations management: consonances and divergences among three worlds/Pesquisa, ensino e pratica de gestao de...
Next Article:Stress, coping strategies and quality of life: a survey of Brazilian managers/Estresse, enfrentamento e qualidade de vida: um estudo sobre gerentes...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters