Printer Friendly

An important public health problem as yet unsolved in the world and our country: rabies/Dunyada ve ulkemizde henuz cozulmemis bir halk sagligi sorunu: kuduz.

Giris

Kuduz (Rabies), insanlik tarihinin en eski zoonotik enfeksiyon hastaliklarindan biridir. Halen dunyada ve ulkemizde onemini koruyan bir halk sagligi sorunudur (1). Gunumuzde her 15 dakikada bir kisi kuduzdan olmekte ve 300'den fazla kisi de kuduz ile karsilasmaktadir. Kuduzun etkeni Lyssa virus genusundan Rhabdoviridea familyasindan norotrop bir RNA virusudur (2). Virus enfekte hayvanin isirmasi ya da mukoz membranlari ve butunlugu bozulmus deriyi yalamasi ile bulasabilecegi gibi, enfekte insan veya hayvandan organ nakli yapilmasi ile de bulasir (3). Hastalarda klinikte fatal seyirli bir ensefalit gozlenmekle birlikte bazen menenjit bulgulari da gozlemlenebilir. En onemli korunma yontemi evcil hayvanlarin asilanmasidir. Insanlardaki supheli isirik durumunda asilamaya baslanmali ve insan kuduz immunoglobulini verilmelidir (1,4-6).

Tarihce

Kuduz hastaligi I.O 2300'de tanimlanmis olup, 19. yuzyilda salya ile gecisin onemi anlasilmistir. Lord Luis Pasteur tarafindan 1880'de patogenezi ve klinik bulgulari tariflenmis, daha sonra da asisi kesfedilmistir. Adelchi Negri, 1903'te beyin dokusunda kuduz icin patognomonik olan Negri cisimciklerini gostermistir (2). Dokulardaki kuduz antijenini saptamak icin 1958'de direkt floresan antikor testi gelistirilmistir (7,8).

Etiyoloji

Kuduz etkeni Lyssa virus genusundan Rhabdoviridea familyasindan norotrop bir RNA virusudur. Tek sarmalli ve segmentsiz RNA iceren, kursun bicimli ve zarfli bir virustur (1,7). Dunya Saglik Orgutu (DSO)'nun bildirdigi insan ve hayvanlari enfekte eden 7 farkli Lyssa virus genusu vardir. Tip 1 disindakilerin insanda klinik tablo olusturduguna dair bilgiler kesin degildir (1,4,9,10).

Epidemiyoloji

Halen tum dunyada onemli bir halk sagligi sorunu olan kuduz zoonotik bir enfeksiyon hastaligidir. Hastalik, Asya ve Afrika'da yuksek oranda gorulurken, Amerika, Kanada ve Avrupa'nin gelismis ulkelerinde evcil hayvanlarin asilanmasi nedeniyle dusuk oranda gorulmektedir (1,11,12). Tum dunyada her yil cogunlugu gelismekte olan ulkelerde kontrolsuz kopeklere bagli 55.000 insan kuduz olgusu bildirilmektedir. Bu olgularin yaklasik yarisini 15 yasindan kucuk cocuklar olusturmaktadir (1,11,12-16). Asya ve Afrika'da araci hayvan kopekler iken, Amerlka, Kanada ve Avrupa'da vahsi hayvanlardir (17).

Turkiye'de ve Avrupa ulkelerinde kuduz hastaligi: Kuduz, bildirimi zorunlu hastaliklardan biridir. Ulkemiz evcil hayvan kuduzu olgusunun vahsi hayvan kuduzu olgusuna oraninin en yuksek oldugu uc Avrupa ulkesinden biridir. Evcil hayvan kuduzunun vahsi hayvan kuduzuna orani; Turkiye 'de 10:1, Rusya 'da 1.7:1, Ukrayna'da 1.4:1'dir (18). Ulkemizde kuduza yakalanma olasiligi olan vahsi hayvan turleri; kurt, kir kurdu, tilki, cakal, yaban kedisi, kokarca, gelincik iken, evcil hayvanlar turleri; kopek, kedi, sigir, koyun, keci, attir (10). Turkiye'de 1995 yilinda kuduz icin riskli temas olgu insidansi yuz binde 183.88 (116.226 olgu), 2001'de yuz binde 123.09 (85.030 olgu) ve 2005 yilinda yuz binde 211.36 (152.317 olgu) olmustur (1,11). Ulkemizde 2001 verilerine gore kuduz riskli temas olgularinin % 21'i Ankara, Istanbul ve Izmir'den bildirilmistir ve yine ulkemizde 1997-2001 yillarinda gorulen kuduz riskli temas olgularinin %97.7'si evcil hayvan (%74 kopek kaynakli), % 2.3'u vahsi hayvan kaynaklidir (1,11,19).

Avrupa ulkelerinde 2000 yilinda 9 olgu (1'i Litvanya'dan, 1'i Romanya'dan, 7'si Rusya'dan), 2001 yilinda 10 olgu (Tumu Rusya'dan), 2002 yilinda 7 olgu (5'i Rusya'dan, 1'i Ukrayna'dan, 1'i Ingiltere'den), 2003 yilinda alti olgu (1'i Letonya'dan, 3'u Rusya'dan, 2'si Ukrayna'dan), 2004'te 13 olgu (1'i Litvanya, 12'si Rusya'dan) bildirilmistir (12,20,21). Ulkemizde ise ayni donemde toplam 10 olgu (2000 'de 3, 2001'de, 2002'de 1, 2003'de 1, 2004'de 2) bildirilmistir (Sekil 1) (11, 12).

[GRAPHIC OMITTED]

Patogenez

Bulasma: Bircok vahsi ve evcil hayvan hastaligi bulastirmada onemli iken, fare, sincap gibi kemiriciler ile tavsan, enfekte olmadigi icin bulastirici kabul edilmez (1,2,4).

Kuduz, enfekte hayvan ya da insandan; isirma, tirmalama, tukuruk ve beyin dokusu gibi enfekte materyallerin ciltte acik yara, siyrik veya mukozal yuzeyle temasi ile, inhalasyonla (yarasalar ile) ya da organ transplantasyonlari yoluyla (kornea, vs.) bulasabilir (1,3,4,7,22).

Amerika Birlesik Devletleri'nde tukurukten virus izole edilmis kisilerde bile insandan insana isirma ile gecis gosterilememistir (3,23). Hasta kisiye dokunma, hasta diskisi, kani gibi enfekte olmayan materyalle temas sonucu bulas bildirilmemistir (4).

Kulucka doneminde, virus kas dokusunda replike olur (4). Viral replikasyon sonrasi virus noromuskuler baglantilar yoluyla periferik sinirlere ilerler. Periferik sinirlerle gunde 12-24 mm hizla ilerleyip dorsal kok ganglionlarina ve sensorial noronlar yoluyla da santral sinir sistemine ulasir (24,25). Buradan tum vucuda ve tukuruk bezlerine periferal sinirler yoluyla yayilir. Tukuruk bezlerindeki aktif replikasyon nedeniyle salya cok bulastiricidir (4,7,8,23).

Santral sinir sisteminde (SSS) once limbik sistem tutulur, ajitasyon ve eksitabilite gelisir, bilinc erken donemde aciktir. Paralitik kuduzda, spinal kordda inflamasyon ve nekroz (Gullian Barre sendromu gelisimi) gorulebilir (1,4,8,23).

Eozinofilik, intrastoplazmik, viral inkluzyon cisimcikleri olan Negri cisimcikleri onceleri tek tanisal test olarak kullanilmakta idi. Bu cisimcikler beyinde hippokampal piramidal hucrelerde yogundur, nadiren kortikal noronlarda ve purkinje hucrelerinde, ciltte, adrenal glandda, korneada ve diger organlarda saptanir (Resim 1) (1,7,23).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Kuduz Hayvandaki Degisiklikler: Kuduz hayvandaki baslangic bulgulari huy degisikligi, huzursuzluk ve korkudur. Kopurme sendromu denen asiri huzursuzluk, isirma ve agizdan salya gelmesi gozlenir. Nadiren enfekte hayvanda letarji saptanabilir. Enfekte hayvanlarin cogu semptomatik hale geldikten sonraki 10 gun icinde olur, nadiren 1 ay yasayabilirler (1,10,23).

Klinik

Kuduza maruziyetten sonra enfeksiyon gelismeyebilir ya da serolojik olarak gosterilebilen asemptomatik enfeksiyon veya semptomatik kuduz enfeksiyonu gelisebilir (1,6).

Klinik donemler; kulucka, prodrom, akut norolojik faz, koma, olum veya iyilesme olarak ayrilabilir.

1-Kulucka donemi: Hastalarin %75'inde ortalama 30-90 gun olmakla beraber birkac gun veya yillar kadar uzun olabilir. Bu sure isirik alaninin inervasyonuna, isirik sayisi ve agirligina, inokule virus miktarina, isirik lokalizasyonunun SSS' ne yakinligina, konak yasi ve immunitesine bagli olarak degisir (15,26). Kulucka donemi yuz ya da bas isiriklarinda, derin yaralanmada, cocuklarda, kortikosteroid alanlarda daha kisadir. Hastalarda bu donemde genellikle belirti yoktur (1,4,23).

2-Prodrom donemi: Bu donem 2-10 gun kadar surer. Hastalarda ates, bas agrisi, halsizlik, yorgunluk, bogaz agrisi, bulanti, kusma, ishal, disfaji, dokuntu, vertigo, irritabilite, ankisiyete ve korku gibi hastaliga ozgu olmayan belirtiler saptanir (2). Daha sonra kisilik degisikligi, fotofobi, uykusuzluk gelisir. Cogu hastada isirik alaninda yanici agri, uyusukluk, karincalanma ve kasinma seklinde tariflenen parestezi bu doneme ozgu bulgudur (1,4,23,27-29).

3-Akut norolojik faz: Virusun yaygin invazyonuyla norolojik fonksiyonlardaki bozukluklar belirginlesir. Hasta siddetli kuduz ya da paralitik kuduz tablosunda gelebilir (24). Her iki halde de hastada ates, ense sertligi, kas fasikulasyonlari, nobetler, hiperventilasyon, hipersalivasyon gozlenir (29).

a) Siddetli kuduz (Ensefalitik kuduz): Bu donem hastalarin %80'inde gelisir. Anksiyete, belirgin ajitasyon, halusinasyon ve diger tuhaf davranislar yaninda karakteristik olarak hidrofobi ve aerofobi (hasta su icmeye kalkistiginda veya yuzune ruzgar carptiginda tetiklenen farinksin agrili spazmlari) gorulur. Ileri donemlerde bu bulgular taktil, isitsel, vizuel veya olfaktor uyaranlarla tetiklenebilir (6,23,24).

Hastanin mental durumu dalgalanmalar gosterir (Goreceli olarak normal, depresif veya ajite olabilir). Siddetli kuduz fazinda hiperrefleksi, hipersalivasyon, lakrimasyon, midriazis gorulebilir. Hasta olmezse mental durum hizla bozulur, stupor ve ardindan koma gelisir (6,23).

b) Paralitik kuduz: Daha nadirdir, tum olgularin %20'sinde gorulur. Onceden sabit virus suslari iceren inaktifve kuduz asilarinin duzensiz yapildigi insanlarda ve yarasa isirmasindan sonra daha sik saptanir. Paralitik kuduzlu hastalarin cogunda kaslarda odem olusur. Hidrofobi ve hiperaktivite karakteristik olarak yoktur. Ancak bazi hastalarda terminal donemde hidrofobi ve siddetli kuduz bulgulari gelisebilir (6,23).

Paralitik kuduzda 4 farkli klinik kalip vardir. En sik gorulen kalip, ozellikle isirik alaninda belirgin olan, hizla parapleji, tripleji veya kuadriplejiye ilerleyen parestezi ve gucsuzluktur. Hastalik baslangicinda kuadriplejinin oldugu kalip daha nadirdir. Motor ve sensorial tutulumun birlikte oldugu transversmiyelit ve Gullian-Barre Sendromu'nu taklit edebilen ates ve simetrik assendan paralizinin oldugu fakat sensorial fonksiyonun saglam oldugu kaliplar daha nadirdir. Son donemde hastalarda tam solunumsal paralizi gelisir (6,23).

4-Koma: Akut norolojik fazdan komaya gecis doneminde hizli, duzensiz, apneik (jerksel) solunumu izleyen jeneralize paralizi gelisir ve hasta komaya girer. Bu donemde mekanik ventilator tedavisi almayan hastalar solunum yetmezligine bagli olarak yasamlarini kaybedebilirler.

Kuduz hastaliginda kardiovaskuler sistem (tasikardi, aritmi, hipotansiyon veya kalp yetmezligi), solunum sistemi (hipoksi, hiperventilasyon, atelektazi, pnomomediastinum, pnomotoraks), gastrointestinal sistem (kusma, ishal, karin agrisi, ileus, kanama) bulgulari yaninda diabetes insipitus, hipotermi, hipertermi, otonom disfonksiyon, uygunsuz ADH (antidiuretik hormon) sendromu da saptanabilir (6).

Ayirici Tani

Ayirici tanida menenjit, herpes simpleks virus ensefaliti, arbovirus ensefaliti, poliomyelit, Gullian-Barre, serebral malaria, tetanoz, botilismus, tifoid ve riketsiyal hastaliklar gibi enfeksiyoz nedenler ile ilac ve alkol entoksikasyonu, serotonin geri alim inhibitorlerininin asiri miktarda alimina bagli serotonin sendromu, akut porfiri, alerjik postvaksinyal ensefalomiyelit, polinoropati gibi enfeksiyoz olmayan nedenler dusunulmelidir (2,24,29). Kendilerinde kuduz gelistigine inanan temasli eriskinlerde kuduz histerisi gorulur (6,23).

Tani

Klinik olarak suphelenmek en onemli tani yontemidir (27). Inkubasyon doneminde tanisal test yoktur. Belirtilerin basladigi donemde olgularin 1/3' unde beyin omurilik sivisi (BOS) bulgulari, elektroensefalografi (EEG), beyin tomografisi normal olabilir. Ileri donemlerde BOS'ta pleositoz (30-300 beyaz kure//[mm.sup.3]), normal glukoz duzeyi ve hafif artmis protein duzeyi (100-200 mg/dL) gorulebilir (6,7). Erken tanida hastanin yasadigi yer, olasi temas oykusu, hastaligin endemik oldugu yorelere seyahat oykusu onemlidir (4,7).

Direk floresan antikor testi (DFA): Kuduz spesifik antijeni test eder. Hizli ve guvenilir bir yontemdir (2). Direkt floresan antikor testi icin salya, korneal epitel hucresi, beyin dokusu ve diger noronal dokudan ornek alinmalidir. Virus sac folikullerini cevreleyen sinir pleksusuna yerlesebileceginden ense sac cizgisinden alinan tam kat cilt biopsisi incelenebilir (1,10,30).

BOS'ta kuduz antikoru: Kuduz olgularinda 100 IU/mL'den fazladir. Bu oran asilanmis kisilerde en fazla 20 IU/mL' dir (1,32).

Virus izolasyonu: Semptomlarin ikinci veya ucuncu haftasinda virus, tukuruk, BOS, idrar ve solunumsal sekresyonlardan izole edilebilir. Virus yavas replike oldugundan erken donemdeki kulturlerde ureme olmaz. Ayni sekilde gec donemde virus ozgul antikorlarla notralize oldugundan ureme olmayabilir.

Revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR): Ozgul, duyarli ve en erken sonuc veren testtir. Tukuruk ve beyin dokusundan ornek alinmalidir (30). Testin en onemli ustunlugu temas bilinmediginde ozel bir kuduz virusunun koken aldigi cografya ve konak turlerinin belirlenebilmesidir (2,6,7,23,33).

Postmortem inceleme: Dokularda Negri cisimciginin histopatolojik olarak gosterilmesidir (32).

Tedavi

Hastaligin baslangicindan sonra uygulanan Human Rabies Immunoglobulin (HRIG) ve asinin yarari yoktur. Semptomatik ve destekleyici tedavi; Hiperreaktivite ve ajitasyon icin tranklizanlar, nobetler icin antikonvulsanlar, oksijen destegi ve gerekirse mekanik ventilasyon ve antiaritmikler uygulanabilir (6,27).

Prognoz

Prognoz kotu olmakla birlikte literaturde agir norolojik sekellerle iyilesen birkac olgu bildirilmistir (1,4,6,23).

Korunma

En onemli adim ozellikle ulkemiz icin evcil hayvanlari asilamaktir. Enfeksiyon kuskusu olan hastalar izole edilmeli, enfekte sekresyon ve dokularla direk temastan kacinilmali, temas oykusu olanlar risk altinda oldugundan proflaksi onerilmelidir. Kuduz enfeksiyonu acisindan risk grubunda olanlar (veteriner hekimler, kuduz ile ilgili arastirma laboratuar calisanlari, endemik bolgeye seyahat eden kisiler, vs.) profilaktik olarak duzenli asilanmalidir (1,4,5,34).

Kuduz Asilari

Semple tipi asi: Hayvan beyin dokusu ve spinal kord dokusundan 70 yil once gelistirilen semple tipi asi, gelismekte olan ulkelerde kullanilan asidir. Santral ve periferal norolojik komplikasyonlari fazladir (1,4).

Embrionlu ordek yumurtasindan uretilen asi: Semple tipi asidan sonra gelistirilen, yan etkileri az fakat immunojenitesi dusuk olan asidir. Yuksek riskli isiriklarda koruyuculugu yetersizdir (1,6).

Human diploid cell vaccine (HDCV): Insan fibroblastlarindan uretilen, erkenden ve yuksek duzeyde antikor yaniti gelistiren asidir. Kas ici ve deri ici uygulanabilen formlari vardir. Buzdolabinda 2-8[degrees]C'de 3.5 yil, 37[degrees]C' de 1 ay dayanir, acildiktan sonra 8 saat icinde tuketilmelidir. (4,5,13).

Arilastirilmis vero hucre asisi (PVRV): Maymun bobrek hucre kulturlerinden elde edilen asidir. HDCV ile yan etki ve bagisiklama gucu acisindan hicbir farki yoktur. Uretimlerinde ayni asi susu kullanildigi icin birbirlerinin yerine kullanilabilirler ya da zorunlu hallerde asilamaya birisi ile baslanip digeri ile devam edilebilir (35). Bu asi ulkemizde Verorab[R] ticari ismi ile bulunmaktadir. Kas icine 0.5 mL, LD. olarak 0.1 mL uygulanir (36). Buzdolabinda 2-8[degrees]C 'de 14 ay, 37[degrees]C 'de 1 ay, 45[degrees]C'de 8 saat dayanir (37).

Diger asilar: Saflastirilmis tavuk embrio hucre kulturu asilari (PCECV), Adsorbe kuduz asisi (RVA), Primer hamster bobrek hucre asisi (PHKCV), Arilastirilmis ordek embrio asisidir (PDEV) (1,6).

Karsilasma Oncesi Proflaktik Asilama

Hucre kulturu kaynakli asilarla kas ici ya da deri ici uygulama yapilmalidir (8,9,10).

Karsilasma oncesi profilaktik asilama: Veterinerler, hayvan kontrol memurlari, park gorevlileri, kuduz virusu ile ilgili laboratuvarda calisanlar, magaracilik sporu ile ilgilenenler, uluslararasi yolculuk yapanlar gibi risk altindaki kisilere yapilan asilamadir. Sitmanin endemik oldugu alanlara seyahat edenlere, antimalaryal tedavi alanlara (klorokin, meflokin gibi) deri ici yerine kas ici uygulama yapilmalidir (9,12,38). Karsilasma oncesi profilaktik asilama intramuskuler (IM) 1 mL veya intradermal (ID) 0.1 mL olarak 0., 7., 21. veya 28. gunlerde yapilan 3 doz uygulama ve son dozdan 1 yil sonraki pekistirme dozunu kapsamaktadir (Tablo 1) (1,4,5,31,34,39). Pekistirme uygulananlarin %96'dan fazlasinda 10. yilsonunda kuduza karsi notralizan antikorlar saptanmistir (11).

Karsilasma oncesi profilaktik asi uygulanan gruplardan, kuduz arastirma laboratuarinda calisanlar yuksek risk gurubunda olduklari icin 6 ayda bir, diger risk guruplarinda ise 2 yilda bir serum antikor titresi bakilmalidir. Antikor titresi DSO'ne gore 0.5 IU/mL altina indiginde, bir pekistirme dozu daha uygulanmalidir (4,5,10).

Karsilasma Sonrasi Tedavi

1-Lokal yara tedavisi: Noral dokulara virus girisini onlemek icin acilen su ve sabun ile yara yeri yikanmalidir. Yara yeri temizligi %70'lik alkol, %0.1'lik quarterner amonyum bilesigi olan zefiran ya da povidon iyodur ile de yapilabilir (1,4,5,40). Yara derinse temizleme materyalinin basinc ile verilmesi yontemi 'flushing' de uygulanabilir (13,34). Ayrica tetanoz profilaksisi ve bakteriyel enfeksiyon kontrolu yapilmalidir. Mumkunse 7 gun cerrahi dikis atilmamalidir. Genis yara, kozmetik nedenler, bakteriyel enfeksiyon riski varsa cerrahi dikis yapilabilir (23,40). Islemden hemen once, ignenin batirilacagi her bolgeye human rabies immunoglobulin (HRIG) veya equine rabies immunoglobulin (ERIG) enjekte edilir. Dikis icin mumkun oldugu kadar beklenmeli, HRIG uygulanmasindan sonra en az iki saat gecmis olmasina ozen gosterilmelidir. Birden fazla yaralanmada 2-3 kat serum fizyolojik ile dilue edilerek HRIG yara yerlerine uygulanabilir (1,4,10,13).

2-Asilama ve immi:noglobulin uygulamasi: Bu uygulamayi belirleyen unsurlar kuduz supheli hayvanin epidemiyolojik ozellikleri ve karsilasmanin tipidir (4,12).

Kuduz Supheli Temas Olgularinin Degerlendirilmesi

1-Supheli hayvan evcil kedi veya kopek ise: a) Hayvan saglikli ve 10 gunluk gozleme uygun ise, gozlem altina alinir. Profilaksi hayvanda kuduz bulgulari gelisir ise verilir. Hayvan oldurulerek kuduz acisindan incelenir (41), b) Kuduz veya kuduz suphesi varsa acil asilama ve HRIG veya ERIG uygulanir. Hayvan oldurulerek kuduz acisindan incelenir, c) Hayvan kacmis ise halk sagligi birimleri ile temas kurularak karar verilir (4,12).

2-Kokarca, rakun, yarasa, tilki ve diger et oburlar ile dag sicanlari ile temas varsa: Cografi bolgede kuduz olmadigi bilinmedikce veya laboratuvar testleriyle hayvanin kuduz olmadigi gosterilmedikce hayvan kuduz kabul edilerek acilen asilama ile birlikte HRIG veya ERIG uygulanir.

3-Ciftlik hayvanlari, dag gelincikleri, kemiriciler, tavsanlar ve yabani tavsanlar ile gelisen temaslarda: Halk sagligi birimleri ile temas kurularak ayri ayri degerlendirme yapilir. Sincap, hamster, kobay, sican, fare, diger kemiriciler, tavsanlar ve yabani tavsan isiriklari kuduz tedavisi gerektirmezler (1,4,10,12) (Tablo 2).

Karsilasma Snnrasi Proflaksi

Asisiz kisiler: Yara yeri temizligi, tetanoz proflaksisi ve yara yeri enfeksiyonuna yonelik onlemler alinmalidir. Ardindan 0., 3., 7., 14., ve 28. gunde IM olarak deltoid kasa HDCV (veya RVA ya da PCEC) ile toplam 5 doz, gunde bir kez asilama yapilir. HRIG 20 IU/kg veya ERIG 40 IU/kg yara yeri cevresine uygulanir. ERIG uygulamasi icin desensitizasyon gerekmektedir (4,5,12,31).

Asili kisi: Yine yara yeri temizligi, tetanoz proflaksisi ve yara yeri enfeksiyonunu onleyici islemler yapilmalidir. Iki doz 1 mL asi IM olarak, 0. ve 3. gun, gunde bir kez yapilir. ERIG veya RIG gereksizdir (4,12,31) (Tablo 3 ).

Ulkemizde asilama uygulamasi: Kuduz asisi uygulamasi Saglik Bakanligi tarafindan ACIP onerilerine uygun sekilde duzenlenmistir. Uygulama il saglik mudurlukleri denetiminde devlet hastanelerinde olusturulmus kuduz danisma merkezlerinde ucretsiz olarak yapilmaktadir (Sekil 2) (10).

Ulkemizde hucre kulturu asisi olarak HDCV ve PVRV (VERORAB) bulunmaktadir.

HRIG teminindeki guclukler nedeniyle pratik uygulamada ulkemizde atlardan elde edilen ERIG (Equine Rabies Immunoglobulin) kullanilmaktadir.

Human Rabies Immunoglobulin (HRIG): Hiperimmun insan plazmasindan hazirlanmakta olup, 21 gun etkinligi surmektedir. HRIG verilmesinde amac, asi ile 14 gunde olusan IgG tipi antikorlar gelisene kadar hastayi korumaktir. Tek basina koruyucu degildir. Asi ile birlikte uygulanmalidir. Eger asi hemen yapilamazsa HRIG yapilmali, asilamaya asi temin edilir edilmez baslanmalidir. HRIG bulunamazsa, asi hemen yapilir ve 7 gun icinde HRIG uygulanir (2,4,12,31). Uygulama dozu, 20 IU/kg'dir ve yara icerisine ve cevresine yapilabilecek maksimum miktar yapilir. Artan doz, asi ile farkli anatomik bolgeye olmak uzere, yaraya yakin bir yere uygulanir. Pasif antikorlar asi yanitini inhibe edebileceginden onerilen dozun ustune cikilmaz. Uc doz asisi yapilan kisilere ve daha once asilanmis olup tekrar karsilasan kisilere HRIG yapilmasi gereksizdir. Uygulama yerinde agri ve hafif ates gorulebilir (1,4,12).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Equine Rabies Immunoglobulin (ERIG): 40 IU /kg dozda onerilir (2). Serum hastaligi gorulme orani %1'den dusuktur. Desensitizasyon ile uygulanir.

Kuduz asisinin yan etkileri: Daha cok eriskinlerde tanimlanmistir. Cocuklarda nadirdir. Uygulama yerinde agri, eritem, sisme gorulebilmektedir. Bas agrisi, bas donmesi, karin agrisi, bulanti, kirginlik, ates, alerjik odem, norolojik yan etki olarak Gullian-Barre benzeri hastalik ve immun kompleks iliskili reaksiyonlar bildirilmistir (4,11,12).

Gullian-Barre benzeri hastalik; HDCV ile birlikte bildirilmis akut, generalize norolojik bir tablodur. On iki hafta icinde sekelsiz olarak gerilemektedir (4). Immun kompleks iliskili reaksiyonlar, HDCV alanlarda, tekrarlanan dozlarda ve asinin 2-21. gunlerinde ortaya cikar. Jeneralize urtiker, artralji, artrit, anjioodem, bulanti, kusma, ates, kirginlik gozlenebilir. Yasami tehdit etmez (4).

Dikkat edilecek noktalar:

1.Asi sonrasi antikorlar 7-14 gunde olusur ve 2 yil ya da daha uzun sure koruyucudur.

2.Hucre kultur asilari ile asilananlara antikor titresi bakmaya gerek yoktur, ancak HIV pozitif ve klorokin gibi immunsupresif ilac alanlarda bakilmalidir. Yuksek risk gruplarinda 6 ayda bir, diger risk gruplarinda 2 yilda bir antikor titresi bakilmalidir.

3.Baslanan asi ile devam edilmeli, ancak asidaki farklilik etkinligi dusurmemektedir.

4.Asi gebede kontrendike degildir.

5.Asi ile HRIG farkli enjektorle ve farkli anatomik alanlara yapilmalidir.

6.Asi deltoid kasa yapilmali, gluteal kasta emilim yetersizdir (3,5,11,12).

ERIG icin desensitizasyon uygulamasi: Hayvan serumlarinin uygulanmasindan once uygulanacak kiside onceden hayvan ya da hayvan serumu ile karsilasma sonrasi urtiker, rinit, astim oykusu sorgulanmalidir. Daha onceden hayvan serumu almis kisiler, serum hastaligi veya alerjik reaksiyonlara karsi daha fazla risk altindadirlar ve alerjik reaksiyonlarin olusum suresi saatler ile 3 gun arasinda degisir (4,6). Gelisebilecek anaflaksi vb. acil durumlar icin hazirlik yapilmali ve hasta yakindan izlenmelidir.

Desensitizasyon ile elde edilen korunmanin kaybolmamasi icin, desensitizasyon sirasinda mumkun oldugunca islemi kesmemek gerekir. Isleme baslamadan once ERIG serum fizyolojik ile ilk once 1:1000 oraninda sulandirilarak ID olarak once 0.1 mL, reaksiyon gelismez ise 0.3 mL verilir, sonrasinda subkutan uygulamaya gecilerek devam edilir. Alerjik reaksiyon gelistigi durumda gerekli uygulamalar yapilip bir onceki basamaga geri donulur, islem kesilmez. Eger alerjik reaksiyon ilk uygulamada gelisirse 1:1000 dilusyon yerine 1:10 000 dilusyon ile isleme baslanmalidir (Tablo 4) (4).

Desensitizasyona Karsi Gelisebilecek Durumlar a) Febril reaksiyonlar; antipiretiklerle tedavi edilebilir, b) Serum hastaligi; uygulamadan 7-21 gun sonra gelisebilen ates, urtiker, makulopapuler dokuntu (%90 vakada), artrit, artralji ve lenfadenopati ile seyreden bir klinik tablodur. Sistemik semptomlar ortaya cikmadan once, enjeksiyon alaninda lokal odem gorulebilir. Anjioodem, glomerulonefrit, Gullian Barre benzeri tablo, periferik norit, miyokardit gelisebilecek diger tablolardir. Tedavide antihistaminikler, nonsteroid antiinflamatuarlar verilebilir. Steroidler ancak yasami tehdit eden durumlarda tercih edilmelidir (4,11), c) Anaflaksi; acil bir durumdur, hizla gelisir, tedavide epinefrin verilir. Ciltte; kasinti, urtiker, flushing, anjioodem, solunum sisteminde; oksuruk, stridor, dispne, hisilti, siyanoz, ses kisikligi, kardiovaskuler sistemde; hipotansiyon, filiform nabiz ve aritmiler, gastrointestinal sistem; agiz kurulugu, kramplar, kusma, ishal gorulebilir (4).

Sonuc

Kuduz tum dunyada ve ulkemizde halen onemini koruyan bir enfeksiyon hastaligidir. Ulkemiz icin en onemli kaynak kopekler oldugundan evcil hayvanlarin kontrolu ve asilanmasi en onemli korunma yontemidir. Kuduz enfeksiyonu acisindan risk altindaki kisilerin profilaktik olarak karsilasma oncesi asilanmasi, kuskulu temas olgularinin zamaninda ve uygun bicimde asilanmasi toplum sagligi acisindan son derece onem tasimaktadir (1,2,4,13).

Kaynaklar

(1.) Kara A. Katki Pediatri. Asilar I-II. 2006; 5-6: 766-81.

(2.) Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T. Rabies re-examined. Lancet Infect Dis 2002; 2: 327- 43.

(3.) Wyatt J. Rabies-update on a global disease. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 351-52.

(4.) American Academy of Pediatrics. Rabies. In: Pickering LK(ed). Red Book 2006: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, III: 2006; 552-59.

(5.) Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies prevention-United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 1999. MMWR Recomm Rep. 1999; 48 (RR-1): 1-214.

(6.) Dumandan AD. Kuduz asilari. Turkiye Klinikleri Pediatri Ozel. (Asilar Ozel Sayisi ) 2004; 2: 1024-31.

(7.) Jackson AC. Rabies: new insights into pathogenesis and treatment. Curr Opin Neurol 2006; 19: 267-70.

(8.) Jackson AC. Rabies pathogenesis. J Neurovirol 2002; 8: 267-9.

(9.) Warrell MJ, Warrell DJ. Rabies and other lyssavirus diseases. Lancet 2004; 363: 959-69.

(10.) T.C. Saglik Bakanligi Temel Saglik Hizmetleri Genel Mudurlugu. Kuduz Korunma ve Kontrol Yonergesi 2001. http:// www.saglik.gov.tr

(11.) Nesanir N. Turkiye'de henuz cozulemeyen bir sorun: Kuduz riskli temas olgulari. STED. 2006; 15: 202.

(12.) Bourhy H, Dacheux L, Strady C, Mailles A. Rabies in Europa 2005. Euro Surveillance 2005; 10: 213-6.

(13.) Dodet B; Asian Rabies Expert Bureau (AREB). An important date in rabies history. Vaccine 2007; 25: 8647-50.

(14.) Coleman PG, Fevre EM, Cleaveland S. Estimating the public health impact of rabies. Emerg Infect Dis 2004; 10: 140-2.

(15.) Sampath G, Parikh S, Sangram P, Briggs DJ. Rabies post-exposure prohylaxis in malnourished children exposed to suspect rabid animals. Vaccine 2005; 23: 1102-5.

(16.) Strategies for the control and elimination of rabies in Asia. Report of a WHO interregional consultation. Geneva, Switzeland, 2001. WHO/CDS/DSR/EPH/2002. 8.

(17.) Rabies situation in the world Accessed September 5, 2005, at http:// www. pasteur. fr/ recherce/ rage/ OLD/ cont. Html

(18.) Muller TH, Kramer M. Summarizing the rabies situation in Europe 1990-2002 from the Rabies Bulletin Europe. Rabies Bulletin Europe 2002; 26: 1-6 Accessed September 5, 2005, at http:// www. who- rabies- bulletin. Org/ q4 2002/ startg4_02.html

(19.) Lale S. Celebi HB. Kuduz. Aylik Epidemiyoloji Raporu 2002; 1: 25.

(20.) Hellenbrand W, Meyer C, Rasch G, Steffens I, Ammon A. Cases of rabies in Germany following organ transplantation. Eurosurveillance Weekly Release. 2004; 10.

(21.) Anonymous. Summary of rabies cases in Europe. Rabies Bulletin Europe. 2004; 28: 4. http://www.who-rabies-bulletin.org/q4 2004/startg4_04.html.

(22.) Dietzschold B, et al. Rabies transmission from organ transplants. Lancet 2004; 364: 648-9.

(23.) Mani CS, Murray DL. Rabies. Pediatr Rev 2006; 27: 129-35.

(24.) Hemachudha T, Laothamatas J, Rupprecht CE. Human rabies: a disease of complex neuropathogenetic mechanisms and diagnostic challenges. Lancet Neurol 2002; 1: 101-9.

(25.) Tsiang H. Pathophysiology of rabies virus infection of the nervous system. Adv Virus Res 1993; 42: 375-41.

(26.) Warrel DA, Warrel MJ. Rabies. In: Lambert HP (ed). Infections of the central nervous system. Philadelphia: B. C. Decker; 1991: 31728.

(27.) Jackson AC, Warrell MJ, Rupprecht CE et al. Management of rabies in humans. Clin Infect Dis. 2003; 36: 60-3.

(28.) Noah DL, Drenzek CL, Smith JS, et al. Epidemiology of human rabies in United States, 1980 to 1996. Ann Intern Med 1998; 128: 1922-30.

(29.) Hemachudha T, Tirawatnpong S, Phanthumchinda K. Seizures as the initial manifestation of paralytic rabies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 808-10.

(30.) Woldehiwet Z. Clinical laboratory advances in the detection of rabies virus. Clin Chim Acta 2005; 351: 49-63.

(31.) Microbiology and Immunology on line. University of South Carolina School of Medicine.Virology -Chapter Twenty. Rabies. http:// pathmicro. medsc.edu/viroVrabies htm.

(32.) Adams GW. Rabies. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia: WB Saunders Company. 2004. p.1101-4.

(33.) Nadin-Davis SA. Polymerase chain reaction protocols for rabies virus discrimination. J Virol Methods 1998; 75: 1-8.

(34.) World Health Organisation (WHO) Rabies. WHO expert consultation on rabies. First report. Geneva, World Health Organization, 2005 (WHO Technical Report Series No . 931; ISBN 92 4 120931; http://www.who.int/rabies/trs931_%2006_05.pdf).

(35.) Unal S. Kuduz. Accessed August 2006, at http://www.asicalismagrubu.org/d12.asp.

(36.) Toovey S. Preventing rabies with the Verorab vaccine: 1985-2005 Twenty years of clinical experience. Travel Med Infect Dis 2007; 5: 327-48.

(37.) Frazatti-Gallina NM, Mourao-Fuches RM, Paoli RL, et al. Vero-cell rabies vaccine produced using serum-free medium. Vaccine 2004; 23: 511-7.

(38.) Pappaioanou M, Fishbein DB, Miller KD, et al. Antibody response to preexposure human diploid- cell rabies vaccine given concurrently with chloroquine. N Engl J Med 1986; 314: 280-4.

(39.) Plotkin SA, Rupprecht CE, Koprowski H. Rabies Vaccine In: Plotkin SA, Orenstein WA. Eds Vaccines, 3th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999; 743-66.

(40.) Daniel GH, Rosekrans JA. Overview, Prevention and treatment of rabies. Mayo Clinic Proceedings 2004; 79, 5: 671-6.

(41.) CDC. Rabies learning series: the removal of animal brains for rabies diagnosis (video tape). Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 1997.

Tulin Dede *, Emine Kocabas **

* Cukurova Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali,

** Cukurova Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Enfeksiyon Bilim Dali, Adana, Turkiye

Gelis Tarihi: 21.05.2008

Kabul Tarihi: 19.07.2008

Yazisma Adresi

Correspondence Address

Dr. Emine Kocabas

Cukurova Universitesi

Tip Fakultesi, Cocuk

Enfeksiyon Bilim Dali, Balcali, Adana, Turkiye

Tel.: +90 322 338 60 60/3155

E-mail: ekocabas@cu.edu.tr
Tablo 1. Karsilasma oncesi profilaksi (5,6).

 Uygulama Asi tipi-doz
 Asi semasi

Karsilasma oncesi IM * HDCV, PCEC, RVA 1 mL
 (Deltoid kasa) 0., 7.,21. ya da 28. gunde
 ID ** HDCV, 0.1 mL
 0., 7.,21. ya da 28. gunde

Pekistirme IM HDCV, PCEC, RVA 1 mL
(1 yil sonra) (Deltoid kasa) Yalnizca 0. gun
 ID HDCV, 0.1 mL
 Yalnizca 0. gun

* IM: Intramuskuler, ** ID: Intradermal.

Tablo 2. Kuskulu kuduz temasinin degerlendirilmesi (ACIP: Asi
Danisma Kurulu 1999) (12).

Hayvan Hayvanin degerlendirilmesi ve
 izlemi

Evcil kedi veya kopekler Saglikli ve 10 gunluk gozleme
 uygun

 Kuduz veya kuduz suphesi varsa *

 Bilinmiyor (Kacmis)

Kokarca, rakun, yarasa, tilki ve Cografi bolgede kuduz olmadigi
diger ile dag sicanlan bilinmedikce veya laboratuar
 testleriyle hayvanin kuduz
 olmadigi gosterilmedikce kuduz
 kabul edilir

Ciftlik hayvanlan, dag Ayn ayn degerlendirilir
gelincikleri, kemiriciler,
tavsanlar ve yabani tavsanlar

Hayvan Temas sonrasi profilaksi onerileri

Evcil kedi veya kopekler Profilaksi yalnizca hayvanda kuduz
 bulgulan gelisirse verilir *

 Acil asilama ve HRIG veya ERIG
 uygulanir

 Halk sagligi birimleri ile iliski
 kurularak karar verilir

Kokarca, rakun, yarasa, tilki ve Acilen asilama ve HRIG veya et
diger ile dag sicanlan oburlar ERIG uygulanir.

Ciftlik hayvanlan, dag Halk sagligi birimleri ile temas
gelincikleri, kemiriciler, kurulur-Sincap, hamster, kobay,
tavsanlar ve yabani tavsanlar sican, fare, diger kemiriciler,
 tavsanlar ve yabani tavsan
 isiriklari kuduz tedavisi
 gerektimiezler

* Bu durumlarda hayvan oldurulup kuduz acisindan incelenir.

Tablo 3. Karsilasma sonrasi kuduz proflaksisi (4,5).

Asi durumu Tedavi Uygulama

Asisiz Yara yeri temizligi, Sabun ve su ile yara yeri
 tetanoz proflaksisi ve yikanir
 yara yeri enfeksiyonunu
 onleyici tedbirler

 HRIG 20 IU/kg

 ERIG * 40 IU/kg

 (Kuduz
 immunoglobulinlerinin
 dozunun tamami yara yeri
 icine ve cevresine, doz
 cok fazla ise asinin
 yapildigi anatomik
 bolgeden farkli bir
 bolgeye uygulanir)

 Asi 1 mL * HDCV (veya RVA ya
 da PCEC ile) 0., 3., 7.,
 14., ve 28. gunde i.m
 olarak del toid kasa ***
 toplam 5 doz, gunde bir
 kez asilama yapilir

Onceden Yara yeri temizligi, Sabun ve su ile yara yeri
asilanmis **** tetanoz profilaksisi ve yikanir
 yara yeri enfeksiyonunu
 onleyici tedbirler

 HRIG veya ERIG Gereksiz

 Asi 1 mL HDCV (veya RVA ya da
 PCEC ile) 0., 3. gunde
 toplam 2 doz ve gunde bir
 kez uygulanir.

* ERIG verilecekse desensitizasyon yapilmalidir.

** Eriskinlere, gocuklara ve gebelere asi ayni dozdan uygulanir.

*** Asi uygulamasi deltoid kasayapilmali, gluteal kasa uygulanmamalidir.

**** Daha onceden karsilasma oncesi veya karsilasma sonrasi profilaksi
alan kisiler

***** Gebelikte asilama kontrendike degildir.

Tablo 4. ERIG icin desensitizasyon islemi (4).

Doz Uygulama Salinle dilusyon Miktar (mL)

1 ID * 1:1000 0.1
2 ID 1:1000 0.3
3 SC ** 1:1000 0.6
4 SC 1:100 0.1
5 SC 1:100 0.3
6 SC 1:100 0.6
7 SC 1:10 0.1
8 SC 1:10 0.3
9 SC 1:10 0.6
10 SC dilue etmeden 0.1
11 SC dilue etmeden 0.3
12 IM dilue etmeden 0.6
13 IM dilue etmeden 1.0

* ID: Intradermal, ** SC: Subkutan
COPYRIGHT 2008 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2008 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Dede, Tulin; Kocabas, Emine
Publication:Journal of Pediatric Infection
Date:Sep 1, 2008
Words:4585
Previous Article:Varicella-zoster virus infection in children with malignancy/Malignensili cocuklarda varisella-zoster virus enfeksiyonu.
Next Article:Biological features of ticks, tick borne diseases and epidemiological data in Turkey/Kenelerin biyolojik ozellikleri, kene ile bulasan hastaliklar ve...
Topics:


Related Articles
Crimean Congo haemorrhagic fever/Kirim Kongo kanamali atesi.
Vaccine related adverse effects/asilarin yan etkileri.
Pediatric nosocomial infections; incidence, risk factors/Hastane enfeksiyonlari; sikligi ve risk faktorleri.
Current information on enurezis/ Enureziste guncel bilgiler.
Encephalitis in children: presentation of 27 cases/Cocuklarda ansefalit: 27 vakanin sunumu.
Peramivir: domuz gribi icin yeni parenteral antiviral.
Determination of passive smoke exposure in primary school children in a rural area in Manisa/Manisa'da kirsal bir bolgedeki ilkokul cocuklarinda...
Pneumococcal problem in Turkey/Turkiye'de pnomokok problemi.
Prevalence of hepatitis B and C in first grade primary school children living in Sivas, Turkey/Sivas il merkezinde yasayan ilkokul birinci sinif...
Differences in health and health behaviors between urban and rural school children aged 11-13 years in Turkey: findings from the health behavior in...

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters