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Amibiasis: importancia de su diagnostico y tratamiento. Mini-revision.

Resumen. El protozoario E. histolytica es el agente etiologico de la amibiasis humana; la identificacion de su patogenicidad ha sido de gran ayuda en la busqueda de antigenos importantes para su inmunodiagnostico e inmuno profilaxia. En 1995 se describio el aislamiento y axenizacion de las dos primeras cepas de E. histolytica venezolanas procedentes de pacientes sintomaticos, denominadas IULA: 1092:1 e IULA: 0593:2. Estas cepas han sido evaluadas a traves de estudios de perfiles electroforeticos, demostrandose la presencia del zimodemo de tipo II caracteristico de cepas patogenas. Tambien han mostrado ser de alta virulencia. Ademas, presentan un complejo patron de reactividad y la presencia de un antigeno marcador de patogenicidad; el analisis isoenzimatico ha mostrado correlacion con el analisis genotipico, indicando una organizacion genotipica propia de una cepa patogena. Con esta cepa se han podido evaluar todos los casos de amibiasis remitidos al Instituto de Inmunologia Clinica de la Universidad de Los Andes, y han sido de utilidad en otras localidades al emplear sus antigenos para evaluar poblaciones urbanas e incluso indigenas, por lo que pueden ser usadas como cepas nativas de referencia en los ensayos de diagnostico y profilaxis. Las limitaciones del examen microscopico, especificamente los falsos diagnosticos de amibiasis, y su incapacidad para discriminar entre infecciones por E. histolytica y E. dispar, han conducido al desarrollo de procedimientos de laboratorio que permiten la deteccion de componentes de las especies presentes. El exito de tales procedimientos permitiria una disminucion de tratamientos innecesarios, los cuales pueden llevar a resistencia ante las diferentes drogas antiamibianas.

Palabras clave: Amibiasis, cepas patogenas, diagnostico, tratamiento.

Amebiasis: importance of the diagnosis and treatment. Minireview. Invest Clin 2008, 49(2): 265-271

Abstract. The protozoa E. histolytica is the etiologic agent of human amebiasis, the identification of its pathogenicity has been of great aid in the search of important antigens for immunodiagnostic and inmunoprofilaxis. In 1995 the isolation and axenization of the first two strains of Venezuelan E. histolytica were described from symptomatic patients, which were denominated: IULA 1092:1 and IULA: 0593:2 These strains have been evaluated through studies of electrophoretic profiles, demonstrating the presence of type II zymodemes, characteristic of pathogenic strains. Also, they have shown to be of high virulence, they present a complex pattern of reactivity and the presence of a marker antigen of pathogenicity. The isoenzymatic analysis has shown correlation with the genotypic analysis, showing a genotypic organization typical of a pathogenic strain. With this strain, it has been possible to evaluate all the amebiasis cases sent to the Institute of Clinical Immunology of Universidad de Los Andes, in Merida, Venezuela. These strains have been useful, here, as well as in other sites, when using their antigens to evaluate urban and even indigenous populations. They can be used, like native strains of reference, in diagnostic tests and prophylaxis for this parasitosis. The limitations of the microscopic analysis, specifically, the false amebiasis diagnosis and its inability to discriminate between infections caused by E. histolytica and E. dispar have led to the development of laboratory procedures that allow for the detection of components of the species present. The success of such procedures would result in a diminution of unnecessary treatments, which could be the cause of antiamoebic drug resistance.

Keywords: Amebiasis, pathogenic strains, diagnosis, treatment.

INTRODUCCION

La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) define a la amebiasis como la infeccion producida por Entamoeba histolytica, protozoario enterico que tiene su habitat normalmente en el intestino grueso. Este puede invadir la mucosa intestinal produciendo ulceraciones y tener localizaciones extraintestinales, diseminandose hacia otros organos. Afecta predominantemente a los individuos que viven bajo condiciones de insalubridad y de pobreza extrema (1). A nivel mundial, anualmente se reportan alrededor de 500 millones de personas infectadas con este parasito, 10% de las cuales presentan sintomas clinicos; intestinales en un 80% a 98% de los casos y extraintestinales del 2 al 20%, ocasionando una mortalidad que oscila entre 40.000 y 110.000 casos por ano (1-5). El desarrollo de estudios para la deteccion de antigenos fecales de E. histolytica en el diagnostico de la amibiasis ha sido designado como una prioridad por la Organizacion Mundial de la Salud (6).

La aparicion de una especie amibiana no patogena (Emtamoeba dispar), descrita por Brumpt en 1925 y morfologicamente identica a E. histolytica, ha tenido implicaciones importantes en la epidemiologia de la amibiasis (4, 7). En la actualidad, la OMS considera a la amibiasis como una infeccion producida solo por E. histolytica y debe ser reportada como complejo E. histolytica/E.dispar en los casos donde se realice el analisis microscopico como diagnostico de rutina (1). El diagnostico de estas especies es de gran interes clinico debido a que mediante microscopia optica no es posible la diferenciacion entre E histolytica y E dispar, excepto en el caso de la observacion microscopica de trofozoitos hematofagos en cuadros diarreicos (8)

La diferencia entre el numero de infectados y el porcentaje relativamente bajo de pacientes que desarrollan amibiasis invasiva ha sido explicada, en parte, por la elevada prevalencia de infeccion con cepas no invasivas del parasito, el cual es morfologicamente identico, pero genotipicamente distinto de las cepas invasivas (9-11). Errores en la identificacion microscopica de amibas no patogenas tales como Emdolimax nana, Emtamoeba coli y Emtamoeba hartmanni podria contribuir tambien a incrementar la prevalencia de infeccion asintomatica por E histolytica (12).

Entre los paises latinoamericanos, Mexico ha resultado el de mayor endemia con cifras de infeccion de hasta un 75%, segui do de Colombia con un 45-60%, y Chile con un 18-20%. Estudios epidemiologicos en diferentes regiones del mundo han senalado a E. dispar como la especie mas prevalente principalmente en individuos asintomaticos, mientras que E. histolytica se ha registrado con mayores porcentajes de morbilidad y mortalidad en paises como Mexico, India y Africa (13-17).

En Venezuela, pais en desarrollo, con una numerosa poblacion infantil, se registra a la amibiasis como principal enfermedad parasitaria, reportandose 100.000 casos al ano con 80 muertes (18). Se han reportado tasas variables de infeccion por el complejo E. histolyticalE dispar las cuales varian de 6,8 a 42%, distribuidos en 1,8 a 29,5% para las areas urbanas y hasta 20% en poblaciones rurales, con un mayor porcentaje en los ninos (9). De acuerdo al Ministerio del Poder Popular para la Salud, en el Boletin Epidemiologico Semanal, Semana Epidemiologica No 19 (06 de abril al 12 de Mayo de 2007) se reportaron 2.781 (2,36%) casos de amibiasis a nivel nacional y un acumulativo de 74.478 en lo que va de ano, con una mayor frecuencia en ninos entre 1-4 anos de edad (19).

Los efectos patogenicos y la expresion clinica de la amibiasis dependen de la virulencia del parasito y del sistema inmunita rio del hospedero, asi mismo varia segun las diferentes areas geograficas, asi como de las condiciones sanitarias y socioeconomicas de la poblacion (15, 20).

Los primeros estudios que definieron las principales caracteristicas de E. histolytica utilizaron extractos totales del proto zoario, obtenidos de cultivos polixenicos, contaminados con otros componentes de la flora fecal. Los estudios sobre los requerimientos del parasito para poder vivir y los efectos que este produce, motivaron otras investigaciones para reproducir el micro ambiente en el que se desenvuelve este parasito, y varios ensayos para el aislamiento de amibas permitieron un medio axenico (TY1-S-33) para el cultivo del patogeno intestinal E. histolytica (15, 21-23).

La axenizacion y mantenimiento en cultivos de E. histolytica ha permitido la utilizacion de extractos totales libres de conta minantes, para purificar y obtener extractos proteicos amibianos y caracterizar las proteinas, diferenciar cepas y producir antigenos, que permitan evaluar sus propiedades inmunodiagnosticas e inmunoprofilacticas, asi como su variabilidad inmunodominante y propiedades fisiopatologicas, todo esto con la finalidad de perfeccionar los procedimientos diagnosticos y el desarrollo de una vacuna (22-28).

La secuenciacion completa del genoma de E. histolytica y la identificacion computarizada de sus genes han permitido la aplicacion de nuevas pautas sobre los metodos diferenciales de diagnostico, con la identificacion de genes involucrados en proteinas de adherencia y determinacion del polimorfismo de las cepas infectantes (29-33)

En Venezuela se ha reportado el aislamiento y axenizacion de las dos primeras cepas de E. histolytica venezolanas proce dentes de pacientes sintomaticos, a las que se denomino IULA: 1092:1 e IULA: 0593:2. Estas cepas han sido evaluadas a traves de estudios de perfiles electroforeticos que han demostrado la presencia del zimodemo de tipo II, caracteristico de cepas patogenas reportadas internacionalmente. Asi mismo han demostrado ser de alta virulencia, produciendo abscesos hepaticos amibianos en todos los animales inoculados. Ademas presentan un complejo patron de reactividad frente a los sueros positivos y un antigeno marcador de patogenicidad reconocido por el monoclonal HU-511. Los resultados del analisis isoenzimatico han mostrado correlacion con el analisis genotipico, al utilizar metodos avanzados de biologia molecular como el PCR-SHELA, indicando una organizacion genotipica propia de una cepa patogena de referencia (15, 23, 34).

Gracias a estas cepas venezolanas se han podido evaluar todos los casos de amibiasis remitidos al Instituto de Inmunologia Clinica de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes en Merida, Venezuela y tambien han sido de utilidad en otras localidades al emplear sus antigenos para evaluar poblaciones urbanas (35, 36) e incluso indigenas (37). Ademas, la utilizacion de una cepa autoctona (23) ha permitido acortar la diversidad genetica, en cuanto a un polimorfismo poblacional (38) con un aislado clinico propio del pais.

Con base a los criterios anteriormente senalados se puede afirmar que las 2 cepas venezolanas reportadas son de alto poten cial patogeno, pudiendo ser usadas como cepas nativas de referencia en los ensayos de inmunodiagnostico e inmunoprofilaxis. (15).

Hasta el momento, E. dispar no ha sido documentada como causa de colitis o abscesos hepaticos, mientras que E. histoly tica es responsable de todos los casos de colitis y abscesos hepaticos, ademas de que puede mantenerse tambien como una colonizacion asintomatica. Cuando se diagnostica E. histolytica se recomienda que sea tratada con drogas antiamibianas, no asi en aquellos individuos portadores de E. dispar cuyo tratamiento es innecesario. Dado que la colonizacion de E. dispar es mucho mas comun que la infeccion por E histolytica y no necesita ser tratada (8, 39), es importante realizar investigaciones aplicadas que permitan el desarrollo de pruebas que puedan ser usadas en los laboratorios para distinguir las infecciones causadas por estas dos amibas, de tal manera que sean revisadas las estimaciones sobre la verdadera prevalencia de E. histolytica a nivel mundial, ya que pudieran estar sobreestimadas.

El diagnostico de la amibiasis a traves de metodos convencionales como el examen microscopico representa una situacion dificil para el clinico, ya que esta tecnica no permite discriminar entre infeccion por E. histolytica y E. dispar; solo los estudios de coproantigenos y el desarrollo de tecnicas moleculares como la Reaccion en Cadena de la Polimerasa (RCP) han permitido la diferenciacion de ambas especies. La tecnica de RCP resulta de gran utilidad para estudios epidemiologicos y, por su gran sensibilidad, permite detectar casos que no han podido ser identificados al aplicar las pruebas convencionales, asi como diagnosticar infecciones mixtas (40). Todo ello conllevaria a una disminucion de tratamientos innecesarios y evitaria la diseminacion de las formas evolutivas infectantes en portadores asintomaticos.

El tratamiento indiscriminado de individuos asintomaticos con E. dispar puede conducir a resistencia a las drogas antiamibianas. Esto no parece ser un problema serio en este momento; sin embargo, recientes reportes sobre el fracaso en el tratamiento con metronidazol (41) y diferentes susceptibilidades a esta y a otras drogas para el tratamiento de la amibiasis (42, 43), sugieren que, a futuro podria provocar el desarrollo de una mayor resistencia a los diferentes medicamentos utilizados. En consecuencia, se hace necesario el desarrollo de pruebas que puedan ser usadas por los medicos para la efectiva identificacion de ambas especies y, de esta forma, implementar estrategias que incrementen la eficacia en el tratamiento de los pacientes con E. histolytica, evitando el uso indiscriminado de los medicamentos antiamibianos en los pacientes con E. dispar.

Recibido: 08-03-2007. Aceptado: 31-05-2007.

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Jose Araujo (1), Maria Eugenia Garcia (1), Odelis Diaz-Suarez (1) y Haidee Urdaneta (2). (1) Instituto de Investigaciones Clinicas "Dr. America Negrette", Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela e (2) Instituto de Inmunologia Clinica, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Merida, Venezuela.

Autor de correspondencia: Odelis Diaz. Instituto de Investigaciones Clinicas "Dr. America Negrette", Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. Correo electronico: majuodelis@yahoo.com
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Author:Araujo, Jose; Garcia, Maria Eugenia; Diaz-Suarez, Odelis; Urdaneta, Haidee
Publication:Investigacion Clinica
Geographic Code:3CHIL
Date:Jun 1, 2008
Words:3525
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