Printer Friendly

Amblyopia and treatment/Ambliyopi ve tedavisi.

Giris

Tanim

Klinik olarak 300 yildir bilinen ambliyopinin farkli kaynaklarda farkli tanimlarina rastlanmaktadir. 'Ambly' ve 'ops' kelimelerinden turetilmis olan ambliyopi, doktorun hic gormedigi, hastanin cok az gordugu klinik durum olarak tanimlanmistir. (1) Tek veya cift tarafli olarak, gozde ve arka gorme yollarinda yapisal bir bozukluk olmaksizin, sekilli gorme yoksunlugu ve/veya anormal binokuler etkilesim nedeniyle en iyi duzeltilmis gorme keskinliginin dusuk olmasidir ve uygun olgularda tedaviyle gorme kaybi duzeltilebilir. (2)

Tarihce

Ilk kez sasilikta ambliyopinin gelistiginden bahseden Geurge Luis Leclerc (1707-1788) olmus ve bu deyim oftalmoloji disiplinine girmistir. Bu konuda katkisi olan yazarlar saglam gozu kapatarak ambliyopisi olan gozu kullanmaya zorlamayi onermislerdir.

Prevalans

Farkli toplumlarda ve farkli yas gruplarinda degiskenlik gostermesine karsin yaklasik %1-%5 oraninda gorulur. Anizometropisi ve/veya sasiligi olan cocuklarin yarisinda ambliyopi gelisir. (3) Son yillarda yapilmis calismalarda; Faghihi ve ark. okul cagi cocuklari arasinda ambliyopi sikligini %1,9 Yekta ve ark. %2,29 olarak bildirmislerdir. (3,5) Polling ve ark. (6) ise 2 ay-12 yas arasi cocuklarda ambliyopi oranini %3,1 olarak bildirmisler ve cogunlukla neden kirma kusuru olarak gosterilmistir. Pai ve ark. (7) okul oncesi cocuklar arasinda ambliyopi sikligini arastirmislar ve %1,9 olarak bulmuslardir. Anizometropi ve sasilik en fazla ambliyopi etkeni olmustur. Uc yas altindaki toplumda ise ambliyopinin en sik nedeni sasiliktir. Bunun nedeni anizometropinin sasiliga gore ambliyopiye yol acmasi icin daha uzun zaman gerektirmesi olabilir. (8) Otuz yas uzeri nufusta ise ambliyopi prevalansi Cin'de %2,8 bulunmus olup en sik neden anizometropidir. (9) Ulkemizde Guneydogu Anadolu bolgesinde yapilan bir calismada okul cagi cocuklari arasinda ambliyopi orani %2,6 olarak bulunmus ve en sik nedenianizometropi ve sasilik olmustur. (10) Erdem ve ark. (11) okul oncesi cocuklarda (3-6 yas) ambliyopi sikligini %2,97 olarak tespit etmisler ve en sik nedeni ezotropya olmustur. Demirel ve ark. (12) ilkogretim cocuklari arasinda yaptiklari bir calismada sasiligi olan cocuklarin yarisinda ambliyopi oldugunu gostermislerdir. Ambliyopi prevalansini etkileyen onemli faktorlerden birisi de arastirmacilarin belirledikleri ambliyopi siniridir. Turacli ve ark. (13) ambliyopi sinirini 0,2 ve alti olarak belirlemisler ve ambliyopi prevalansini %1,1 olarak bulmuslardir. Toygar ve ark. (14) ise ambliyopi sinirini 0,8 gorme duzeyi olarak belirlemisler ve ambliyopi prevalansini %4 olarak bulmuslardir. Halk sagligi taramalariyla olusturulan calismalarda ise ayrintili goz muayenesi yapilmadigindan prevalans daha yuksek olarak izlenmektedir.

Patofizyoloji

Gormeye ait yollarin gelisimi ilk kez 1960'larin basinda Hubel&Wiesel tarafindan, deney hayvanlari uzerinde goz kapagi suturasyonu ve iyatrojenik ekzotropya ortaya cikarilarak binokuler esit gormenin engellenmesiyle arastirilmistir. Monokuler deprivasyon sekilli gorme yoksunluguna, sasilik da anormal binokuler etkilesime yol acarak gorme korteksinde bir takim degisikliklere neden olmustur.

Retinada iki cesit gangliyon hucresi ayirt edilebilir; farkli turde konilerden gelen yanitlari toplayan, hareket ve uc boyutlu gorme ile iliskili olan, hizli ve gecici cevap veren buyuk (Y) gangliyon hucreleri; bir tip koniden gelen girdiyi digerinden gelen girdiden cikaran ve renk, yapi ve sekille ilgili olan kucuk (X) gangliyon hucreleri.

Y ganglion hucreleri lateral genikulatin magnoselluler kismina yansirken, X ganglion hucreleri parvoselluler kisma yansir. (15) Kabaca magnoselluler yol gorsel objenin 'nerede', parvoselluler yol 'ne' oldugunu algilar. (16) Foveadaki yuksek gorme keskinligini saglayan X ganglion hucreleridir. Ambliyopik gozlerde X ganglion hucre fonksiyonunda, kritik donemde sekilli gorme yoksunluguna bagli olarak, azalma mevcuttur.

Gorme korteksi uyumla ilgili dikey sutunlar halinde duzenlenmistir. Bir sutundan digerine gecilirken 5-10 derecelik bir degisiklik olur. Yani gorme alani icindeki olasi butun konumlar temsil edilir. Gorme korteksinin diger bir ozelligi okuler baskin sutunlarin varligidir. (17) Tek bir gozden girdi alan korteksteki lamina dort hucreleri, diger gozden girdi alan hucrelerle pes pese dizilir (Sekil 1). Boylece gorme kort eksi renk hakkindaki bilgiyi sekil ve hareketle ilgili olandan ayirir; iki gozden gelen girdileri birlestirir (okuler baskin sutunlar) ve gorsel dunyayi cesitli konumlarda (uyum sutunlari) kisa cizgiler seklinde parcalara donusturur.

Insanlarda dogumda santral sinir sisteminde gormeye ait yollarin ve merkezlerin gelisimi tamamlanmamistir. Normal gorme gelisiminin olmasi icin bebegin gorme sisteminin uygun, ayni netlikte ve benzerlikte uyaranlar almasi gerekmektedir. Goruntu bulanikligi veya eksikliginin zamani ve suresi cok onemlidir. Daha erken donemde cok daha belirgin ve derin etkiye sahipken zamanla bu etkinin onemi azalir (kritik donem). Cocuklar ilk 2-3 yil icinde ambliyopiye cok duyarlidirlar. (18) Dort yasindan sonra ortaya cikan ambliyopilerde tedavi sansi daha yuksektir. Kritik donemin yaklasik 6-12 yasa kadar devam ettigi kabul edilirken farkli gorsel fonksiyonlar icin bu sure farklilik gosterebilir. Ornegin stereopsis gelisimi icin kritik donem cok daha erken tamamlanirken gorme keskinligi icin daha uzundur. Sasilik noral iletimi ve gelisimi anizometropiye gore daha erken donemde etkiler. Gorsel fonksiyonlarin hasar gorebilecegi donem ile iyilesmenin devam edebilecegi surenin de farkli olabilecegi bugun kabul goren gorustur.

Her iki gozdeki birbiriyle ayni yon degerine sahip retinal noktalara korrespondan retinal noktalar denir. Fuzyon korrespondan retina noktalarinin uyarilmasi ile elde edilen goruntulerin kortekste tek bir goruntu olarak birlestirilmesidir. Goruntulerin buyukluk ve sekil olarak benzer olmasi zorunludur. Diplopi bir cismin sasilik nedeniyle her iki gozde birbiriyle korrespondan olmayan retina elemanlari tarafindan algilanmasiyla olur. Konfuzyon ise farkli objelerin korrespondan noktalari uyarmalariyla ortaya cikan ust uste binmis ama birbirinden farkli iki ayri goruntunun es zamanli algilanmasiyla olur. (2) Her iki goz acik oldugunda retinalardan biri uzerine dusen bir goruntunun aktif kortikal inhibisyonu supresyon olup ancak binokuler durumlarda meydana gelmektedir. Supresyonu olusturan uyari diplopi, konfuzyon veya bulanik bir goruntu olabilir. Devamli olarak bir gozde foveal supresyonun varligi retinal yarisin kesilmesine ve oteki gozde tumuyle duyusal baskilanmaya yol acar ve bu da binokuler gormenin gelismemesine etkendir.

Siniflandirma

1. Sasilik Ambliyopisi

Kaymasi olan cocuklarda kayan gozde gorulen gorme azligidir. En fazla alternasyon yapmayan ezotropya olgularinda ortaya cikar. Bunun nedeni nazal retinanin temporale gore daha zayif olmasidir. Belirli anormal bakis ve bas pozisyonlariyla fuzyonlarini devam ettirdiklerinden vertikal sasiliklarda ambliyopi gelisme sansi cok daha azdir.

Sasilik ile birlikte olan ambliyopilerde ekzantrik fiksasyon olabilir. Ambliyopisi olan goz ile bakildiginda retinanin fovea disindaki bir alani fiksasyon icin kullanilir. Klinik olarak belirgin olan ekzantrik fiksasyonda, fiksasyon yapan goz kapatilarak ambliyopisi olan goz fiksasyona zorlandiginda kornea reflesi santralde yer almaz ve gorme keskinligi 0,1 duzeyinde veya altindadir. Ekzantrik fiksasyon ezodeviasyonda nazal, ekzodeviasyonda temporalde yer alir. Parafoveolar, paramakuler ya da periferik ekzantrik yerlesimli olabilir. Ekzantrik fiksasyonun derecesi ile gorme keskinligi orantili degildir.

2. Refraktif Ambliyopi

Anizometropik Ambliyopi

Refraktif ambliyopide santral gorme islemlerinin normal gelisimini engelleyen asil faktor goruntudeki bulanikliktir. Fikse edilen objenin net ve bulanik hayallerinin anormal binokuler etkilesimi soz konusudur. Anizometropi optik olarak duzeltildikten sonra ortaya cikan anizokoni de ambliyopi olusturur ve fuzyon gelisimine engel olabilir. Anizometropi siklikla mikrostrabismus ile birlikte bulunur.

Tum ambliyopi olgularinin yaklasik yarisinda anizometropi izlenir. Anizometropi icin genel olarak kabul edilen deger 1,5 Diyoptri (D) sferik veya silindirik kirma kusuru farkliligidir. Anizohipermetropi, anizomiyopiye gore daha sik ambliyopi nedenidir. Ancak buna karsit gorusler de bulunmaktadir. Daha az hipermetropisi veya emetropisi olan gozde kaliteli bir goruntu olustugundan daha fazla hipermetropisi olan gozde net bir goruntu icin daha fazla akomodatif caba gerekli olmamaktadir. Miyopide yakin gorme daha az etkilendiginden ve cocugun ilgi alani daha fazla yakinda oldugundan ambliyopi genellikle 3 D'nin uzerindeki farklarda gorulur. Miyopi esit olmadigi zaman daha yuksek miyopik olan goz yakin icin kullanilirken daha az miyopik goz uzak icin kullanilir. Bu nedenle eger miyopi cok yuksek derecelerde degilse her iki retina uygun uyaran alir ve ambliyopi gelismez.

Ametropik Ambliyopi

Izoametropik ambliyopi ise her iki gozde yuksek degerde ve esit dereceli kirma kusuru varliginda ortaya cikan bulanik goruntunun ogrenilmesi sonucu gelisir. Genellikle 4,5-5 D'nin uzerinde hipermetropi, 5 D'nin uzerinde miyopi ambliyopi riski tasimaktadir. Astigmatizma icin ortalama 2-3 D risk olarak kabul edilmektedir. Ancak bebeklik doneminde 3 D'den fazla astigmatizmanin hicbir gorme kaybina neden olmadan duzelebilecegi de akilda tutulmalidir.

3. Yoksunluk Ambliyopisi

Agir gorme kaybi ile sonuclanan, tedavisi zor olan fakat daha az siklikta gorulen ambliyopi tablosudur. Siklikla dogussal veya erken cocukluk doneminde ortaya cikan kornea ve lens opasiteleri, pupil araligini kapatan pitozis ya da vitreus kanamasi sonucu gelisir. Bu grupta en sik gorulen neden pupil araligini kapatan 3mm'den buyuk lens bulanikliklaridir. Retinoskopi yapilmasina imkan veren kucuk polar veya lameller kataraktlar hafif/orta dereceli ambliyopiye neden olurlar ve ya gorme gelisimini hic etkilemezler. Her iki gozu esit derecede etkileyen patoloji tek tarafli olmasina gore daha az gorme kaybina neden olur. Iki tarafli dogussal kataraktlarda 10 haftaya kadar beklenebilir ancak iki goze yapilan ameliyatlar bir haftadan fazla aralikla yapilmamalidir.3 Yoksunluk ambliyopisinde gorme kaybinin ne kadarinin ambliyopiye sekonder oldugu ancak patolojinin ortadan kaldirilmasi ve tam optik duzeltme saglandiktan sonra aciga cikar.

4. Kapama Ambliyopisi

Uzun sureli kontrolsuz kapama tedavisi uygulanmis gozde ambliyopinin gelismesi halidir. Bu tur komplikasyondan kacinmak icin olgularin uygun araliklarla takip edilmesi gereklidir.

5. Organik Ambliyopi

Standart tedaviyle gormesinde degisim olmayan olgularda organik nedenler soz konusu olmaktadir. Gozdeki ve gorme sistemindeki patolojilere bagli olarak ortaya cikar. Cocuklarda organik ambliyopi ile fonksiyonel ambliyopi birlikte olabileceginden, refraksiyon kusuru duzeltilip kapama tedavisi verilmelidir.

6. Idiyopatik Ambliyopi

Ambliyojenik faktorlerin ve klinik organik sorunlarin olmamasina ragmen bir gozde gorme keskinliginde azalmanin belirlenmesidir. Bu azalma tedavi ile geri dondurulebilmektedir. Bu olgularda genellikle ambliyopisi olan gozde foveal supresyon bulunmaktadir. Kritik donemde gecici bir anizometropi veya astigmatizmanin sorumlu olabilecegi dusunulmektedir.

Klinik

Gorme keskinligi her iki gozden ayri ayri olculmelidir. Eger cocugun yasi net bir gorme keskinligi olcumune izin vermiyorsa, cocugun herhangi bir nesneye foveasiyla bakip fikse edip edemedigi ve bu fiksasyonun surekli olup olmadigi, daha sonra hareket halindeki nesneyi izleyip izleyemedigi degerlendirilmelidir.

Bazi merkezlerde bebeklerin gorme keskinligini olcmek icin Teller kartlari kullanilmaktadir. Bebekler duz yuzeylerden ziyade uzerinde sekiller olan yuzeylere bakmayi tercih ederler. Bu prensibe dayanarak Teller gorme kartlari gelistirilmistir. Bu testte bir yuzeyinde uzaysal frekansi her bir kartta gittikce artan, yani uzerindeki dikine cizgilerin genisligi gittikce azalan kartlar vardir. Bebege hem cizgili hem de duz gri renkli kart gosterilir. Bebek eger cizgili karta basini cevirerek bakmayi tercih ediyorsa bebegin kartin cizgilerini gordugu dusunulur ve bebegin gordugu en ince cizgiler gorme keskinligi olarak kaydedilir. Koopere olarak kendini ifade edebilen daha buyuk cocuklarda ise Allen, LEA sekilleri, HOTV, E ve Landolt C harfleri ile daha sonra okul caginda ise Snellen, ETDRS ve diger esellerle gorme keskinligi olculebilir.

Optotip testleri icin Crowding (kalabaliklasma) fenomeni akilda tutulmalidir. Ambliyop kisilerde duz bir zeminde semboller tek tek gosterildiginde, sira halinde gosterilmesine gore; gorme keskinligi daha fazla bulunur. Bu olay lateral retinal inhibisyon ile aciklanir. Lateral inhibisyon merkezi aydinlanmaya olan yanitin cevre aydinlatmasindaki bir artis tarafindan inhibe edilmesidir, yani bu tur inhibisyonda belli bir noral birimin etkinlestirilmesine komsu birimlerin etkinliklerinin inhibisyonu eslik eder.

Notral yogunluk filtresi, sekil uzerine dusen isigin miktarini azaltarak normal gozlerde gorme keskinligini iki sira azaltmaktadir. Bu filtre ile organik santral retinal lezyonlarda ve glokomda gorme keskinliginde belirgin bir azalma varken, ambliyopide azalma olmaz hatta bir miktar artma gorulebilir. Sasilik ambliyopisi olan olgular kontrol grubu ile karsilastirildiginda notral yogunluk filtresi ile gorme keskinliginde artis izlenirken, gorme alani muayenesinde degisiklik izlenmemistir. (19)

Ambliyopide yakin ve uzak gorme degerleri icin tartisma olmasina karsin orta dereceli anizometropik ambliyop veya sasilik ambliyopisi olan 2-6 yas arasi bireylerde benzer sonuclar izlenmistir. (20)

Ambliyop olgularda akomodasyon sorunu olabilecegi hatta agir ambliyop olgularda hafif derecede afferent pupil defekti olabilecegi bilinmelidir.

Sasilik ambliyopisinde yuksek uzaysal frekanslarda kontrast duyarlilikta belirgin azalma mevcuttur ve kontrast gorme fonksiyonu ile gorme keskinligi arasinda kesin bir iliski yoktur. Gorme keskinligi zayif olgularda dusuk frekanslarda normal kontrast gorme olabilmektedir. Anizometropik ambliyopide ise tum frekanslarda kontrast gorme fonksiyonu azalmistir ve gorme keskinligi ile paralellik gosterir. Ambliyopili olgularin ambliyop olmayan gozleri normal bireylerle karsilastirildiginda o gozde de kontrast duyarlilikta azalma izlenmistir. Sasilik ambliyopisinde anizometropik ambliyopiye gore kontrast duyarlilik daha iyidir. Kapama tedavisi ile normal gozun kontrast duyarliliginda azalma olmaz. (21)

Gorme alani muayenesinde, kayan goze ait santral skotom (supresyon skotomu) meydana gelir. Skotom cok kucuktur (2-10 derece capinda, 0,1-0,8 logaritmik unite derinlikte). Perifer gorme alaninda, duysal ve renk gorme anlaminda, genel bir depresyon izlenir. (22)

Renk gormenin algilanmasi ve kontrast duyarlilik benzer olarak etkilenmistir. (23) Gorsel Uyarilmis Potansiyel (GUP) tetkikinde latansta uzama, amplitudte azalma gorulur. Ancak GUP'taki amplitud degisiklikleri ambliyopinin derecesi ile ilinti gostermemektedir. Noronal aktiviteyle kan oksijen seviyelerindeki degisiklige dayali fonksiyonel manyetik rezonans (MR) goruntulemede, normal bireylerle ambliyop olgular karsilastirildiginda, anlamli aktivite azalmalari gosterilmistir. Bu azalma anizometropik ambliyopili olgularda Brodmann'in 17'nci alaninda izlenirken, sasilik ambliyopisi olan olgularda 18 ve 19'uncu alaninda izlenmistir. Bu olgularin fonksiyonel MR'indaki degisikliklerin GUP p100 amplitud degisiklikleriyle paralel oldugu da gosterilmistir. (24)

Elektroretinografi (ERG) basitce isik uyaranlarina retinanin verdigi cevabi yansitir. Ambliyopide ERG'de farkliliklar oldugunu gosteren calismalar olsa da anlamli bulunmamistir. Elektrookulografi retina fonksiyonlarini yansitan diger bir yontemdir ve normal goz hareketleri gerektirdiginden ambliyop olgularda yardimci degildir.

Ambliyopisi olan olgularda gorme korteksinde ve lateral genikulat cekirdekte histopatolojik degisiklikler gorulmektedir. Retinanin etkilenip etkilenmedigi ise tartismalidir. Heidelberg Retinal Tomografi II ile sasilik ambliyopisi olan ve anizometropik ambliyopisi olan olgularda optik sinir basi ve retina sinir lifi kalinligi normal gozlerle karsilastirilmistir. Her iki grupta da retina sinir lifi tabakasinin kalinligi, olgularin ambliyopisi olmayan gozleriyle ve ayni yastaki kontrol grubuyla karsilastirildiginda daha dusuk bulunmustur. Yine sasilik ambliyopisi olanlarda rim volumu; anizometropik ambliyoplarda cup alani ve volumu benzer sekilde dusuk bulunmustur. (25) Aquirre ve ark. (26) ametropik ambliyopili olgularda Optik Koherans Tomografi (OKT) ile retinanin tum alanlarda normal gozlerden kalin oldugunu gostermistir. Ersan ve ark. (27) OKT ile sasilik ambliyopisi olan ve anizometropik ambliyopisi olan olgularda retina sinir lifi tabakasi kalinligini degerlendirmisler ve normal gozlere kiyasla bir azalma olmadigini bildirmislerdir. Anizometropik grupta retina sinir tabakasi kalinligi (RSTK) degerleri refraksiyonla orantili olarak degismektedir. Xu ve ark. (28) ezotropyaya bagli ambliyopisi olan cocuklarda OKT ile RSTK ve makula kalinliklarini degerlendirmisler; normal gozlerle karsilastirildiginda anlamli bir degisiklik saptamamislardir.

Tani

Bir gozdeki gorme keskinligi digerinden az ise ve bu tabloya neden olabilecek kirma kusuru farkliligi, sasilik ya da hikayesi varsa ambliyopi tanisi dusunulmelidir. Kirma kusuru sikloplejili retinoskopi ile olculmelidir. Plusoptix (Plusoptix GmbH, Nuremberg, Germany) spesifitesi dusuk olmakla birlikte tarama amacli yardimci olabilir. (29) Optik sinir ve retina patolojilerinin belirlenmesi icin ayrintili fundus muayenesi mutlaka yapilmalidir. Yapisal bozukluklarin ve duzeltilebilir gorme azliklarinin ortadan kaldirilmasi ile tam konabilir.

Ambliyopisi olan cocuklari muayeneyle saptamak icin yaslara gore onerilen testler Tablo 1'de gosterilmistir. (30)

Ambliyopi icin risk faktorlerinin erken yaslarda taramasinin yapilmasi ve uygun tedavi programlarinin yurutulmesi ambliyopi sikligini ve agirligini azaltmada etkili olarak bulunmustur. (31)

Tedavi

Tedavinin amaci fiksasyon yapan gozun gormedeki etkisinin kaldirilmasi, az goren gozun kullanilmaya zorlanmasi, fikse eden gozun uyarilmasi ile ortaya cikan ve ambliyop gozu etkileyen inhibitor etkinin sonlandirilmasi ve ambliyop goze mumkun olan en kisa surede en net foveal goruntunun saglanmasidir.

1. Refraktif Duzeltme

Eslik eden kirma kusurlarini belirlemek icin mutlaka siklopleji sonrasi retinoskopi ve uygun duzeltme yapilmalidir. Siklopleji ile tespit edilen kirma kusuru, kaymasi olmayan hipermetrop cocuklarda 1,5-2,0 D azaltilarak verilebilir ancak anizometropi farki korunmalidir. (3) Kaymasi olmayan cocuklarda miyopi okul oncesi donemde yine iki goz arasindaki farka dikkat edilerek 2-3 D daha az verilebilir.

Ezotropya varliginda tespit edilen hipermetropi gozler arasindaki fark korunarak tam verilir, miyopi ise yine okul oncesi donemde daha az verilebilir ama okul basladiginda net gormeyi saglayan en dusuk miyopik duzeltme aradaki fark korunarak verilmelidir. Ekzotropya varliginda hipermetropi 2-2,5 D daha az verilir. Miyopi ise kaymaya olabilecek olumlu etki beklentisi ile cocuklarda 2-3 D fazla duzeltilebilirken, genclerde giderek astenopik sikayetler ortaya cikacagindan fazla duzeltme iyi sonuc vermeyecektir.

Astigmatizma 1,5 D ve uzerinde kurala uygun ise tam veya 0,5 D daha dusuk verilebilir. Kurala uygun degil ise (hipermetrop astigmatizma horizontal aksta ise veya oblik akslarda astigmatizma var ise) 1 D ve uzerinde tam olarak veya 0,5 D daha dusuk olarak verilmelidir.

Iki goz arasindaki fark eriskin donemde tani alan olgularda anizokoni nedeniyle zor tolere edileceginden siklikla 2-3 D'nin uzerinde sferik, 2 D'nin uzerinde silindirik deger verilmesi guctur. (3) Cocuklarda ogrenme donemi oldugundan aradaki fark tam olarak verilmeli ve azaltilmamalidir.

Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) daha once tedavi edilmemis, 3-7 yas arasindaki, anizometropik ambliyopisi olan cocuklarda sadece refraktif duzeltme ile gorme keskinliginde ortalama iki siralik artis elde etmistir. Olgularin %59'unda iki siradan fazla gorme keskinligi artisi bildirilmistir. Orta dereceli ambliyopisi olanlarda ortalama artis 2,9 sira, agir ambliyopisi olanlarda ise ortalama artis 2,8 sira olmustur. Olgularin yaklasik ucte birinde iki goz arasindaki gorme keskinligi farki bir sira veya daha aza inmistir. Baslangic gorme keskinligi daha iyi olanlarda ve anizometropisi daha dusuk olanlarda tedavi sonucu daha iyi bulunmustur. 32 Yine daha once tedavi edilmemis, 3-7 yas arasindaki sasiligi, sasiligi ve anizometropisi beraber olan cocuklarda sadece refraktif duzeltme ile gorme keskinliginde ortalama 2,6 siralik artis elde etmistir.33 Sasiliga bagli ambliyopide, kombine sasiligi ve anizometropisi olan ambliyoplara gore daha basarili sonuc elde edilmistir. Az sayida sasiliga bagli ambliyop olguda yapilan bir calismada sadece refraktif duzeltme ile gorme keskinliginde ortalama 2,2 sira artis elde edilmistir. (34) Uc-10 yas arasi bilateral refraktif ambliyopili cocuklarda sadece refraktif duzeltme ile bir yil sonunda olgularin %60'inda gorme keskinligi ve stereopsiste en az iki sira artis elde edilmistir. (35) Ancak bu calismada miyopisi olan hastalar yer almamaktadir.

3,5 D'nin uzerindeki anizometropide gozluk ile refraktif duzeltme fuzyon kaybina ve anizokoniye neden olabilir. Bunu engellemek icin duzeltmenin yeterince yapilmamasi, ambliyopi tedavisinde iyi bir gorsel sonuc elde edilmesini zorlastirir. Kontakt lens ile anizometropinin duzeltilmesi bu hastalarda olasi bir tedavi secenegidir. Kontakt lens uygulamasi icin belirlenmis bir yas siniri olmamakla beraber en iyi sonuc 5-12 yas araliginda elde edilmektedir. Uc ve alti yas arasindaki anizometropik ambliyopik hastalarda, kapamayla beraber gunde 12 saat kontakt lens kullanilmasi, yedi hastanin dordunde gorme keskinliginde iki sira ve uzeri artis saglamistir. (36) En basarili sonuc 6 D miyopik anizometropik hastalarda elde edilmistir. Daha yuksek anizometropik hastalarda gorme keskinliginde artis saglanamamistir. Gorme keskinliginde artis daha cok ilk alti ay icinde olmaktadir.

Ortotropi saglanmasi ambliyop gozde kirma kusurunu azaltirken, ambliyop olmayan gozde refraksiyon uzerine herhangi bir etkide bulunmaz. (37)

2. Kapama Tedavisi

Iyi goren gozun kapatilmasi en onemli tedavi yontemidir. Ancak kapama tedavisinde uzerinde uzlasmaya varilmis standart tedavi protokolleri yoktur.

Orta-agir dereceli ambliyopisi olan 3-7 yas arasindaki cocuklarda sadece gozluk kullanan kontrol grubu ile bir saat yakin gorsel aktivite ile yapilan iki saatlik kapama tedavisi randomize klinik calisma olarak karsilastirildiginda kapamanin gozluge gore daha etkin oldugu belirlenmistir. Sadece gozluk kullanarak gorme keskinliginde artis olan cocuklarda ilave kapamanin faydali olacagi bildirilmistir. (38)

Kapamanin suresi hakkinda da kesin bir bilgi yoktur. PEDIG orta dereceli ambliyop cocuklarda 2-6 saat kapama tedavisi ile agir ambliyop cocuklarda alti saat -tam gun kapama tedavisi sonuclarini karsilastirmistir. (39,40) Her iki grupta da dort aylik takipte daha uzun sure kapamanin herhangi bir avantaji bulunamamistir, fiksasyon yapan gozde de yan etki bakimindan yine bir farklilik gozlenmemistir. Yalniz bu calisma da sadece 3-7 yas arasi cocuklarla sinirlidir, hem anizometropik hem sasilik ambliyopisi olan cocuklar calismaya alinmamistir.

Daha once tedavi uygulanmayan buyuk cocuklarda da gozluk ile birlikte kapama tedavisi denenmesi olumlu sonuclar verebilir. (41)

3. Farmakolojik ve Optik Penalizasyon

Ambliyopi tedavisinde alti ay icinde elde edilen gorme keskinligindeki artisin onemli bir kismi ilk bes hafta icinde gerceklesir ve ilk alti ay belirleyicidir. Ilk bes haftada kapama tedavisi ile penalizasyona gore daha hizli yanit alindigi, farkin 16 haftadan sonra azaldigi, iki yilda farkin klinik olarak onemsiz oldugu gorulmustur. (18)

Iyi goren goze her gun veya haftada 2-3 gun bir damla %1 atropin damlatilarak gormenin bulaniklastirilmasi ile ambliyopisi olan gozun kullanilmaya zorlanmasi farmakolojik penalizasyon olarak adlandirilir. Ancak penalizasyon hafif/orta dereceli ambliyopisi olan olgular icin tercih edilmelidir ve takiplerde hastanin ambliyopisi olan gozle fiksasyon yaptigindan emin olunmalidir. Gunluk atropin uygulamasi ile sadece hafta sonu atropin uygulamasi arasinda da fark bulunmamaktadir.42 Kapama tedavisi ve atropin ile penalizasyon tedavide benzer sonuclar vermektedir. (43,44) Farmakolojik penalizasyonun avantaji cocugun duygusal olarak daha az etkilenmesi ve direncinin daha az olmasidir. Aym zamanda iki goz birlikte kullanilabilir ve eslik eden latent nistagmus en aza indirgenir. Ulkemizde atropinin damla formu bulunmamaktadir. Majistral seklinde yazilarak temini mumkundur. 'Sulfate Neutre de Atropine 0,1 gutt, Eau distile 10 cc ile sulandirilarak seklinde recete edilebilir.

PEDIG grubunun yaptigi bir calismada; rezidu ambliyopisi olan olgularda kombine kapama ve atropin tedavisinin etkinligi arastirilmis fakat gorme keskinliginde anlamli artis elde edilememekle birlikte calismanin genellenemeyecegini belirtilmistir. (45)

Optik penalizasyon icin ambliyop gozun refraktif duzeltme ile 0,5 gordugu mesafeye hasta oturtulur ve uzak gorme ambliyop gozde daha iyi oluncaya dek saglam gozun onune +0,25 D arttirarak konveks camlar konur. Elde edilen deger hastanin uzak duzeltmesini olusturur.

4. Pleoptik Tedavi

Fovea korunarak parlak bir isikla makula uyarilmaktadir. Bu islem icin pleptofor denilen bir oftalmoskop kullanilir. Makula uyarilmasiyla fiksasyonun santrallestirilmesine calisilir. Kapama tedavisi ile kombine edilebilir. Ancak son yillarda sosyoekonomik nedenlerle terk edilen bir yontemdir.

5. Medikal Tedavi

Oksijen inhalasyonu, etanol, strikinin, B vitamini, barbituratlar ve vasodilator ajanlar kullanilmislardir. Fakat hicbirisi ambliyopi tedavisinde kendisine kalici bir yer bulamamistir. Beta-blokerlerin norepinefrin sistemini aktive ederek noral plastisiteyi arttirdiklari da ileri surulmustur. Levadopa/Carbidopa ambliyopide denenen bir baska ilactir. Levadopa ozellikle gorme gelisimini tamamlamis daha ileriki yastaki olgularda veya kapama yapamayacak kadar gormesi dusuk olgularda gorme keskinligini bir miktar arttirarak tedaviye uyumu arttirmak icin kullanilabilir. (46) Ancak kullanim suresinin ve dozunun tam belirlenmemis olmasi ve muhtemel yan etkileri (bulanti-kusma, ruh hali degisiklikleri, bas donmesi, agiz kurulugu, bas agrisi) nedeniyle kullanimi sinirlidir. PEDIG 8-18 yas arasi cocuklarda dusuk doz ve yuksek doz levadopa/ carbidopa ile kapama tedavisini birlikte vermis ve rezidu ambliyopisi olan cocuklarda ilacin iyi tolere edildigini ve gormenin bir miktar arttirilabilecegini bildirmistir. (47) Ancak tedavi sonlandirildiginda gorme keskinliginde gerileme oldugu kaydedilmistir.

6. Norovizyon ve Cambridge Stimulator (CAM) Tedavisi

Insanda gorme algisi kenar algilamasi uzerindendir. Bu nedenle optik olarak kenar algisi betimlemesi icin Gabor filtresi olusturulmustur. Gabor filtresinin gorsellestirilmis sekli kahve cekirdegine benzer; uzun yon boyunca ortadan gecen aydinlik bir seridin, karanlik alanlar ile cevrelenmesiyle olusur. Bu filtreler kullanilarak optik dokular tanimlanabilir veya ayni goruntu icinde farkli optik dokular birbirinden ayrilabilir. Gabor filtresinde ayirici olarak dalga boyu, yon, faz kaymasi, goruntu orani ve kusak genisligi tanimlanmistir. Gabor gorselleri kullanilarak beyinde harekete duyarli hucreler uyarilarak, hareketlerin algisi incelenebilir. Norovizyon tedavisi Gabor filtresi temeline dayanan bir gorme uyarilmasi sistemidir. Kisiye ozel bir bilgisayar programi yapilir. Her biri 30-40 dakika suren toplam 40-50 seans uygulanir. Evde ya da hastanede uygulanabilir. Ambliyopi disinda miyopi, presbiyopi ve Laser Assisted in-Situ Keratomileusis (LASIK) uygulanmis hastalarda da kullanilmaktadir. (48) Ambliyopisi olan olgularin haftada 2-4 kez, 30 dakika suren Gabor gorsellerinin kullanildigi bilgisayar uygulama seanslari sonrasi gorme keskinlikleri degerlendirildiginde; olgularin %68'inde gorme keskinliginde iki sira ve uzeri artis elde edilmistir. Gorme keskinligindeki artis yasa, ambliyopi nedenine bagli olmamakla birlikte, baslangic gorme keskinligi ile iliskili bulunmustur. (49)

CAM tedavisi, ambliyop gozun yedi dakika yavas donen, yuksek kontrastta, degisik uzaysal frekansta siyah beyaz gorseller ile uyarilmasi prensibine dayanir. Bu tedavi metodunda amac yuksek kontrastli cizgisel uyaranlar ile gorme sisteminde fonksiyonunu kaybetmis hucrelere tekrar fonksiyon kazandirilmasidir. CAM gorme uyarani kapama ve diger ambliyopi tedavilerinin yapilamadigi veya bu tedavilerden sonuc alinamayan olgularda alternatif tedavi secenegi olarak kullanilmistir. (50) Ancak kapama tedavisine herhangi bir ustunlugu olmadigi icin sonradan terk edilmis olan bir yontemdir. CAM tedavisi ile artan gorme keskinligi, bu tedavi sirasinda saglam gozun kisa sureli kapatilmasi ile aciklanmistir. (51)

7. Cerrahi Tedavi

Katarakt, korneal opasite ve pitozis gibi altta yatan patolojilere yonelik cerrahi tedavi en kisa surede uygulanmalidir. Bilateral dogussal katarakti olan olgularda cerrahi zamanindaki her uc haftalik gecikmenin gorme keskinliginde bir sira dususe yol actigi bildirilmistir. (52) Sasiligi olan olgularda kaymanin duzeltilmesi tedavide etkilidir. Ancak cerrahi basarinin artmasi icin cerrahi oncesi kapama tedavisi ile gorme keskinligi arttirilmaya calisilmalidir. Refraktif cerrahi girisimler tedavinin basarisiz oldugu ya da yuksek kirma kusuru farki nedeniyle duzeltmenin yeterli duzeyde yapilamadigi olgularda planlanabilir. Fotorefraktif keratektomi (PRK), laser assisted subepithelial keratomileusis (LASEK), LASIK uygulanan ekstraokuler refraktif cerrahi teknikleridir. Hangi cerrahi teknigin secilecegi hastanin klinik durumuna ve cerrahin tercihine baglidir. PRK sonrasi korneal bulaniklik ve miyopi degerinde gerileme ile daha sik karsilasilir. Ayrica uzun donem steroid kullanimi gerekir ki; bu da beraberinde katarakt ve glokom riskini tasir. LASIK sonrasi ise cocuklarda gozun kasinmasi gibi travmatik nedenlerle flep dislokasyonu karsilasilabilecek problemdir. Goz kamasmasi, kontrast duyarlilikta azalma diger bildirilen komplikasyonlardir. Bes ile 14 yas arasindaki 24 anizometropik ambliyopisi olan olgu LASIK tedavisi sonrasi degerlendirildiginde, 24 hastanin 17'sinde gorme keskinliginde iki sira ve uzerinde artis kaydedilmistir. (53) Bir olguda korneal flep kenarinda fokal opasite gelismis olup baska bir komplikasyon izlenmemistir. Autrata ve ark. yuksek miyopik anizometropik ambliyopisi olan cocuklarda, kontakt lens uygulamasi ile LASEK/PRK tedavisinin etkinliklerini karsilastirmislar ve cerrahi yapilan grupta duzeltilmis gorme keskinligi, binokuler gorme ve stereopsis daha yuksek degerlerde bulunmustur. (54) Yirmi yas ve uzeri anizometropik ambliyopisi olan olgularin %25'inde LASIK sonrasi iki sira ve uzerinde gorme keskinliginde artis bildirilmistir. (55) Excimer lazerin uygun olmadigi olgularda refraktif lensektomi, fakik intraokuler lens uygulamasi ve arka kamaraya torik lens uygulamasi etkinligi arastirilmakta olan tedavi secenekleridir. Pediatrik yuksek anizometropik grupta anizokoni ve binokuler fuzyon kaybi nedeniyle refraktif duzeltme yeterince basarili olmamaktadir. Kontakt lens uygulamasina uyum saglayamayan ailelerde, yuksek anizometropisi olam miyopik olgular icin fakik goz ici lens uygulanmasi iyi bir alternatif olabilmektedir. Fakik goz ici lens uygulamasinin olasi komplikasyonu, kornea endotelinde %3-%7 oraninda gorulen hucre kaybidir. (56)

8. Yeni Tedavi Yontemleri

Akupunktur tedavisinin refraktif ve/veya sasilik ambliyopisi olan olgular uzerinde en az kapama tedavisi kadar etkili oldugu gosterilmistir. Akupunkturun etki mekanizmasi kesin olmamakla birlikte, dogru noktalara uygulandiginda gorme korteksini yapilandirdigi dusunulmektedir. Akupunktur serebral ve okuler kan akimini arttirarak, retinal buyume faktorlerinin salinimini uyararak ve santral sinir sisteminde metabolik degisikliklere yol acarak etkili olabilmektedir. (57)

Makulaya uygulanan dusuk doz lazer tedavisinin adolesan ve eriskin ambliyopisi olan olgularda gorme keskinligini arttirdigi gosterilmistir. Refraktif ambliyopi ve sasilik ambliyopisi olan 178 olgu uzerinde yapilan bir calismada, konjontivaya 1 cm mesafeden, 30 sn sure ile makulaya lazer isini (780 nm, 292 Hz, 7,5 mW; spot buyuklugu 3 mm) uygulamasi ile gorme keskinligi artisinda olumlu yanit elde edilmistir. (58)

Video-oyunlar, mavi/ kirmizi isikla uyari da ambliyopi tedavisinde denenmis tedavi yontemleridir. (59)

Komplikasyon

Kapama yapilan gozde ambliyopi gelisimi en onemli komplikasyondur. Oldukca nadir ve kapama birakildiginda kisa surede geriye donusu mumkun olan bir durumdur. Ozellikle iki yas altinda cocuklarda tam gun kapama yapilmamalidir ve sik araliklarla takip edilmelidir. Kapama tedavisi baslanan bir yas alti bebekler yaklasik bir hafta sonra, daha buyuk cocuklar da yasi kadar hafta sonra gorulmelidir. Kontrollerdeki cevaba gore sure uzatilabilir.

Kapama tedavisi sirasinda kapak ve cilt tahrisi, konjonktiva irritasyonu, goz ve bas agrisi olabilir. Olgulara kapama tedavisi verilirken goz bandajinin ozellikleri de kapama tedavisine uyumu etkilemektedir. (60)

Yetersiz fuzyon yetenegi olan ya da olmayan olgularda kapama tedavisi kaymayi arttirabilir ve cift gormeye neden olabilir. Fuzyon yapabilen ambliyoplarda binokuler gormeye olanak saglamak icin kismi zamanli kapama yapilmalidir. Daha once saglam oldugu dusunulen ve fiksasyon icin tercih edilen gozun kapama sonrasi kaymasi aileleri endiselendirebilecek bir durumdur. Aileye kaymanin iki gozun bir arada kullanilamamasindan kaynaklandigi ve az goren gozun de kapama tedavisi ile gorme arttiginda fiksasyon yapabilecegi tedavi oncesi aciklanirsa uyum artacaktir.

Atropin kullanimi ile akomodatif ezotropya belirgin hale gelebilir. Ayrica atropin kullanimi sirasinda fotofobi, yuzde kizariklik, dusuk dereceli ates, agiz kurulugu, tasikardi ve huzursuzluk gorulebilir.

Kontakt lens kullanan olgularda enfeksiyon gelisimi riskine dikkat edilmelidir.

Prognoz

Ambliyopi tedavisinde basariyi etkileyen en onemli faktorler olgunun yasi ve tedavi baslangicindaki gorme keskinligidir. Olgu ne kadar kucuk ise daha kisa surede daha iyi sonuca ulasmaktadir. Teshis kondugundaki gorme keskinligi ne kadar dusukse sonuc daha basarisiz olmaktadir ve daha uzun sureli tedavi gerekmektedir. Orta dereceli ambliyopisi olan olgularda tedavi ile basari orani %30-%90 arasinda degismektedir. Sadece anizometropinin oldugu olgulara gore anizometropi ile birlikte sasiligin oldugu olgularda basari orani daha dusuktur. Tedaviyi tam uygulayan olgularda genellikle alti ay sonunda maksimum gorme elde edilecektir. Her iki gozde gorme esit oluncaya kadar veya en az uc aylik bir sure icerisinde ambliyop gozde gorme arttirilamayincaya kadar tedaviye devam edilmelidir. Tedavi sonlandirilmadan once de rekurrense engel olmak icin kapama suresi azaltilarak birakilmalidir. Tedavinin sonlandirilmasi ile bir yil icinde gorme keskinliginde iki sira veya daha fazla dusme olasiligi %7 olarak bildirilmistir. (61)

Ambliyopi ve Yasam Kalitesi

Literaturde ambliyopi olgularinda yasam kalitesini degerlendirmek amaciyla hazirlanmis farkli calismalar mevcuttur. Kabaca dort baslik altinda hastaligin yasam kalitesi uzerine etkileri degerlendirilebilir: Aile hayati, gunluk aktiviteler, sosyal etkilesim ve duygu durumu. (62) Aile ici ebeveyn- cocuk arasinda stres ve kaygi duzeyi yukselmektedir. Ailenin diger bireyleri de etkilenebilmektedir. Tedaviyi yakindan takip eden kisi (muhtemel anne/baba) cocukla arasinda pozitif bir iliski kurmaya calismalidir. Kapama ve gozluk kullanimi cocugun sosyal iliskilerini etkilemektedir. Cocuk kendini dis gorunus itibariyle farkli hissetmektedir. Cocuk ya da genc tedavinin okulda ya da gun boyu devam etmesine bagli rahatsizlik duyabilmektedir. Ambliyopi ya da tedavisi cocukta kendine ait negatif bir imaj olusturmakta ve ozsaygisi uzerinde olumsuz bir etki olusturmaktadir. Hastaligin duygu ve davranis uzerindeki etkileri tedaviye olan uyumu da belirlemektedir.

DOI: 10.4274/tjo.82687

Kaynaklar

(1.) Von Noorden GK, Campos EC. Examination of the Patient 4:Amblyopia. In: Lampert R, Cox K, Burke D, eds. Binocular Vision and Ocular Motility. 6th ed. United States of America; Mosby Harcourt; 2002:246-87.

(2.) Kanski JJ. Sasilik: Sasiligin Fonksiyonel Sonuclari. In:Kanski JJ, eds. Klinik Oftalmoloji. 4th ed. Istanbul Nobel Tip Kitabevleri Ltd Sti; 2001:518-21.

(3.) Atilla H. Ambliyopi ve Tedavisi. Turkiye Klinikleri Oftalmoloji-ozel sayisi, 2010;3:1-8.

(4.) Faghihi M, Ostadimoghaddam H, Yekta AA, Amblyopia and strabismus in Iranian schoolchildren, Mashhad. Strabismus. 2011;19:147-52.

(5.) Yekta A, Fotouhi A, Hashemi H, et al. The prevalence of anisometropia, amblyopia and strabismus in schoolchildren of Shiraz, Iran, Strabismus. 2010;18:104-10.

(6.) Polling JR, Loudon SE, Klaver CC, Prevalence of amblyopia and refractive errors in an unscreened population of children, Optom Vis Sci. 2012;89:44-9.

(7.) Pai AS, Rose KA, Leone JF, et al. Amblyopia prevalence and risk factors in Australian preschool children. Ophthalmology. 2012;119:138-44.

(8.) Birch EE, Holmes JM. The clinical profile of amblyopia in children younger than 3 years of age. J AAPOS. 2010;14:494-7.

(9.) Wang Y, Liang YB, Sun LP, et al. Prevalence and causes of amblyopia in a rural adult population of Chinese the Handan Eye Study. Ophthalmology. 2011;118:279-83.

(10.) Caca I, Cingu AK, Sahin A, et al. Amblyopia and refractive errors among school-aged children with low socioeconomic status in southeastern Turkey. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2013;50:37-43.

(11.) Erdem U, Mutlu FM, Tatar K, Altinsoy HI. Investigation of the prevelance and causes of amblyopia in prescholl children. TAF Prev Med Bull. 2004;3:202-12.

(12.) Demirel S, Gunduz A, Duman BS, Firat P, Bakir S, Yakinci C. Strabismus Prevalence in Primary Schools' Children in Malatya. Inonu Universitesi Saglik Bilimleri Dergisi. 2012;2:39-41.

(13.) Turacli EM, Aktan G, Duruk K. Ankara bolesinde farkli bolelerde ana ve ilkokullarda goz taramasi sonuclari. T Oft Gaz. 1995;25:3-8.

(14.) Toygar O, Ogut MS, Kozakoglu H. Istanbul'da ilkogretim cagi cocuklarinda yapilan goz taramasi sonuclari. T Oft Gaz. 2003;33:585-91.

(15.) Ganong WF Gorme. In: Ganong WF eds. Tibbi Fizyoloji. 20th ed. Istanbul; Nobel Tip Kitabevleri Ltd Sti; 2001:144- 65.

(16.) Ikeda H. Visual acuity, its development and amblyopia, Journal ofthe Royal Society of Medicine. 1980;73:546-55.

(17.) Grigg J, Thomas R, Billson F. Neuronal basis of amblyopia. Current Ophthalmology. 1996;44:69-76.

(18.) O'Dwyer PA, Akova YA. Pediatrik Oftalmoloji ve Sasilik: Pediatrik Oftalmoloji. In:O'Dwyer PA, eds. Temel Goz Hastaliklari. 2nd ed. Ankara; Gunes Tip Kitabevleri; 2010:750-2.

(19.) Habeeb SY, Arthur BW, ten Hove MW. The effect of neutral density filters on testing in patients with strabismic amblyopia. Can J Ophthalmol. 2012;47:348-50.

(20.) Christoff A, Repka MX, Kaminski BM, Holmes JM; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Distance versus near visual acuity in amblyopia. J AAPOS. 2011;15:342-4.

(21.) Yang GY, Liao M, Liu LQ. Contrast sensitivities of the fellow eyes in children with anisometropic and strabismic amblyopia. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2010;41:652-5.

(22.) Donahue SP, Wall M, KE,Kardon RH. Automated perimetry in amblyopia: a generalized depression. Am J Ophthalmol. 1999;127:312-21.

(23.) Bradley A, Dahlman C, Switkes E, De Valois K. A comparison of color and luminance discrimination in amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1986;27:1404-9.

(24.) Wang X, Cui D, Zheng L, Yang X, Yang H, Zeng J. Combination of blood oxygen level-dependent functional magnetic resonance imaging and visual evoked potential recordings for abnormal visual cortex in two types of amblyopia. Mol Vis. 2012;18:909-19.

(25.) Duranoglu Y. Optic nerve head topographic analysis and retinal nerve fiber layer thickness in strabismic and anisometropic amblyopia. Ann Ophthalmol (Skokie). 2007;39:291-5.

(26.) Aguirre F, Mengual E, Hueso JR, Moya M. Comparison of normal and amblyopic retinas by optical coherence tomography in children. Eur J Ophthalmol. 2010;20:410-8.

(27.) Ersan I, Zengin N, Bozkurt B, Ozkagnici A. Evaluation of retinal nerve fiber layer thickness in patients with anisometropic and strabismic amblyopia using optical coherence tomography. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2013;50:113-7.

(28.) Xu J, Lu F, Liu W, Zhang F, Chen W, Chen J. Retinal nerve fibre layer thickness and macular thickness in patients with esotropic amblyopia. Clin Exp Optom. 2013;96:267-71.

(29.) Moghaddam AA, Kargozar A, Zarei-Ghanavati M, Najjaran M, Nozari V Shakeri MT. Screening for amblyopia risk factors in pre-verbal children using the Plusoptix photoscreener: a cross-sectional population-based study, Br J Ophthalmol. 2012;96:83-6.

(30.) Doshi NR, Rodriquez ML. Amblyopia. Am Fam Physician. 2007;75:361-7.

(31.) Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J, Eibschitz N, Friedman Z. Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia, J AAPOS. 2000;4:194-9.

(32.) Cotter SA, Edwards AR, Wallace DK, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of Anisometropic Amblyopia in Children with Refractive Correction Ophthalmology, 2006;113:895-903.

(33.) Writing Committee for the Pediatric Eye Disease Investigator Group, Cotter SA, Foster NC, Holmes JM, et al. Optical treatment of strabismic and combined strabismic-anisometropic amblyopia. Ophthalmology. 2012;119:150-8.

(34.) Cotter SA, Edwards AR, Arnold RW, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of Strabismic Amblyopia with Refractive Correction. Am J Ophthalmol. 2007;143:1060-3.

(35.) Wallace D, Chandler DL, Beck RW, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of Bilateral Refractive Amblyopia in Children 3 to <10 Years Old. Am J Ophthalmol. 2007;144:487-96.

(36.) Roberts CJ, Adams GGW. Contact lenses in the management of high anisometropic amblyopia. Eye (Lond). 2002;16:577- 9.

(37.) Kulp MT, Foster NC, Holmes JM, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Effect of ocular alignment on emmetropization in children <10 years with amblyopia. Am J Ophthalmol. 2012;154:297-302.

(38.) Wallace DK, Edwards AR, Cotter SA, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group, A Randomized Trial to Evaluate Two Hours of Daily Patching for Amblyopia in Children. Ophthalmology. 2006;113:904-12.

(39.) Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. A Randomized Trial of Patching Regimens for Treatment of Moderate Amblyopia in Children. Arch Ophthalmol. 2003;121:603-11.

(40.) Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. A Randomized Trial of Prescribed Patching Regimens for Treatment of Severe Amblyopia in Children. Ophthalmology, 2003:11;2075-87.

(41.) Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized Trial of Treatment of Amblyopia in Children Aged 7 to 17 Years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-47.

(42.) Repka MX, Kraker RT, Beck RW, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of severe amblyopia with weekend atropine: Results from two randomized clinical trials. J AAPOS. 2009;13:258-63.

(43.) Scheiman MM, Hertle RW Kraker RT, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Patching vs Atropine to Treat Amblyopia in Children Aged 7 to 12 Years: A Randomized Trial. Arch Ophthalmol. 2008;126:1634-42.

(44.) Medghalchi AR, Dalili S. A Randomized Trial of Atropine vs Patching for Treatment of Moderate Amblyopia. Iran Red Crescent Med J. 2011;13:578- 81.

(45.) Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) Writing Committee, Wallace DK, Kraker RT, Beck RW et al. Randomized Trial to Evaluate Combined Patching and Atropine for Residual Amblyopia. Arch Ophthalmol. 2011;129:960-2.

(46.) Rashad MA. Pharmacological enhancement of treatment for amblyopia. Clin Ophthalmol. 2012;6:409-16.

(47.) Repka MX, Kraker RT, Beck RW et al. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A Pilot Study of Levodopa Dosage as Treatment for Residual Amblyopia in Children 8 to <18 Years Old. Arch Ophthalmol. 2010;128:1215-7.

(48.) Or H, Yapay Gorme. Yeni Gorme Modaliteleri ve Noroadaptasyon. Turk J Ophthalmol. 2012;42:61-5.

(49.) Polat U, Ma-Naim T, Belkin M, Sagi D. Improving vision in adult amblyopia by perceptual learning. PNAS. 2004;101:6692-7.

(50.) Gilven S, Uzunel D, Kose S, Uretmen O , Egrilmez S. Ambliyopi tedavisinde CAM gorme uyaramnm etkinligi. Turk J Ophthalmol. 2007;37:149-55.

(51.) Mehdorn E, Mattheus S, Schuppe A, Klein U, Kommerell G. Treatment for amblyopia with rotating gratings and subsequent occlusion: a controlled study. Int Ophthalmol. 1981;3:161-6.

(52.) Birch EE, Cheng C, Stager DR Jr, Weakley DR Jr, Stager DR Sr. The critical period for surgical treatment of dense congenital bilateral cataracts. J AAPOS. 2009;13:67-71.

(53.) Lin XM, Yan XH, Wang Z, et al. Long-term efficacy of excimer laser in situ keratomileusis in the management of children with high anisometropic amblyopia. Chin Med J (Engl). 2009;122:813-7.

(54.) Autrata R, Rehurek J. Laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefractive keratectomy versus conventional treatment of myopic anisometropic amblyopia in children. J Cataract Refract Surg. 2004;30:74- 84.

(55.) Agca A, Ozgurhan EB, Baz O, et al. Laser in situ keratomileusis in adult patients with anisometropic amblyopia. Int J Ophthalmol. 2013;6:362-9.

(56.) Pirouzian A, Ip KC, O'Halloran HS. Phakic anterior chamber intraocular lens (Verisyse) implantation in children for treatment of severe anisometropia myopia and amblyopia: Six-month pilot clinical trial and review of literature. Clinical Ophthalmolgy. 2009;3:367-71.

(57.) Zhao J. Randomized controlled trial of patching vs acupuncture for anisometropic amblyopia in children aged 7 to 12 years. Arch Ophthalmol. 2010;128:1510-7.

(58.) Ivandic BT, Ivandic T Low-level laser therapy improves visual acuity in adolescent and adult patients with amblyopia, Photomed Laser Surg. 2012;30:167-71.

(59.) Li RW, Ngo C, Nguyen J, Levi DM. Video-game play induces plasticity in the visual system of adults with amblyopia. PLoS Biol. 2011;9:e1001135.

(60.) Roefs AM, Tjiam AM, Looman CW, et al. Comfort of wear and material properties of eye patches for amblyopia treatment and the influence on compliance. Strabismus. 2012;20:3-10.

(61.) Hertle RW, Scheiman MM, Beck RW, et al; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Stability of Visual Acuity Improvement Following Discontinuation of Amblyopia Treatment in Children 7 to 12 Years Old. Arch Ophthalmol. 2007;125:655-9.

(62.) Carlton J, Kaltenthaler E. Amblyopia and quality of life: a systematic review. Eye (Lond). 2011;25:403-13.

Gozde Kocak *, Yasar Duranoglu *

* Akdeniz Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Antalya, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Gozde Kocak, Akdeniz Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Antalya, Turkiye Tel.: +90 242 249 66 40 E-posta: gozdebaygin@hotmail.com Gelis Tarihi/Received: 19.06.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 23.12.2013

Tablo 1. ambliyopi tanisini koymak icin onerilen yardimci testler

Fonksiyon           Onerilen test      Bakilacak kriter

Gorme

Yeni dogan-2 yas    Fiksasyon          Zayif fiksasyon
                    ve takip

3 yas ve uzeri      Snellen eseli,     3-5 yas; 20/40'dan az gorme
                    HOTV, E eseli,     ya da iki goz arasinda 2
                    resimli eseller    siradan fazla fark olmasi
                                       6 yas ve uzeri; 20/30'dan az
                                       gorme ya da iki goz arasinda
                                       2 siradan fazla fark

Okuler hizalama     3 metreden         Herhangi bir goz hareketi
                    ortme-acma testi

                    Bruckner testi     Pupil reflesinde asimetri

Media kesafeti      Kirmizi refle      Refle alinamamasi,
                                       beyaz pupil

Fonksiyon           Yorum

Gorme

Yeni dogan-2 yas

3 yas ve uzeri      3-5 yas icin E ya da HOTV eseli, 6 yasindan
                    sonra Snellen eseli muayene icin daha uygundur.

Okuler hizalama     Cocuk bir hedefe fikse olmali

                    Direkt oftalmoskopi ile 1 metre mesafeden
                    bakilir.

                    Refraktif kusurlari gosterir.

Media kesafeti      Karanlik bir odada direkt oftalmoskopi ile
                    gozler tek tek incelenir. Beyaz pupil varliginda
                    retinoblastom mutlaka akla gelmelidir.
COPYRIGHT 2014 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Review/Derleme
Author:Kocak, Gozde; Duranoglu, Yasar
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Report
Date:May 1, 2014
Words:6479
Previous Article:Oxidative stress and retinopathy of prematurity/Oksidatif stres ve premature retinopatisi.
Next Article:Intravitreal bevacizumab injection therapy in a case with choroidal neovascular membrane secondary to toxoplasmosis retinochoroiditis/Toksoplazma...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters