Printer Friendly

Agir Kafa Travmali Bir Cocuk Olguda Basarili Dekompresif Kraniektomi/Successful Decompressive Craniectomy in a Child with Severe Head Trauma.

Giris

Amerika ve diger gelismis ulkelerde cocuk olumlerinin onde gelen sebebi travmadir. (1) Bu olumlerin %40'i travmatik beyin hasari sonucudur. (2) Travmatik beyin hasarinda Glasgow Koma olcegi (GKO) 13-15 arasi olanlar hafif, 9-12 arasi olanlar orta, 9'un altinda olanlar agir olarak tanimlanmaktadir. (3) Travmatik beyin hasarinda havayolu, respiratuvar, dolasim destegi yaninda artmis kafa ici basincini azaltmaya yonelik tedaviler yapilmalidir. Bu tedaviler; sedasyon ve analjezi, hiperozmolar tedavi, hafif hiperventilasyon, vucut sicakliginin kontrolu, beyin omurilik sivisinin drenaji, kafa ici basinci dusuren barbiturat turevi ilaclarin kullanilmasini icermektedir. (4) Dekompresif kraniektomi artmis kafa ici basincini azaltmak icin yapilan, bir miktar kafa kemiginin cikarildigi cerrahi bir yontemdir. (5) Eriskinlerde dekompresif kraniektomi artmis kafa ici basincinda rutin bir tedavi olarak onerilmemektedir. Hatta dekompresif kraniektomi uygulanan agir kafa travmali eriskinlerde standart tedavi uygulananlara gore daha kotu norolojik sonuclar bildirilmistir. (5,6) Cocuk hastalarda dekompresif kraniektomi uygulamasinin, tibbi tedaviye yanitsiz kafa ici basinc artisinda, norolojik bozulma veya herniasyon durumunda etkili olabilecegi bildirilmektedir. (4)

Agir travmatik beyin hasarinda dekompresif kraniektominin yeri ve sonuclarinin tartisildigi Cochrane degerlendirmesinde 27 cocuk hastanin oldugu yalniz bir calisma bulunmustur. Cocuklarda nadiren uygulanan bu tedavinin olum riski ve ozurlulugu azaltabilecegi bildirilmektedir. (5,7)

Bu yazida amacimiz; agir travmatik beyin hasari nedeniyle izledigimiz herniasyon bulgulari gelisen bir cocuk olguda dekompresif kraniektomi ile norolojik fonksiyonlarda belirgin iyilesme saglandigini ve bu tedavinin uygun cocuk hastalarda iyi bir secenek olabilecegini vurgulamaktir.

Olgu

Sekiz yasinda kiz olgu arac ici trafik kazasi nedeniyle dis merkezden 112 araciligiyla kazanin 4. saatinde hastanemize getirildi. Fizik muayenesinde genel durumu kotu, GKO 8, kalp tepe atimi 140/dakika, kan basinci 130/85 mmHg, respiratuvar sayisi 30/dakika, oksijen saturasyonu %92, kapiller dolum zamani 2 saniye idi. Sol pupil normoizokorik, isik refleksi aliniyordu, fakat sag goz odemden dolayi degerlendirilemedi. Sag goz cevresinde ve kafada yaygin deri alti odemi vardi. Sag kulak bakisinda hemotimpanium mevcuttu. Olgunun boynu korunarak 5,5 numara kafli tuple hizli ardisik entubasyon protokolu uygulanarak entube edildi ve mekanik ventilatore baglandi. Hastaya 6 mL/kg dozunda %3 NaCl, 0,25 gr/kg dozunda mannitol, 20 mg/kg fenitoin damar ici yukleme ve idame sivi tedavisi verildi. Kan gazinda pH: 7,26, pC[O.sub.2]: 47,8 mmHg, HC[O.sub.3]: 19,5 mmol/L, laktat: 4,6 mmol/L idi. Tam kan sayiminda hemoglobin: 9,1 gr/dL, hematokrit: %26,6, trombosit: 271000/[mm.sup.3], lokosit: 28400/[mm.sup.3] saptandi. Biyokimyasal degerlendirmede kan sekeri: 235 mg/dL, AST: 115 U/L, ALT: 46 U/L, LDH: 556 U/L olup diger kan degerleri normaldi. Koagulasyon parametrelerinde protrombin zamani: 17,5 saniye, aktive parsiyel tromboplastin zamani: 35,6 saniye, INR: 1,46 saptandi. Batin ultrasonografisi, servikal, toraks ve batin tomografi tetkikleri normaldi. Kraniyal tomografi tetkikinde frontal bolgede cogul cokme kiriklari, frontal, sfenoid ve sag maksiller sinuste, sag orbita superior ve medial duvarinda, sol temporal kemikte kiriklar ve pnomosefalus, sag gozde perforasyon saptandi. Bilateral frontal lobda hemorajik kontuzyon alanlari, travmatik subaraknoid kanama, sagda ince subdural kanama alani, bazal sisternalarda silinme, ciddi beyin odemi ve orta hatta sola dogru 1 cm sift vardi (Sekil 1). Beyin cerrahisine danisilan hastaya hiperozmolar tedavi, profilaktik antiepileptik tedavi ve yakin klinik izlem onerildi. Kafa ici basinc artisi bulgulari acisindan klinik olarak izlenen hastada bradikardi ve hipertansiyon gelisti, sol gozde isik refleksi alinamadi. Klinik olarak herniasyon dusunulen olgu izlemin 4. saatinde beyin cerrahisi tarafindan acil operasyona alindi. Sag frontotemporoparietal 6x8 cm capinda kraniektomi yapildi ve subdural mesafedeki kanama bosaltildi. Hasta operasyon sonrasi cocuk yogun bakim klinigine kabul edildi. Monitorize edilerek mekanik ventilatorde izleme alindi. Hastaya sag femoral santral venoz kateter, sag brakial arter kateteri ve idrar sondasi takildi. Olguya hiperozmolar tedavi olarak %3 NaCl 6 mL/kg 4 dozda, mannitol 0,25 gr/kg 4 dozda, profilaktik antiepileptik fenitoin 5 mg/kg/gun dozunda damar ici devam edildi. Sedasyon-analjezi olarak midazolam 0,1 mg/kg/saat ve remifentanil 0,15 mcg/kg/dakika dozunda infuzyon baslandi. Olgunun izleminde hemoglobin: 7,2 gr/dL, hematokrit: %20,7 protrombin zamani: 19,3 saniye, aktive parsiyel tromboplastin zamani: 29,4 saniye, INR: 1,65, fibrinojen: 133 mg/dL saptandi. Olguya hemoglobin degerinde dusme ve koagulopati nedeniyle 2 kez 10 mL/kg dozda eritrosit suspansiyonu ve 1 kez 10 mL/kg dozda taze donmus plazma destegi verildi. Cocuk noroloji bolumune danisilan hastaya elektif kosullarda elektroensefalogram ve kraniyal manyetik rezonans goruntuleme yapilmasi ve hastanin fenitoin tedavisine devam edilmesi onerildi. Goz hastaliklari bolumu bulgularin kunt/delici goz travmasi ve glob rupturu/penetrasyonu ile uyumlu olabilecegini, acil yara yeri eksplorasyonu ve gerekirse onarimini onerdi. Ancak aile bu islemi kabul etmedi. Olguya goz klinigi tarafindan destek tedaviler baslandi. Sekizinci saatte cekilen kontrol kraniyal bilgisayarli tomografide bazal sisternalarin acik oldugu, siftin geriledigi ve subdural hematomun bosaltildigi gozlendi. Yogun bakim yatisinin 3. gununde norolojik durumunda duzelme gorulen, oksurme ve ogurme refleksi olan hasta solunumu yeterli olmasi nedeniyle ekstube edildi. Santral tipte fasiyal paralizi tespit edilen olguya kulak-burun-bogaz bolumu onerisiyle 2 mg/kg/gun dozunda prednizolon tedavisi baslandi. Prednizolon tedavisi 8 haftada kesildi. Yatisinin 5. gununde GKO 15 olan olgu 7. gunde servise nakil edildi. Yatisinin 8. gununde cekilen kraniyal manyetik rezonans goruntulemede her iki frontal lobda yaygin hemorajik kontuzyon alanlari, perilezyonel odem ve orta hat yapilarinda sola dogru 5 milimetrelik sift izlendi (Sekil 2). On ucuncu gununde GKO 15, sag gozde gorme kaybi, santral tipte fasiyal paralizisi, sag hemiparezisi olan olgu taburcu edildi. Hasta fizik tedavi programina alindi. Taburcu edildikten 2 ay sonra umbilikus sag lateral bolgeye gomulu olan kraniektomi materyalleri yerine konuldu. Izleminin 6. ayinda norolojik sekelsiz olan olgu, sag gozde gorme kaybi nedeniyle takip edilmektedir.

Tartisma

Cocuklarda agir travmatik beyin hasarinda olum ve ozurluluk riski yuksektir. Agir travmatik beyin hasarinin yonetiminde temel hedef havayolu, respiratuvar ve dolasim destegini en uygun sekilde verebilmek ve boylece yeterli beyin kan akimini saglayabilmektir. Bunun yaninda artmis kafa ici basincini degerlendirmek ve basinci azaltmaya yonelik basa pozisyon verme, vucut sicakliginin kontrolu, yeterli sedasyon ve analjezi, hafif hiperventilasyon, hiperozmolar tedavi ve direncli seyreden kafa ici basinc artisinda barbiturat turevi ilaclarin kullanilmasi, beyin-omurilik sivisinin drenaji ve dekompresif kraniektomi gibi tedaviler uygulanmaktadir. (4,8) Biz de agir travmatik beyin hasari olan olgumuzda onerilere uygun olarak servikal stabilizasyonu, havayolu, respiratuvar ve dolasim destegini sagladik. Sedasyon-analjezi, normovolemi, normokapni, normotermi, normoglisemiyi, saglayacak sekilde izlemimizi surdurduk. Kafa ici basinc monitorizasyonu yapilamayan olguya hiperozmolar tedavi verildi ve kafa ici basinc artisi klinik bulgularla takip edildi. Profilaktik fenitoin tedavisi verildi. Ancak uygulanan bu tedavilere ragmen herniasyon bulgulari (hipertansiyon, bradikardi ve isik refleksinin alinamamasi) gelisince zaman kaybetmeden beyin cerrahi ile gorusuldu ve dekompresif karniektomi yapildi.

Dekompresif kraniektomi kafa ici basinc artisinda cerrahi tedavi secenegidir. Az sayida calisma bu tedavinin agir travmatik beyin hasari sonrasi cocuklarda uzun donemde pozitif etkisini gostermistir. (7,9) Taylor ve ark.'nin (7) agir kafa travmali bir yasin uzerinde 27 cocuk hastayla yaptiklari calismada bitemporal kraniektomi ile tibbi tedavi karsilastirilmistir. Cerrahi dekompresyon kafa ici basinc artisinda (kafa ici basinc artisi intrakraniyal basincin 30 dakika ve uzeri 20-24 mmHg, 10 dakika 25-29 mmHg, 1 dakika >30 mmHg olmasi seklinde tanimlanmis) veya herniasyon olmasi durumunda yapilmistir Calismada dekompresif kraniektomi travmanin ortalama 19. saatinde uygulanmistir. Travmatik beyin hasarinda dekompresif kraniektominin erken donemde yapilmasinin, faydali ve sonuclarin daha iyi oldugu bildirilmistir. (7) Travmatik beyin hasarinda dekompresif kraniektomi uygulama zamani ile ilgili tartismalar vardir. Wang ve ark.'nin (10) yaptigi bir meta-analiz calismasinda dekompresif kraniektominin tibbi tedaviden daha once yapilmasini destekleyen yeterli kanit bulunamamistir. Bazi calismalar da erken cerrahinin daha iyi sonuclar verdigini gostermistir. (7,9,11,12) Mhanna ve ark.'nin (9) cocuk hastalarda yaptiklari calismada dekompresif kraniektomi yapilan 17 hasta ile islemin uygulanmadigi 17 hasta kontrol grubu olarak degerlendirilmistir. Bu calismada ortalama operasyon zamani 2 saat olarak tespit edilmis ve hastalarin mortalitelerinde anlamli fark olmamasina ragmen morbiditelerinin kontrol grubuna gore daha iyi oldugu gosterilmistir. (9) Bazi calismalarda ise cerrahinin zamani ile sonuclar arasinda bir iliski saptanamamistir. (13,14) Cavusoglu ve ark. (15) tarafindan yapilan, aralarinda cocuk hastalarin da bulundugu agir kafa travmasi sonrasi erken donemde (ortanca zamani 2,5 saat) dekompresif kraniektomi uygulanan olgularin degerlendirildigi calismada, olgularin yaklasik yarisinda olumlu sonuc alinmistir. Bizim olgumuzda travmanin 8. saatinde herniasyon bulgulari gelismesinden dolayi dekompresif kraniektomi uygulanmistir. Agir travmatik beyin hasari olan olgumuz GKO 15 olarak taburcu edilmis, izlemde norolojik sekel kalmamistir

Dekompresif kraniektomi icin olasi cerrahi komplikasyonlari; subdural higroma, hidrosefali, yara yeri enfeksiyonu, hematom progresyonu veya yeni hematom formasyonlari olarak belirtilmistir. (16) Olgumuzda ise uygulanan dekompresif kraniektomi sonrasi herhangi bir cerrahi komplikasyon gozlenmemistir.

Agir travmatik beyin hasari cocuklarda onemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bu hastalarin yonetiminde tibbi tedaviye yanitsiz durumlar ve herniasyon tablosunda dekompresif kraniektomi secenegi gecikmeden dusunulmelidir.

Etik

Hasta Onayi: Hastanin ailesinden olgu sunumu icin bilgilendirilmis onam formu alinmistir.

Hakem Degerlendirmesi: Editorler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir.

Yazarlik Katkilari

Cerrahi ve Medikal Uygulama: D.A., N.Z., Konsept: A.B.A., G.O., Dizayn: A.B.A., FK.C., Veri Toplama veya Isleme: G.O., FD., U.A., Analiz veya Yorumlama: A.B.A., FK.C., G.O., Literatur Arama: U.A., F.D., N.Z., Yazan: A.B.A., G.O.

Cikar Catismasi: Yazarlar tarafindan cikar catismasi bildirilmemistir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.

Kaynaklar

(1.) Krug EG, Sharma GK, Lozano R. The global burden of injuries. Am J Public Health. 2000;90:523-6.

(2.) Langlois, JA, Rutland-Brown, W, Thomas, KE. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control, Atlanta 2006.

(3.) Marcin JP Pollack MM. Triage scoring systems, severity of illness measures, and mortality prediction models in pediatric trauma. Crit Care Med. 2002;30:457-67.

(4.) Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, Ashwal S, Bell MJ, et al; American Academy of Pediatrics-Sectionon Neurological Surgery; American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons; Child Neurology Society; European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care; Neurocritical Care Society; Pediatric Neurocritical Care Research Group; Society of Critical Care Medicine; Paediatric Intensive Care Society UK; Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care; World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents-second edition. Pediatr Crit Care Med. 2012;13(Suppl 1):1-82.

(5.) Sahuquillo J, Arikan F Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD003983.

(6.) Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, et al; DECRA Trial Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med. 2011;364:1493-502.

(7.) Taylor A, Butt W, Rosenfeld J, Shann F, Ditchfield M, et al. A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Childs Nerv Syst. 2001;17:154-62.

(8.) Mazzola CA, Adelson PD. Critical care management of head trauma in children. Crit Care Med. 2002;30:393-401.

(9.) Mhanna MJ, Mallah WE, Verrees M, Shah R, Super DM. Outcome of children with severe traumatic brain injury who are treated with decompressive craniectomy. J Neurosurg Pediatr. 2015;16:508-14.

(10.) Wang R, Li M, Gao WW, Guo Y, Chen J, et al. Outcomes of Early Decompressive Craniectomy Versus Conventional Medical Management After Severe Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicine (Baltimore). 2015;94(43):e1733.

(11.) Adamo MA, Drazin D, Waldman JB. Decompressive craniectomy and postoperative complication management in infants and toddlers with severe traumatic brain injuries. J Neurosurg Pediatr. 2009;3:334-9.

(12.) Patel N, West M, Wurster J, Tillman C. Pediatric traumatic brain injuries treated with decompressive craniectomy. Surg Neurol Int. 2013;4:128-38.

(13.) Jagannathan J, Okonkwo DO, Dumont AS, Ahmed H, Bahari A, et al. Outcome following decompressive craniectomy in children with severe traumatic brain injury: a 10-year single-center experience with long-term follow up. J Neurosurg. 2007;106(4, Suppl):268-75.

(14.) Kan P Amini A, Hansen K, White GL Jr, Brockmeyer DL, et al. Outcomes after decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury in children. J Neurosurg. 2006;105(5, Suppl):337-42.

(15.) Cavusoglu H, Kaya RA, Turkmenoglu ON, Aydin Y Value of early unilateral decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010;16:119-24.

(16.) Stiver SI. Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Neurosurg Focus. 2009;26:E7.

Gokcen Ozcifci (1), Ayse Berna Anil (2), Neslihan Zengin (1), Fulya Kamit Can (1), Dilek Arslan (3), Umut Altug (1), Fatih Durak (1)

(1) Saglik Bilimleri Universitesi, Izmir Tepecik Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Yogun Bakim Klinigi, Izmir, Turkiye

(2) Izmir Katip Celebi Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Yogun Bakim Bilim Dali, Izmir, Turkiye

(3) Saglik Bilimleri Universitesi, Izmir Tepecik Egitim ve Arastirma Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Klinigi, Izmir, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Gokcen Ozcifci, Saglik Bilimleri Universitesi, Izmir Tepecik Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Yogun Bakim Klinigi, Izmir, Turkiye

E-posta: gkcnozcifci@gmail.com ORCID ID: orcid.org/0000-0001-5245-9786

Gelis Tarihi/Received: 22.06.2017 Kabul Tarihi/Accepted: 16.08.2017

DOI: 10.4274/cayd.63835
COPYRIGHT 2018 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2018 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Olgu Sunumu / Case Report
Author:Ozcifci, Gokcen; Anil, Ayse Berna; Zengin, Neslihan; Can, Fulya Kamit; Arslan, Dilek; Altug, Umut; D
Publication:Journal of Pediatric Emergency and Intensive Care Medicine
Article Type:Clinical report
Date:Apr 1, 2018
Words:2146
Previous Article:Diagnostic Dilemma in Allergy and Coronary Syndromes: Kounis Syndrome or Adrenaline Effect?/Allerji ve Koroner Sendrom Birlikteliginde Ayirici Tanida...
Next Article:Sarsilmis Bebek Sendromu Bulgulari Varliginda Aile Gorusmesinin Onemi/The Importance of Family Interview for Shaken Baby Syndrome.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |