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Afasias e areas cerebrais: argumentos pros e contras a perspectiva localizacionista.

Resumo

O objetivo do presente estudo foi investigar como areas corticais comprometidas por um acidente vascular encefalico (AVE) estao relacionadas com os diferentes tipos de afasia, visto que ha controversias com relacao a localizacao da lesao no cerebro e as caracteristicas dos quadros de alteracao da linguagem. Foram avaliados 26 individuos destros, portadores de lesao cerebro-vascular esquerda e de sintomas afasicos, atraves do protocolo de Montreal-Toulose, modulo standard inicial--versao alpha, que inclui provas de nomeacao, repeticao, compreensao oral, compreensao escrita e leitura, e de uma entrevista, que possibilitou a avaliacao da fluencia do discurso. Os sujeitos foram divididos em quatro subgrupos, de acordo com o sitio de lesao: frontal, temporal, temporo-parietal e parietal/parieto-occipital. Os dados foram submetidos a uma analise multidimensional (Similarity Structure Analysis [SSA]) e o metodo das variaveis externas como pontos. Os resultados revelaram uma correlacao positiva alta entre lesao na area frontal e o acometimento da fluencia no discurso, assim como correlacoes positivas altas entre lesao no lobo temporal e prejuizos em todas as habilidades avaliadas no teste: nomeacao, repeticao, compreensao oral, compreensao escrita e leitura, o que, ate certo ponto, corrobora as ideias de estudos localizacionistas, na medida em que estabelece o papel preponderante do lobo temporal para a linguagem e a importancia do lobo frontal para as praxias da fala. No entanto, nos demais subgrupos, temporo-parietal e parietal/parietooccipital, se observou correlacoes positivas apenas com a compreensao oral e com a repeticao, essa ultima somente no segundo grupo e com indice baixo, e correlacoes negativas altas com a fluencia no discurso, o que sugere que esta habilidade se manteve preservada nestes grupos e fragiliza o argumento localizacionista.

Palavras-chave: Afasia; Avaliacao da Linguagem; SSA.

Abstract

The aim of the present work was to investigate how cortex arcas compromised by Cerebral Vascular Accident (CVA) are related to the classification ofaphasia, since there are controversies about the location of the lesion in the brain and the characteristics related to variations in speech patters. Through the Montreal-Toulose protocol, 26 right-handed persons who were affected by left cerebral-vascular lesion and have been showing aphasic symptoms have been evaluated. The Montreal-Toulose protocol, initial standard module--version alpha, includes nomination, repetition, oral comprehension, reading and writing comprehension tests as well as an interview, which allows an evaluation of the discourse fluency. The subjects were allocated into four sub-groups, according to the lesion sites: frontal, temporal, temporo-parietal and parieto-occipital. For the analysis of the data, a Multidimensional Similarity Structure Analysis (SSA) was carried out along with an external variable method. The results show a high positive correlation between the lesion in the brain's frontal lobe and difficulties in the discourse fluency as well as a high positive correlation between the lesion in the brain's temporal lobe and hindrances in all abilities tested: nomination, repetition, oral comprehension, reading and writing comprehension. It is in accordance with localizational studies, since it highlights the fundamental role of the temporal lobe for the language and the importance of the frontal lobe for the speech praxis. However, in the remaining subgroups (temporo-parietal and parieto-occipital) there have been positive correlations only between oral comprehension and repetition, with the latter showing correlation only with the second group and presenting a low score. High negative correlations with the discourse fluency were observed. It suggests that this ability has remained preserved in those groups, which in turns weakens the localization argument.

Keywords: Aphasia; Language; Evaluation; Taxonomy; SSA.

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Aphasias and Brain Areas: Positive and Negative Aspects of the Localization Argument

As alteracoes da compreensao e/ou expressao da linguagem decorrentes de lesoes no hemisferio cerebral esquerdo, denominadas "afasias" (Faroqi-Shah & Thompson, 2007), tem sido amplamente estudadas desde o seculo XIX, entretanto muitas questoes relacionadas a esses disturbios ainda nao foram totalmente elucidadas. Um dos principais pontos de discussao e controversia ainda atual e a relacao da localizacao da lesao no cerebro e as caracteristicas dos quadros de alteracao da linguagem.

Em uma revisao sobre os correlatos neuroanatomicos das afasias, Damasio (1998) destaca que os primeiros estudos localizacionistas apontavam que lesoes na regiao Sylviana esquerda, conhecida como area da linguagem, seriam as grandes responsaveis pelos quadros afasicos.

Segundo Basso (2000), no passado, as sindromes afasicas eram caracterizadas a partir da relacao existente entre as diferentes formas de afasia e os diferentes sitios de lesao na classica area da linguagem que e formada por quatro componentes principais: area de Broca, area de Wernicke, giro supramarginal e giro angular.

Estudos mais recentes tambem destacam a importancia das areas adjacentes a regiao Sylviana para o funcionamento da linguagem. Knaus, Bollich, Corey, Lemen e Foundas (2006), por exemplo, descrevem que as regioes perisilvianas tambem estao relacionadas com a funcao da linguagem e destacam o envolvimento de regioes posteriores, especialmente do lobo temporal e da area de Heschl, no comprometimento da compreensao e de regioes anteriores, especialmente da porcao opercular e triangular do lobo frontal, no comprometimento da expressao da linguagem.

Uma das classificacoes para os transtornos afasicos mais divulgada e a classificacao de Boston, na qual os diferentes quadros afasicos se distribuem em dois grupos principais, tendo como principal divisor a fluencia do discurso que, na maioria das vezes, esta associada a dicotomia das lesoes cerebrais anteriores e posteriores. De acordo com essa classificacao, a afasia de Broca, a afasia transcortical motora e a afasia global fazem parte do grupo das afasias nao-fluentes, enquanto que a afasia de Wernicke, a afasia de conducao, a afasia transcortical sensorial e a afasia anomiea pertencem ao grupo das afasias fluentes (Goodglass & Kaplan, 1984).

Assim como a fluencia, a habilidade de repeticao de palavras e frases tambem tem sido considerada no estabelecimento de outra divisao para os transtornos afasicos, que classifica as afasias em centrais, quando a repeticao esta comprometida e nao centrais, quando a repeticao esta preservada. A divisao em afasia central e nao-central devese a localizacao da lesao em relacao a fissura de Sylvius. Ou seja, as afasias centrais envolvem as regioes circundantes da fissura de Sylvius: area de Broca, area de Wernicke e a substancia branca subjacente a estas areas, conhecida como fasciculo arqueado. Enquanto que nas afasias naocentrais as lesoes estao mais a margem dessa fissura (Murdoch, 1997; Perea-Bartolome, 2001).

As manifestacoes dos comprometimentos da linguagem encontradas nos quadros afasicos sao inumeras. Considerando os criterios de fluencia e nao fluencia (Classificacao de Boston), serao descritos, a seguir, os principais comprometimentos linguisticos dos quadros afasicos.

Autores como Barraquer (2008) e Vendrell (2001) relatam que nas afasias nao-fluentes as alteracoes podem ir desde uma supressao total da expressao verbal, ate disturbios menos graves. Pode ocorrer um discurso apenas com as emissoes curtas como as estereotipias, que sao segmentos linguisticos com ou sem significado, emitidos repetidamente pelo individuo. Para Mansur (2003) e Miceli, Silveri, Romani e Caramazza (1989) tambem pode ser observada a preservacao da linguagem automatica ou a presenca de um discurso agramatico, ou seja, uma producao da linguagem reduzida na extensao e na complexidade gramatical. Hillis (2007) ressalta que tambem e possivel haver prejuizo na melodia e agilidade de articulacao, com diminuicao de palavras por minuto. Em todos esses casos, o maior comprometimento ocorre na expressao da linguagem e esta geralmente relacionado com lesoes nas areas cerebrais anteriores do hemisferio esquerdo.

De modo diferente, nas afasias fluentes o discurso pode se apresentar com producoes extensas, porem complexas e sem sentido. Essas producoes, muitas vezes, sao formadas por jargao (segmento que nao tem significado lexical), parafasias (substituicao de um vocabulo por outro que tenha a mesma classe semantica ou uma estrutura fonologica semelhante), neologismos (criacao de novas palavras, compreendidas dentro de um contexto) e perifrases (substituicao do nome do objeto pela sua funcao, como exemplo: o sujeito ao inves de dizer pente, diz: "Serve para pentear").

Com o advento das tecnicas de diagnostico por imagem, como a tomografia computadorizada e ressonancia magnetica funcional, alguns estudos tem confirmado a correlacao dos sintomas afasicos aos classicos referenciais localizacionistas, incluindo as afasias de Broca, de Wernicke, de conducao e global (Damasio, 1998), assim como reafirmam o envolvimento de regioes no hemisferio esquerdo, mais precisamente dos lobos temporal, parietal e regiao pre-frontal nos processos lexico-semanticos (Pereira, Reis, & Magalhaes, 2003).

Por outro lado, outros estudos tambem baseados em imagens, revelaram um grande numero de quadros afasicos nao correspondentes a classica correlacao anatomoclinica (Dronkers, 2000). Uma dessas descobertas foi a visualizacao de lesoes nas estruturas subcorticais em tomografias e, posteriormente, nas ressonancias magneticas. Tais lesoes, nos pacientes acometidos, resultavam em alteracoes da linguagem semelhantes aos quadros afasicos decorrentes das lesoes corticais em hemisferio esquerdo. Para Jodzio, Gasecki, Drumm, Lass e Nyka (2003) ha tres explicacoes para que as lesoes nas areas subcorticais resultem em quadros afasicos: (a) essas estruturas tem uma acao direta na funcao da linguagem; (b) ocorre devido a uma disrupcao de circuitos subcorticaiscorticais; e (c) pode simplesmente ser associado com hipoperfusao.

Dronkers e Ogar (2004) destacam, ainda, a partir de evidencias de suas pesquisas, que uma mesma funcao linguistica pode ativar areas cerebrais distintas. Esta dissociacao da taxonomia com as areas corticais classicas da linguagem tambem foi defendida por Demonet, Thierry e Cardebat (2005) quando afirmam o envolvimento de areas que se encontram distantes das regioes citadas pelos estudiosos do seculo XIX.

Perea-Bartolome (2001) destaca que, com o avanco das tecnicas de diagnostico e o aprofundamento dos estudos dos transtornos afasicos se tornou cada vez mais dificil a tarefa de enquadrar cada caso a uma determinada forma clinica. Para a autora, cada vez que se investigava um maior numero de pacientes, maior era o numero das afasias que nao correspondiam as classificacoes existentes, pois os testes, com frequencia, revelavam a presenca de mais de uma sindrome afasica no mesmo individuo, sendo prudente classiflca-lo em afasico misto nao-fluente ou afasico misto fluente.

A partir desta perspectiva, Perea-Bartolome (2001), baseada na grande diversidade anatomofuncional existente e na utilidade do conhecimento detalhado da semiologia de cada caso para a reabilitacao e integracao social do individuo afasico, afirma que o estudo das afasias deveria primar pelas manifestacoes clinicas e neuropsicologicas do individuo, mais do que na localizacao da lesao.

Como pode ser observado, ha, por um lado, um grupo de pesquisadores como Jodzio et al. (2003) que, apesar do advento de novas tecnicas diagnosticas, continuam encontrando evidencias que reforcam as ideias localizacionistas de seculos passados e, por outro lado, um grupo que destaca a dificuldade em se estabelecer correlacoes entre os transtornos afasicos e as classificacoes existentes (Basso, 2000; Dronkers & Ogar, 2004).

Com o proposito de contribuir para essa discussao e com a perspectiva de realizar uma analise MDS (Similarity Structure Analysis [SSA]) e o metodo de variaveis externas como pontos, ainda nao apresentada na literatura que investiga a correlacao lesao cerebral e afasia, o objetivo deste trabalho foi verificar como as areas corticais comprometidas, a partir de um acidente vascular encefalico (AVE), estao inter-relacionadas com os diferentes tipos de afasia.

De modo especifico, o estudo pretendeu responder aos seguintes questionamentos: (a) Havera uma correlacao significativa entre areas corticais lesionadas e as habilidades de linguagem? (b) Em caso afirmativo: sera que todas as areas se relacionam do mesmo modo ou haveria gradacoes nestas correlacoes? (c) Em caso afirmativo: qual estrutura relacionai dessas habilidades linguisticas e como estas variaveis se comportariam em uma analise MDS (SSA) e no metodo de variaveis externas como pontos?

Metodo

Participantes

Participaram do estudo 51 individuos, com disturbio da linguagem decorrente de AVE em hemisferio esquerdo. Dos 51 pacientes, foram excluidos os que tinham lesoes extensas que comprometiam, no mesmo individuo, areas anteriores e posteriores do hemisferio esquerdo, lesoes com comprometimento de areas subcorticais concomitante as lesoes corticais ou exclusivas e individuos com dominancia manual esquerda. Dos 51 individuos, 26 pacientes destros, apresentavam lesoes corticais unicas e foram subdivididos em quatro grupos de acordo com o sitio da lesao: Frontal (09), temporal (08), temporoparietal (04) e parietal/parieto-occipital (05).

Quanto a idade, apresentaram media de 52, 69 [+ or -] 2,73, com minima de 27 e maxima de 72 anos. Quanto a escolaridade, a media foi de 6,27 [+ or -] 0,99 anos, entretanto, quatro individuos do grupo nao sabiam ler, sem ter frequentado a escola e a maxima foi de 18 anos de escolaridade. Mesmo com uma ampla faixa de escolaridade entre os participantes da pesquisa, os trabalhos desenvolvidos por Soares e Ortiz mostram que a lesao e mais impactante e determinante no desempenho dos sujeitos afasicos do que a escolaridade (Soares & Ortiz, 2008). Por esta razao, optamos por incluir todos os individuos com lesoes unicas na amostra, independente do nivel de escolaridade.

Todos os participantes eram pacientes das enfermarias de Neurologia/ Neurocirurgia e do ambulatorio de Fonoaudiologia do Hospital da Restauracao em RecifePE, no periodo compreendido entre o mes de fevereiro de 2005 a dezembro de 2006, e apresentavam queixa de disturbio da comunicacao como sequela de AVE.

O diagnostico de AVE foi obtido a partir do exame clinico, realizado por medico neurologista, e confirmado por exames de imagens tomograficas do encefalo.

Procedimento

A avaliacao da linguagem foi realizada pela fonoaudiologa do hospital apos o diagnostico medico do AVE em um intervalo de 20 a 60 dias do ictus. Constou de uma entrevista com o paciente e seus familiares e da aplicacao do protocolo de Montreal-Toulose versao Alpha. Esse teste foi inicialmente utilizado no Brasil em um estudo multicentrico desenvolvido por Lecours et al. (1987a), no qual houve a participacao de individuos residentes no estado de Pernambuco. Desta forma, o Protocolo apresenta caracteristicas que se adequam a realidade dessa populacao tais como: questoes regionais e escolaridade.

Apos uma sequencia de tres estudos, Lecours e colegas (Lecours et al., 1987a, 1987b, 1988) consideram o valor empirico do protocolo, pois, entre outros aspectos, compararam com sucesso pacientes com lesao unilateral no hemisferio direito e esquerdo, sem que houvesse, entretanto, a pretensao da utilizacao como teste psicometrico.

Outro aspecto importante, que propiciou uma ampla utilizacao deste protocolo na pratica clinica, refere-se ao tempo reduzido de aplicacao, aproximadamente 30 minutos, uma vez que, nos primeiros dias apos a lesao cerebral, os individuos apresentam uma maior fatigabilidade, que pode interferir no desempenho das tarefas cognitivas (Vendrell, 2001).

Na entrevista foram coletados dados da historia do paciente desde os primeiros sintomas do AVE e a evolucao do quadro ate o momento. Essa entrevista foi gravada e transcrita, o que possibilitou a analise por dois juizes independentes e treinados. Um dos objetivos principais dessa conversa entre terapeuta e paciente era investigar a capacidade de compreensao da linguagem verbal e a fluencia do discurso, caracterizada por parametros como: linha melodica (entonacao adequada, volume, duracao e extensao das frases), ausencia de esforco articulatorio com boa velocidade de emissao. Todos esses aspectos permitiram aos investigadores classificar o discurso como "fluente" ou "nao-fluente", conforme sera descrito nos resultados. Ja a coerencia nas respostas, o uso de parafasias e outros elementos deformantes comuns ao discurso afasico, apesar de estarem presentes no discurso dos pacientes, nao foram mensurados neste trabalho.

Para Perea-Bartolome (2001), a fluencia verbal e um dos criterios a ser investigado para classificar as afasias, respeitando o binomio fluencia e nao-fluencia. Esta investigacao pode ser realizada na conversacao e os parametros de avaliacao, sao a extensao das frases e o ritmo verbal.

Apos a entrevista, foi realizada a avaliacao da linguagem propriamente dita, atraves do protocolo de Montreal-Toulose versao Alpha. O teste foi elaborado para ser realizado em tempo reduzido de aproximadamente 30 minutos, podendo ser utilizado a beira do leito. O protocolo consta de pranchas com gravuras em preto e branco. As pranchas avaliam as seguintes habilidades linguisticas: compreensao oral (11 pranchas), compreensao escrita (11 pranchas), leitura (11 pranchas), nomeacao (12 pranchas) e repeticao (oito palavras e tres frases). O protocolo ainda contem tarefas de ditado e copia, que neste estudo, nao foram avaliados.

Para tanto, os desempenhos dos individuos afasicos na entrevista (fluencia do discurso) e nas tarefas verbais do teste Montreal-Toulose versao Alpha (compreensao oral, compreensao escrita, leitura, nomeacao e repeticao) foram tomadas como variaveis de conteudo e as areas lesadas no hemisferio cerebral esquerdo (frontal, temporal, temporo-parietal e parietal/parieto-occipital) foram tomadas como variaveis externas. A tecnica das variaveis externas como pontos foi utilizada para verificar a relacao da variavel externa com as tarefas de linguagem. Esta tecnica propicia a integracao de sub-populacoes nos mapas MDS, ou seja, permite localizar espacialmente variaveis externas como pontos na estrutura interna representada na projecao SSA que permanece inalterada. Deste modo, ao inves de se analisar diferentes mapas SSA, um para cada subgrupo, e construido um unico mapa que representa, ao mesmo tempo, o desempenho nas tarefas de linguagem e as areas cerebrais lesadas.

Analise de Dados

O desempenho dos participantes no protocolo Montreal-Toulose versao Alpha foi colocado em forma numerica, de acordo com o numero de acertos em cada item de cada prova, conforme os criterios definidos por Lecours et al. (1987a).

Os dados foram analisados atraves de uma analise MDS (SSA) e o metodo de variaveis extemas como pontos. Esta analise processa uma matriz de correlacao entre n variaveis, produzindo uma representacao geometrica dos dados, usualmente em um espaco Euclidiano, de dimensionalidade minima capaz de representar de forma fidedigna a relacao entre todas as variaveis estudadas. Desta forma, as variaveis (no caso do presente estudo, a fluencia e as habilidades linguisticas avaliadas pelo protocolo e as areas corticais lesionadas) sao representadas graficamente como pontos em um espaco, podendo-se verificar a existencia de estruturas relacionais, visto que a localizacao dos pontos neste espaco determinara a sua relacao com os outros pontos, ou seja, com as outras variaveis, de modo que quanto maior for a correlacao entre duas variaveis, mais proximos os pontos irao se localizar no mapa e vice-versa (Guttman, 1968; Young, 1987).

Resultados

Os resultados serao apresentados, inicialmente, atraves de uma matriz de correlacao das variaveis conteudos (fluencia do discurso e as habilidades de linguagem avaliadas atraves do protocolo de Montreal-Toulose versao Alpha), com as variaveis externas (territorios das lesoes sub-divididos em 4 grupos: frontal, temporal, temporoparietal e parietal/parieto-occipital (Tabela 1).

No que se refere as variaveis de conteudo, e possivel observar que a variavel leitura se correlacionou fortemente com todas as demais variaveis avaliadas pelo teste, sendo que a correlacao positiva mais alta foi com a compreensao oral e com a repeticao (0,86), seguidas de uma correlacao positiva alta com a nomeacao (0,80) e compreensao escrita (0,79) e de uma correlacao positiva mais baixa com o discurso (0,54). Correlacoes negativas, mesmo baixas, foram observadas somente entre a variavel discurso e as variaveis repeticao (-0,14) e compreensao oral (-0,03).

No cruzamento das variaveis externas (territorios de lesao) com as variaveis de conteudo (fluencia do discurso e habilidades linguisticas avaliadas pelo protocolo), observou-se que a regiao frontal apresentou uma correlacao positiva alta com a fluencia do discurso (0,90) e negativa alta com compreensao oral (-0,86). Estes resultados indicam que a lesao nesta regiao implica em um grave comprometimento da fluencia do discurso e um baixo comprometimento da compreensao oral.

Foi possivel observar, tambem, que a regiao temporal se correlacionou positivamente com a maioria das tarefas de linguagem, com excecao da fluencia no discurso (-0,46), sendo mais altas as correlacoes com a nomeacao (0,76) e com a compreensao escrita (0,71).

Por outro lado, lesoes temporais mais abrangentes, aqui denominadas por temporo-parietais, apresentam correlacoes diferentes em comparacao com as lesoes restritas a area temporal acima descrita, uma vez que foram observadas correlacoes negativas com todas as tarefas, com excecao da compreensao oral, onde se observou uma correlacao positiva baixa (0,24). Vale ressaltar a correlacao negativa alta com o discurso (-0,97), o que indica a preservacao da fluencia verbal neste quadro.

[FIGURA 1 OMITIR]

No caso das lesoes parietais/parieto-occipitais foi verificado um envolvimento maior (correlacao positiva) com as tarefas de compreensao oral (0,66) e de repeticao (0,14), essa ultima nao muito alta. Alem disso, tambem foi verificada uma alta correlacao negativa com o discurso (-0,96).

A fim de se realizar um escalonamento muldimensional dos resultados, atraves da representacao geometrica, os dados foram submetidos a uma Analise da Estrutura de Similaridade (SSA), que esta apresentada a seguir.

Como e possivel observar na Figura 1, o metodo de variaveis extemas como pontos demonstrou a importancia da area temporal para a funcao da linguagem, tendo em vista a projecao central que esta area ocupa em relacao as habilidades linguisticas avaliadas.

Esta variavel extema encontra-se no centro, em proximidade com as variaveis de conteudo: repeticao, nomeacao e leitura, estando um pouco afastada das variaveis de conteudo: compreensao oral e compreensao escrita.

Outro aspecto a ser destacado e a proximidade da variavel externa frontal com a variavel de conteudo discurso, que por sua vez esta mais distante das outras variaveis extemas. Esta configuracao permite visualizar, mais claramente, as relacoes entre as variaveis externas e de conteudo ja apontadas na Tabela 1.

Tambem e possivel observar a proximidade das variaveis externas temporo-parietal e parietal/parieto-occipital. E possivel que esta proximidade seja decorrente da influencia da area parietal sobre o funcionamento da linguagem.

Discussao

Com a proposta de lancar, mais uma vez, o questionamento quanto a existencia de correlacao significativa entre as areas corticais e as habilidades de linguagem, este trabalho ratifica, parcialmente, a literatura que relata a existencia de uma relacao positiva entre a localizacao da lesao e o comprometimento afasico.

Gold, Balota, Kirchhoff e Buckner (2005), por exemplo, destacam que em determinados trabalhos esta relacao e bastante seletiva, evidenciando particularidades das funcoes linguisticas em areas cerebrais cada vez mais delimitadas. Entretanto, esta correspondencia nem sempre e preponderante.

Neste estudo, a evidencia de uma reducao na fluencia do discurso relacionada com as lesoes frontais foi confirmada. Entretanto, outros achados, como a ausencia de correlacao positiva da nomeacao e da repeticao, revelou quadros mais amenos, do que os comprometimentos citados pela literatura para as afasias decorrentes de lesoes frontais, que muitas vezes sao classificadas como afasia de Broca.

Um dos questionamentos que surge a partir dos resultados do presente estudo e porque os individuos com lesao frontal tiveram um melhor desempenho do que os individuos com lesao temporal na tarefa de nomeacao do teste aplicado.

Ja foi comprovado que lesoes de areas anteriores e grandes areas posteriores parecem comprometer o acesso ao lexico em sujeitos afasicos, tornando-os vulneraveis a manifestacao da anomia (Soares & Ortiz, 2008). Entretanto, no presente estudo a mensuracao da anomia so foi realizada a partir do escore da tarefa de nomeacao do protocolo, ou seja, a partir da nomeacao de gravuras de objetos em preto e branco.

Para DeLeon et al. (2007), a habilidade de nomear objetos, gravuras ou cenas e um processo complexo que envolve um numero relativo de representacoes mentais e processos cognitivos. Para que o individuo nomeie um objeto e preciso uma serie de atividades cognitivas, tais como: conhecer o significado do objeto, ter acesso ao significado especifico daquele objeto e nao apenas da classe semantica a que ele pertence, conhecer a cadeia fonologica correspondente a palavra que representa o objeto e ter a programacao motora do planejamento articulatorio para expressar a palavra correspondente ao objeto. Embora essas funcoes possam nao ser completamente segregadas na anatomia do cerebro, elas podem estar comprometidas individualmente por lesoes cerebrais (DeLeon et al., 2007).

No presente estudo, os pacientes com lesao frontal nomearam melhor as gravuras do que os pacientes com lesao temporal. Este dado corrobora os resultados observados por Murtha, Chertkow, Beauregard e Evans (1999), que atraves da utilizacao de ressonancia magnetica funcional, durante a nomeacao de gravuras em sujeitos nao lesionados, observaram uma maior ativacao do giro fusiforme esquerdo e do giro temporal inferior esquerdo, alem de areas occipitais responsaveis pela recepcao do estimulo visual e da area de Wernicke, para a decodificacao do significado e acesso ao lexico. Entretanto, este dado por si so, nao pode ser tomado como evidencia de que os pacientes com lesao frontal tenham um menor comprometimento da nomeacao do que os pacientes com lesao temporal.

Para Jodzio et al. (2003) os erros de nomeacao de gravuras, observados nos pacientes, variam com relacao a area lesionada. De acordo com os autores, a anomia tambem foi mais evidente nos pacientes com lesoes cerebrais posteriores, alem das lesoes em estruturas subcorticais. Por outro lado, os pacientes com lesao na regiao frontal apresentaram erros de nomeacao por terem dificuldades na percepcao das gravuras, como tambem por apresentarem perseveracao em suas respostas.

A anomia e uma inabilidade em recuperar o objeto ou a palavra, quer seja no nivel fonologico ou na forma ortografica, sem ter comprometido o conhecimento do seu significado (DeLeon et al., 2007). Esta alteracao nao se manifesta apenas na confrontacao com objetos ou gravuras, como e avaliado no protocolo de Montreal e em tantos outros testes de afasias. Esta alteracao muitas vezes se revela na dificuldade de evocar determinada palavra, na presenca de hesitacoes do discurso, como tambem na ausencia de uma fluencia do discurso, caracterizando uma dificuldade clara de acessar o lexico. Assim, uma limitacao da presente investigacao e que nao se mensurou as tentativas de evocacao e de hesitacoes no discurso dos participantes.

Outra justificativa para um melhor desempenho dos pacientes com lesao frontal na tarefa de nomeacao pode ser encontrada a partir das consideracoes do estudo realizado por Shapiro, Moo e Caramazza (2006) que investigou as areas cerebrais responsaveis pela emissao de verbos e substantivos em individuos normais. Este estudo revelou uma maior ativacao da regiao pre-frontal esquerda e do lobo parietal superior esquerdo durante a emissao de verbos, enquanto que na emissao de substantivos a area mais ativada foi o giro temporal inferior esquerdo. Hillis (2007) corroborou com esses achados argumentando que os pacientes com afasia de Broca (lesao frontal) tem maior dificuldade na nomeacao de verbos ao contrario dos pacientes com afasia de Wernicke (lesao temporal), que apresentam maior dificuldade em nomear substantivos. Assim, como a tarefa de nomeacao do teste de Montreal consiste apenas na nomeacao de 12 substantivos de grande frequencia, e possivel que o desempenho dos pacientes com afasia por lesao frontal esquerda tenha sido melhor que o dos pacientes com lesao temporal esquerda por nao haver a solicitacao para a nomeacao de outras classes gramaticais, especialmente os verbos.

Outra explicacao seria que os participantes com lesao frontal esquerda do presente estudo tinham uma lesao mais restrita no cortex frontal do que o que tem sido reportado na literatura para evidenciar a afasia de Broca. Dronkers, Plaisant, Iba-Zizen e Cabanis (2007), por exemplo, argumentam que varios estudos posteriores a Broca explicam que a afasia nesta regiao e causada por grandes lesoes que abrangem nao apenas a area de Broca, mas tambem o cortex frontal circunvizinho, a substancia branca subjacente, a insula, os ganglios da base e parte anterior do giro temporal superior. Isto implica que outras regioes do cerebro participam na producao de discurso alem da area de Broca. Estes estudos revelaram que a area determinada por Broca, no seculo XIX, nao causaria a sindrome classica da afasia que leva seu nome, mas resultaria em deficits mais suaves da linguagem, porem sem causar uma completa reducao na producao do discurso.

Por outro lado, os estudos de Alexander, Naeser e Palumbo (1990) reforcam a existencia de uma variedade de sindromes da linguagem decorrentes de envolvimento do lobo frontal.

No presente estudo, apenas a reducao no discurso foi uma caracteristica marcante nos individuos com lesoes frontais esquerdas, diferenciando-o nitidamente dos outros tres grupos. Este perfil assemelha-se aos quadros das afasias transcorticais motoras da classificacao de Boston (Goodglass & Kaplan, 1984).

Outro resultado muito importante da presente pesquisa foi a observacao da relacao intrinseca das habilidades de linguagem avaliadas pelo protocolo com as lesoes na area temporal esquerda, uma vez que, com excecao da fluencia no discurso, os individuos com este tipo de lesao apresentaram prejuizos nas habilidades de compreensao oral e escrita, leitura, repeticao e nomeacao, observadas atraves das correlacoes positivas.

Vale salientar que, no presente estudo, a fluencia do discurso foi analisada com base em caracteristicas como velocidade, agilidade e comprimento das frases, nao sendo contemplado o conteudo e a coerencia do discurso, como tambem a presenca de elementos deformantes da linguagem como neologismos, parafasias e/ou jargoes, que poderiam tambem definir um envolvimento da regiao temporal neste aspecto. De fato, a agilidade e velocidade articulatoria geralmente encontram-se preservadas nos pacientes com lesao temporal (Goodglass & Kaplan, 1984; Hillis, 2007; Perea-Bartolome, 2001). Desta forma, ao que parece, a regiao temporal esta intrinsecamente relacionada com a funcao da linguagem como um todo, em maior ou em menor grau, dependendo da tarefa analisada.

Diante do exposto e possivel afirmar que os resultados do presente estudo corroboram com a ideia da correlacao da area temporal com a sintomatologia descrita como caracteristica da afasia de Wernicke, como afirmam Goodglass e Kaplan (1984).

Outro aspecto importante do estudo foi a correlacao positiva da nomeacao apenas com a regiao temporal. Dados da literatura, como os de Jodzio et al. (2003), confirmam que a nomeacao nos quadros de lesao anterior, como a regiao frontal, se caracteriza muito mais como uma perseveracao do estimulo anterior do que uma dificuldade propria de nomear os objetos. Ja nas lesoes posteriores, como na regiao temporal, o erro da nomeacao seria caracterizado por emissoes com parafasias, neologismos ou perifrases, revelando uma dificuldade clara de nomear os objetos. Esta caracteristica foi observada na amostra do presente estudo. Os pacientes com lesao frontal, que conseguiram nomear no teste, apresentaram erros de perseveracao ou presenca de parafasia fonemica, ou seja, o paciente produz silabas na ordem errada ou distorce suas palavras com sons nao intencionais. Enquanto que, os pacientes com lesao na regiao temporal demonstraram uma maior dificuldade de nomear, apresentando respostas longas, descrevendo o estimulo (circunloquio), apresentando a funcionalidade do estimulo (perifrase), nomeando palavras que pertenciam a mesma categoria semantica do estimulo (parafasia semantica), mas demonstrando uma enorme dificuldade de selecionar a palavra alvo.

Este dado confirma a importancia da regiao temporal esquerda para a nomeacao, corroborando com outros estudos que afirmam haver prejuizo na inibicao da ativacao lexical decorrente de lesoes nesta regiao, ou seja, haveria uma nitida dificuldade na selecao correta da palavra apropriada para determinado estimulo. Esta dificuldade pode ser observada na evocacao de um elemento especifico como na nomeacao de objetos e gravuras (Hillis, 2007).

Por outro lado, os pacientes com lesao temporo-parietal do estudo apresentaram um desempenho nas habilidades da linguagem melhor do que o grupo com lesao temporal unica. Neste grupo de quatro individuos foi observado um prejuizo maior apenas na habilidade de compreensao oral. Como ha o envolvimento de duas areas de grande importancia para linguagem, era esperado que os comprometimentos fossem mais evidentes em relacao as habilidades de nomeacao, compreensao escrita e leitura. Quanto ao discurso desses pacientes, mais uma vez e importante ressaltar que o mesmo foi investigado apenas no requisito fluencia, enfatizando a ausencia de esforco articulatorio concomitante a uma boa velocidade de emissao, nao sendo evidenciada a qualidade do discurso e presenca de parafasias, hesitacoes ou perifrases. Por esta razao, da mesma forma como foi observado entre os individuos com lesao na regiao temporal, nao se pode descartar a possibilidade do discurso estar comprometido no seu conteudo sem alterar a fluencia.

A literatura descreve, como no trabalho de Damasio (1998), que lesoes nesta area podem apresentar quadros de linguagem semelhantes a afasia de conducao. Este quadro de afasia estaria relacionado com lesao em regiao perisylviana esquerda, o cortex auditivo primario, e a regiao ao redor desta area, e em grau variavel com a insula, a substancia branca subcortical e o giro supramarginal. Na afasia de conducao as caracteristicas mais evidentes sao: a preservacao da compreensao, um discurso fluente, porem marcado de hesitacoes com parafasias fonemicas, e uma nitida dificuldade de repeticao. Entretanto, no presente estudo, nao foi observada uma correlacao significativa da repeticao com a lesao na regiao temporo-parietal (correlacao negativa muito baixa -0,03), assim como se evidenciou uma correlacao positiva com a compreensao oral (0,24).

Diante dos resultados do grupo de pacientes com lesao em regiao temporo-parietal, a classificacao mais aproximada seria a afasia transcortical sensorial, pois ha uma diminuicao da compreensao oral, mas nao ha o comprometimento da repeticao. Essas caracteristicas das habilidades da linguagem, neste grupo, podem corresponder a um menor envolvimento da area de Wemicke nesses pacientes. Desta forma, a regiao que circunda esta area, com comprometimento da regiao parietal, traria como resultado uma afasia transcortical sensorial como descreve Hillis (2007) e Vendrell (2001).

Ja no grupo de individuos portadores de lesao em territorio parietal/parieto-occipital foi observada uma correlacao positiva, apesar de discreta, com a repeticao (0,14), assim como com a compreensao oral (0,66). Esse e um resultado intrigante, visto que tal comprometimento nao pode ser caracterizado, como descreve Vendrell (2001) como se tratando de uma afasia de conducao, pelo fato da compreensao oral nao estar preservada, nem como uma afasia transcortical sensorial, pelo fato da repeticao estar comprometida, apesar de discretamente. E importante, ainda, ressaltar que a compreensao escrita nao esteve comprometida no grupo em questao, uma vez que se observou uma correlacao negativa com esta habilidade (-0,10).

Outro aspecto importante foi o fato de habilidade da leitura nao apresentar uma correlacao positiva tanto com o grupo temporo-parietal, quanto com o grupo com lesao na regiao parietal/parieto-occipital, pois os resultados mostram uma correlacao negativa nos dois grupos. Era de se esperar um maior envolvimento desta funcao linguistica com estas areas lesionadas.

Consideracoes Finais

O presente estudo revelou a ocorrencia de correlacoes importantes entre as habilidades de linguagem e as areas cerebrais esquerdas comprometidas por lesao vascular. Entretanto, a analise MDS revelou que tais correlacoes nem sempre foram fieis com a determinacao dos locais de lesao defendidas no passado.

Neste mesmo sentido, Basso (2000), em uma revisao sobre estudos que reforcam essas diferencas e questionam a localizacao especifica das funcoes da linguagem, defende a hipotese de que redes neurais complexas, assim como sistemas cognitivos complexos, sao recrutadas para tarefas aparentemente simples da linguagem tais como a nomeacao de figuras.

No mesmo sentido, Fridriksson, Morrow-Odom, Moser, Fridriksson e Baylis (2006) propoem que, para as tarefas de linguagem, ha o recrutamento e a sobreposicao de varias redes neurais ao longo das diversas areas cerebrais. Jodzio et al. (2003) acrescentam que os afasiologistas modernos nao concordam totalmente com a exata correspondencia de funcoes especificas com areas cerebrais especificas. Para esses autores, as alteracoes das funcoes superiores nao sao unicamente decorrentes de lesao em determinadas areas, ditas corno responsaveis por estas funcoes, mas podem ser definidas pela desconexao provocadas por lesoes em areas distantes.

Esta distribuicao das habilidades da linguagem nas respectivas areas lesadas enfatiza cada vez mais o dinamismo das funcoes cognitivas que apresenta variacoes de alteracoes determinadas por lesoes semelhantes, como descreve Perea-Bartolome (2001). Estas diferentes manifestacoes podem ser determinadas pelas diversas influencias que o cerebro recebe como, a idade, o sexo, a dominancia manual, as influencias socio-culturais, a aquisicao de novas habilidades que proporcionam ao cerebro humano caracteristicas individuais e que estas podem resultar em uma estruturacao propria da linguagem corroborando com os estudos de Castro-Caldas, Petersson, Reis, Stone-Elander e Ingvar (1998), Mesulam (2000), Pereira et al. (2003).

Assim, apesar de a analise MDS trazer uma boa contribuicao a discussao do tema, determinados aspectos permanecem fontes de inquietude para as pesquisas na area. Limitacoes quanto ao alcance de algumas provas para avaliar habilidades linguisticas de sujeitos cerebro lesionados, assim como a influencia de aspectos socioculturais merecem destaque e carecem de melhores investigacoes.

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Recebido: 06/05/2009

1a revisao: 04/09/2009

2a revisao: 07/01/2010

3a revisao: 29/03/2010

Aceite final: 04/06/2010

Ana Claudia C. Vieira (*,a,b), Antonio Roazzi (b), Bianca Manchester Queiroga (b), Rafaella Asfora (b) & Marcelo Moraes Valenca (b)

(a) Hospital da Restauracao, Recife, Brasil & bUniversidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil

* Endereco para correspondencia: Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Ciencias Humanas, Rua Academico Helio Ramos, s/n, Cidade Universitaria, Recife, PE, Brasil, CEP 50670-901. E-mails: ana.vieira.fono@gmail.com, roazzi@gmail.com, queirogabianca@gmail.co, rafaellaas fora@gmail.com e mmvalenca@yahoo.com.br
Tabela 1
Matriz de Correlacao (coeficiente de monoticidade) entre as Variaveis
de Conteudo e a Correlacao das Mesmas com as Variaveis Externas

                                         2. Comp.
Variaveis                 1. Discurso.     oral     3. Repeticao.

Variaveis de Conteudo

1. Discurso (fluencia)         -
2. Compreensao oral          -0.03          -
3. Repeticao                 -0.14         0.77           -
4. Nomeacao                   0.15         0.63         0.73
5. Compreensao escrita        0.69         0.84         0.60
6. Leitura                    0.54         0.86         0.86

Variaveis Externas

7. Frontal                    0.90        -0.86         -0.48
8. Temporal                  -0.46         0.54         0.43
9. Temporo-parietal          -0.97         0.24         -0.03
10. Parieto-Occipital        -0.96         0.66         0.14

                                         5. Comp.
Variaveis                 4. Nomeacao.   Escrita    6. Leitura

Variaveis de Conteudo

1. Discurso (fluencia)
2. Compreensao oral
3. Repeticao
4. Nomeacao                    -
5. Compreensao escrita        0.31          -
6. Leitura                    0.80         0.79         -

Variaveis Externas

7. Frontal                   -0.60        -0.49        0.90
8. Temporal                   0.76         0.71        0.44
9. Temporo-parietal          -0.42        -0.52       -0.60
10. Parieto-Occipital        -0.52        -0.10       -0.40
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Author:C. Vieir, Ana Claudia; Roazzi, Antonio; Manchester Queiroga, Bianca; Asfora, Rafaella; Moraes Valenc
Publication:Psicologia: Reflexao & Critica
Date:Jul 1, 2011
Words:7873
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