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Advances in functional analytic psychotherapy/Avances en la psicoterapia analitica funcional/Avancos na psicoterapia analitica funcional.

Hay un grupo de terapias que se han denominado como la tercera generacion de la Terapia de Conducta (Hayes, 2004; O'Donohue, 1998; Perez Alvarez, 2006). A este grupo pertenecen la Terapia de Conducta Dialectica de Linehan (1993); la Psicoterapia Analitica Funcional (Kanter, Tsai & Kohlenberg, 2010a; Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai et al., 2009; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Holman & Loudon, 2012); la Terapia de Aceptacion y Compromiso, ACT (Hayes & Strosahl, 2004; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999); la Terapia Conductual Integrativa de Pareja (Jacobson & Christensen, 1996) y la Activacion Conductual (Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001; Martell, Adis & Jacobson, 2001). Todas comparten los avances en el estudio de las relaciones de equivalencia entre los estimulos, en la conducta gobernada por reglas, en el analisis funcional del lenguaje y su repercusion en las conductas cognitivas y emocionales (Fernandez-Parra & Ferro-Garcia, 2006).

FAP es una psicoterapia por si misma y tambien puede ser combinada con cualquier terapia, lo que produce unos resultados sinergicos (Kohlenberg et al., 2005). Ademas, es una terapia integradora en el sentido de que puede integrar ejercicios y/o metaforas de otras terapias sin perder su fundamento teorico (Lopez-Bermudez, Ferro & Valero, 2010a; Tsai, Kohlenberg, Kanter & Waltz, 2009). Se basa en los principios filosoficos del conductismo radical y asume que las causas de la psicopatologia y su tratamiento estan intimamente enlazadas con las relaciones interpersonales (Baruch et al., 2009).

En este articulo se analizan las bases y los procesos de cambio terapeutico en la Psicoterapia Analitica Funcional (FAP) y tambien los recientes avances que han aparecido desde la publicacion del primer manual (Kohlenberg & Tsai, 1991).

Fundamentos de FAP

Los manuales de FAP (Kanter, Tsai & Kohlenberg, 2010a; Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai et al., 2009) no ofrecen un protocolo a seguir con fases, tecnicas y procedimientos, sino que describe la forma de aplicar los principios basicos de su intervencion. Por un lado, se describen los objetivos, las Conductas Clinicamente Relevantes (CCR) y, por otro, unas Reglas Terapeuticas a seguir.

Las denominadas CCR (Kanter, Weeks et al, 2009; Kohlenberg & Tsai, 1991, 1994a, 1994b, 1995; Kohlenberg, Tsai & Kanter, 2009) serian todo el comportamiento del cliente y se diferencian tres tipos. Las CCR tipo 1 son los problemas del cliente que ocurren durante la sesion. Suelen estar bajo control de estimulos aversivos y son conductas de evitacion. Pueden implicar pensamientos, percepciones, sentimientos, emociones, recuerdos, etc. Las CCR tipo 2 son las mejorias del cliente que ocurren durante la sesion. Las CCR tipo 3 son las interpretaciones del cliente de su propia conducta y lo que cree que la causa. Implican observaciones y descripciones de la conducta de uno mismo y de los estimulos reforzantes, discriminativos y elicitadores que estan asociados con ella.

Se proponen unas Reglas Terapeuticas (Kohlenberg et al., 2005; Kohlenberg & Tsai, 1994a, 1995; Tsai, Kohlenberg, Kanter & Waltz, 2009), que ayudan a evocar, identificar, reforzar e interpretar las conductas del cliente. La Regla No 1 consiste en observar las posibles CCR durante la sesion terapeutica. La regla No 2 propone construir un ambiente terapeutico que evoque las CCR. La regla No 3 estriba en organizar el reforzamiento positivo de las CCR tipo 2. La regla No 4 trata de desarrollar un repertorio para observar las propiedades reforzantes de la conducta del terapeuta en relacion con las CCR del cliente. Finalmente, la regla No 5 consiste en generar en el cliente un repertorio de descripcion de las relaciones funcionales entre las variables de control y las conductas.

El proceso de cambio terapeutico en FAP

El proceso de cambio terapeutico en FAP podria resumirse en el esquema publicado por Ferro-Garcia, Valero-Aguayo y Lopez-Bermudez (2009). Parte de la propuesta de la conceptualizacion de un caso (Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker & Tsai, 2002; Kohlenberg & Tsai, 2000; Kanter et al., 2009) que consiste en un registro abierto donde se describen las siguientes variables: los proble mas que el cliente tiene en la vida diaria. Su historia relevante que esta implicada en la etiologia y el mantenimiento del problema. Los problemas que aparecen en la sesion clinica. Los conceptos cognitivos del paciente que interfieren con el tratamiento, es decir, pensamientos automaticos, codigo de creencias, valores, ideas, asunciones, etc. Sus objetivos de la vida diaria en funcion de sus propios valores. Y los objetivos que marcaria el terapeuta en la propia sesion. Pues bien, el proceso de cambio es un moldeamiento continuo por parte del terapeuta. Se establece una equivalencia funcional entre los problemas de la vida diaria y los problemas del cliente dentro de la sesion (CCR tipo 1). Es decir, si las variables que mantienen una conducta problematica en el contexto diario son las mismas que las que lo mantienen en la consulta, entonces las conductas funcionalmente son equivalentes (Kohlenberg, Tsai, Parker, Bowling & Kanter, 1999). El terapeuta debe observar y evocar estas conductas (Reglas 1 y 2) y ademas, las mejorias del cliente dentro de la sesion clinica (CCR tipo 2) se generalizan a la vida diaria, por medio del reforzamiento natural y comprobar sus efectos en interacciones futuras (Reglas 3 y 4). La historia relevante cumple un papel clave en la genesis y el mantenimiento de los problemas de las personas, tanto en la vida diaria como en la propia sesion terapeutica. Por otro lado, las interpretaciones y explicaciones que tienen los clientes de lo que les ocurre (CCR tipo 3) pueden ser correctas o problematicas (CCR 1 y 2) y suelen estar influenciadas por los conceptos cognitivos o ideas acerca de lo que les pasa, sobre que creen que es la salud o el bienestar psicologico. Es necesario que el terapeuta genere en el cliente un repertorio de descripcion de las relaciones funcionales entre las variables de control y las propias conductas (Regla 5) presentando modelos explicativos al cliente. La explicacion dada por el terapeuta es un elemento importante en la propia explicacion del cliente, es decir el tipo de razonamiento que se de al cliente sobre la relacion entre pensamientos y sentimientos en la terapia va a influir en los informes que den los clientes sobre su propio comportamiento (Kanter, Kohlenberg & Loftus, 2002, 2004). Se puede concluir que las respuestas del cliente tienden a cambiar progresivamente segun las contingencias que se apliquen y que el terapeuta debe adaptarse al lenguaje del cliente con un lenguaje cercano, tal y como se propone en los manuales de FAP (Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai, Kohlenberg, Kanter & Waltz, 2009).

Las Reglas de FAP se basan en unos principios conductuales aceptados y demostrados (Kanter, Tsai & Kohlenberg, 2010b), como el control de estimulo (Regla 1 y 2), el reforzamiento (Regla 3 y 4) y la generalizacion (Regla 5).

El analisis funcional del lenguaje en FAP

El analisis funcional del lenguaje, segun la clasificacion de Skinner (1957), es otra de las bases de FAP. El uso de los terminos Tacto y Mando ayudan al terapeuta a tener conciencia de las CCR (Valero, Ferro, Kohlenberg & Tsai, 2011). De una manera simple, un Tacto es una descripcion y un Mando es un requerimiento o una peticion. Analizar la conducta verbal del cliente en estos terminos permite clasificar tales conductas y actuar segun su funcion. Por ejemplo, un cliente se disculpa por llegar tarde a una cita diciendo "lo siento, por mucho que lo intento siempre llego tarde". En general, podria ser una mera descripcion de la situacion (un tacto), o tener una funcion de pedir disculpas (un mando) y/o evitar la posible contingencia aversiva del terapeuta (otro tipo de mando), tener una funcion de busqueda de reforzamiento positivo o aprobacion social, o quizas bien una peticion o mando de ayuda por algun problema, incluso una peticion de cambiar la hora de la consulta la proxima vez. Tambien podria ser un desafio hacia la autoridad del terapeuta (mando disfrazado).

Modelo explicativo del desarrollo del Yo propuesto por FAP

El modelo propuesto por Kohlenberg y Tsai (1991, 2001) describe como se desarrolla el Yo y tambien explica los Trastornos de Personalidad y su tratamiento. El proceso de adquirir el informe verbal Yo es equivalente al aprendizaje de conceptos. El Yo como una unidad independiente surge de frases mas largas previamente aprendidas que contenian ese Yo. Cuando se ensena a decir: "Yo veo un pajaro" o "Yo siento pena", hay una estimulacion publica (los objetos, las senales externas de una emocion, llanto, los padres, etc.) y otra privada (estimulacion interoceptiva, propioceptiva, etc.) y por medio de este moldeamiento que realizan los padres, la respuesta "Yo Veo X" pasa al control privado del nino. Es decir, la clave en este desarrollo radica en transferir el control de estas respuestas de lo publico a lo privado. Este aprendizaje verbal se realiza por medio de tres etapas en las que el Yo como una unidad independiente surge de frases mas largas, previamente aprendidas que contenian Yo.

El grado de dificultad experimentado por un individuo puede variar en funcion del grado de control privado sobre sus respuestas "Yo X" (quiero, siento, veo, etc.). En general, cuantas menos respuestas de este tipo se tengan bajo control privado, mayor sera la confusion o dificultad al contestar preguntas que tengan que ver con sus preferencias personales, deseos, valores, etc. Los denominados problemas de personalidad tienen su origen en un aprendizaje poco adecuado de la formacion del Yo, por contingencias de los padres poco estructuradas, por perdida de control de la estimulacion privada y/o contingencias que mantengan la discrepancia entre eventos privados y publicos. Las personas con Trastornos del Yo tienen un numero significativo de respuestas del tipo "Yo X" bajo control publico total o parcialmente (Kohlenberg & Tsai, 1991) y su sentido del Yo se vera afectado. No es un problema de habilidad para exponer que sienten o quieren, sencillamente ante esas personas no saben que sienten, que quieren, etc.

La intervencion ante estos problemas se centra en reforzar las relaciones "Yo X" apropiadas en terapia. Es decir, reforzar que se hable en ausencia de indicaciones extemas especificas, igualar las tareas terapeuticas al nivel de control privado del repertorio del cliente, reforzar todas las respuestas "Yo X" que surjan y usar tecnicas de auto-observacion y de toma de conciencia y de perspectiva (Kohlenberg & Tsai, 1991, 2001; Kohlenberg, Tsai, Kanter & Parker, 2009).

Lineas de investigacion actuales

En una revision reciente (Mangabeira, Kanter & Del Prette, 2012) se mantiene que hay unos noventa autores diferentes que publican en FAP distribuidos en tres paises, USA, Brasil y Espana. Tambien se mantiene que ha habido un crecimiento exponencial en el numero de publicaciones en los ultimos diez anos. Tras la publicacion del monografico sobre FAP en International Journal Of Behavioral Consultation And Therapy (2012, vol. 7, No 2-3), ha habido un incremento tanto en diferentes paises (Colombia, Italia, Canada, Reino Unido, Australia) como en el incremento de grupos de investigacion en USA, fundamentalmente, y la colaboracion entre grupos de diferentes paises. Las lineas de investigacion llevadas a cabo en FAP podrian resumirse en estudios aplicados y experimentales, formas de evaluacion y conceptualizacion de casos, instrumentos de medida e intervencion, procedimientos para mejorar y supervisar a los terapeutas, y su integracion con otras terapias.

Estudios aplicados y experimentales de FAP

FAP se ha aplicado con exito en pacientes con ansiedad (Kohlenberg & Tsai, 1995; Lopez-Bermudez, Ferro-Garcia & Calvillo, 2010a; Vandenberghe & Martins, 2012); en pacientes con obsesiones (Kohlenberg & Vandenberghe, 2007; Mendes y Vandenberghe 2009; Vandenberghe, 2007); en celos (Carrascoso, 2003); en clientes con depresion (Ferro-Garcia, Valero & Vives, 2006; Gaynor & Scott, 2002; Holman, et al, 2012; Kanter, et al., 2006; Kohlenberg, et al., 2002; Kohlenberg & Tsai, 1994a; Lopez-Bermudez, Ferro-Garcia & Valero, 2010b; McClafferty, 2012; Novoa & Guzman, 2008). Tambien se ha aplicado en pacientes con trastornos de personalidad (Bastos, Kanter & Meyer, 2012; Callaghan, Summers & Weidman, 2003; Ferro-Garcia, Lopez-Bermudez & Valero, 2012; Koerner, Kohlenberg & Parker, 1996; Manduchi & Schoendorff, 2012; Vandenberghe & Martins, 2012) y, mas especificamente, en personas con trastorno de Personalidad Limite (Bastos, Kanter & Meyer, 2012; Kohlenberg & Tsai, 2000; Sousa, 2004). Se ha aplicado en terapia de pareja (Kohlenberg & Tsai, 1995; Rabin, Tsai & Kohlenberg, 1996). En clientes que mostraban anorgasmia (Oliveira & Vandenberghe, 2005; Vandenberghe, Nasser, Silva & Pereira, 2010). En sujetos que han sufrido abusos sexuales y estres postraumatico (Kohlenberg & Tsai, 1998; Pedersen, Callaghan, Prins, Nguyen & Tsai, 2012; Pergher & Colombini, 2010; Prins & Callaghan, 2002). En esquizofrenia paranoide (Bastos, Kanter & Meyer, 2012). Se ha aplicado en problemas de salud, como en dolor cronico (Vandenberghe & Ferro, 2005; Vandenberghe, Ferro & Furtado, 2003; Vandenberghe, Furtado & Ferro, 2003); en tabaquismo (Holman, et al., 2012); y en pacientes con fibromialgias (Queiroz & Vandenberghe, 2006). Y en el ambito infantil y juvenil, en un caso de un nino con conductas desafiantes (Gosch & Vandenberghe, 2004); ninos con deficits de aprendizaje (Xavier, Kanter & Meyer, 2012); en el entrenamiento en habilidades sociales en pre-adolescentes (Cattivelli, Tirelli, Berardo & Perini, 2012); y con jovenes que han cometido delitos sexuales (Newring & Wheeler, 2012).

En cuanto a las formas de aplicacion, cabe resaltar los trabajos del equipo de Luc Vandenberghe (Vandenberghe, 2009; Vandenberghe & Ferro, 2005; Vandenberghe, Ferro & Furtado, 2003; Vandenberghe, Furtado & Ferro, 2003) sobre la aplicacion en grupo en problemas de depresion y dolor cronico, en los que presentan resultados positivos.

Los estudios sobre la efectividad y la eficacia hasta hoy son escasos pero esperanzadores. En el ensayo clinico mas importante de FAP (Kohlenberg et al., 2002) participaron 46 sujetos repartidos en dos grupos, uno de 18 sujetos en un grupo de Terapia Cognitiva (Cognitive Therapy) y otro de 28 en un grupo denominado FECT (FAP Enhanced Cognitive Therapy) mejorada con FAP. Su duracion fue de tres anos y conto con la participacion de tres terapeutas expertos en Terapia Cognitiva de Beck. En general, hubo una mejoria en el 79 % de los participantes en el grupo de FECT, frente al 60 % de los casos del grupo de CT de Beck. En un analisis posterior a los resultados (Kanter, Schildcrout & Kohlenberg, 2005), el grupo FECT frente al grupo CT mejoraba variables terapeuticas como la cercania, la adherencia y la satisfaccion con el terapeuta. Ademas, los pacientes relacionaron mas mejoras en la vida diaria, despues de las intervenciones en vivo dentro de la terapia. Aunque sus resultados son buenos hay que indicar que este estudio presenta limitaciones metodologicas, como no ser un ensayo aleatorizado.

Callaghan, Summers & Weidman (2003) presentan un estudio de efectividad por medio de los datos de un estudio de caso de un Trastorno de Personalidad Histrionico y Narcisista, donde se demuestran los cambios positivos producidos en el cliente a lo largo de la terapia y que son estadisticamente significativos.

Kanter et al. (2006) exponen dos casos clinicos que presentan Trastorno depresivo Mayor y Trastornos de Personalidad con un diseno cuasi-experimental. Los resultados indican que uno de los sujetos muestra una clara mejoria tras introducir las estrategias de FAP. En el otro, no hay cambios tan evidentes, ya que deja de registrar las conductas.

En los ultimos tres anos se ha producido un incremento de las publicaciones de intervenciones con disenos experimentales y cuasi-experimentales.

Lopez-Bermudez, Ferro y Valero (2010) presentan un estudio de caso del tratamiento de una mujer con Trastorno Depresivo Mayor, con un cambio significativo en las medidas de depresion pre-post, manteniendose durante un seguimiento de 17 meses.

Xavier, Kanter y Meyer (2012) presentan una intervencion con medidas repetidas a lo largo del tiempo, en dos casos de ninos con dificultades de aprendizaje y uno de ellos con conductas desafiantes. Los resultados muestran que las conductas problemas disminuyen y las objetivo se incrementan en uno de ellos mientras que en el otro no llegan a eliminarse los problemas ni a estabilizarse las mejorias.

Ferro, Lopez-Bermudez y Valero (2012) exponen un estudio de caso de una mujer que presentaba un trastorno de Yo inestable tratado con FAP y donde se muestran unos cambios en los resultados de varias medidas pre-post, manteniendo los resultados en un seguimiento de 13 meses.

Bastos, Kanter y Meyer (2012) usan un diseno experimental de caso unico en el que se replican las condiciones experimentales en dos pacientes, con unos resultados consistentes demostrando los cambios en las conductas de los clientes relacionados con las respuestas efectivas de los terapeutas.

Pedersen, Callaghan, Prins, Nguyen y Tsai (2012) usan FAP como tratamiento anadido tras tres anos de un tratamiento estandar cognitivo-conductual en una mujer con estres post-traumatico. Los resultados muestran una clara mejoria despues de la introduccion de FAP, tanto en las medidas de los cuestionarios especificos como en la cercania interpersonal y en la evitacion.

Maitland y Gaynor (2012) han presentado una linea de investigacion en curso comparando FAP con una situacion de control como la escucha de apoyo, usando las relaciones interpersonales como variables dependientes y cuatro niveles de aplicacion de FAP como variables independientes. Los datos que presentan son preliminares pero alentadores, muestran mas beneficios a los sujetos del grupo FAP frente a una situacion de control.

Holman, Kohlenberg y Tsai (2012) han desarrollado un protocolo de intervencion breve de FAP y su primera aplicacion en dos series de casos clinicos. En la primera serie se aplico el protocolo en ocho personas que demandaron mejorar sus relaciones de pareja y los resultados indican que no hubo mejorias en las medidas estandar de satisfaccion de las relaciones. En la segunda serie clinica, se corrigieron las deficiencias anteriores y se anadieron sesiones de supervision del terapeuta y sesiones en grupo y cuestionarios de evaluacion especificos. Se aplico en otras seis personas y en este caso si que hubo diferencias significativas en las medidas usadas.

Bowen, Haworth, Grow, Tsai y Kohlenberg (2012) exponen un ensayo piloto aleatorizado en tres grupos, en los que se compara una intervencion breve basada en mindfulness en la que anaden aspectos interpersonales con FAP frente a meditacion intrapersonal y a un grupo control. Los resultados indican que hubo diferencias significativas en la habilidad de conectar en la sesion y evitacion experiencial del grupo interpersonal con FAP frente el grupo control y al de meditacion. No hubo diferencias significativas en las medidas de seguimiento de intimidad, mindfulness y conectar con otros.

Formas de evaluacion

Anteriormente, se describio una forma de conceptualizar un caso (Kanter et al., 2009). Ademas, Callaghan (2006a) ha elaborado otra forma conceptualizar un caso, llamada FIAT (Functional Idiographic Assessment Template). En ella se evaluan unas clases de comportamiento interpersonal que pueden ser problematicas en los clientes. Estas clases son la exposicion de las necesidades pro pias, la comunicacion bidireccional, la resolucion de los conflictos, la cercania interpersonal, la experiencia y la expresion emocional. Para cada una de ellas se establece una serie de cuestiones que el terapeuta debe plantearse. Se ha aplicado en varios casos demostrando ser util (Callaghan, Summers & Weidman, 2003; Kanter et al., 2009).

Por otro lado, se ha realizado un sistema de codificacion de las conductas del cliente y del terapeuta, denominado The Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale (FAPRS) (Callaghan, Summers & Weidman, 2003). Este sistema permite obtener datos sobre los cambios que ocurren dentro de la sesion. La aplicacion de este sistema ha demostrado su fiabilidad y utilidad para medir la efectividad de las terapias (Bastos, Kanter & Meyer, 2012; Busch, Callaghan, Kanter, Baruch & Weeks, 2010; Callaghan, Summers & Weidman, 2003; Xavier, Kanter & Meyer, 2012).

Se ha elaborado un cuestionario para evaluar la Experiencia del Yo (Experience of Self Scale, EOSS, Kanter, Parker & Kohlenberg, 2001). Es un instrumento que pretende analizar y medir el grado de control publico y privado sobre la experiencia del Yo. En la actualidad esta siendo validado (Valero, Ferro, Lopez-Bermudez & Selva, 2012; Valero, Ferro, Lopez-Bermudez, Selva & Vives, 2011) con una muestra amplia, incluyendo poblacion clinica. Los resultados senalan una alta fiabilidad y validez correlacionando significativamente con escalas que miden la despersonalizacion y la autoestima. Tambien hay diferencias significativas entre la muestra normal y la clinica.

Metodos terapeuticos evocativos

En los ultimos manuales se exponen nuevos metodos terapeuticos que sirven como herramientas de evaluacion e intervencion (Tsai et al., 2009). Se ha propuesto realizar un ejercicio experiencial de toma de conciencia y de toma de contacto profundo con el presente (mindfulness). En el, por medio de la respiracion profunda, se provoca un estado de calma pasando por diferentes momentos de la historia personal (infancia, adolescencia, juventud, edad adulta), por diferentes comportamientos sociales, y con las personas significativas del cliente.

Se plantean una variedad de Ejercicios de Asociacion Libre (Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai, Kohlenberg, Kanter & Waltz, 2009) como una manera de ayudar a personas que tienen Trastornos del Yo a poner bajo control privado tal experiencia. El proposito no es una forma de descubrir los contenidos ocultos sino que el objetivo es la propia conducta de asociar libremente, es decir, hablar en ausencia de control publico de lo que sienten, piensan, etc. Se recomienda hacer los ejercicios con mas o menos estructura dependiendo del cliente. El rango va desde decirle "Que se te pasa por la cabeza cuando te digo esta serie de palabras...", hasta decirle: "Dime cualquier cosa que se te pase por la cabeza.". Una variedad de tipo de ejercicios es escribir en un ordenador lo primero que se ocurra sin ningun tipo de censura.

Tambien se ha presentado un ejercicio para promocionar el mindfulness, el Ejercicio ARA (Awareness/Relaxation/Acceptance Exercise, Kohlenberg, Tsai, Kanter & Parker, 2009) que permite estimular y reforzar la auto-observacion, fomentando las habilidades de conciencia, relajacion y aceptacion. Es util, como una manera de evocar CCR en estas situaciones de autoconciencia. Consta de tres fases, en un primer paso se asocia una palabra a la respiracion profunda. Una segunda fase de observacion y exploracion muscular y respiracion. Y, finalmente, una fase de aceptacion y mindfulness, donde por medio de las fases anteriores se ayuda a afrontar las emociones y pensamientos temidos.

Hay una serie de ejercicios de escritura que pueden evocar CCR (Kohlenberg, Tsai, Kanter & Parker, 2009). El Cuestionario FAP de Informacion Preliminar del Cliente es un auto-informe en el que se resumen los eventos vitales mas importantes de su vida, una descripcion breve de si mismo y los objetivos que se marcaria en terapia. Tambien se expone ejercicio de escritura con la mano no dominante, que consiste en una hoja de registro en la que se le pide al cliente que escriba con su mano no dominante sobre que siente, que necesita, que miedos tiene, que anhelos, etc. Se usa la mano no dominante porque esto le obliga a ser mas breve y concreto. Su finalidad es marcar, de otra manera, los objetivos concretos en la terapia. Por otro lado, se plantea la Instantanea Vital de FAP, que es una manera rapida de valorar en forma de autoregistro, una variedad de areas vitales (autocuidado, finanzas, amor, relaciones familiares, etc.).

La supervision de las habilidades terapeuticas

Para mejorar las habilidades del terapeuta, Callaghan (2006b) ha creado la Functional Assessment of Skills for Interpersonal Therapists (FASIT). Esta escala evalua y clasifica los problemas que el terapeuta puede tener durante el proceso de la terapia. Ha sido aplicada en varios estudios demostrando su utilidad (Callaghan, Gregg, Marx, Kohlenberg & Gifford, 2004; Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker & Tsai, 2002). Recientemente Schoendorff y Steinwatchs (2012) han propuesto el uso de FAP para entrenar terapeutas ACT aunque no presentan datos de este proyecto. Desde Brasil se han realizado dos experiencias de supervision para psicologos noveles en FAP y se describen los cambios que ha producido tal supervision (Wielenska & Bastos, 2012).

Su integracion con otras terapias

FAP puede ayudar con sus principios a mejorar otras terapias. Se ha aplicado combinada con Terapia Cognitiva de Beck a lo que se denomino FAP - Enhanced Cognitive Therapy (Kohlenberg, Kanter, Tsai & Weeks, 2010), y que se uso para realizar un ensayo clinico (Kohlenberg, et al., 2002), expuesto anteriormente. Por otro lado, Gaynor y Scott (2002) realizaron un estudio donde se integro FAP en la Terapia Cognitiva de Beck en el tratamiento de adolescentes depresivos. Los resultados indicaron que hubo una gran mejoria en los problemas depresivos manteniendose durante un seguimiento de seis meses.

En la Universidad de Reno se ha aplicado junto con ACT, en lo que se ha denominado Functional-Analytic Acceptance and Commitment Therapy (FACT), en un programa para dejar de fumar (Callaghan, Gregg, Marx, Kohlenberg & Gifford, 2004; Gifford et al., 2011). En este ensayo aleatorizado se comparo el bupropion frente a FACT junto a la medicacion, mostrando que el tratamiento combinado da mejores resultados en dejar de fumar que la medicacion sola, tanto al final del tratamiento como en el seguimiento a los seis meses y al ano. Tambien, se aplico esta integracion con ACT en el tratamiento de un caso de exhibicionismo obteniendo buenos resultados (Paul, Marx & Orsillo, 1999). Esta combinacion de ambas terapias se ha aplicado en el tratamiento de un cliente con depresion mayor y sintomas psicoticos presentando notables mejoras en depresion, aceptacion y relaciones sociales (Baruch, Kanter, Busch & Juskiewicz, 2009). Y tambien se integro en un Trastorno de Personalidad Obsesivo que presentaba anorexia nerviosa mostrando resultados positivos (Martin-Murcia, Cangas & Pardo, 2011). Otra integracion de estas terapias se ha aplicado a una adolescente que presentaba graves problemas en varias facetas de su vida de forma rigida obteniendo resultados positivos (Paez & Luciano, 2012). Novoa y Guzman (2008) aplican principios y componentes de ACT y FAP en un joven con un trastorno mixto ansioso depresivo senalando los resultados y la utilidad de la intervencion.

Tambien se ha propuesto la integracion de FAP en la Activacion Conductual (AC) para mejorarla (Kanter, Manos, Busch & Rusch, 2008). Esta combinacion se ha aplicado en un estudio de caso mostrando unos buenos resultados (Manos et al., 2009). Tambien McClafferty (2012) ha integrado AC con FAP en un caso de un hombre que presentaba un trastorno mixto ansioso depresivo. Los resultados de las medidas de los cuestionarios previo, durante y posterior a la intervencion son mas que significativos, llegando a la normalidad tras el tratamiento.

Holman et al. (2012) realizan un estudio piloto, donde han integrado Activacion Conductual y Terapia de conducta clasica para dejar de fumar en el marco de FAP en cinco sujetos que presentaban depresion mayor y consumo de tabaco. Los resultados de los cambios pre-post en medidas de depresion indican que a cuatro de los cinco pacientes les remitio su depresion, y tres de los cinco sujetos dejaron de fumar completamente despues del tratamiento. Finalmente Waltz, Landes y Holman (2010) analizan como FAP puede mejorar la Terapia de Conducta Dialectica (DBT).

Conclusiones

En el presente trabajo se han descrito las variables que explican el proceso de cambio, los fundamentos y principios conductuales en los que se basa FAP y los ultimos avances. La importancia dada por la terapia a las relaciones terapeuticas ha sido su mayor aportacion a la psicoterapia en general. El analisis del proceso de cambio terapeutico propuesto permite ayudar al terapeuta a comprender cuales son las variables claves para conceptualizar un caso clinico y actuar en concordancia con estas.

Hasta hace poco, la mayor critica que se le hacia a FAP era el reducido numero de publicaciones empiricas y la falta de estudios sobre eficacia y efectividad. Coincidimos con Maitland y Gaynor (2012) sobre las razones de por que hay dificultad para generar investigaciones que soporten a FAP como tratamiento empiricamente validado. Un primer aspecto relevante es que es una aproximacion general a la psicoterapia que no esta basada en un modelo de psicopatologia o no es especifica para un determinado trastorno, lo que hace que sea dificil definir unas variables dependientes a los estudios. Ademas, su naturaleza idiosincratica y funcional y su amplia aplicabilidad hacen de FAP un reto para definir las variables independientes. Pues bien, desde una primera revision teorica (Ferro-Garcia, 2008), hasta la actualidad, han pasado ya seis anos, en los que las publicaciones y los estudios empiricos se han incrementado de forma exponencial. Una prueba de esto es la publicacion de un monografico sobre FAP en la revista antes citada, en el que hay mas publicaciones empiricas que teoricas. Tambien ha aumentado el numero de grupos de investigacion y grupos de nuevos paises donde se estudia.

Las lineas de investigacion sobre eficacia y efectividad son prometedoras aunque insuficientes. Son necesarios mas estudios de eficacia donde se compare esta terapia con otras que son ya eficaces, con la no intervencion y con el placebo, por medio de una metodologia de grupo fiable con solidos disenos de investigacion experimental que ofrezcan datos cuantitativos sobre los efectos de esta intervencion. Los recientes estudios de efectividad con disenos de caso unico, tanto experimentales como cuasi-experimentales, con medidas de la intervencion y de los resultados, han abierto una linea de investigacion prometedora. Ademas, se sigue avanzando en la integracion con otras terapias de esta generacion y de la anterior. Pensamos que FAP sigue un buen camino para alcanzar los criterios para ser considerada un tratamiento validado empiricamente. Coincidimos con Mangabeira, Kanter y Del Prette (2012) en que se necesita un mayor dialogo y colaboracion entre grupos de investigacion de los diferentes paises, como por ejemplo la linea abierta entre la Universidad de Sao Paulo y la Universidad de Wisconsin.

Los avances expuestos en las formas de evaluacion y los metodos de intervencion dan una oportunidad de innovar terapeuticamente y de evocar CCR necesarias para que se produzca el proceso de cambio. El uso de FAPRS como el sistema de codificacion es util para todo esto, siguiendo la linea de investigacion abierta por Callaghan y colaboradores.

El incremento citado de publicaciones en los ultimos anos y la mejora en el control experimental de las investigaciones hace pensar que FAP goza de una buena salud y se puede pensar que hay un buen pronostico en su futuro. En general, FAP es una terapia beneficiosa y rentable en el tratamiento de trastornos psicologicos, y que puede ayudar a los terapeutas a mejorar sus intervenciones.

Doi: dx.doi.org/ 10.12804/apl33.01.2015.02

Referencias

Baruch, D. E., Kanter, J. W., Busch, A. M., & Juskiewicz, K. (2009). Enhancing the therapy relationship in Acceptance and Commitment Therapy for psychotic symptoms. Clinical Case Studies, 8, 241-257.

Baruch, D. E., Kanter, J. W., Busch, A. M., Plummer, M. D., Tsai, M., Rusch, L. C., Landes, S. J., & Holman, G. I. (2009). Lines of evidence in support of FAP. En M. Tsai, R. J. Kohlenberg, J. W. Kanter, B. Kohlenberg, W.C. Follette, & G. M. Callaghan, G. M. (Eds.), A Guide to Functional Analytic Psychotherapy. Awareness, Courage, Love and Behaviorism (pp. 21-36). New York: Springer.

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Fecha de recepcion: 11 de diciembre de 2013

Fecha de aceptacion: 31 de Julio de 2014

Rafael Ferro Garcia

Centro de Psicologia Clinica C.E.D.I.

Luis Valero Aguayo *

Universidad de Malaga

* Rafael Ferro Garcia, Centro de Psicologia Clinica C.E.D.I.; Luis Valero Aguayo, Departamento de Personalidad, Evaluacion y Tratamiento Psicologico de la Universidad de Malaga.

La correspondencia relacionada con este articulo debe ser dirigida a Rafael Ferro Garcia, Avenida Constitucion 25, 7 Izqda. 18014 Granada, Espana. Correo Electronico: rferro@cop.es
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Author:Garcia, Rafael Ferro; Aguayo, Luis Valero
Publication:Avances en Psicologia Latinoamericana
Date:Jan 1, 2015
Words:7734
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