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Adiccion, impulsividad y curvas temporales de deseo.

INTRODUCCION

Tradicionalmente, las teorias explicativas de las adicciones basadas en procesos y mecanismos de aprendizaje se han dividido entre aquellas que ponen el acento en el reforzamiento positivo -placer contingente y contiguo- que se experimenta tras las respuestas de consumo (teorias del incentivo p.e., Hutcheson, Everitt, Robbins y Dickinson, 2001; Robinson y Berridge, 1993), y las que plantean el reforzamiento negativo -alivio tras el escape/evitacion del dolor y/o emocion negativa- que se experimenta tras dichas respuestas (p.e. ver Baker, Piper, McCarthy, Majeskie y Fiore, 2004, para revision; Kenny, Chen, Kitamura, Markou y Koob, 2006) como mecanismo nuclear explicativo de la adiccion. Por otra parte, si se anade el factor de demora temporal en la consecucion de las recompensas y los castigos, estos enfoques permitirian analizar el comportamiento adictivo desde la perspectiva mas amplia y compleja del autocontrol y la impulsividad (Cano y Candido, 2002a, 2002b).

Tras la emision de la respuesta de consumo de una sustancia se producen, de forma inmediata -normalmente en cuestion de segundos o minutos- y con una alta probabilidad, efectos recompensantes; ya sea por el placer que se obtiene, por el malestar que se elimina o se alivia temporalmente (fisico o afectivo), o por ambos a la vez. Sin embargo, los danos para el individuo y su entorno se demoran en el tiempo -en relacion con la rapidez de la obtencion del efecto placentero-. Esta capacidad de gratificacion inmediata, segura e intensa, frente a los riesgos probables y demorados de sufrir estimulacion aversiva (danos) de diversa consideracion hace del consumo de drogas y las adicciones en general un excelente ejemplo del comportamiento humano predicho por los estudios experimentales de psicologia del aprendizaje, y en especial los referentes al autocontrol y la impulsividad. (Ariely y Wertenbroch, 2002; Calvete y Estevez, 2009; Domjam, 2003; Monterosso y Ainslie, 1999; Rachlin, 1972; Read, Loewenstein y Kalyanamaran, 1999; Verdejo, Lopez-Torrecillas, Orozco y Perez, 2002).

Una forma de describir graficamente el juego entre autocontrol e impulsividad es utilizar las denominadas "curvas de descuento" (Vuchinich y Heather, 2003). En ellas se muestra el desarrollo del descuento o perdida del valor de la recompensa que realiza el sujeto en funcion del tiempo que tiene que esperar para obtenerla. El tipo de funcion que sistematicamente se encuentra en los estudios sobre autocontrol e impulsividad es una pendiente de forma hiperbolica (ver p.e., Killeen, 2009, para revision). Esto es, que con la progresiva cercania en el tiempo de las recompensas estas ganan valor, de forma mas pronunciada a medida que se aproximan en el tiempo, terminando con un incremento abrupto en su valor cuando su recepcion es inmediata, facilitando las respuestas impulsivas de perdida de control (Ver Figura 1, curva 7). Por otra parte, si dos recompensas alternativas incrementan ambas su valor a una tasa o proporcion constante con el transcurso del tiempo, no hay modificaciones por la preferencia de una hacia la otra, sin embargo, con incrementos hiperbolicos del valor de alguna de ellas o de ambas si que puede explicarse el cambio de preferencia de una recompensa hacia la otra. Por ejemplo, es frecuente que los pacientes en tratamiento por una adiccion expresen su preferencia por "llevar una vida normal" o "estar bien con la familia", pero cuando se acerca la recompensa inmediata del consumo esta conducta alternativa incrementa su valor de forma abrupta, hiperbolica, produciendose el cambio de preferencia. Dilucidar los procesos y mecanismos implicados en este tipo de funciones hiperbolicas y exponenciales, en gran parte derivadas de modelos economicos del comportamiento humano, ha sido y es un importante reto en la investigacion basica y clinica (Bickel y Marsch, 2001; Luhmann, 2009; Vuchinich y Heather, 2003), pues entre otras cuestiones permitiria optimizar las decisiones terapeuticas en funcion de la curva de descuento temporal del paciente.

Los resultados de las investigaciones muestran que las tasas de descuento hiperbolico de la recompensa -la pendiente de la curva- son mayores en consumidores de drogas que en no consumidores (Kirby y Petry, 2004; Madden, Petry, Badger y Bickel, 1997). Un dato muy interesante es que estas tasas de descuento hiperbolico son mas pronunciadas si el sujeto se encuentra bajo los sintomas de abstinencia y "craving" (Field, Santarcangelo, Sumnall, Goudie y Cole, 2006; Giordano, Bickel, Lowenstein, Jacobs, Marsch y Badger, 2002), lo que puede indicar que el valor de la recompensa aumenta debido a la intensidad de los efectos negativos que esta sufriendo y las posibilidades de aliviarlos o eliminarlos mediante el consumo.

El "craving", y su control por parte de la persona que sufre una adiccion, es considerado un constructo central a la hora de explicar el desarrollo, mantenimiento, abstinencia y recaida en adicciones (Becona y Cortes, 2008; Drumond, 2001; Weiss, 2005). El deseo intenso, urgencia, ansia o "craving" ha sido relacionado tanto con el escape/evitacion de estados aversivos del sindrome de abstinencia u otros estados fisicos o afectivos negativos, como con la busqueda del incentivo de estados placenteros. Si en la conducta de evitacion se estudia el miedo como mecanismo mediador y el alivio como incentivo (Candido, Gonzalez y De Brugada, 2004), en el consumo de sustancias puede considerarse el deseo otro de los mecanismos mediadores en las conductas de aproximacion y consumicion de la sustancia, que facilitan el comportamiento impulsivo que provoca la perdida de control. El deseo es medido en pacientes, ademas de por la valoracion subjetiva de los informes verbales durante las entrevistas clinicas, a traves de medidas unidimensionales, cuestionarios de personalidad, medidas psicofisiologicas, de eleccion, etc. (Badger, Bickel, Giordano, Jacobs, Lowenstein y Marsch, 2007; Jimenez, Grana, Montes y Rubio, 2009; Llopis y Castillo, 2008; Sayette, Shiffman, Tiffany, Niaura, Martin y Shandel, 2000). Sin embargo, desde nuestro conocimiento, no hay un instrumento de medida que relacione el curso temporal del deseo subjetivo de droga con la impulsividad medida a traves de procesos de descuento de la recompensa.

Este estudio exploratorio presentaba tres objetivos: en primer lugar, describir la intensidad y evolucion temporal del deseo subjetivo de consumo de sustancias por pacientes adictos a sustancias. Para ello, se presenta un nuevo metodo de valoracion subjetiva del "craving" basado en las curvas de descuento, a traves del cual valorar la dinamica de los cambios del deseo a lo largo de diferentes intervalos temporales, ya sea entre cortos periodos de consumo durante el mantenimiento del proceso adictivo o entre periodos mas amplios durante los procesos de abstinencia y recaida. En segundo lugar, se pretendia ver si existe relacion existente entre deseo e impulsividad en pacientes en diferentes procesos terapeuticos: abstinencia, consumo habitual y recaida. Finalmente, se pretendia valorar la influencia que los factores emocionales, positivos o negativos, tienen sobre la intensidad del deseo subjetivo de consumo.

METODO

Participantes

Participaron 66 pacientes (10 mujeres y 56 hombres) en tratamiento ambulatorio en el Centro Comarcal de Drogodependencias de Linares, con diagnostico clinico segun criterios DSM-IV de al menos dependencia de una sustancia, resultando: 15 dependientes de alcohol, 18 de cocaina, 18 de heroina + cocaina, 7 de cocaina + alcohol, 5 de heroina, 1 de cannabis, 1 de tranquilizantes y 1 de morfina.

Procedimiento

Las diferentes pruebas fueron realizadas en horario de 8 a 15 horas en el Centro Comarcal de Drogodependencias de Linares, en la consulta del psicologo y previa a la misma. Se les informo que las pruebas que iban a realizar formaban parte de una investigacion y dieron su consentimiento.

Los pacientes fueron asignados a tres grupos en funcion del estado del proceso terapeutico: Recaida, Consumo Habitual y Abstinencia. Los pacientes del grupo Recaida (23 pacientes) son aquellos que han sufrido recientemente una recaida en el consumo de la sustancia, tras al menos un mes de abstinencia (rango de 1 mes a 8 anos). Los pacientes del grupo Consumo Habitual (23 pacientes) son aquellos que llevan consumiendo al menos durante un periodo de 6 meses de forma continuada (rango de 20 minutos a 1 semana). Los pacientes del grupo Abstinencia (20 pacientes) son aquellos que llevan al menos 1 mes sin consumir la sustancia (rango de 1 mes a 6 anos).

Material

Se utilizaron diversas pruebas de impulsividad, deseo y estados afectivos. Para medir el grado de conducta impulsiva se les administro a los pacientes la Escala de Impulsividad de Plutchik (Paez, Jimenez, Lopez, Raull, Ortega y Nicolini, 1996; Plutchik y Van Praag, 1989; Rubio, Montero, Jauregui, Martinez, Alvarez y Marin, 1998). Esta escala es autoaplicada y consta de 15 items, todos relacionados con una posible falta de control sobre determinadas conductas. La puntuacion total puede oscilar entre 0 y 45 puntos.

El curso temporal del deseo subjetivo entre consumiciones se midio a traves de una prueba disenada por los autores para este estudio y basada en las denominadas "curvas de descuento". En papel tamano A4 y de forma grafica se le presentan a los pacientes 8 recuadros. Los pacientes han de senalar, de entre siete recuadros que contienen siete curvas o lineas que indican diferentes formas de cambio de deseo con el paso del tiempo, aquella que mejor se ajuste a los cambios en su deseo de consumo. Un octavo recuadro en blanco puede ser elegido para dibujar ellos la curva o linea, en el caso de que ninguna se ajuste a los cambios en su deseo con el paso del tiempo (ver Figura 1). Los pacientes del grupo Recaida tenian que senalar o dibujar la curva o linea que indicara el cambio en el deseo, en el periodo comprendido desde que dejaron de consumir hasta que se produjo la recaida. Los pacientes del grupo Consumo Habitual tenian que senalar o dibujar la curva o linea que indicara el cambio en el deseo entre episodios de consumo. Los pacientes del grupo Abstinencia tenian que senalar o dibujar la curva o linea que indicara el cambio en el deseo, en el periodo comprendido desde que dejaron de consumir hasta la actualidad. En general, los pacientes son capaces de comprender la tarea. Aquellos que tienen dificultad de lectura o comprension de la tarea se les lee o se les da alguna explicacion adicional. Por ejemplo "El deseo puede aumentar, disminuir o mantenerse con el paso del tiempo. En la siguiente pagina tienes siete recuadros con siete lineas o curvas que indican que el deseo aumenta, disminuye o se mantiene con el paso del tiempo. Senala la que mejor se ajuste al cambio en tu deseo". Tres de los pacientes no realizaron las pruebas debido al estado de intoxicacion que presentaban. Se supervisaba la realizacion de las pruebas al finalizar las mismas ya que a veces dejaban alguna prueba o pregunta sin contestar.

Finalmente, se les administro un corto cuestionario sobre la relacion subjetiva entre deseo y emocion. A los pacientes del grupo Abstinencia se les pregunta si sentirse bien o sentirse mal les produce aumento del deseo de consumo. A los pacientes del grupo de Consumo Habitual se les pregunta si el consumo de la sustancia es para producirle una emocion positiva sintiendose bien, aliviar una emocion negativa o para evitarla. A los pacientes del grupo Recaida, que tipo de emocion sentian (positiva o negativa) previa a la recaida y que tipo de emocion buscaban conseguir. Estas preguntas fueron agrupadas en tres categorias en orden a igualar a los distintos grupos: deseo si bien, deseo si mal y deseo evitacion. Los pacientes del grupo Abstinencia no respondieron a preguntas que se encuadran en la ultima categoria.

RESULTADOS

Curvas temporales de deseo. La Tabla 1 refleja el numero y porcentaje de pacientes en cada grupo que eligen cada curva o linea de deseo. Como se puede observar en los datos de la Tabla 1, los grupos de Recaida y Consumo habitual perciben una evolucion del deseo de forma hiperbolica: curva 7 (hiperbolica estable) y 2 (hiperbolica inestable) y curva 6 (deseo sostenido-inestable). En el grupo Abstinencia la curva mas elegida fue la 5 (descenso del deseo). Es interesante hacer notar que en ningun caso fue elegida la linea 4 (incremento lineal del deseo). Esta descripcion fue corroborada mediante el analisis estadistico mediante la prueba [ji al cuadrado] (correccion Monte Carlo), que mostro que figura y grupo de adiccion estaban relacionadas ([x.sup.2.sub.12,1] = 32,453; p<0,001. Coeficiente de Contingencia C= 0,57).

[FIGURA 1 OMITTED]

Escala de Impulsividad de Plutchik. Se realizo un analisis de varianza unifactorial (ANOVA) para medir diferencias en impulsividad entre grupos Recaida, Consumo Habitual y Abstinencia. Como se observa en la Figura 2, los grupos se escalan en su nivel de impulsividad de mayor (Recaida) a menor (Abstinencia).

Las puntuaciones directas se trasformaron a su raiz cuadrada para cumplir el criterio de homogeneidad de varianza (prueba de Levene). Se obtuvieron diferencias estadisticamente significativas entre los grupos ([F.sub.2,63] = 6,446; p < 0,003). El analisis de estas diferencias mediante la prueba DMS mostro diferencias entre el grupo de Recaida y Abstinencia (p < 0,001), y cercanas a la significatividad estadistica entre Recaida y Consumo Habitual (p = 0,06), y entre los grupos de Consumo habitual y Abstinencia (p = 0,07). Por otra parte, es de resaltar que el unico grupo que supera la puntuacion 20, punto de corte que consideran impulsividad patologica los autores en la adaptacion espanola del cuestionario de impulsividad de Plutchik (Rubio et al., 1988), es el de Recaida, con una puntuacion media de 22,78.

[FIGURA 2 OMITIR]

Cuestionario emocion y deseo. Cuando se reorganizan los datos de impulsividad para incluir las preguntas dicotomicas del cuestionario (categorias "deseo si bien", "deseo si mal" y "deseo evitacion") y se analizan estos en cada grupo mediante comparaciones utilizando lat de Student, solo se muestran diferencias estadisticamente significativas en el grupo de Recaida, ante la pregunta de si consumieron encontrandose bien para encontrarse mejor ([t.sub.1,21] = 2,429; p = 0,024), y una mayor impulsividad (una puntuacion media de 26,45, claramente superior al punto de corte) en los pacientes que contestan afirmativamente a esa pregunta.

DISCUSION

El primer objetivo de este estudio era describir la intensidad y evolucion temporal del deseo subjetivo de consumo de sustancias mediante curvas o lineas que describieran la evolucion del deseo subjetivo entre consumos.

A este respecto, el primer dato a destacar es la ausencia de incrementos lineales del deseo entre consumos (ver Figura1, linea de deseo 4), de forma que los pacientes no suelen percibir sus cambios de deseo de consumo como incrementos constantes del deseo en funcion del tiempo. Esto es, como una funcion lineal. Tambien es minima la presencia de aumentos del deseo de consumo de forma exponencial (ver Figura1, curva de deseo 3), pues solo un sujeto describe aumentos de deseo de forma exponencial con el paso del tiempo hasta la recaida. Sin embargo, los aumentos de deseo de forma hiperbolica (ver Figura 1, curvas de deseo 2 y 7) son los mas frecuentemente senalados, tanto por los pacientes que recientemente han sufrido una recaida como por los que estan consumiendo regularmente; esto concuerda con la literatura de los estudios de eleccion y decision basados en la metodologia de las "curvas de descuento", donde las elecciones basadas en un patron hiperbolico del cambio en las preferencias es el resultado mas comun, especialmente y de manera mas acusada en adictos a sustancias (Madden et al., 1997; Kirby y Petry, 2004). Este patron muestra un deseo intenso o "craving" justo antes del consumo, lo cual se ajusta a la idea que se plantea al inicio de este estudio, al proponer que el deseo intenso "craving" es un factor clave mediador en la perdida de control que sufren un elevado numero de pacientes adictos a sustancias, y que acompana al cambio de preferencia -desde la abstinencia y hacia la recompensa inmediata del consumo-. Sin embargo, el que un alto porcentaje de pacientes presenten alteraciones en su deseo durante gran parte del intervalo entre consumos (ver Figura 1, curva de deseo 2) nos puede indicar que podrian ser diferentes los mecanismos implicados en la aparicion del deseo subjetivo y las estrategias de autocontrol empleadas por el sujeto o, al menos, podria tomarse como un indice de su efectividad en el control del deseo por el consumo. Investigaciones futuras deberian estudiar estos aspectos, utilizando la descripcion de las curvas de deseo como otro indice en la eleccion de la estrategia terapeutica a adoptar. Ademas, este patron hiperbolico de incremento del deseo plantea la tesis de que existan similares mecanismos de incremento del deseo entre breves periodos de consumo (en pacientes que estan consumiendo regularmente) y entre amplios periodos de consumo (en pacientes que han sufrido una recaida). A este respecto tambien seria interesante investigar los patrones de incremento del deseo en personas adictas que no acuden a tratamiento.

Por otra parte, un porcentaje significativo de pacientes en los grupos Consumo Habitual y Recaida senalan un deseo constante e inestable (ver Figura1, curva de deseo 6), pero sin un abrupto incremento final previo al consumo y recepcion de la recompensa; esto pone de manifiesto que, aunque en todos los pacientes el manejo del deseo es un factor clave a tener en cuenta en terapia, la perdida de control mediada por el "craving" es mas importantes en aquellos pacientes que muestran un patron hiperbolico de deseo.

Finalmente, que en el grupo de pacientes abstinentes la curva de deseo 5 haya sido la mas elegida no hace sino poner de manifiesto que el exito de la terapia respecto a la ausencia de consumo esta inversamente relacionada con el aumento del deseo por la sustancia. Sin embargo, existe un alto porcentaje de pacientes que deciden ellos dibujarla (ver Figura1, recuadro en blanco), quiza debido a que la curva 5 es la unica opcion a elegir en la que se produce un descenso del deseo con el paso del tiempo. Se hace por ello necesario, para posteriores investigaciones con pacientes abstinentes, ampliar el numero de curvas o lineas que muestren descenso en los niveles de deseo con el transcurso del tiempo.

En segundo lugar, se pretendia ver si existe relacion entre deseo e impulsividad en pacientes en diferentes procesos terapeuticos: abstinencia, consumo habitual y recaida. El primer dato a destacar son las diferencias en impulsividad entre los tres grupos a estudio (ver Figura 2). Los pacientes que han sufrido recientemente una recaida son los que mayor puntuacion obtienen en el cuestionario de impulsividad, por encima del punto de corte, lo que muestra la relevancia de este aspecto clinico a la hora de abordar el tratamiento psicologico o farmacologico de las recaidas. Sin embargo, una comparacion mas detallada entre los distintos grupos de pacientes, la evolucion subjetiva de su deseo de consumo e impulsividad no pudo realizarse de forma estadisticamente razonable debido a lo escaso de la muestra y dispersion de los pacientes. Esta es una limitacion importante del estudio que deberia tratarse de forma directa en investigaciones futuras. Podria mencionarse, sin embargo, que los pacientes mas impulsivos (media de 26.2) resultaron ser aquellos que en el grupo de Recaida describian la evolucion de su deseo mediante la curva 2 (hiperbolica inestable), lo que insistiria en la existencia de una fuerte relacion entre impulsividad, perdida de control, intensidad creciente subita del deseo ("craving") y recaida.

Finalmente, se pretendia valorar la influencia que los factores emocionales, positivos o negativos, tienen sobre el deseo subjetivo de consumo e impulsividad. A este respecto, hay que mencionar que no existen diferencias entre los que consumen bajo diferentes estados emocionales, excepto en el grupo de Recaida, donde los pacientes que puntuan significativamente mas alto en impulsividad afirman que la recaida se produjo sintiendose bien y con la finalidad de sentirse mejor, estableciendose una interesante relacion entre recaida, busqueda de incentivo de estados placenteros e impulsividad. Nuestros datos parecen indicar que en el grupo de Recaida, un apreciable porcentaje de sujetos, este ansia por el consumo de droga parece provocarlo la expectativa de sus propiedades recompensantes, su incentivo (Hutcheson et al., 2001; Robinson y Berridge, 1993), sobre todo cuando su estado afectivo es positivo; esto puede ser debido a que estos estados afectivos positivos son psicologicamente mas "expansivos" y tienden a aumentar la impulsividad (Youen y Lee, 2003) y, por lo tanto, reducir el autocontrol ante la conducta de consumo.

En este entorno teorico y clinico hemos propuesto un nuevo metodo de valoracion en el que los pacientes adictos describen la percepcion de la evolucion de su deseo, relacionandola con la perdida de control y niveles de impulsividad en diferentes fases del proceso terapeutico. Estudios futuros deben insistir en este tipo de relaciones con el fin de planificar nuevas estrategias de evaluacion e intervencion basadas en el desarrollo de tecnicas de autocontrol, en las que el individuo tenga un papel mas activo en la identificacion y control de las respuestas condicionadas de deseo y la impulsividad, que pueden mediar en la perdida o disminucion del control de su propio comportamiento.

recibido: marzo 2010 aceptado: febrero 2011

REFERENCIAS

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Enviar correspondencia a:

Gines Juan Cano Cervantes

Centro Comarcal de Drogodependencias de Linares.

Avenida Maria Auxiliadora, No 1 Bajo, Linares (Jaen). C.P. 23700.

E-mail: ginescano@promojaen.es

GINES JUAN CANO CERVANTES [1]; FRANCISCO ARAQUE SERRANO [2]; ANTONIO CANDIDO ORTIZ

[1.] Centro Comarcal de Drogodependencias de Linares.

[2.] Centro Provincial de Drogodependencias de Jaen.

[3.] Universidad de Granada.
Tabla 1. Numero y porcentaje de pacientes por grupos que eligen cada
curva o linea de deseo.

              Gr. Recaida        Gr. Consumo      Gr. Abstinencia
                                   Habitual

Curvas o
lineas de
deseo       Recuento     %     Recuento     %     Recuento     %

1              0        0,00      2        8,70      0        0,00
2              5       21,70      5       21,70      0        0,00
3              1        4,30      0        0,00      0        0,00
5              3       13,00      2        8,70     13       65,00
6              6       26,10      6       26,10      3       15,00
7              6       26,10      6       26,10      0        0,00
8              2        8,70      2        8,70      4       20,00
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Author:Cano Cervantes, Gines Juan; Araque Serrano, Francisco; Candido Ortiz, Antonio
Publication:Adicciones
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Jun 1, 2011
Words:4799
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