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Adhesion al tratamiento de la Hipertension Arterial en dos municipios de Colombia. 2010-2011.

PATIENTS ADHERENCE TO HIGH BLOOD PRESSURE TREATMENT IN TWO MUNICIPALITIES OF COLOMBIA. 2010-2011.

ADESAO AO TRATAMENTO DA HIPERTENSAO ARTERIAL EM DOIS MUNICIPIOS DE COLOMBIA. 2010-2011

INTRODUCCION

La hipertension arterial (HTA) es un problema de salud publica mundial; afecta a aproximadamente mil millones de personas y se ubica como la tercera causa de anos de vida potencialmente perdidos--ajustados por discapacidad--(1). En Suramerica, su prevalencia oscila entre el 14% y el 42%, en adultos (2). En Colombia, segun la Organizacion Panamericana de la Salud (OPS), la prevalencia de HTA en la poblacion mayor de 15 anos es del 12,6%, constituyendose en el principal factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares (3). La HTA incrementa entre tres y cuatro veces el riesgo de cardiopatia isquemica, y entre dos y tres veces el riesgo cardiovascular general. La incidencia del accidente cerebrovascular (ACV) aumenta entre tres y ocho veces segun el tipo de HTA. Se estima que el 40% de los casos de infarto agudo de miocardio o de ACV son atribuibles a la HTA. A esta se asocia igualmente un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y demencia (4). Segun los National Institutes of Health--NIH--, la comorbilidad de la HTA genera discapacidades que deterioran, no solo la calidad de vida de los individuos, sino tambien de las familias. Debido a la alta prevalencia de la HTA y la morbimortalidad asociada a esta, su control constituye un reto para la salud publica.

Para responder a este problema, se han disenado e implementado diferentes intervenciones no farmacologicas, dirigidas a la modificacion de los estilos de vida asociados al incremento de los niveles de presion arterial, mostrando ser efectivos y complementarios al tratamiento farmacologico (5). Sin embargo, a pesar de la existencia de farmacos antihipertensivos potentes, existe preocupacion por el pobre control de la presion arterial (6).

Mas de la mitad de los hipertensos no se encuentran en tratamiento (farmacologico o nofarmacologico). La OMS (4), considera que en los paises desarrollados la adherencia al tratamiento en pacientes con enfermedades cronicas es del 50% y se espera que sea menor en paises en desarrollo, debido a la escasez de recursos y a las iniquidades en el acceso a la atencion en salud. DiMatteo et al. (7), plantean que mas del 40% de los hipertensos en tratamiento toman incorrectamente la medicacion y aproximadamente el 80% falla en las recomendaciones alimentarias, sobre la actividad fisica y la disminucion del consumo de tabaco y alcohol.

La adherencia al tratamiento, esta definida como el grado en el cual el comportamiento del paciente, la toma de los medicamentos, la dieta y la introduccion de los cambios en sus estilos de vida, responden a las indicaciones o recomendaciones dadas por el profesional de la salud (8). Los comportamientos relacionados con la adherencia tienen que ver con la incorporacion o el mantenimiento de los habitos en el estilo de vida, la modificacion de aquellos que puedan constituir un factor de riesgo para la progresion de la enfermedad, y la busqueda de conocimiento y el desarrollo de habilidades para controlar situaciones que interfieren o podrian interferir con los objetivos terapeuticos (9).

Como resultado de una baja adherencia, no se obtiene el maximo beneficio de los tratamientos medicos, con pobres resultados en salud y una disminucion de la calidad de vida (9). Segun la OMS (8), se evidencia un aumento del 20% en los costos en salud publica; el elevado gasto asistencial y farmaceutico ademas de los costos e implicaciones para las instituciones empleadoras y entidades de salud debido a la interrupcion o abandono de una terapia (5-8). Al respecto, Schmidt et al. (10) afirman que el Joint National Committee enfatiza que la efectividad de los antihipertensivos no depende unicamente de una adecuada decision terapeutica, sino tambien de la colaboracion del paciente.

La atencion para los pacientes con hipertension se encuentra reglamentada en la Resolucion 412 de 2000 y en la Resolucion 4003 y 395 de 2008 (11-13). El sistema general de seguridad social en salud (SGSS) establecio por norma que las administradoras de servicios de salud tienen la obligacion de un conjunto de acciones individuales en salud publica, para las enfermedades de alta prevalencia que de no recibir control y seguimiento son un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades de mayor gravedad (por ej. hipertension arterial) (14). La guia tecnica establece como poblacion sujeto, todo paciente con diagnostico o sospecha de hipertension arterial sistemica, habitante en el territorio colombiano; con el objetivo de detectar tempranamente la hipertension arterial, brindar el tratamiento adecuado y minimizar las complicaciones, secuelas y muerte, el ingreso al programa se realiza a traves de una evaluacion minuciosa del paciente con los objetivos de: establecer la elevacion de la PA, evaluar estilo de vida e identificar factores de riesgo, lesion de organo de blanco (LOB) o enfermedad concomitante que pueda afectar el pronostico y el manejo. Una vez confirmada la HTA, se debe proceder a inscribir al paciente en un programa de control y seguimiento continuo en el nivel I de atencion; que se enfoque en la educacion para favorecer la adherencia al tratamiento farmacologico que se instaure, luego se realizan las pruebas diagnosticas y se estratifica el riesgo y, dependiendo del riesgo, se ejecuta un plan de seguimiento en los tiempos establecidos.

La responsabilidad de la adherencia terapeutica debe compartirse entre el prestador de salud, el paciente y el sistema de salud. De hecho, las buenas relaciones entre los pacientes y sus prestadores de salud son factores clave para la buena adherencia. La actitud y asistencia empatica, la pronta disponibilidad, la buena calidad de la comunicacion y la interaccion son algunos de los atributos importantes de los profesionales de la salud que influyen en la adherencia de los pacientes (4, 15).

En razon a la importancia para la salud publica, de la valoracion de los factores que contribuyen a la adherencia al programa, el objetivo del estudio fue establecer la relacion entre la adherencia de los usuarios a un Programa de Hipertension Arterial con factores sociales, de la prestacion de servicios de salud, y conocimiento de la patologia en dos servicios estatales de primer nivel entre 2010 y 2011.

MATERIALES Y METODOS

Diseno

Estudio de prevalencia analitico. Es un tipo de estudio en el cual se indaga simultaneamente la presencia de la exposicion y la ocurrencia del evento una vez conformada la poblacion en estudio. En este caso, el evento es la adherencia a los programas de control de la hipertension arterial y la exposicion a los factores relacionados con dicha adherencia: demograficos, socioeconomicos, factores de riesgo, satisfaccion con el acceso a los servicios de salud, percepcion de la calidad de la atencion brindada por el personal medico.

Poblacion y muestra

En primer lugar se precisaron los criterios de inclusion que debia tener la poblacion de estudio. Pacientes con diagnostico de hipertension, inscritos en el Programa de Hipertension Arterial, con edades iguales o superiores a 45 anos, de procedencia urbana, pertenecientes al regimen subsidiado, que asistieron minimo a dos y maximo a los seis controles establecidos por el programa entre el 1 de junio de 2010 hasta el 1 de junio de 2011.

La poblacion de los usuarios fue de 1205 de los cuales 677 fueron del municipio de Viterbo (Caldas) y 528 del municipio de La Dorada (Caldas).

Para ambas poblaciones se calculo, de manera independiente, el tamano de la muestra. Se selecciono una muestra aleatoria capaz de captar la proporcion de adherencia con un error del 5% y una confianza del 95%. Para el calculo del tamano de muestra, se promediaron las proporciones de adherencia a tratamiento de HTA resultantes de diversos estudios en Colombia. El promedio resultante fue de 85,2%, el cual se aproximo por defecto a 85% para ajustar posibles errores de estimacion. La muestra resultante fue seleccionada por metodo aleatorio simple sin reposicion.

El tamano de la muestra fue de 152 usuarios de Viterbo y 143 de La Dorada.

Fuentes de informacion

El estudio incluyo fuentes de informacion primaria y secundaria.

Las fuentes de informacion primaria fueron los pacientes quienes a traves de la aplicacion de una encuestaproporcionaronlainformacionrelacionada con la adherencia al programa, la percepcion sobre el acceso a los servicios del programa, la atencion brindada por los profesionales responsables del programa y los conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento.

La fuente de informacion secundaria fue la historia clinica a partir de la cual se obtuvo la informacion sobre las siguientes variables: edad, sexo, etnia, examenes paraclinicos, factores de riesgo, antecedentes patologicos y clasificacion de riesgo.

Instrumentos

Para determinar la adherencia al Programa de Hipertension Arterial se utilizo el test de Morisky-Green-Levine (16, 17) que incluye cuatro preguntas formuladas de manera dicotomica (falso o verdadero). Se considerara que el paciente es adherente si contesta negativamente a las cuatro preguntas, y no lo es si contesta afirmativamente al menos una de ellas.

Las caracteristicas demograficas y socioeconomicas se determinaron a traves de una Encuesta que indago por los datos del usuario, nivel academico, actividad economica e ingresos.

Percepcion del acceso a los servicios de salud y calidad de la atencion brindada por el personal de salud: se determinaron mediante Escala tipo Likert a traves de la cual el usuario expreso su valoracion, subjetiva, del acceso a los servicios de salud y la atencion brindada por el personal de salud como: Excelente, Buena, Aceptable, Deficiente y Mala.

Conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento: se incluyeron cinco preguntas de respuesta falso-verdadero sobre la enfermedad y el tratamiento.

Examenes paraclinicos de control y Factores de riesgo: se diseno una hoja de registro para la informacion obtenida de la historia clinica de cada paciente.

Procedimiento

Para la obtencion de la informacion se presento el proyecto al Comite de Etica de cada institucion prestadora de los servicios (IPS) responsable del Programa de Hipertension. Segun la Resolucion 8430 la investigacion se considera sin riesgo, dado que no se incurre en dano al paciente y se garantiza la confidencialidad de la informacion y el uso academico de los resultados (18).

Obtenida la autorizacion por parte de la IPS, se procedio a identificar en la base de datos los usuarios del programa que cumplian con los criterios de inclusion. Entre estos se realizo el calculo del tamano de la muestra. Se seleccionaron aleatoriamente y se contactaron para presentarles el proyecto y obtener su consentimiento informado.

Obtenido el consentimiento por parte de los usuarios, se procedio a obtener la informacion a traves de los instrumentos disenados para ello.

Plan de analisis

Para determinar la relacion entre la adherencia y las variables en estudio, se aplico el estadistico Chi cuadrado y la prueba T Con el fin de determinar los factores que influyen en la adherencia al tratamiento, se calculo la razon de momios y el intervalo de confianza para las variables que mostraron diferencias estadisticamente significativas entre los pacientes adherentes y no adherentes.

La informacion fue analizada en el paquete estadistico SPSS version 19.

RESULTADOS

A continuacion se presenta la informacion de cada uno de los municipios objeto de estudio:

De los 152 usuarios, en Viterbo, el 79% fueron mujeres, el 84% refieren no haber estudiado, el 84% carecen de ocupacion y el 76% reportan ingresos entre 0 y 199.000 pesos colombianos. En la Dorada de 143 usuarios el 73% fueron mujeres, el 29% refieren no haber estudiado, el 76% carecen de ocupacion y el 79% reportan ingresos entre 0 y 199.000 pesos colombianos (Tabla 1).

La adherencia al Programa de HTA, de estos pacientes, asciende al 46,7% de los encuestados en Viterbo y al 43,4% en La Dorada.

La edad promedio de edad de los usuarios segun su adherencia al programa por municipio fue la siguiente: en Viterbo fue de 67,1 anos en los no adherentes y de 63,4 anos en los adherentes. En La Dorada los no adherentes tenian en promedio 63,3 anos y los adherentes 65,3 anos. En Viterbo fue significativa la diferencia de edad entre adherentes y no adherentes siendo mayor el promedio de edad entre los no adherentes (P = 0,03).

En cuanto a la satisfaccion de los pacientes con los servicios prestados por la IPS (Tabla 2), se observo que la mayoria de los encuestados, adherentes y no adherentes, consideran que la informacion recibida sobre el programa de HTA, la oportunidad en la asignacion de citas, la realizacion de los examenes de laboratorio, la disponibilidad del lugar y los tramites para obtener citas fue entre ExcelenteBuena y Aceptable sin diferencias estadisticamente significativas entre los grupos. Se observaron diferencias respecto a la satisfaccion con entrega de medicamentos (P [menor que o igual a] 0,05) siendo esta menor en los no adherentes del municipio de La Dorada.

Respecto a la percepcion del desempeno del personal de salud que maneja el Programa de Hipertension Arterial, se encontro que en Viterbo entre el 87,7% y el 100% de los usuarios adherentes y no adherentes consideran las actividades realizadas por el medico y la enfermera como Excelentes o Buenas. En La Dorada la mayor proporcion de usuarios adherentes y no adherentes valoran dicha atencion entre Aceptable (84%) hasta Excelente-Buena (98,4%). Se observo una mejor valoracion de la atencion brindada por el medico y la enfermera en el municipio de Viterbo.

No se observaron diferencias estadisticamente significativas entre los pacientes adherentes y no adherentes en cada municipio.

Respecto a los conocimientos sobre la enfermedad (Tabla 4) se encontraron diferencias estadisticamente significativas entre los dos grupos de usuarios en Viterbo y en la Dorada. En Viterbo, se observaron diferencias entre adherentes y no adherentes respecto a creer que en la hipertension los tratamientos solo se realizan si las cifras de tension son elevadas (P [menor que o igual a] 0,02). Igualmente creer que en la hipertension, solo es importante mantener el tratamiento medicamentoso (P [menor que o igual a] 0,01). En cuanto al cumplimiento de las indicaciones relacionadas con la dieta el 66,2% de los adherentes la cumplen, frente al 51,9% de los no adherentes que no cumple (P [menor que o igual a] 0,03).

En la Dorada las diferencias observadas entre los adherentes y no adherentes respecto a que la hipertension puede controlarse con dieta, ejercicios y medicacion fueron estadisticamente significativas (P [menor que o igual a] 0,05). Igualmente creer que en la hipertension, los tratamientos solo se realizan si las cifras de tension son elevadas (P [menor que o igual a] 0,03).

La realizacion oportuna de los examenes de laboratorio es uno de los indicadores que revela si el paciente es adherente o no. Se destaca una mayor proporcion de examenes incompletos en el grupo de no adherentes con diferencias estadisticamente significativas al ser comparados con los adherentes (P = 0,01) en Viterbo. En La Dorada hay mayor proporcion de examenes incompletos en el grupo de no adherentes sin diferencias estadisticamente significativas al ser comparados con los adherentes (P = 0,56).

Con el fin de establecer el riesgo que representan los conocimientos sobre la adherencia al Programa de Hipertension, en los dos municipios, se calculo la razon de momios y el intervalo de confianza de la razon de momios para cada conocimiento en el que se hallaron diferencias estadisticamente significativas entre los usuarios adherentes y no adherentes. Los resultados se observan en la Tabla 5.

Los resultados difieren segun municipios.

Los pacientes de La Dorada, adherentes y no adherentes, estan de acuerdo en que la hipertension puede controlarse con dieta, ejercicios y medicacion. Sin embargo, considerar que en esta condicion los tratamientos solo se realizan si las cifras de tension son elevadas es un factor protector, es decir, en los adherentes (RM 0,263; IC 08-0,83). No asi la relevancia que se le da al tratamiento medicamentoso que se constituye en un factor de riesgo para los no adherentes (RM 3,8; IC 1,9-6,5).

Para el caso de La Dorada, los conocimientos que se constituyen en riesgo para no adherir al programa son: que la hipertension pueda controlarse con dieta, ejercicios y medicacion (RM 1,8; IC 1,562,11), que los tratamientos solo se realizan si las cifran de tension son elevadas (RM 3,8; IC 1,0213,83). Es un factor que favorece la adherencia el considerar que en la hipertension solo es importante mantener el tratamiento medicamentoso.

DISCUSION

En los municipios objeto de estudio se encontro una adherencia en los pacientes estudiados del 43,3% para La Dorada y de 46,7% para Viterbo; datos que concuerdan con los promedios mundiales reportados sobre la falta de adherencia (4). La OPS (3) y estudios realizados en Latinoamerica muestran que la adherencia en hipertension arterial oscila entre 37 y 52% (15).

Van Dulmen et al., consideran que el problema de la baja adherencia a los tratamientos se presenta en todos los paises, independientemente de su nivel de desarrollo, lo que lo convierte en un asunto de salud publica mundial. Debido a su alarmante magnitud sigue siendo un reto para los profesionales de la salud y los cientificos sociales, por lo que los esfuerzos por explicar y mejorar la adherencia han sido multiples (9, 19).

Tanto en pacientes adherentes como no adherentes, predomina el sexo femenino sin que se presenten diferencias estadisticamente significativas entre hombres y mujeres. Lo anterior, contradice lo expresado por Mill & Diaz (20) quienes destacan que las mujeres, por los multiples roles que desempenan en la sociedad, hacen caso omiso de su enfermedad y de las practicas de autocuidado.

Segun la edad, en Viterbo, la mayor edad se relaciona con una menor adherencia al programa (P = 0,03), Sin embargo, Brannon & Feist en 2002 (16) publicaron que la edad y sexo son factores poco consistentes como predictores de la adherencia, pues esta se relaciona con otros factores.

No se observaron diferencias estadisticamente significativas respecto de la etnia en ninguno de los municipios, dado el predominio en ambos grupos de usuarios de la etnia mestiza. Cabe mencionar que segun la OMS 2004, la etnia, con frecuencia, constituye un factor predictivo de la adherencia terapeutica, independientemente de si los miembros de una etnia particular viven en su pais de origen o en otro sitio como inmigrantes.

Con relacion a variables socioeconomicas se encontro, en todo el grupo de pacientes, adherentes y no adherentes, que compartian condiciones socioeconomicas como el desempleo, el nivel educativo y los bajos ingresos. Si bien estas variables no mostraron diferencias entre los grupos, probablemente la explicacion este dada por la pertenencia de todos a un regimen de seguridad social previsto para las personas que carecen de los recursos para acceder al sistema de salud.

Aunque, de acuerdo con la OMS (4), no se ha detectado sistematicamente que el nivel socioeconomico sea un factor predictivo independiente de la adherencia, en los paises en desarrollo el nivel socioeconomico bajo puede poner a los pacientes en la posicion de tener que elegir entre prioridades en competencia. En el caso del presente estudio, no se pudo establecer si las diferencias socioeconomicas se relacionan con la adherencia por la homogeneidad de los pacientes inscritos en el Programa de Hipertension.

Para la percepcion del acceso al Programa de Hipertension Arterial, se encontro que en proporciones muy similares tanto adherentes como no adherentes de ambos municipios consideran que los servicios prestados en la IPS, son Excelentes y Buenos. Estos hallazgos concuerdan con el estudio realizado por Price & Munoz en 2003 (17), los cuales reportaron resultados similares en cuanto a la confianza que los pacientes tienen en los servicios y en los profesionales que los atienden, aspectos que resultan de gran valor en la adherencia. Igualmente, la Encuesta Nacional de Salud 2007 muestra que en la consulta externa los pacientes con hipertension arterial reciben atencion medica, suministro de medicamentos y recomendaciones segun su estado de salud. A pesar de la satisfaccion con los servicios no se logro establecer relacion entre esta y la adherencia, excepto en la entrega de medicamentos en uno de los municipios.

Respecto a la opinion del paciente acerca de la claridad de las explicaciones del personal, se encontro que mas del 94,2% de los encuestados en ambos municipios consideraron que las explicaciones de personal de salud fueron suministradas en un lenguaje claro, entendible y sencillo y que estos los trataron de manera amistosa. Estos hallazgos fueron similares a lo encontrado por Contreras (2006) en Colombia, quien describio que un 95% expresaron que recibieron ensenanzas con palabras sencillas por parte del medico y las enfermeras, y que un 94% consideraron que el trato que reciben del personal de salud los anima a volver a los controles (21). Segun la OMS, otros estudios han revelado que la atencion de los pacientes por profesionales de enfermeria especialmente adiestradas dio lugar a mayor adherencia. A su vez, se ha demostrado que la satisfaccion y la comunicacion del paciente con el equipo de salud son variables que pueden contribuir con la adherencia al tratamiento en pacientes cronicos (4).

Al igual que la satisfaccion con los servicios de salud, la percepcion de la calidad de la atencion por parte de los profesionales de la salud no permitio explicar las diferencias entre pacientes adherentes y no adherentes.

En cuanto al conocimiento del usuario sobre la enfermedad y el Programa HTA se identifico que, los conocimientos, con variaciones entre municipios, son los unicos que explican en alguna medida la adherencia a los programas. Representan riesgo para la adherencia a los programas: creer que en la hipertension solo es importante mantener el tratamiento medicamentoso, que los tratamientos solo se realizan si las cifras de tension son elevadas y que la hipertension puede controlarse con dieta, ejercicios y medicacion.

En el grupo de pacientes no adherentes es evidente el desconocimiento de la importancia del tratamiento permanente de la condicion de hipertension, ya que lo circunscriben a cuando se tiene la presion alta.

A este respecto, Martin-Alonso (22) afirma que es aproximadamente dos veces mas probable, que se incremente la no adherencia en las personas que no tienen conocimientos adecuados de su enfermedad que en aquellas que si los tienen. Estos resultados muestran claramente que el conocimiento de la enfermedad contribuye a la percepcion de su gravedad, y resulta un aspecto fundamental para lograr la adherencia y el control de la misma. Segun Matos et al. (23), se puede evidenciar que las creencias de los pacientes acerca del tratamiento deben ser evaluadas en conjunto con la educacion brindada y los factores biologicos, culturales y familiares para lograr tener una buena adherencia al tratamiento y disminuir el abandono de los tratamientos medicamentosos.

El conocimiento acerca del control de la HTA con dieta, ejercicios y medicacion revela conocimientos apropiados para el manejo de la enfermedad; no obstante, la relacion con la adherencia es diferente en los municipios siendo este hecho un factor predisponente a no adherir al programa en uno de los municipios. Esto probablemente se relacione con las dificultades que se han documentado sobre las dificultades en el seguimiento del plan de comidas como lo han senalado Granados & Gil en el ano 2007 (24). Estos resultados hacen pensar que para lograr una buena adherencia al tratamiento, se deberia llegar a un acuerdo entre el paciente y el personal de salud acerca de la forma para establecer el tratamiento, las medidas mas adecuadas y el modo de llevarlo a cabo evaluadas en conjunto con la educacion brindada y los factores biologicos, culturales y familiares.

Autores como Granados & Gil, plantean que los conocimientos que han adquirido los enfermos acerca de la enfermedad y el tratamiento, les permiten actuar de manera consciente, sobre bases claras y reales, teniendo en cuenta las principales caracteristicas, efectos, riesgos y comportamientos adecuados para el manejo de la hipertension (24-27). Este es un aspecto importante a tener en cuenta en los programas ya que muchos de esos conocimientos hacen parte del contexto sociocultural de las personas, rinen con los conceptos cientificos, y no son de facil modificacion.

Respecto de las variables relacionadas con los factores de riesgo, los antecedentes patologicos y el estadio de la hipertension, no se encontro relacion entre los adherentes y no adherentes. Hay que senalar que una limitante del programa es no realizar seguimiento a estas variables, lo cual restringe la valoracion del alcance de los resultados que se pueden lograr a traves de un programa de control de la hipertension arterial.

La importancia de la adherencia en la obtencion de resultados clinicos ha sido documentada por DiMatteo et al. En un meta-analisis de 63 estudios, plantearon que la adherencia al tratamiento, comparada con la no adherencia, reduce en 26% el riesgo de un resultado clinico pobre o nulo, y que la oportunidad de tener un buen resultado clinico, si el paciente es adherente, es casi tres veces la oportunidad que en pacientes no adherentes. Adicionalmente, estiman que de 100 pacientes adherentes, 63 tendran buenos resultados clinicos y 37 resultados pobres o nulos, comparado con un 50/50 en los pacientes no adherentes (7).

El incremento en la proporcion de resultados clinicos buenos en pacientes adherentes, amerita el esfuerzo que debe ser realizado por las instituciones prestadoras de servicios de salud.

CONCLUSIONES

Se encontro una adherencia inferior al 50% en los pacientes estudiados en ambos municipios, similar a lo encontrado en otros estudios a nivel mundial. Sin embargo, respecto a los factores relacionados con la adherencia, las conclusiones derivan de las condiciones socioeconomicas de una poblacion que es beneficiaria de los programas del Estado. El hecho de que sean personas que no contribuyen economicamente al aseguramiento en salud, posiblemente, explique:

1. Que no se hayan encontrado diferencias estadisticamente significativas entre los pacientes adherentes y los no adherentes, segun variables socioeconomicas.

2. Que la satisfaccion con los servicios de salud y la buena percepcion de la calidad de la atencion brindada por los profesionales de la salud, no explique la adherencia a los programas de hipertension en los dos municipios.

3. Que las variables que muestran relacion con la adherencia, sean los conocimientos sobre la hipertension y su manejo.

Se revelo insuficiencia en los programas en el seguimiento y control de los factores de riesgo y antecedentes patologicos o comorbilidades de los pacientes.

RECOMENDACIONES

Los hallazgos muestran que, a nivel individual, los conocimientos sobre la enfermedad son factores que favorecen o no la adherencia terapeutica de las personas hipertensas. Lo anterior, llama la atencion sobre la pertinencia de abordar enfoques orientados al cambio comportamental basado en el conocimiento de aspectos relacionados con la evolucion, el control y el tratamiento de la enfermedad. Al parecer, estos son aspectos que no hacen parte del bagaje cultural de los pacientes y por tanto se minimiza su importancia para el mantenimiento de la terapia y el control de la hipertension.

Teniendo en cuenta que es este el eje central de los procesos de educacion en salud, al parecer, las estrategias educativas base de los programas no tienen influencia real en el conocimiento y comportamiento de los pacientes frente a la enfermedad. Cabe senalar aqui que la estrategia Informacion, Educacion, Comunicacion (IEC), bandera de los programas de Promocion de la Salud, adolece de la comprension de los procesos cognitivos y motivacionales que orientan las decisiones en salud de los pacientes al centrarse en la transmision de conocimientos sin tener en cuenta los conocimientos, experiencias previas para construir, con ellos, procesos que repercutan en las capacidades de los pacientes para monitorear y vigilar, de manera consciente, la evolucion de la enfermedad.

De otra parte, la insuficiencia de los programas en el seguimiento a los pacientes respecto a la evolucion de los factores de riesgo, estadio y comorbilidades requiere de un cambio de orientacion en los programas de control de la hipertension arterial centrados, unicamente, en el control de la presion arterial.

AGRADECIMIENTOS

A las instituciones en las cuales se llevo a cabo la recoleccion de la informacion, y a los profesores de la Maestria en Salud Publica de la Universidad Autonoma.

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Maria Cristina Casas Piedrahita *

Liliana Maria Chavarro Olarte **

Dora Cardona Rivas ***

Recibido en diciembre 7 de 2012, aceptado en mayo 10 de 2013

* Enfermera. Magister en Salud Publica. Asmet Salud EPS. Manizales, Colombia. Correo electronico: mcristinacasas@gmail.com

** Odontologa. Magister en Salud Publica. Unidad Medica Popular. La Dorada, Colombia. Correo electronico: lilianamariacg@yahoo.es

** Bacteriologa. Ph.D en Ciencias Sociales. Universidad Autonoma de Manizales. Manizales, Colombia. Autor de correspondencia: Correo electronico: dcrivas@autonoma.edu.co
Tabla 1. Distribucion de los usuarios del Programa de Hipertension
Arterial segun variables sociodemograficas y economicas

                                       VITERBO    LA DORADA

Variable                               n     %    n     %

Sexo        Masculino                  32    21   39    27
            Femenino                   120   79   104   73

Nivel       Basica primaria            84    55   77    54
educativo   Basica secundaria          18    12   23    16
            Tecnico                    0     0    1     1
            Ninguno                    50    33   42    29

Ocupacion   Ninguna                    128   84   109   76
            Asalariado-Independiente   24    16   34    24

Ingresos    0 a 199.000,00             116   76   113   79
            Mas de 200.000,00          36    24   30    21

Fuente: Encuesta realizada a los pacientes.

Tabla 2. Distribucion de usuarios adherentes y no adherentes por
municipio segun satisfaccion con los servicios de salud

                                         Adherencia al tratamiento
                                                (Viterbo)
Variable
                                             SI           NO

Informacion recibida   Excelente-Buena   68 (95,8%)   79 (97,55%)
sobre el Programa de   Aceptable          3 (4,2%)     2 (2,5%)
HTA en la IPS          Deficiente-Mala

Oportunidad en la      Excelente-Buena   56 (78,9%)   71 (87,7%)
asignacion de citas    Aceptable         13 (18,3%)    9 (11,1%)
                       Deficiente-Mala    2 (2,8%)     1 (1,2%)

La oportunidad en      Excelente-Buena   71 (100%)    80 (96,8%)
los examenes           Aceptable                       1 (1,2%)
laboratorio            Deficiente

La disponibilidad de   Excelente-Buena   69 (97,2%)   79 (97,5%)
la atencion respecto   Aceptable          2 (2,8%)     2 (2,5%)
al lugar de            Deficiente
residencia

Los tramites           Excelente-Buena   70 (98,6%)   80 (98,8%)
necesarios para        Aceptable          1 (1,4%)     1 (1,2%)
obtener las citas      Deficiente

Los horarios de        Excelente-Buena   60 (84,5%)    68 (84%)
atencion segun las     Aceptable         11 (15,5%)    13 (16%)
necesidades de los     Deficiente
pacientes

Los tramites que       Excelente-Buena   60 (84,5%)   67 (82,7%)
realizo para obtener   Aceptable         11 (15,5%)   14 (17,3%)
los medicamentos       Deficiente

Calificacion de los    Excelente-Buena   71 (100%)    80 (98,8%)
pacientes sobre la     Aceptable                       1 (1,2%)
entrega de             Deficiente
medicamentos

                                             Adherencia al
                                              tratamiento
                                              (La Dorada)
Variable
                                             SI           NO

Informacion recibida   Excelente-Buena   50 (80,6%)    64 (79%)
sobre el Programa de   Aceptable           0 (0%)      17 (27%)
HTA en la IPS          Deficiente-Mala   12 (19,4%)     0 (0%)

Oportunidad en la      Excelente-Buena   54 (87,1%)   67 (82,7%)
asignacion de citas    Aceptable           0 (0%)       0 (0%)
                       Deficiente-Mala   8 (12,9%)    14 (17,3%)

La oportunidad en      Excelente-Buena    2 (3,2%)     6 (7,5%)
los examenes           Aceptable         55 (88,7%)   62 (76,5%)
laboratorio            Deficiente         5 (8,1%)     13 (16%)

La disponibilidad de   Excelente-Buena    2 (3,2%)     3 (3,7%)
la atencion respecto   Aceptable         51 (82,3%)   59 (72,8%)
al lugar de            Deficiente        9 (14,5%)    19 (23,5%)
residencia

Los tramites           Excelente-Buena    2 (3,2%)    10 (12,3%)
necesarios para        Aceptable         55 (85,5%)   60 (74,1%)
obtener las citas      Deficiente        7 (11,3%)    11 (13,6%)

Los horarios de        Excelente-Buena   60 (96,8%)   70 (86,5%)
atencion segun las     Aceptable           0 (0%)      1 (1,2%)
necesidades de los     Deficiente         2 (3,2%)    10 (12,3%)
pacientes

Los tramites que       Excelente-Buena   61 (98,4%)   77 (95,1%)
realizo para obtener   Aceptable          1 (1,6%)     4 (4,9%)
los medicamentos       Deficiente          0 (0%)       0 (0%)

Calificacion de los    Excelente-Buena   62 (100%)    76 (93,8%)
pacientes sobre la     Aceptable           0 (0%)      5 (6,2%)
entrega de             Deficiente          0 (0%)       0 (0%)
medicamentos

Fuente: Encuesta realizada a los pacientes.

Tabla 3. Distribucion de los usuarios adherentes y no adherentes
por municipio segun percepcion de la calidad de la atencion por
parte de los profesionales de la salud

Variable                                 Adherencia al tratamiento
                                                (Viterbo)

                                             SI           NO

El medico da las       Excelente-Buena   71 (100%)    81 (100%)
explicaciones en un    Aceptable
lenguaje claro,        Deficiente
entendible y
sencillo

El medico lo trata     Excelente-Buena   71 (100%)    81 (100%)
de una manera          Aceptable
amistosa y atenta      Deficiente

El medico toma         Excelente-Buena   71 (100%)    81 (100%)
decisiones adecuadas   Aceptable
sobre el control de    Deficiente
la PA

La enfermera da las    Excelente-Buena   69 (97,2%)   74 (91,4%)
explicaciones en un    Aceptable
lenguaje claro,        Deficiente         2 (2,8%)     7 (8,6%)
entendible y
sencillo

La enfermera lo        Excelente-Buena   69 (97,2%)   74 (91,4%)
trata de una manera    Aceptable
amistosa y atenta      Deficiente         2 (2,8%)     7 (8,6%)

La enfermera toma      Excelente-Buena   69 (97,2%)   71 (87,7%)
decisiones adecuadas   Aceptable             0         2 (2,4%)
sobre el control de    Deficiente         2 (2,8)      8 (9,9%)
la PA

Variable                    Adherencia al
                             tratamiento
                             (La Dorada)

                           SI           NO

El medico da las       61 (98,4%)   74 (91,4%)
explicaciones en un      0 (0%)      7 (8,6%)
lenguaje claro,         1 (1,6%)      0 (0%)
entendible y
sencillo

El medico lo trata      3 (4,8%)     8 (9,8%)
de una manera          59 (95,2%)    68 (84%)
amistosa y atenta        0 (0%)      5 (6,2%)

El medico toma          3 (4,8%)    81 (100%)
decisiones adecuadas   58 (93,6%)   69 (85,2%)
sobre el control de     1 (1,6%)     5 (6,2%)
la PA

La enfermera da las     3 (4,8%)    71 (87,7%)
explicaciones en un    58 (93,6%)    7 (8,6%)
lenguaje claro,         1 (1,6%)     5 (6,2%)
entendible y
sencillo

La enfermera lo         3 (4,8%)    71 (87,7%)
trata de una manera    58 (93,6%)    7 (8,6%)
amistosa y atenta       1 (1,6%)     3 (3,7%)

La enfermera toma       3 (4,8%)     7 (8,6%)
decisiones adecuadas   58 (93,6%)   70 (86,5%)
sobre el control de     1 (1,6%)     4 (4,9%)
la PA

Fuente: Encuesta realizada a los pacientes.

Tabla 4. Conocimientos sobre la enfermedad y el Programa HTA
segun adherencia

Variable                                   Adherencia al       P
                                            tratamiento

                                           SI         NO

La hipertension puede       Verdadero      71         81       NA
controlarse con dieta,                  (100,0%)   (100,0%)
ejercicios y medicacion     Falso          0          0
(Viterbo)                                (0,0%)     (0,0%)

La hipertension puede       Verdadero      62         76      0,05
controlarse con dieta,                  (100,0%)   (93,8%)
ejercicios y medicacion     Falso          0          5
(La Dorada)                              (0,0%)     (6,2%)

Cumple las indicaciones     Verdadero      47         39      0,03
relacionadas con la dieta               (66,2%)    (48,1%)
(Viterbo)                   Falso          24         42
                                        (33,8%)    (51,9%)

Cumple las indicaciones     Verdadero      57         72      0,37
relacionadas con la dieta               (91,9%)    (88,9%)
(La Dorada)                 Falso          5          9
                                         (8,1%)    (11,1%)

En la hipertension, los     Verdadero      4          15      0,02
tratamientos solo se                     (5,6%)    (18,5%)
realizan si las cifras de   Falso          67         66
tension son elevadas                    (94,4%)    (81,5%)
(Viterbo)

En la hipertension, los     Verdadero      59         68      0,03
tratamientos solo se                    (95,2%)    (84,0%)
realizan si las cifras de   Falso          33         43
tension son elevadas (La                (52,2%)    (53,1%)
Dorada)

En la hipertension, solo    Verdadero      6          19      0,01
es importante mantener el                (8,5%)    (23,5%)
tratamiento medicamentoso   Falso          65         62
(Viterbo)                               (91,5%)    (76,5%)

En la hipertension, solo    Verdadero      9          19      0,13
es importante mantener el               (14,5%)    (23,5%)
tratamiento medicamentoso   Falso          53         62
(La Dorada)                             (85,5%)    (76,5%)

Fuente: Encuesta realizada a los pacientes.

Tabla 5. Razon de momios e intervalo de confianza para los
conocimientos sobre la hipertension arterial segun adherencia
a los programas segun municipio

                                       RM e IC 95%     RM e IC 95%

La hipertension puede controlarse           NA             1,8;
con dieta, ejercicios y medicacion                     IC 1,56-2,11
                                                         P = 0,05

En la hipertension, los tratamientos      0,263;           3,8;
solo se realizan si las cifras de      IC 0,08-0,83   IC 1,02 -13,83
tension son elevadas                     P = 0,01        P = 0,03

En la hipertension, solo es                3,5;           0,55;
importante mantener el tratamiento      IC 1,9-6,5    IC 0,231-1,328
medicamentoso                            P = 0,01        P = 0,13

Fuente: Encuesta realizada a los pacientes.
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Author:Casas Piedrahita, Maria Cristina; Chavarro Olarte, Liliana Maria; Cardona Rivas, Dora
Publication:Hacia la Promocion de la Salud
Date:Jan 1, 2013
Words:7465
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