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Adenoma suprarrenal productor de aldosterona.

Aldosterone-producing adrenal adenoma

Introduccion

La hipertension e hipocalemia, la supresion en la actividad de la renina y el exceso en la excrecion de aldosterona caracterizan al hiperaldosteronismo primario, que fue descrito por primera vez en 1955 por Jerome Conn. El hiperaldosteronismo idiopatico bilateral y el adenoma productor de aldosterona son los tipos mas comunes de hiperaldosteronismo primario. En ausencia de hipocalemia, la condicion se debe sospechar en hipertension refractaria a tratamiento con multiples farmacos y aumento principalmente de las cifras diastolicas. En revisiones recientes se ha establecido que mas de 50% de los casos cursan con normocalemia, como se ilustro en un reporte internacional retrospectivo que combino datos de cinco centros de Italia, Estados Unidos, Singapore, Chile y Australia (1, 2). La hipocalemia espontanea no asociada al uso de farmacos diureticos orienta al diagnostico de hiperaldosteronismo primario (3). En 1999 se hallo en la Clinica Mayo, que 37% de 120 pacientes tenian hipocalemia y fueron diagnosticados con hiperaldosteronismo primario, 28% tuvieron confirmacion quirurgica de adenoma productor de aldosterona (1).

Estudios prospectivos han sido publicados sobre el uso, para el diagnostico, de la relacion entre la concentracion plasmatica de aldosterona y la actividad de renina plasmatica. Las guias de practica clinica de la Endocrine Society en el ano 2008 recomendaron que la relacion de la concentracion de aldosterona plasmatica y la actividad de renina (CAP/ARP) deberia ser usada para la deteccion de casos de hiperaldosteronismo primario (4-6).

Entre las causas del hiperaldosteronismo primario estan: el adenoma productor de aldosterona, la hiperplasia bilateral idiopatica, la hiperplasia unilateral idiopatica, el carcinoma adrenocortical productor de aldosterona y el aldosteronismo remediable con glucocorticoide. De esta manera, la precisa distincion entre los subtipos de hiperaldosteronismo primario es un paso critico para decidir el tratamiento (1).

La adrenalectomia, en pacientes con adenomas productores de aldosterona, conlleva a la normalizacion de la hipocalemia; la hipertension arterial se mejora en todos y se cura en aproximadamente 30-60% de los pacientes. Otros estudios reportan que la reseccion del adenoma productor de aldosterona produce la inmediata correccion de la hipocalemia y corrige signos clinicos y bioquimicos de hiperfuncion adrenal en 98%; sin embargo, a largo plazo la normalizacion de la presion arterial solo se logra en 20-35% de los casos (8, 9). Estos estudios han arrojado algunos factores predictores de resolucion, que incluyen: genero femenino, jovenes, que usan menos de tres medicamentos para lograr el control de sus cifras tensionales, con diagnostico de hipertension de menos de seis anos y con la presencia de un adenoma menor de 20 mm en su diametro mayor (10-12).

La evaluacion de pacientes pueden requerir uno o mas estudios de imagenes, en general la tomografia computada (TC) de glandulas suprarrenales es la primera opcion, pero la imagen por resonancia magnetica (IRM) se considera el procedimiento de eleccion. La venografia suprarrenal es un procedimiento invasivo y su utilidad depende de la experiencia del radiologo y la disponibilidad en las instituciones.

En cuanto al tratamiento, la adrenalectomia unilateral es la opcion terapeutica mas razonable en un paciente joven, menor de 40 anos, con un adenoma productor de aldosterona solitario unilateral (13-15). La normalizacion de los niveles de aldosterona serica o el bloqueo de los receptores debe ser parte del plan de manejo en todos los pacientes con hiperaldosteronismo primario, y ello se logra con la adrenalectomia hasta en 98% de los casos (4, 16).

Presentacion del caso

Hombre de 63 anos de edad, pensionado, profesor de bellas artes, casado, procedente de Neiva con antecedente de hipertension arterial diagnosticada hace 25 anos, en tratamiento con quinalpril, amlodipino, valsartan, minoxidil, prazosin e hidroclorotiazida sin lograr control de cifras tensionales y con elevacion progresiva de creatinina, quien consulta por aparicion de vello facial luego de la adicion de minoxidil. Valorado por primera vez por endocrinologia en donde se diagnostica hipertension severa y se inician estudios para evaluar causas de hipertension no renovascular, dado reporte de ecografia doppler de arterias renales normal.

Al examen fisico se presenta con hipertricosis y por lo demas asintomatico a pesar de cifras tensionales de 180/120 mmHg. Durante la pesquisa se documento hipokalemia, se reemplazaron antihipertesivos por calcioantagonistas y se mantuvo el prazosin durante seis semanas, para solicitar el perfil bioquimico y hormonal, cuyos resultados se muestran en las Tablas 1 y 2 respectivamente. El nivel plasmatico de aldosterona fue de 1715 pmol/l, con lo cual se considero la posibilidad de hiperaldosteronismo primario y se solicito test con solucion salina una vez corregido el nivel de potasio serico (Tabla 3). Al confirmar la presencia de hiperaldosteronismo, se toma tomografia axial computarizada que muestra imagen redondeada del brazo medial de la glandula suprarrenal izquierda que en el contexto clinico podria corresponder a un adenoma secretor (Figura 1). Con estos hallazgos se descarta sindrome de Cushing y/o feocromocitoma y se configura el diagnostico de hiperaldosteronismo primario y masa suprarrenal izquierda, se solicita realizar cateterismo de vasos adrenales con toma de muestra para medicion de aldosterona, renina y cortisol en las venas suprarrenales derecha e izquierda y en la vena femoral derecha (Tabla 4). La relacion aldosterona adrenal /aldosterona periferica fue mayor del lado izquierdo (1.8 vs 0.6). Al confirmar el diagnostico de hiperaldosteronismo primario por adenoma suprarrenal izquierdo productor de aldosterona, se considero candidato a tratamiento quirurgico, fue a adrenalectomia laparoscopica, con evolucion postoperatoria adecuada, recibiendo losartan y espironolactona al egreso hospitalario. El estudio anatomopatologico reporto adenoma adrenocortical confirmando el diagnostico. En control ambulatorio por endocrinologia se hallo mejoria de las cifras tensionales, la creatinina era similar al preoperatorio (1.54 mg/dL), pero se elevaron los niveles sericos de potasio (7.43 mmol/L), por lo que se sustituyo la medicacion ordenada por calcioantagonista, normalizando sus niveles de potasio y manteniendo el control de cifras tensionales hasta la fecha. La hipertricosis desaparecio tras la suspension del minoxidil.

[FIGURA 1 OMITIR]

Discusion

El aldosteronismo primario afecta de 5-15% de los pacientes con hipertension, se presenta principalmente entre la cuarta y quinta decada de la vida, y manifestaciones de debilidad muscular y parestesias pueden estar relacionadas al trastorno electrolitico asociado. En algunos casos, la hipocalemia se desencadenada solo con la utilizacion de diureticos como tratamiento antihipertensivo.

El estudio inicial de este tipo de pacientes debe establecer la aldosterona plasmatica, la actividad o la concentracion de renina (mU/L) y su relacion; con ello, se puede distinguir entre hiperaldosteronismo primario o secundario. Si no se dispone de la posibilidad de establecer la actividad de renina plasmatica (expresada en ng/mL/hr) se realiza la conversion desde concentracion directa usando el factor 8.2 cuando se usa la prueba Bio-Rad Renina II RIA o 12 cuando se usa la prueba de quimioluminicescia (7). Debido la falta de uniformidad en los protocolos y a la variabilidad de las pruebas, la mayoria de los grupos usan puntos de corte en la relacion entre 20-40. Si la relacion es menor de 20 sugiere causa secundaria.

En el caso presentado la relacion de concentracion de aldosterona sobre renina plasmatica fue de 72, como estudios complementarios se realizaron: tomografia de adrenales y venografia de las glandulas que localizaron la lesion, el tratamiento planteado fue la cirugia que ofrecia probabilidades de cura. En otros casos se prefieren el uso de la resonancia magnetica como estudios de imagen inicial, ya que las glandulas suprarrenales requieren de mayor resolucion (14, 15, 17). Determinar la etiologia de la hipertension en estos casos permite frenar el dano de organos blanco esenciales, disminuyendo el numero de eventos isquemicos cardiacos y no cardiacos asociados a la activacion del sistema renina angiotensina aldosterona (18-21, 25). En ocasiones, como en nuestro caso, la hipertension refractaria es la unica presentacion y la causa de las complicaciones (26, 27).

Las imagenes ayudan a establecer si el hiperaldosteronismo primario es idiopatico o secundario a adenoma y si es unilateral o bilateral (28, 29). En un articulo publicado en el ano 2012, se indico que un adenoma tipico de mas de 10 mm visto en la TC, en un pacientes mayor de 40 anos esta siempre asociado con venografia adrenal lateralizada, el analisis sugiere que la venografia puede ser omitida en pacientes con un adenoma de Conn tipico de al menos 8 mm si esta asociado a potasio menor de 3.5 mmol/L y/o una tasa de filtracion glomerular de por lo menos 100 mL/ min/1.73 [m.sup.2]. Si estas condiciones se cumplen, el paciente podria ser llevado directamente a cirugia (16). Sin embargo, debe tenerse en cuenta, que cuando la TC resulta normal, algunos adenomas productores de aldosterona pueden ser catalogados como hiperplasia bilateral idiopatica. Los pacientes con adenomas productores de aldosterona en general son menores de 50 anos, tienen hipertension arterial mas severa, mayor prevalencia de hipocalemia, y niveles mas elevados de aldosterona plasmatica (>691 pmol/L).

Los pacientes que encajan en esta descripcion son considerados con alta probabilidad de padecer adenoma. Estos factores no son absolutos predictores de enfermedad suprarrenal unilateral o bilateral (13).

Algunos estudios han mostrado que la TC contribuye poco en la lateralizacion de la lesion, y que el muestreo venoso es esencial para dirigir la terapia en pacientes con aldosteronismo primario que tengan altas probabilidades de adenomas productores de aldosterona. El muestreo venoso de suprarrenales es un procedimiento dificil, puesto que la vena suprarrenal es pequena, la tasa de exito depende de la eficiencia del angiografo. De acuerdo con la revision de 47 reportes, la tasa de exito en la canalizacion de la vena suprarrenal en 384 pacientes es de 74% (14).

La gammagrafia nuclear con yodo colesterol es otro metodo posible para distinguir la enfermedad unilateral de la hiperplasia bilateral, pero son dificiles de interpretar en pacientes bajo tratamiento con varios antihipertensivos. La espironolactona debe ser suspendida al menos seis semanas antes de los estudio (5).

La normalizacion de los niveles de tension arterial no debe ser la unica meta en el manejo del paciente con hiperaldosteronismo primario. Los receptores a mineralocorticoides estan presentes en el corazon, cerebro, y vasos sanguineos, ademas del rinon y colon. La aldosterona induce la fibrosis miocardica por estimulo de los fibroblastos o necrosis fibrinoide. Una correlacion clinica de esto es el "Randomized Aldactone Evaluation Study" en el que la espironolactona produjo una reduccion de 30% de mortalidad en pacientes con falla cardiaca clase IV. La asociacion de eventos isquemicos cardiacos esta relacionada con la activacion del sistema renina angiotensina aldosterona (19, 20).

Cuando se aleatorizan pacientes con hiperaldosteronismo primario por edad, sexo, tension arterial y duracion de la hipertension, ellos tienen mediciones de masa ventricular izquierda mayores comparada con otros tipos de hipertension (por ejemplo: feocromocitoma, enfermedad de Cushing e hipertension esencial). La normalizacion de los niveles de aldosterona serica o el bloqueo de los receptores debe ser parte del plan de manejo en todos los pacientes con hiperaldosteronismo primario dada la induccion de dano de organo blanco (22-24).

De las opciones de tratamiento quirurgico la adrenalectomia laparoscopica es la opcion de tratamiento preferida para pacientes con adenoma, o hiperplasia suprarrenal unilateral. El control de la tension arterial mejora en cerca de 100% de los pacientes en el posoperatorio. Regularmente la hipertension mejora en los 30-90 dias del posquirurgico. La adrenalectomia resulta ser a largo plazo mas costo efectiva que la terapia farmacologica (6, 15).

Conclusion

El presente caso tiene el objetivo de establecer la importancia que tiene iniciar un protocolo para el estudio de todo paciente con sospecha de hipertension secundaria, hipertension refractaria a tratamiento y/o con alteraciones electroliticas, ya que de tratarse de un hiperaldosteronismo primario por adenoma suprarrenal, las posibilidades de adecuado control antihipertensivo son cercanas a 100% y de curacion de 30%, reduciendo morbilidad y mortalidad, con amplios beneficios para el paciente en especial si es joven y no posee dano de organo blanco.

Referencias

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DIANA MARIA RODRIGUEZ, ALEJANDRO PINZON * NEIVA (COLOMBIA)

Dra. Diana Maria Rodriguez Osorio: Residente Terecer Ano de Medicina Interna. Universidad Surcolombiana; Dr. Alejandro Pinzon Tovar: Internista-Endocrinologo Clinica de Heridas y Trastornos Metabolicos, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Neiva, Huila (Colombia). Correspondencia. Dra. Diana Maria Rodriguez Osorio. Neiva, Huila (Colombia).

E-mail: dianamariarodriguez@gmail.com

Recibido: 11/III/2013 Aceptado: 01/IV/2014
Tabla 1. Perfil bioquimico del paciente.

Parametro            Valor del paciente   Rango de referencia

Creatinina(mg/dL)           1.65                0.8-1.3
BUN (mg/dL)                  21                  6-20
Glucosa (mg/dL)              94                 70-100
Na (mmol/L)                 144                 136-145
K (mmol/L)                  2.96               3.5 -5.0
Cl (mmol/L)                119.2                98-107
Proteinas en orina        Negativo

Tabla 2. Perfil hormonal del paciente.

Parametro                                  Valor             Rango
                                       del paciente      de referencia

Aldosterona (pmol/L)                    1715 pmol/L         105-935

Metanefrinas totales                   422 (volumen
en orina (mcg/24h)                   urinario 1950 cc)       <900

Normetanefrinas en orina (mcg/24h)          349              <600

Metanefrinas en orina (mcg/24h)             74               <300

Acido vanilmandelico (mg/24h)          6.1 (volumen
                                      urinario 2950)         2-14

Catecolaminas totales en                    9.6
plasma (pg/mL)

Adrenalina (pg/mL)                          9.6

Noradrenalina (pg/mL)                      154.3

Cortisol orina 24 horas (ug/24 h)     72.12 (volumen
                                      urinario 2950)        20-130

Cromogranina A (U/L)                       19.9

Tabla 3. Test post 2 litros de SSN.

Parametro                                     Valor        Rango de
                                           del paciente   referencia

Test con SSN

K (mEq/L)                                      4.2         3.5-5.0
Renina basal (mU/L)                            3.3         6.48-59
Renina total 2 horas post 2 L SSN (mU/L)        7          6.48-59
Aldosterona basal (pmol/L)                     240          27-442
Aldosterona 2 h post 2L SSN (pmol/L)            66          27-442
Relacion aldosterona/renina                     72

Tabla 4. Perfil hormonal de muestras de venas suprarrenales
obtenidas en venografia suprarrenal.

Muestra        Parametro     Valor       Parametro      Valor
                              del                        del
                            paciente                   paciente

Suprarrenal   Aldosterona     24.8     Renina (mU/L)     10.9
  derecha       (pmol/L)
Suprarrenal   Aldosterona     73.9     Renina (mU/L)     13.3
  izquierda     (pmol/L)
Femoral       Aldosterona     40.5     Renina (mU/L)     10.9
  derecha       (pmol/L)

Muestra           Parametro        Valor
                                    del
                                  paciente

Suprarrenal   Cortisol (nmol/L)    200.6
  derecha
Suprarrenal   Cortisol (nmol/L)    284.5
  izquierda
Femoral       Cortisol (nmol/L)    300.9
  derecha
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Title Annotation:Presentacion de Casos
Author:Rodriguez, Diana Maria; Pinzon, Alejandro
Publication:Acta Medica Colombiana
Article Type:Report
Date:Apr 1, 2014
Words:3255
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