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Acupuncture and analgesia: clinical applications and main acupoints/Acupuntura e analgesia: aplicacoes clinicas e principais acupontos.

REVISAO BIBLIOGRAFICA

INTRODUCAO

A Associacao Internacional para o Controle da Dor (IASP) define dor como "uma experiencia emocional e sensorial desagradavel, associada a lesoes reais ou potenciais e descrita em termos de tais lesoes" (MENEZES, 2004). Perante isso, farmacos sao administrados com objetivo de controlar a dor em animais, como opioides, anti-inflamatorios nao esteroidais, anestesicos locais, agonistas [alpha]-2 e anestesicos dissociativos como a cetamina (LASCELLES & WATERMAN, 1997; FANTONI & MASTROCINQUE, 2002). Entretanto, apesar dos avancos da Medicina, protocolos para o controle da dor ainda requerem estudos, especialmente em pacientes pediatricos, geriatricos, oncologicos e diabeticos, nos quais os farmacos utilizados podem promover sedacao, depressao respiratoria e disturbios gastrointestinais (FANTONI & MASTROCINQUE, 2002; PARRIS & SMITH, 2003). Dessa forma, metodos complementares, como a acupuntura, estao sendo cada vez mais utilizados para o tratamento da dor (PARRIS & SMITH, 2003).

O tratamento e controle da dor tem grande importancia devido aos efeitos deleterios promovidos pelo desencadeamento fisiologico do processo doloroso, nao devendo ser negligenciado. A utilizacao da analgesia profilatica e terapia analgesica multimodal tem se mostrado eficaz, evitando a hiperalgesia e alodinia. Nesse sentindo, a acupuntura desponta como uma tecnica promissora na area.

A acupuntura e uma tecnica da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) utilizada desde 2.000 a 3.000 anos antes de Cristo. No ocidente, a pratica foi introduzida por missionarios jesuitas ha aproximadamente 300 anos. Porem, foi a partir de 1970 que esta passou a ser estudada, especialmente por seus efeitos analgesicos (PARRIS & SMITH, 2003; SANTOS & MARTELETE, 2004; AMMENDOLIA et al., 2008). Esta consiste na insercao de agulhas em pontos anatomicos especificos do corpo, com o objetivo de produzir efeito terapeutico ou analgesico (LIN, 2006). A MTC baseia-se nas teorias do Yin-Yang e dos Cinco Elementos (LUNA, 2002; LIN, 2006). Segundo seus conceitos, o campo eletromagnetico da vida (Qi) no organismo flui por todos os orgaos, e a comunicacao entre estes ocorre pelos meridianos. Alteracoes nesse fluxo manifestariam sintoma de acumulo (Yang--quente, ativo) ou deficiencia (Yin--frio, passivo) de energia. A colocacao de agulhas em pontos de Yin e Yang normaliza esse desequilibrio (DRAEHMPAEL & ZOHMANN, 1997; ULETT et al., 1998; LIN, 2006; POVOLNY 2008).

Na Medicina Veterinaria, a acupuntura e indicada no tratamento e controle da dor (LUNA, 2002), de traumas vertebrais, de doencas do disco intervertebral (HAYASHI et al., 2007) e da Sindrome de Horner idiopatica (CHO & KIM, 2008), dentre outros. Apesar de nao abolir completamente a dor, produzindo hipoalgesia, a experiencia clinica mostra que a acupuntura pode ser utilizada como unica ferramenta no controle da dor em alteracoes musculoesqueleticas, mas nao no pos-operatorio (LUNA, 2002; XIE & PREAST, 2007).

Dessa forma, objetivou-se com este estudo revisar os efeitos fisiologicos da acupuntura sobre os mecanismos da dor, assim como demonstrar os principais acupontos utilizados para analgesia em animais. Para esta revisao, foram realizadas buscas em bases de dados eletronicos, tais como Scielo, Science Direct e PubMed, por palavra-chave, durante o periodo de marco a dezembro de 2008.

Bases anatomicas e fisiologicas da acupuntura

O acuponto e definido como um ponto da pele de sensibilidade espontanea ao estimulo e a resistencia eletrica reduzida. Possui um diametro de 0,1 a 5cm, entretanto e uma area de condutividade eletrica amplamente aumentada comparada as areas da pele ao redor (SCHWARTZ, 2008). Estes estao localizados proximos a articulacoes e bainhas tendineas, vasos, nervos e septos intramusculares, na ligacao musculotendinea, nos locais de maior diametro do musculo e nas regioes de penetracao dos feixes nervosos da pele (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997). Quando um ponto de acupuntura e puncionado, ocorre sensacao de parestesia eletrica ou calor. Essa sensacao e denominada como De Qi. Os animais demonstram essa sensacao com um leve repuxo de pele, uma discreta sonolencia ou uma breve tremor de cauda (HWANG & EGERBACHER, 2006).

A acupuntura atua sobre o controle da dor por ativacao de vias opioides e nao opioides. De acordo com SANTOS & MARTELETE (2004), a estimulacao promovida por essa tecnica ativa o sistema modulador da dor por hiperestimulacao das terminacoes nervosas de fibras mielinicas A-[delta], responsaveis pela conducao do estimulo aos centros medulares, encefalicos e eixo hipotalamo-hipofisario. Na medula espinhal, a modulacao dos estimulos nociceptivos se da por inibicao pre-sinaptica, devido a liberacao de encefalinas e dinorfinas. No mesencefalo, as encefalinas e a ativacao do sistema central de modulacao da dor resultam na liberacao de serotonina e norepinefrina nos sistemas descendentes. KOO et al. (2008), ao estudarem os efeitos analgesicos da eletroacupuntura em ratos submetidos a torcao do tarso, concluiram que a eletroacupuntura ativa neuronios bulboespinhais, o que resulta na liberacao de noradrenalina e ativacao de [alpha]2-adrenoreceptores do corno dorsal da medula, confirmando uma via nao opioide de acao da eletroacupuntura.

Segundo DRAEHMPAHEL & ZOHMANN (1997) e SANTOS & MARTELETE (2004), a acupuntura estimula ainda o eixo hipotalamo-hipofisario a liberar u-endorfinas na circulacao sistemica e no liquor. Paralelamente, ocorre liberacao de hormonio adrenocorticotrofico, induzindo a liberacao de cortisol. Entretanto, existem controversias acerca da acao dos hormonios corticoides no efeito anti-inflamatorio da acupuntura (SCOGNAMILLO-SZABO, et al., 2004; LI et al., 2007). Alem disso, YANG et al. (2008) relataram que o nucleo hipotalamico supraoptico possui um importante papel na analgesia promovida pela acupuntura, pois secreta arginina-vasopressina e ocitocina, que promovem aumento no limiar da dor. A eletroacupuntura tambem modula a atividade dos receptores NMDA, que estao envolvidos no desenvolvimento da dor cronica (WANG et al., 2006).

Segundo ULETT et al. (1998), a analgesia promovida pela acupuntura tambem esta relacionada com vias opioides, promovidas ao estimularem pontos perifericos do corpo. ZHANG et al. (2005) relataram que o efeito antialgico da eletroacupuntura e mediado por receptores [mu], resultando na liberacao de endomorfina/endorfina e receptores [delta] e liberando encefalina (ZHANG et al., 2004). Porem, LUNA (2002) descreveu que e necessario estimulo continuo dos acupontos por 30 minutos para que ocorra essa liberacao endogena de opioides.

Metodos de acupuntura

O ponto de acupuntura pode ser estimulado por acupressao, moxabustao, laserpuntura, aquapuntura e eletroacupuntura, dentre outras tecnicas (LUNA, 2002; LIN, 2006). A acupressao consiste na aplicacao de pressao sobre a superficie do corpo de uma forma geral (massagem) ou em pontos especificos. Normalmente nao e utilizada por medicos veterinarios, mas os proprietarios podem ser treinados para utilizar essa tecnica como forma de complementar a terapia com agulhas (ALTMAN, 2006). A moxabustao e o aquecimento do ponto de acupuntura com a queima de bastoes de uma planta chamada Artemisia vulgaris. A tecnica pode ser realizada de forma direta, queimando os bastoes diretamente sobre a pele, ou indireta (ALTMAN, 2006). Outro metodo nao invasivo consiste na utilizacao de Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), com rendimento de 1 a 10mW [cm.sup.-2] (soft-laser), em acupontos analgesicos (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997). A aplicacao do soft-laser aumenta a sintese de adenosina trifosfato (ATP) na celula, causando hiperpolarizacao e bloqueio de estimulos menores, diminuindo a transmissao de impulsos dolorosos. SHEN et al. (2008) verificaram que o estimulo do acuponto E35 por aplicacao de laser em pacientes com osteoartrite no joelho resultou em reducao da dor clinica em 49%.

A injecao de produtos medicinais nos acupontos e chamada de aquapuntura. E especialmente indicada na auriculoterapia. Tambem pode ser empregada para tratar lombalgias, melhorando a excrecao de toxinas metabolicas e substancias algicas pela vias linfaticas (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997). De outra forma, a eletroacupuntura consiste na utilizacao de estimulo eletrico pelas agulhas, emitido por meio de um aparelho de eletroestimulacao. LIU et al. (2007) afirmaram que a estimulacao eletrica de acupontos e efetiva no alivio da dor central e periferica. O efeito analgesico desse metodo foi descrito em cirurgias abdominais (LIN et al., 2002), reparo de hernia inguinal (CHU et al., 2003), toracotomia (WONG et al., 2006), como metodo complementar para analgesia em pacientes com cancer (ZHANG et al., 2007), e lesoes na articulacao tibio-tarsica (KOO et al., 2008).

A auriculoterapia e indicada nas doencas agudas e reversiveis, para analgesia e adjuvante nas doencas cronicas (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997). ALIMI et al. (2003) comprovaram a eficacia da auriculoterapia como tratamento auxiliar na dor cronica neuropatica em pacientes oncologicos. Apesar dos resultados promissores, as evidencias para o uso da auriculoacupuntura no controle da dor ainda sao inconclusivas (USICHENKO, LEHMANN & ERNST, 2008). Comumente nao se realiza em animais o agulhamento da orelha, mas sim a cauterizacao dos pontos (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997).

Aplicacao clinica

No ocidente, segundo SANTOS & MARTELETE (2004), a acupuntura e utilizada como adjuvante no tratamento da dor, pois promove hipoalgesia, haja vista a diferenca de resposta individual a essa tecnica para a abolicao da dor (PARRIS e SMITH, 2003). Entretanto, a combinacao de diversas modalidades analgesicas da acupuntura possibilita a realizacao ate de procedimentos cirurgicos (SANTOS & MARTEL ETE, 2004).

Na Medicina Veterinaria, a eletroacupuntura tem sido utilizada com fins de obtencao de hipoalgesia, devido a dificuldade de estimulacao manual da agulha nos pacientes. A intensidade da estimulacao e regulada de acordo com o limite individual da dor do paciente, manifestado por estremecimentos ritmicos da pele e dos musculos adjacentes. A frequencia e a tensao eletrica devem ser variadas, pois muitas vezes o paciente acostuma-se a essa estimulacao. Alem disso, o alcance da hipoalgesia e influenciado pela escolha dos acupontos e da forma de estimulacao (LUNA, 2002).

Assim, a escolha dos pontos deve ocorrer de acordo com o percurso do meridiano e a distribuicao dos nervos que atravessam a area de acontecimento da dor. Utiliza-se eletroacupuntura de alta frequencia para analgesia de pontos do tronco e de baixa frequencia para pontos dos membros (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997). LIN et al. (2002) testaram no homem estimulo de baixa e alta frequencia em pacientes submetidos a cirurgia abdominal baixa e verificaram que ambas diminuem a necessidade de morfina no posoperatorio. No entanto, a estimulacao de alta frequencia foi mais eficaz para o controle da dor. De acordo com ULETT (1992), estimulo eletrico de baixa frequencia (2 a 5Hz) induz a liberacao central de endorfinas e encefalinas, resultando em analgesia em 10 a 20 minutos com efeito cumulativo. Entretanto, o estimulo de alta frequencia (100 a 200Hz) promove liberacao de serotonina, epinefrina e norepinefrina, resultando em analgesia nao cumulativa. A frequencia determina a classe de neuropeptideos liberados no sistema nervoso central. De forma geral, e possivel afirmar que baixas frequencias (ate 10Hz) liberam encefalina, betaendorfina e endomorfina, responsaveis pela analgesia de longa duracao. Altas frequencias (100Hz) liberam dinorfina e produzem analgesia imediata (HAN, 2004). LUNA (2002) recomenda a utilizacao de corrente de baixa e alta frequencia de forma sequencial e alternada para haver melhor resposta analgesica. CASSU et al. (2008) demonstraram que a eletroacupuntura bilateral produz analgesia com menor periodo de latencia, maior intensidade e efeito mais duradouro que a estimulacao unilateral.

Principais pontos analgesicos

Para a Medicina Tradicional Chinesa, a dor resulta de condicao de excesso ou deficiencia de Qi ou sangue. A estimulacao e os pontos proximais, locais e distais restauram o equilibrio e normalizam a causa da dor. Um dos principios envolve escolher pontos proximais e distais a area afetada. Contudo, protocolos ja estudados podem ser uteis para a melhor escolha dos acupontos (KLIDE & GAYNOR, 2006).

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BINAO (IG 14) localiza-se na tuberosidade deltoidea, onde se insere a parte acromial do musculo deltoide, a uma profundidade de 1cm (Figura 1). Ele e indicado para dores na regiao do ombro e antebraco (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997).

QUCHI (IG 11) e um ponto de tonificacao e sua localizacao se da com o cotovelo levemente dobrado, no meio, entre o final da dobra do cotovelo e o epicondilo lateral do umero, na origem do musculo extensor carporradial e profundamente na insercao do tendao do musculo braquial, em uma profundidade de 1 a 2cm (Figura 2). Ele e indicado para dores no ombro, cotovelo e antebraco, epicondilite, obstipacoes e paralisia de radial. Quando associado ao IG10 e IG4, e indicado para tratamento da dor na osteocondrite do membro toracico (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997; HWANG & LIMEHOUSE, 2006).

HEGU (IG 4) localiza-se na extremidade medial do primeiro metacarpiano, no meio da dobra de pele, apos a abducao do primeiro metacarpiano. Ele e aplicado diagonal e distalmente a uma profundidade de 0,2 a 0,5cm (Figura 1) e indicado para tratamento do membro anterior, de dores de dente e de mandibula e dor funcional do olho. Alem disso, ele e indicado em conjunto com IG 10 e IG 11 para tratamento de osteocondrite do membro anterior e como analgesico em conjunto com os pontos E 36 e BP 6 (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997). KOO et al. (2008) utilizaram esse ponto associado ao ID 6 com sucesso para analgesia em ratos submetidos a torcao da articulacao tibio-tarsica. Tambem ALMEIDA et al. (2008) verificaram que esse acuponto, quando associado ao BP 6, reduz o consumo do anestesico isofluorano em gatas submetidas a ovariohisterectomia eletiva, indicando um efeito analgesico dessa associacao.

[FIGURE 2 OMITTED]

SANYANGLUO (TA 8) localiza-se no quarto inferior do antebraco, cerca de 3 a 4 diametros de dedo, proximal a dobra dorsal do carpo em uma linha imaginaria no meio desta dobra e do epicondilo lateral do umero, na passagem do musculo-tendao do musculo extensor digital comum e extensor digital lateral (Figura 1). O agulhamento se faz perpendicular a pele, a uma profundidade de 1 a 2cm. Ele e indicado para analgesia do membro toracico e associado ao TA 6 e indicado para hipoalgesia do torax (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997).

YANGLAO (ID 6) localiza-se dorsalmente entre o osso carpo-ulnar e o processo estiloide lateral a uma profundidade de 0,5 a 1cm (Figura 1). Ele e indicado para dores na articulacao do carpo, edemas e tensoes do pescoco e dores no torax (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997; HWANG & LIMEHOUSE, 2006).

WEIZHONG (B 40) situa-se exatamente no meio da dobra da articulacao femuro-tibio-patelar, entre o epicondilo medial e lateral do femur (Figura 2). Sua profundidade varia de 1 a 6cm, de acordo com o tamanho do paciente. Ele e indicado em dores musculares e espasmos, dores da articulacao femuro-tibio-patelar, dores abdominais e paraplegias traumaticas quando associado ao B 37, B 54, e B 60 (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997). UM et al. (2005) utilizaram B 40 associado ao VB 33, VB 34 e VC 8 com sucesso para tratamento de artrite cronica da articulacao femuro-tibiopatelar em caes.

KUNLUN (B 60) localiza-se entre a tuberosidade calcanea e o maleolo lateral, a uma profundidade de 2 a 5mm (Figura 2). Ele e indicado em casos de torcoes e edema da articulacao tibio-tarsica, anquiloses, dores isquiaticas e sindrome cervical (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997), paralisia de membro pelvico e retencao de placenta (HWANG & LIMEHOUSE, 2006). Quando associado ao B 37, B 40 e B 54, e utilizado em paraplegias traumaticas (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997).

HUANTIAO (VB 30) encontra-se caudodorsal ao trocanter maior, em aprofundamento atras da articulacao coxofemoral, a uma profundidade de 1 a 2cm (Figura 2). Ele e indicado em doencas da articulacao coxofemoral, dores e paralisias dos membros pelvicos e edemas (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997; HWANG & LIMEHOUSE, 2006). ZHANG et al. (2007) verificaram que a eletroestimulacao desse acuponto promoveu efeito analgesico em ratos com cancer osseo metastatico induzido. Alem disso, WANG et al. (2006) demonstraram que o estimulo por eletroacupuntura dos pontos VB 30 e VB 34 foi capaz de modular a atividade dos receptores do tipo n-metild-aspartato (NMDA) em ratos.

YANGLINGQUAN (VB 34) esta localizado em um aprofundamento ventro-caudal da cabeca fibular (Figura 2), na profundidade de 1 a 4cm. Ele e indicado para edemas e dores na articulacao do articulacao femuro-tibio-patelar e membro pelvico (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997), paresia e paralisia de membro pelvico e doenca de disco toracolombar (HWANG & LIMEHOUSE, 2006). Segundo WONG et al. (2006), a eletroestimulacao desse acuponto associado aos pontos VB 36 e TA 8 foi capaz de reduzir a dose necessaria de morfina para analgesia pos-operatoria de pacientes submetidos a toracotomia.

WAIQIU (VB 36) encontra-se no meio de uma linha imaginaria entre o maleolo lateral e a cabeca fibular, diretamente na extremidade anterior da fibula (Figura 2). Para localizar o WAIQIU, posiciona-se a agulha perpendicular a pele em uma profundidade de 1 a 2cm. Ele e indicado especialmente em doencas agudas, em dores na nuca e na regiao hipocondriaca e na sindrome cervical. No homem promove analgesia nas colicas da vesicula biliar (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997).

SANYINJIAO (BP 6) localiza-se atras da extremidade medial da tibia, na altura de uma linha vertical da tuberosidade calcanea (Figura 2), a uma profundidade de 1 a 2cm, de acordo com o tamanho do paciente, perpendicular a pele. Ele e indicado para dores abdominais, diarreia, ponto mestre em disfuncoes urogenitais, incontinencia, dismenorreia (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997), analgesia para cirurgia abdominal, dentre outras indicacoes (HWANG & LIMEHOUSE, 2006). JEONG & NAM (2003) verificaram que o estimulo dos pontos BP 6, IG 4, E 36 e TA 8 diminuiu a concentracao alveolar minima do isofluorano em caes, indicando assim um possivel efeito analgesico.

ZUSANLI (E 36) localiza-se em um aprofundamento lateral a tuberosidade tibial, na base do musculo tibial cranial (Figura 2), a uma profundidade de 0,5 a 2cm. Para analgesia, pode associa-lo ao BP 6 e IG 4 (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997). CASSU et al. (2008) associaram esse ponto ao VG 34 e verificaram sua eficacia para analgesia cutanea do torax e abdome. CHU et al. (2003) utilizaram esse acuponto associado aos pontos BP 6, VB 27, VB 28, R 13, R 14 e ao agulhamento paraincisional para analgesia no transoperatorio para reparo de hernia inguinal no homem. Esses autores relataram que, em 33% dos pacientes tratados, nao foi necessario uso de outra tecnica analgesica durante a cirurgia. LIN et al. (2002) observaram reducao no consumo de morfina no posoperatorio de pacientes submetidos a cirurgia abdominal baixa tratados com eletroacupuntura nesse acuponto. PIGNATON et al. (2007) observaram que a eletroestimulacao dos acupontos E 36 e VB 34 proporcionou reducao no consumo de isofluorano e melhorou a estabilidade cardiorrespiratoria, quando comparada com a morfina, durante ovariohisterectomia em gatas.

ZULINQI (VB 41) esta localizado entre o quarto e o quinto metatarsiano, na extremidade lateral do tendao distal do musculo extensor digital longo, dorsolateral sobre a articulacao tibio-tarsica (Figura 2), a uma profundidade de 1 cm perpendicular a pele, ao lado do tendao (DRAEHMPAHEL & ZOHMANN, 1997). Sua eletroestimulacao, associado ao TA 5, promoveu diminuicao do consumo de anestesico isofluorano e estabilidade cardiovascular em gatas submetidas a ovariohisterectomia (ZETUN et al., 2008).

CONCLUSOES

A acupuntura mostra-se como uma alternativa de terapia adjuvante ao controle da dor, ja que possui minimos efeitos adversos e contraindicacao. Ela pode ser utilizada para promover analgesia abdominal do membro toracico da coluna, do torax e do membro pelvico. Apesar dos relatos e testes clinicos bem-sucedidos, a revisao da literatura cientifica demonstra a necessidade de realizacao de mais estudos cientificos nas diferentes especies animais para comprovar cientificamente a eficacia da acupuntura como metodo analgesico e melhorar a difusao da tecnica na Medicina Veterinaria.

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Marilda Onghero Taffarel (I) Patricia Maria Coletto Freitas (II)

(I) Laboratorio de Cirurgia Experimental e Terapia Intensiva, Universidade Federal do Espirito Santo (UFES), Alegre, ES, Brasil.

(II) Departamento de Medicina Veterinaria, UFES. Rua Alto Universitario, s/n, CP 16, 29500-000, Alegre, ES, Brasil. E- mail: pcoletto@yahoo.com.br. Autor para correspondencia.

Recebido para publicacao 05.01.09 Aprovado em 26.06.09
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Author:Taffarel, Marilda Onghero; Freitas, Patricia Maria Coletto
Publication:Ciencia Rural
Article Type:Report
Date:Dec 1, 2009
Words:4322
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