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Actualizacion sobre estrenimiento cronico funcional en ninos.

RESUMEN

El estrenimiento cronico es un problema frecuente en la edad pediatrica; 95% de los casos es funcional, es decir, no debido a causas organicas, anatomicas o por ingesta de alimentos. El estrenimiento se debe diferenciar de la enfermedad de Hirschsprung y de alteraciones anatomicas y metabolicas. La evaluacion clinica incluye una historia clinica completa, examen fisico adecuado y paraclinicos como radiologia, manometria anorrectal y biopsia rectal. El manejo incluye cambios en el medio ambiente, la dieta y los medicamentos.

Palabras clave: Estrenimiento cronico funcional; Diagnostico; Manejo; Ninos.

SUMMARY

Chronic constipation is a common problem in the pediatric population. Among children 95% have functional constipation (constipation not due to organic and anatomic causes or intake of medication). Constipation should be distinguished from Hirschsprung's disease and secondary structural or metabolic abnormalities. Clinical assessment should include a complete history, physical exam, radiology, anorectal manometry and rectal biopsy. The management incorporates behavioral and dietary changes and medications. The purpose of this work is to give a diagnostic and management approach of functional chronic constipation in children.

Key words: Functional chronic constipation; Diagnosis; Management; Children.

**********

El estrenimiento cronico funcional (ECF) representa 3% de las causas de consulta pediatrica, y se presenta en urgencias entre 3% y 16% de los casos como dolor abdominal agudo (1) y en la consulta especializada de gastroenterologia pediatrica en cerca de 25% de los pacientes (2). Los ninos con ECF que consultan a los servicios de urgencias, tienen factores asociados como el genero femenino, la presencia de sintomas por mas de dos dias de evolucion, el ser manejados con diagnostico de dolor abdominal recurrente segun la definicion de Apley y con visitas medicas previas (1). A pesar de que en los ninos en 95% de los casos la aparicion del estrenimiento cronico es funcional, se deben descartar causas organicas como la enfermedad de Hirschsprung, cuyo manejo es quirurgico (3).

La evaluacion diagnostica del nino con ECF incluye una historia clinica medica, nutricional y psicologica completa (4), un examen fisico adecuado donde se realice de rutina la inspeccion de la ropa interior y un tacto rectal y en casos especiales en quienes se desee hacer diagnostico diferencial, examenes complementarios como radiografias, manometria ano-rectal y biopsia de recto, entre otros. El manejo multidisciplinario del nino con ECF debe comprometer ademas de los profesionales de la salud, tanto al nino como a sus padres, los tutores y quienes lo alimenten.

DEFINICIONES

Habito intestinal normal. El termino se refiere a la frecuencia, el tamano y la consistencia de las heces. La frecuencia normal de las heces es variable. A medida que el nino avanza en edad la frecuencia disminuye. Muchos recien nacidos con lactancia materna no tienen deposiciones por algunos dias, sin que se deba ello interpretar como anormal, siempre y cuando estas heces sean laxas y sin otras caracteristicas mayores. El promedio en recien nacidos y lactantes es de 4.1 deposiciones por dia; en ninos de dos anos de 1.7 deposiciones por dia; y en ninos mayores de cuatro anos de 1.2 deposiciones por dia (2). En relacion con la consistencia, esta es liquida en las primeras semanas de vida, maxime cuando al recien nacido se le alimenta casi que exclusivamente con leche materna y a medida que se inicia la ablactacion o se incluyen las formulas infantiles, las heces toman mayor consistencia. Este es un factor que tiene una relacion directa con el tipo de alimentacion. Por ultimo es dificil definir el volumen o tamano de las heces de una manera objetiva y esta muy de acuerdo con la cantidad de alimento ingerido (5-7).

Disquezia. Se presenta en ninos menores de seis meses de edad, por lo menos con 10 minutos de llanto e irritabilidad, paso frecuente de heces blandas, en un lactante por lo demas completamente sano (8).

Estrenimiento. Clinicamente se define como la alteracion en la frecuencia, tamano o consistencia de las heces. En terminos de frecuencia se puede definir como evacuacion de heces inferior a tres veces por semana; con relacion al volumen se relata subjetivamente como "grande, de adulto;" y con respecto a la consistencia, como heces duras, caprinas, secas. Todo ello asociado con dolor al movimiento intestinal, mas incomodidad, malestar, llanto y maniobras para retener las materias fecales (5-7).

Retencion fecal funcional. Desde el periodo de lactancia hasta la edad escolar, por lo menos con 12 semanas de heces de gran tamano; intervalos menores de 2 por semana; postura para retener e inhibir la defecacion mediante el uso del piso pelvico y de los gluteos (8).

Encopresis. En ninos mayores de dos anos de edad, con manchado de la ropa interior por lo menos una vez al mes por mas de tres meses o perdida involuntaria de heces en presencia de estrenimiento funcional, es decir, cuando no hay un estrenimiento secundario a causas organicas, anatomicas o por ingesta de medicamentos (5-8).

Incontinencia fecal. Es el manchado fecal en presencia de una lesion organica o anatomica, como malformaciones anales, cirugia anal, trauma, meningocele y algunas enfermedades musculares (2,5-7).

Megarrecto. Se refiere a un radio rectopelvico (RRP) superior a 0.61, donde el RRP corresponde al diametro de la amplitud rectal/diametro de la linea transversa de la pelvis (9).

MECANISMO DE LA DEFECACION

La continencia fecal considerada como la habilidad corporal para reconocer cuando la ampolla rectal esta llena, depende del esfinter anal externo, el musculo puborectal, el esfinter anal interno y el recto. El mantenimiento de esta continencia fecal es la zona de alta presion en el canal anal, el sensorio anal y rectal, los mecanismos reflejos, las propiedades visco-elasticas del recto y el volumen y consistencia de las heces. El eje del recto forma aproximadamente un angulo recto con el eje del canal anal y es creado por la contraccion continua del musculo estriado pubo-rectal. La urgencia de defecar se inicia por la distension del recto, que induce la relajacion reactiva del esfinter interno y la contraccion del esfinter externo. Cuando el sujeto se inclina para defecar, el angulo entre el recto y el canal anal se rectifica. La inhibicion voluntaria del esfinter externo permite expulsar el bolo fecal. Facilitan el paso fecal el aumento de la presion intra-abdominal producida por el cierre de la glotis, la fijacion del diafragma, las contracciones de los musculos del abdomen y la relajacion de los esfinteres anales interno y externo junto con las contracciones del recto (5-7).

FISIOPATOLOGIA

La retencion de heces provoca dilatacion de la pared rectal y resulta en un megarrecto. Los intervalos entre los movimientos intestinales empiezan a ser mas largos, el recto continua su agrandamiento y puede ser tal que llegue hasta el nivel del ombligo y en ocasiones puede haber distension de todo el colon para formar un megacolon. Los mecanismos responsables del ECF no son simples; existen factores constitucionales e inherentes como la motilidad baja intrinseca y factores psicologicos (4). Cuando la defecacion es dolorosa, el nino evita defecar y retiene las heces. El recto se ajusta al contenido y como cede la urgencia para defecar se convierte en un circulo vicioso (5-7).

EPIDEMIOLOGIA

En relacion con la prevalencia de ECF, en Latinoamerica, por ejemplo en el Brasil hay una cifra elevada de 28% (10). En la mitad de los casos los padres no reconocen que sus hijos sufren de estrenimiento; 1.5% de los ninos que ingresan al colegio presentan encopresis. La edad frecuente de presentacion es a los 22 meses, con un pico entre dos y cuatro anos, epoca del entrenamiento del uso del bano (8). Con respecto al genero, en lactantes y preescolares la relacion hombre-mujer es de 1:1 y en los escolares esta entre 2.5:1 y 6:1. En la experiencia del autor, 89% de 192 ninos que consultaron al Hospital Universitario del Valle (HUV) durante los ultimos 10 meses de 2004, estaban entre 2 y 12 anos de edad, en una relacion 1.1:1 entre los dos sexos (Cuadro 1) (11).

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los sintomas mas frecuentes son paso doloroso de heces, encopresis, retencion de heces, dolor abdominal, maniobras para retener heces, manchado, rechazo a sentarse en el bano, olor penetrante, anorexia, incontinencia urinaria e infeccion urinaria (11). Ademas, las manifestaciones clinicas mas frecuentes incluyeron dolor abdominal, vomito, encopresis y hematoquezia, entre otros (Cuadro 2).

CAUSAS DE ESTRENIMIENTO

En 95% de los casos la causa del estrenimiento cronico en los ninos es funcional. Sin embargo, hay una lista de entidades organicas y anatomicas que se debe diferenciar del ECF (Cuadro 3) (11,12). Vale la pena recalcar la posible asociacion que se relata entre ECF y alergia a la proteina de la leche de vaca (13-15) y el ejercicio propuesto por algunos autores para hacer el diagnostico diferencial entre las causas funcionales y organicas (Cuadro 4) (8).

Una de las causas principales de estrenimiento cronico no funcional es la enfermedad de Hirschsprung (EH) (16) que se debe considerar en todo nino de cualquier edad con estrenimiento cronico severo. Los ninos se afectan cuatro veces mas que las ninas. La EH es una anormalidad congenita. El promedio de edad en el momento del diagnostico ha mejorado a medida que se conoce mas acerca de la manometria ano-rectal (17) y hay mejores metodos para coloracion de los especimenes de biopsia (16). Se resume la clinica cuando un neonato presenta estrenimiento, distension abdominal, vomito o diarrea. La severidad es variable, desde completa obstruccion hasta retencion transitoria de meconio. La presencia de sangrado gastrointestinal y diarrea son signos de alarma que deben hacer sospechar enterocolitis. La clinica de la EH en pre-escolares se manifiesta con estrenimiento, heces de diametro pequeno, el tacto rectal revela un recto pequeno en diametro y libre de heces. Muchos ninos con EH tienen retardo para crecer, bajo peso y anemia. En ninos mayores y adolescentes la presentacion es el estrenimiento severo. El diagnostico incluye una historia clinica completa, un examen fisico y paraclinicos como la manometria ano-rectal que revela la ausencia del reflejo recto-esfinterico (17), el colon por enema que demuestra una zona de transicion y la biopsia que relata la ausencia de celulas ganglionares en los plexos submucosos y mientericos (16). La EH compromete el rectosigmoide en 58% de los casos, otros segmentos en 26% y 12% el colon total e incluso el intestino delgado. El tratamiento para la EH es quirurgico.

DIAGNOSTICO

La historia clinica se lleva a cabo con especial atencion en el habito intestinal, las caracteristicas de las heces en el bano y en la ropa interior del nino (frecuencia, tamano y consistencia) y observacion de las maniobras para retener la materia fecal. Es importante la edad de comienzo, la presencia de dolor abdominal, su habito dietario y la busqueda de sintomas urinarios asociados como incontinencia urinaria e infeccion de vias urinarias (Cuadro 4) (2,18). El examen fisico incluye la palpacion abdominal de masas fecales, la inspeccion del ano (fisuras) y de la ropa interior (restos de materia fecal), el tacto del recto (sensibilidad, tono y tamano del esfinter; cantidad y consistencia de las heces) a pesar de que no se realiza en los servicios de urgencias en cerca de 49% de los casos1 y pruebas de sensiblidad perianal (Cuadro 5).

Casi siempre la mayoria de los ninos con ECF no requieren examenes paraclinicos adicionales, pues la historia clinica y el examen fisico cuidadoso orientan la posibilidad de hacer estudios en sangre como hormonas tiroideas o suprarrenales y electrolitos, urocultivo, estudios radiograficos, manometria ano-rectal o biopsia del recto (18).

Hay algunos parametros que se pueden tener en cuenta para orientar en que ninos con ECF se ameritan mayores estudios: principio antes del ano de edad, retardo en la expulsion de meconio, no hay retencion de heces, no hay encopresis, demora para crecer, ampolla rectal vacia, anormalidades pigmentarias, heces hemo-positivas, presencia de sintomas extraintestinales, enfermedades genitourinarias y falta de respuesta al tratamiento convencional (12).

Usualmente no son necesarios los estudios radiologicos en el nino con ECF no complicado. Entre sus indicaciones estan los ninos a quienes al examen fisico no se les practica un tacto rectal bien sea porque el nino o su acudiente no lo autorizan, el nino con sospecha de abuso sexual, los ninos obesos en los que es dificil su palpacion abdominal para buscar fecalomas y los ninos con tacto rectal normal pero con sospecha de impactacion fecal. La radiografia simple de abdomen muestra la presencia o ausencia de heces retenidas y su extension, asi como la visualizacion de la columna lumbosacra. En los servicios de urgencias, en 50% de los casos, a pesar de ingresar con diagnostico de dolor abdominal agudo, se solicita una radiografia simple de abdomen1. El tiempo de transito intestinal provee informacion util con menos costos e inconvenientes (19). El colon por enema es util para descartar EH en el cual existe una zona de transicion entre el intestino agangliotico y gangliotico (18).

No es necesaria la manometria ano-rectal en ninos con estrenimiento leve y su papel mas importante es descartar la EH. Los hallazgos consisten en motilidad ano-rectal normal, normalidad o aumento en la presion basal del ano, distension normal o disminuida en el recto, descenso en la relajacion del esfinter interno durante la distension rectal, disinergia del piso pelvico, dinamica de la expulsion anorectal anormal e incapacidad para expulsar el balon insuflado (12). Algunas indicaciones para efectuar la manometria ano-rectal en ninos con estrenimiento cronico son: principio temprano de estrenimiento severo, ausencia de manchado fecal, heces de diametro pequeno, falla para crecer, ampolla rectal vacia o pequena con heces impactadas en el colon proximal en el colon por enema, estrenimiento persistente a pesar de seguir el programa de tratamiento (18).

Los datos histologicos e histoquimicos obtenidos a traves de la biopsia del recto por succion superficial son de ayuda para descartar la EH. Es diagnostico de EH la ausencia de celulas ganglionares con aumento en la coloracion de acetilcolinesterasa de los troncos nerviosos. Las biopsias de espesor completo son necesarias para evaluar otras anormalidades de ambos plexos mientericos y submucosos, como una hipoganglionosis o hiperganglionosis (17). Se sabe que algunos ninos con estrenimiento y deficit de sustancia P pueden tener mayores problemas de defecacion obstructiva y sensacion anormal en el recto (20).

MANEJO

La mitad de los ninos menores de cinco anos con estrenimiento responden al tratamiento en el primer ano y entre 65% y 70% durante el segundo ano (8). En el caso de estar asociado con sintomas urinarios luego del manejo del estrenimiento, hay una disminucion de 89% en la incontinencia urinaria diurna, de 63% en la incontinencia urinaria nocturna y de 100% en todas las infecciones urinarias (18). Existe un informe unico en la literatura mundial que describe resultados favorables con acupuntura para el manejo del estrenimiento en ninos, pero se requieren mas estudios para conocer el mecanismo de accion de la acupuntura en estos ninos (19,21).

Es necesario planear un esquema de manejo a largo plazo donde se interrelacionen el nino, sus padres o tutores y el grupo multidisciplinario compuesto por el pediatra, el gastroenterologo pediatra, la nutricionista infantil y la psicologa infantil, y en caso necesario el cirujano pediatra (22). El objetivo del tratamiento consiste en evitar la impactacion fecal, prevenir futuras impactaciones y promover un habito intestinal regular. Para ello es necesario contar con estrategias que incluyen educacion, desimpactacion, prevenir la retencion de heces, medicamentos, reacondicionar el habito intestinal normal (14,20), e intervencion psicologica (Cuadro 6) (4).

Educacion. Se debe efectuar un plan a largo plazo para eliminar la frustracion de los padres y del nino. Es necesario hacer conciencia a los padres y al nino de que los problemas de la defecacion no se deben a una alteracion psicologica del nino o a falla de los padres. El manchado ocurre involuntariamente y por lo general sin el conocimiento del nino. La terapia debe ser adecuada con la severidad de la enfermedad y con la edad del nino. Se necesitan paciencia y esfuerzo y es importante proveer un soporte y reforzamiento a traves del seguimiento. Los estudios con retroalimentacion (manometria ano-rectal), no tienen efectos adicionales educativos o de desmitificacion en la mejoria clinica de ninos con estrenimiento (21,23).

Desimpactacion. Se han utilizado diversos medicamentos y tecnicas de desimpactacion que incluyen enemas salinos isotonicos, jabonosos, de agua, de leche, de melaza o por remocion manual directa. En los servicios de urgencias en 63% de los casos, los ninos con ECF se manejan con enemas evacuantes (19,24). El autor sugiereun enema hipertonico de fosfato entre 5 y 10 ml/kg en ninos menores de 20 kg; en ninos mayores de 20 kg un enema tamano adulto (135 ml) por una o dos veces. Se han descrito efectos colaterales como hipernatremia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipocaliemia y deshidratacion luego de aplicar estos enemas de fosfato, pero en general son inocuos.

Prevencion de las heces retenidas. La alimentacion debe reunir los criterios universales descritos por Escudero: completa, equilibrada, suficiente y adecuada (25). En lactantes el cambio de formulas lacteas que contengan proteinas con base en suero podria aliviar los sintomas en la mayoria de los ninos (26). Es posible que en lactantes menores de dos anos, la lactancia materna, la ablactacion precoz y el antecedente de estrenimiento en los padres, no sean factores asociados con estrenimiento en este grupo etareo (26-28). En ninos mayores se recomienda la fibra dietaria a pesar de que su papel es motivo de controversia (9,26-30). La fibra diaria eleva el agua de retencion y provee sustrato para el crecimiento bacteriano. Tienen buen efecto las verduras (habichuela, espinaca, alverjas, pepino, lechuga, brocoli, repollo, coliflor, apio, acelgas), los cereales en forma de hojuelas de maiz, el pan o las galletas integrales, algunas frutas (naranja, mandarina, papaya, mango, sandia, pina) y abundantes liquidos. Se deben evitar frutas como guayaba, pera, durazno y manzana; cereales como el arroz y leguminosas como la zanahoria y el platano verde. Mientras se logra adherencia a la dieta rica en fibra, se puede intentar con productos comerciales liquidos hipercaloricos con fibra (30).

Medicamentos. El exito del tratamiento radica en el apego que hagan los padres y el nino al plan sugerido. Como ultimo recurso los laxantes se pueden utilizar de acuerdo con la edad, el peso corporal y la severidad. No existen dosis exactas para algun tipo de laxante. La meta es que el nino haga como minimo una deposicion diaria, blanda y sin dolor. Estos cambios los deben anotar los padres o tutores en una hoja calendario. Por lo menos el manejo debe ser por tres meses mientras se ayuda al intestino a recuperar alguna de sus funciones. Otros medicamentos utilizados son el extracto de malta, el aceite mineral, la lactulosa, el sorbitol y el jarabe de senna. Una alternativa puede ser el uso de cisapride (31), a pesar de que en Colombia se le retira del mercado. El polietilen glicol (PEG) sin electrolitos por via oral parece ser efectivo, seguro y de buen sabor a una dosis de 1g/kg/dia cada 12 horas (32-35).

Reacondicionar el habito normal del intestino. El entrenamiento en los dispensadores de heces no se debe principiar en ninos menores de 24 meses. El volver a acondicionar se hace unas tres o cuatro veces al dia inmediatamente despues de una comida grande, durante tres a cinco minutos, para aprovechar el reflejo gastrocolico, que se presenta inmediatamente despues de una comida. Ademas, se pueden hacer reforzamientos positivos (36).

Intervencion psicologica. En general, dentro del manejo del nino con ECF, los aspectos medico y psicologico si bien se pueden encontrar disociados en cuanto a la perspectiva de intervencion, se unen con respecto al interes que tiene que ver con el nino, visto de una manera integra 14,37-40).

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Carlos Alberto Velasco, M.D. *

* Profesor Titular, Departamento de Pediatria, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. e-mail: cvelasco@univalle.edu.co

Recibido para publicacion octubre 11, 2004 Aprobado para publicacion agosto 31, 2005
Cuadro 1

ECF segun grupos de edad y genero.
Hospital Universitario del Valle Evaristo Garcia.
Cali, Colombia. 2004 (N=192)

Grupo de edad (anos)                Genero             Total
                             femenino    masculino

< 2                              7           6          13
2-5                             41          43          84
>5-<12                          49          38          87
12-16                            4           4           8
                               101          91         192

Cuadro 2

Signos y sintomas en ninos con ECF.
Hospital Universitario del Valle Evaristo Garcia.
Cali, Colombia. 2004 (N=192)

Signos y sintomas                     N          %

Dolor abdominal                      94        48.9
Vomito                               64        33.3
Encopresis                           48        25.0
Hematoquezia                         27        14.0
Distension abdominal                 14         7.3
Sudor, palidez, frialdad             13         6.8
Heces "normales"                     11         5.7
Dolor anal                            6         3.1

                        Cuadro 3
           Causas de estrenimiento cronico

Estrenimiento funcional 95%

Estrenimiento neurogenico
   Enfermedad de Hirschsprung 1:5,000 recien nacidos
   Pseudobstruccion cronica intestinal
   Alteraciones del cordon espinal:
      Mielomeningocele 1:1,000 recien nacidos
      Tumor
   Paralisis cerebral
   Hipotonia

Estrenimiento secundario lesiones anales
   Fisura anal
   Localizacion anterior del ano
   Estenosis anal y atresia anal 1:8,000 recien nacidos

Estrenimiento secundario a desordenes endocrinos y metabolicos
   Hipotiroidismo
   Acidosis renal
   Diabetes insipida
   Hipercalcemia

Estrenimiento inducido por drogas
   Metilfenidato
   Fenitoina
   Clorhidrato de imipramina
   Fenotiazida
   Antiacidos
   Medicacion que contiene codeina

Cuadro 4

Retencion fecal funcional vs.
desordenes neuromusculares colonicos

                         Retencion feca l    Desordenes neuro-
                           funcional       musculares colonicos

Historia
Comienzo al nacimiento       Nunca                Comun
Postura de retencion         Comun                Inusual
Encopresis                   Comun                Raro
Heces de gran calibre        Comun                Inusual
Historia de obstruccion      Raro                 Comun

Examen fisico
Retardo para crecer          Inusual              Comun
Abdomen distendido           Comun                Ocasional
Heces en ampolla             Comun                Raro
Ampolla rectal               Dilatado             Estrecho

Cuadro 5

Algunos parametros para tener en cuenta en la historia clinica de
ninos con ECF (2)

Antecedentes                        Entrevista

Expulsion de meconio                ?Que considera como estrenimiento?
Medicamentos                        Tiempo de evolucion
Estructura familiar                 Habito intestinal
Numero de personas y relacion       Consistencia y tamano de las heces
con el nino                         Interaccion del nino con mascotas
Uso del bano en el colegio          Entrenamiento para uso del bano
                                    Cambios dietarios

Antecedentes                        Sintomas

Expulsion de meconio                Dolor al defecar
Medicamentos                        Dolor abdominal
Estructura familiar                 Retencion de heces
Numero de personas y relacion       Irritabilidad
con el nino                         Inapetencia
Uso del bano en el colegio          Estres
                                    Aislamiento escolar

Antecedentes                        Signos

Expulsion de meconio                Sangre en heces o papel
Medicamentos                        higienico
Estructura familiar                 Posibilidad de abuso
Numero de personas y relacion       Enfermedad intercurrente
con el nino                         Encopresis vs "diarrea"
Uso del bano en el colegio          por rebosamiento

Cuadro 6

Diagnostico y tratamiento

Diagnostico                        Tratamiento

Historia clinica                   Educacion
Examen fisico                      Desimpactacion
Radiografia simple de abdomen      Enema hipertonico de fosfato
Colon por enema                    <20 kg: 5-10 ml/kg
                                   >20 kg: 135 ml
Manometria ano-rectal              Prevencion de heces retenidas
Biopsia de recto                   Dieta rica en fibra
                                   Abundantes liquidos
                                   Medicamentos
                                     Leche de magnesia: 1-3 ml/kg/
                                     dosis respuesta
                                     Jarabe de senna: 1-3 cucha-
                                     raditas dosis nocturna
                                   Reacondicionar el habito
                                   intestinal normal
                                   Intervencion psicologica
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Author:Velasco, Carlos Alberto
Publication:Colombia Medica
Date:Oct 1, 2005
Words:5326
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