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Actualidad de la enfermedad renal poliquistica.

Title: Polycystic Renal Disease: An Update

Introduccion

En la enfermedad renal poliquistica (PKD) se desarrollan quistes en el epitelio renal, los cuales van aumentando de tamano hasta destruir el parenquima, lo que lleva a falla renal. Esta es una enfermedad multisistemica, bilateral, de inicio tardio si es autosomica dominante y de inicio temprano si es recesiva. Las principales caracteristicas patogenicas de la PKD son el aumento de la proliferacion celular tubular, la secrecion de fluidos y la formacion de quistes a lo largo de la nefrona [1].

En el mundo, esta enfermedad tiene alta prevalencia y es causa de enfermedad renal cronica (ERC) terminal (una enfermedad de alto costo); por lo tanto, es importante investigar acerca del retraso en la aparicion de los quistes para mejorar la calidad de vida de los enfermos, asi como disminuir la progresion a ERC estadio V y generar impacto economico en la salud publica y enfermedades de alto costo en Colombia.

La PKD se produce por mutaciones en varios loci humanos. La forma autosomica dominante la causan mutaciones en dos genes diferentes (PKD1 y PKD2). El 85% de los individuos con enfermedad renal poliquistica autosomica dominante (ADPKD) tiene mutaciones en PKD1, mientras que el 15% restante posee mutaciones en PKD2.

Enfermedad renal poliquistica autosomica dominante

Prevalencia

La ADPKD es la enfermedad renal hereditaria mas frecuente y la causa de ERC terminal hasta en el 10% de los pacientes sometidos a dialisis [2-4]. Se ha descrito una prevalencia de 1/800 en todos los grupos etnicos y afecta 1/500-1/1000 recien nacidos vivos [5-7]. Aproximadamente 2700 personas con ADPKD iniciaron terapia de reemplazo renal en el 2008 en Estados Unidos, junto a 26.000 personas mas, diagnosticadas con esta enfermedad que ya se encontraban en terapia de reemplazo renal [8]. La prevalencia de la PKD en Colombia se ha determinado mediante la estadistica del antiguo Instituto de Seguro Social (ISS), el cual reporta que el 4,6% de los pacientes con ERC estadio IV G4 presentaban PKD [9,10].

Fisiopatologia

La PKD autosomica dominante se caracteriza por aparicion progresiva de quistes en el epitelio tubular renal, con incremento gradual en numero y tamano, que da como primera manifestacion clinica la hipostenuria (perdida de la capacidad de concentrar orina); posteriormente, se reduce el flujo sanguineo renal que desencadena perdida progresiva del parenquima renal, el cual a su vez es remplazado por lesiones quisticas. Esto lleva a la aparicion de complicaciones propias del dano renal como la hipertension arterial. Asi mismo, aumenta el riesgo de infecciones urinarias a repeticion y la aparicion de dolor en dorso y flancos como manifestacion del aumento de tamano quistico, su infeccion o sangrado interno.

El reemplazo del parenquima renal por lesiones quisticas cada vez de mayor tamano aumenta la longitud y el deterioro en la funcion renal, hasta que aproximadamente a los sesenta anos de edad se alcanza el estadio V de la ERC y, por lo tanto, la necesidad de terapia de reemplazo renal. Adicionalmente, en este tipo de enfermedad se observa aparicion de quistes en otros organos como higado, vesiculas seminales, pancreas y membrana aracnoides. Ademas, alteraciones vasculares como aneurismas intracraneales, dilatacion el arco aortico, diseccion de la aorta toracica, prolapso de la valvula mitral y hernias en la pared abdominal [11].

Las manifestaciones clinicas estan directamente relacionadas con el tamano de los quistes y el grado de afectacion renal por estos. El volumen de los quistes aumenta de manera exponencial. Segun estudios previos, se conoce que el incremento de volumen en estos quistes es alrededor del 5,3% al ano [12]. La ADPKD puede ser causada por mutaciones en dos genes diferentes; la mas frecuente es la ADPKD 1 (85% de los casos) causada por mutaciones en el gen PKD1 o tambien llamado policistina 1. Este gen codifica una proteina del mismo nombre; la proteina policistina 1 es una glicoproteina transmembrana, reguladora de canales calcio y homeostasis del calcio intracelular. Tambien cumple un rol muy importante en la interaccion celula-celula y celula-matriz [13]. El 15% restante se deben a mutaciones en el gen PKD2, que codifica para la proteina policistina 2, una proteina transmembrana que actua como canal de calcio voltaje dependiente y regula el calcio intracelular, especialmente en el reticulo endoplasmico. Esta implicada en el movimiento ciliar de las celulas epiteliales, donde se expresa (tabla 1) [14].

Clinica y evolucion de la enfermedad

Inicialmente se encuentra disminucion en la capacidad de concentrar la orina y excretar amonio, lo cual contribuye al desarrollo de calculos de oxalato de calcio y acido urico. Se presenta hipertension arterial, que es caracteristicamente baja en la noche y con respuesta exagerada al ejercicio, acompanada de hipertrofia ventricular izquierda y disfuncion diastolica [15,16]. La ADPKD es generalmente de inicio tardio, con quistes renales bilaterales y quistes en otros organos, como higado, vesicula seminal, pancreas y membrana aracnoides [17]. En el tubo digestivo se pueden encontrar quistes hepaticos hasta en el 50% de los pacientes con PKD; sin embargo, la aparicion de quistes es dependiente de la edad.

Un estudio realizado por el Consorcio de Estudios Imagenologicos para valorar la progresion en la PKD (CRISP) realizo un seguimiento prospectivo a 214 individuos afectados, con imagenes anuales, y mostro que el volumen total renal y el volumen de los quistes aumentan de forma exponencial. El promedio del volumen renal total fue de 1060 [+ o -] 642 ml de linea de base, y se encontro que el incremento anual es de 204 [+ o -] 246 ml por ano (5,27 [+ o -] 3,92% al ano), durante un periodo de seguimiento de 3 anos [12].

La funcion renal se mantiene conservada hasta los 40 anos, secundaria a una hipertrofia compensatoria en las nefronas funcionantes [5]. La enfermedad progresa y alrededor de los 50 anos, se encuentra alteracion en la tasa de filtracion glomerular (TFG), hasta llegar a un valor por debajo de 15 [cm.sup.3]/min (ERC estadio V) o falla renal terminal [6]. Los rinones pueden alcanzar grandes tamanos, aproximadamente 25 libras en una mujer de 1,55 m. Se considera que el 50% de los individuos con ADPKD desarrollara ERC estadio V para los 60 anos. La edad de presentacion de la falla renal es mas temprana en PKD1 que en PKD2 (54 vs. 74 anos); sin embargo, la edad de inicio de la falla renal es variable, incluso dentro de la misma familia. Se ha determinado, que la ADPKD1 es mas severa que la ADPKD2, ya que presenta un mayor aumento del tamano renal, asi como un mayor numero de quistes que la PKD2. Se ha demostrado que la tasa de crecimiento de los quistes es similar para los dos tipos [18].

El fenomeno de expresividad variable intrafamiliar ocurre con discrepancias, es decir, casos graves y casos leves, en la misma familia. La variabilidad fenotipica involucra diferencias en la tasa de filtracion glomerular, la edad a la que se alcanzo la falla renal terminal, la ocurrencia de hipertension arterial, quistes extrarrenales sintomaticos y hemorragia subaracnoidea por aneurismas intracraneales en frambuesa [19]. Aunque esta es una enfermedad autosomica dominante, entre el 10 y el 20% de los pacientes no tiene historia familiar previa, se trata de mutaciones de novo o falla en el diagnostico de los familiares afectados [20].

Diagnostico

El diagnostico se establece inicialmente mediante estudios imaginologicos como ecografia renal o tomografia axial computada (TAC). Tambien existe el diagnostico molecular. La sospecha clinica se basa en los hallazgos especificos en funcion de la edad. En la tabla 2 se presentan los criterios para diagnosticar quistes renales sugestivos de PKD.

El diagnostico de la PKD se debe sospechar por la clinica y confirmarlo con imagenes (por ejemplo, ultrasono-grafia renal, TAC y resonancia magnetica nuclear). La ecografia renal es el metodo mas usado por su bajo costo y facil disponibilidad, el cual reporta rinones aumentados de tamano y contornos irregulares con multiples quistes, aunque solo detecta quistes mayores a 8 mm y se debe tener en cuenta que en individuos jovenes o con PKD2 es posible que resulte falsamente "normal" [20,21].

Se han realizado estudios para determinar la sensibilidad y especificidad de la ultrasonografia en el diagnostico de la ADPKD tipos 1 y 2, comparado con el analisis de ligamiento. La sensibilidad de la ecografia renal para el diagnostico fue comparada con los resultados de los genotipos inferidos por los estudios de ligamiento. La sensibilidad de la ecografia renal para diagnosticar la ADPKD, en menores a 30 anos, fue del 95% para ADPKD tipo 1 pero solo del 67% para ADPKD tipo 2. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografia, tanto para ADPKD tipo 1 como tipo 2, es del 100% [22,23].

Tratamiento

El tratamiento actual es sintomatico, por lo que se busca controlar las manifestaciones que genera y evitar el mayor deterioro de la funcion renal por las comorbilidades asociadas. Para el tratamiento de la hipertension arterial se aconseja usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), ya que han mostrado reduccion en la microalbuminuria en individuos con PKD. No se deben usar bloqueadores de canales de calcio [24]. Se ha demostrado que la tension arterial media debe ser menor a 92 mm Hg, ya que una mayor tension arterial esta relacionada con mayor mortalidad [25].

Para el manejo del dolor, en primer lugar, se debe descartar infeccion, calculo o tumor. Luego iniciamos por los agentes mas bajos en la escalera de dolor, con agentes no opioides, evitando cualquier analgesico o combinacion de analgesicos, que sean nefrotoxicos y evitar los antinflamatorios no esteroideos (AINE). Si no hay mejoria con esto, se usan antidepresivos tricidicos, para el manejo del dolor cronico. Los agentes narcoticos se reservan para las crisis agudas, ya que su uso cronico produce dependencia fisica y psicologica. Cuando las medidas anteriores para el manejo del dolor cronico no han tenido exito, se puede realizar bloqueo de nervio esplacnico, aspiracion del quiste o terapia esclerosante [6,21,26]. Existen otras terapias quirurgicas para el manejo del dolor, que van desde descompresion quirurgica, penetracion laparoscopica, denervacion renal, hasta nefrectomia.

Dentro de las medidas especificas para la nefroproteccion, es importante recalcar las recomendaciones propias del paciente con enfermedad renal cronica en sus diferentes estadios, aconsejando una dieta con restriccion de proteinas (a 0,6 g proteina/kg peso corporal/dia) para retardar la progresion de la enfermedad renal, asi como promover la ingesta hidrica minima de 2000 [cm.sup.3]/dia [27].

Asesoria genetica

La mayoria de los individuos afectados con PKD autosomica dominante tiene, por lo menos, un familiar afectado. La incidencia de mutaciones de novo es significativa y ocurre en cerca del 10% de las familias afectadas. Las recomendaciones para la evaluacion de los familiares de un probando afectado, con una aparente mutacion de novo, incluye un tamizaje adecuado por metodos imaginologicos, especialmente en PKD2 [28]. Es de anotar que la historia familiar puede parecer negativa, por falla en el diagnostico, muerte temprana del individuo afectado antes del inicio de los sintomas o inicio tardio de la enfermedad en el familiar afectado. En el caso del hermano de un afectado, el riesgo varia asi:

* Si alguno de los padres esta afectado, el riesgo en cada uno de sus hijos es del 50%.

* Si ninguno de los padres tiene alteraciones en las imagenes renales, ni tampoco en el examen molecular, lo mas probable es que se deba a una mutacion de novo; por lo tanto, el riesgo que la enfermedad se repita en otros hijos es similar al de la poblacion general [29].

Consideraciones en la asesoria del trasplante renal

Es importante realizar una valoracion muy estricta a los familiares de un paciente con ADPKD, ya que estos pueden tambien tener la enfermedad y aun no manifestarla. En este caso, se contraindica la donacion del rinon. La evaluacion para descartar la enfermedad tiene que ser molecular e imaginologica. Usualmente los pacientes con PKD ingresan a lista para donantes cadavericos [29].

Genotipificacion de adultos asintomaticos

La evaluacion de individuos mayores de 18 anos de edad debe ser, en primera instancia, con imagenes renales. El test molecular se puede realizar, aunque este no predice edad de inicio, gravedad, tipo de sintomas ni tasa de progresion de la enfermedad. El diagnostico molecular en estos casos solo se debe realizar si las imagenes son dudosas o cuando se requiere el diagnostico definitivo en un adulto joven (<30 anos) o cuando se requiere para posible donante para trasplante renal.

Un individuo joven, con historia familiar positiva, debe ser testeado para tomar decisiones (no solamente la necesidad de saber). Como es un examen en un individuo asintomatico, debe ser precedido por una entrevista pretest, en la cual se evalue la motivacion para realizar el test, el conocimiento individual sobre la enfermedad y el posible impacto positivo o negativo que el resultado, tenga en su vida. Los individuos con un resultado positivo necesitaran un seguimiento multidisciplinario a largo plazo [30].

Asesoria en menores de 18 anos asintomaticos

Se da en pacientes menores de 18 anos de edad que esten en riesgo de padecer la enfermedad con inicio en la vida adulta por sus antecedentes familiares. Se debe realizar monitoreo clinico y con imagenes de manera estricta. Se considera inapropiado realizar la prueba molecular, ya que al no tener un tratamiento para prevenir o retrasar el inicio de la enfermedad, solo se causaria ansiedad, estigmatizacion y discriminacion en el menor [29].

Diagnostico prenatal

No se hace de manera rutinaria para el diagnostico de ADPKD, ya que al tratarse de una patologia de la vida adulta, no afecta el desarrollo intelectual ni otras caracteristicas en la infancia. Aunque puede haber excepciones con una grave insuficiencia desde la ninez, cada caso se debe valorar en particular. Esta disponible para las familias en las que se conozca la mutacion causante de la enfermedad [29].

Terapias bajo investigacion

Los estudios realizados tanto en el modelo animal como en humanos con ADPKD indican que los quistes son responsables por el declive en la tasa de filtracion glomerular, que ocurre de manera tardia en el curso de la enfermedad [31]. Esto se debe a la disrupcion anatomica en la filtracion glomerular y los mecanismos de concentracion urinaria a escala masiva, asociados a la compresion y obstruccion de las neuronas adyacentes, por los quistes en la corteza, medula y papila. Los quistes evitan el drenaje de orina, que conduce a atrofia tubular y perdida de la funcion del parenquima renal, por mecanismos similares a la obstruccion ureteral. Los quistes producen citocinas y factores de crecimiento que resultan en fibrosis y falla renal.

Por lo tanto, es una estrategia razonable el prevenir o disminuir la progresion de formacion de quistes, para evitar los cambios secundarios y asi prolongar la funcion renal en estos pacientes [31]. Se ha comprobado que la proteina mammalian target of rapamycin (mTOR) esta activada de manera aberrante en el epitelio quistico de los pacientes con ADPKD [7].

Por tal motivo, se han realizado estudios clinicos en humanos, para comprobar si medicamentos inhibidores de la mTOR, como el sirolimus, presentan eficacia en detener la progresion de la enfermedad [19,32].

El sirolimus es un macrolido, que actualmente se usa como inmunosupresor en la prevencion del rechazo de trasplante renal. Este medicamento fue descubierto inicialmente como un producto de la bacteria Streptomyces hygroscopicus. Su efecto inmunosupresor se basa en que inhibe la respuesta a la interleucina 2 (IL-2), bloqueando la activacion de los linfocitos B y T. El sirolimus se une a una proteina citoplasmatica llamada FKBP12 y forma el complejo sirolimus/FKBP12, que inhibe la via del mTOR. Este complejo mTOR tambien es llamado FRAP o RAFT. Entonces, el mTOR es una proteina serina/treonina cinasa que regula el crecimiento, la proliferacion, la motilidad y la supervivencia celular, ademas de la sintesis proteica y la transcripcion [11,33].

El sirolimus ha mostrado beneficios significativos en el modelo murino para PKD y ha reducido la progresion de la enfermedad [19]. Un estudio aleatorizado, controlado, con 18 meses de ingesta de sirolimus en adultos con ADPKD y enfermedad renal cronica temprana no encontro evidencia de que el sirolimus a dosis de 2 mg/dia enlenteciera el crecimiento renal poliquistico, comparado con el grupo control [19].

En cuanto a otros inhibidores de la via mTOR, tenemos el everolimus, pues en un ensayo aleatorizado, doble ciego, 433 pacientes con ADPKD, recibieron durante 2 anos everolimus a dosis de 2,5 mg dos veces al dia vs. placebo en el grupo control. Los resultados de este estudio muestran que el everolimus disminuyo el incremento en el volumen renal total de los pacientes con ADPKD, durante el primer ano; pero no disminuyo la progresion del dano renal. Adicionalmente, el uso de everolimus estuvo asociado a una elevada tasa de efectos adversos, similar a las encontradas en trasplante renal [34].

Existen reportes de familias con ADPKD, que no presentan mutaciones en PKD1 ni en PKD2, por lo que se presume la existencia de otro gen relacionado (PKD3), aunque todavia no ha sido probado [35].

Enfermedad renal poliquistica autosomica recesiva

El enfermedad poliquistica autosomica recesiva (ARPKD) es una forma frecuentemente grave de PKD que afecta los rinones y las vias biliares. Se ha estimado una incidencia de 1:20.000 nacidos vivos [36]. Todas las formas tipicas de ARPKD resultan de mutaciones en el gen, PKHD1. Este gen esta localizado en el cromosoma 6p21.1-p12 [37,38].

Diagnostico

El diagnostico puede ser realizado en el periodo intrauterino, neonatal o en los primeros meses de vida, por medio de una ecografia renal que evidencie un aumento difuso del volumen renal bilateral. El oligohidramnios es un hallazgo comun, y debido al bajo gasto urinario fetal, puede desarrollar la secuencia de Potter (hipoplasia pulmonar, fascies tipicas y anomalias en extremidades) [39].

Ademas del rinon, tambien se encuentra compromiso hepatico con hepatomegalia, incremento de la ecogenicidad y dilatacion de los ductos biliares intrahepaticos. Aunque la fibrosis hepatica esta histologicamente presente desde el nacimiento, los hallazgos clinicos, radiologicos o paraclinicos pueden estar ausentes en el momento del diagnostico [2].

Como presentacion inicial, el 45% de los pacientes debutan con anomalias hepaticas. Debido a la hipoplasia pulmonar, como resultado de la presencia de oligohidramnios, hasta un 30% de los neonatos afectados fallece a causa de insuficiencia respiratoria [39]. Aunque la incidencia estimada de esta patologia es de 1/10.000-1/40.000, la verdadera incidencia puede estar subestimada, por fallo en el diagnostico [41] (tabla 3).

La patologia revela un compromiso renal simetrico y bilateral. Histologicamente, los rinones muestran un patron de dilataciones fusiformes (microquistes menores a 4 mm de diametro) radiados desde la medula hacia la corteza [42]. Estudios de microdiseccion y localizacion tubular han demostrado que la enfermedad esta confinada a los tubulos colectores en todos los ninos afectados; una fase quistica transitoria ocurre en los tubulos proximales fetales [43].

Se ha demostrado que la mayoria de las mutaciones son unicas dentro de la familia (mutaciones privadas) y esto dificulta la correlacion genotipo-fenotipo y complica la elaboracion de un test molecular diagnostico [443]. Por otro lado, la correlacion genotipo-fenotipo en estos casos se basa en el tipo de mutacion: casi todos los pacientes con mutaciones bialelicas truncadas o de marco de lectura abierto tienen un fenotipo mas grave de la enfermedad; mientras que todos los pacientes con fenotipo leve a moderado presentan mutaciones de sentido erroneo (missense) [45].

Tratamiento

Los casos menos graves presentan rinones palpables bilaterales, hipertension arterial, hipostenuria, acidosis metabolica y falla renal progresiva. En cuanto al deterioro hepatico, este puede resultar asintomatico o progresar a hipertension portal [39].

El manejo inicial del paciente se enfoca en la estabilizacion de la funcion respiratoria, mediante ventilacion mecanica si lo requiere, por lo que es indispensable determinar el grado de afectacion pulmonar y la evaluacion de la funcion respiratoria, pulsoximetria, radiografia de torax y examenes paraclinicos pertinentes segun el caso. Adicionalmente, se debe realizar ecografia renal, medicion de la presion arterial, transaminasas, bilirrubinas sericas, albumina serica, tiempos de coagulacion y hemograma. Si se presenta oliguria o anuria, se debe iniciar dialisis peritoneal en los primeros dias de vida. Si los rinones presentan un tamano aumentado, algunos autores recomiendan nefrectomia unilateral o bilateral segun el compromiso del paciente y la afectacion de los organos adyacentes involucrados [46].

El manejo de la hipertension arterial asociada se realiza con inhibidores de la IECA o ARA II. Las infecciones urinarias recurrentes son una complicacion frecuente en este tipo de pacientes, por lo que se debe vigilar estrechamente su aparicion, asi como la presencia de nefrolitiasis asociada. Se debe evitar la administracion de medicamentos simpaticomimeticos, agentes nefrotoxicos, AINE, aminoglucosidos, cafeina, teofilina y bloqueadores de canales de calcio. En cuanto a la sobrevida de los pacientes, la tasa anual es del 71-75% a los 10 anos y del 66% a los 15 anos [47].

Asesoria genetica

Como ya se ha mencionado, esta patologia se transmite por un mecanismo de herencia autosomico recesivo. En principio, los padres de un menor afectado son portadores obligados; tienen un riesgo del 25% en cada embarazo de transmitir los alelos afectados y que nazca un afectado nuevamente.

Padres de un nino afectado

Los padres de un nino afectado son heterocigotos obligados (cada uno de ellos porta un alelo mutante). La probabilidad de tener otro hijo afectado es del 25% en cada embarazo; la probabilidad de tener un hijo portador de un alelo mutado es del 50% y la probabilidad que no porte ningun alelo mutado es del 25%.

Los heterocigotos son asintomaticos, aunque es importante realizar ecografia renal en padres de ninos con sospecha de ARPDK, para excluir la posibilidad de ADPKD. No existen datos sistematicos disponibles de la sensibilidad y especificidad de la ecografia prenatal en el diagnostico de ARPKD. Desde el punto de vista radiologico, los rinones quisticos y brillantes, cuando se detectan incidentalmente en una ecografia prenatal de rutina, son un dilema diagnostico, ya que pueden ser producidos por diversas etiologias, con numerosas implicaciones para el pronostico fetal y futuros embarazos [48].

Si no existe historia familiar de ARPKD, pero en la ecografia prenatal se evidencian rinones quisticos y aumentados de tamano, se recomienda realizar ecografia fetal de detalle y cariotipo para evaluar la presencia de anomalias cromosomicas u otras anomalias congenitas en el feto [49].

La prueba molecular se puede realizar con el analisis de ADN de celulas fetales, por amniocentesis (entre la semana 15 y 18 de gestacion) o a la semana 12 de gestacion, por biopsia de vellosidad corionica [36]. El diagnostico genetico preimplantacional esta disponible para familias en las que se ha identificado la mutacion causal de la enfermedad [49].

Hijos de un afectado con ARPKD

Los hijos de un individuo afectado con ARPKD son todos heterocigotos obligados (portadores) de una mutacion causante de la enfermedad. La frecuencia de portadores en la poblacion general es de 1:70; por lo tanto, el riesgo que uno de sus hijos presente la enfermedad, depende de si su pareja es portador(a) de la mutacion. Teniendo en cuenta la frecuencia de portadores en la poblacion general, el riesgo seria del 0,7% [50].

Deteccion de portadores

Se realiza una vez se detecte la mutacion en el probando. Si aun no se conoce la mutacion en la familia, se realiza un analisis de ligamiento. Se debe hacer hincapie en que el momento ideal para determinar el riesgo genetico, determinacion del estatus de portador y la realizacion del test prenatal debe ser antes del embarazo [28], en cuanto al pronostico de los pacientes [51].

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Correspondencia

Ignacio Zarante

izarante@javeriana.edu.co

YEINNY P. GUATIBONZA (1), RAFAEL EDUARDO RODRIGUEZ (2), JUAN PABLO CORDOBA (3), IGNACIO ZARANTE (4)

(1.) Medica residente Genetica Medica, Instituto de Genetica Humana, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(2.) Medico internista, nefrologo, Universidad Nueva Granada, Hospital Militar Central. Director de la Unidad Renal, Clinica del Occidente, FMC.

(3.) Medico internista, nefrologo. Coordinador del Programa Hemodialisis y Terapias de Aferesis, Unidad Renal, Hospital Universitario de San Ignacio. Profesor de la Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(4.) PhD en Genetica Medica. Profesor del Instituto de Genetica Humana, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

Recibido: 20/10/2011. Revisado: 25/01/2012. Aceptado: 22/05/2012
Tabla 1. Clasificacion y caracteristicas de la PKD

Enfermedad renal poliquistica (PKD)

Tipo           Enfermedad renal poliquistica autosomica
                dominante

Subtipo        Tipo 1 (ADPKD1)          Tipo 2 (ADPKD2)

Locus          16p13.3-p13.1            4q21-q23

Gen            PKD1                     PKD2

Tamano del     46 exones                15 exones
gen

Proteina       Policistina 1            Policistina 2

Funcion de     Proteina transmembrana   Proteina
la             con interacciones        transmembrana, actua
proteina       celula-celula y          como canal de calcio
               celula-matriz. Puede     voltaje dependiente.
               ser un receptor, pero    Regula la
               se desconoce el          concentracion de
               ligando                  calcio intracelular y
                                        esta implicada en el
                                        movimiento ciliar

Expresion      Epitelio tubular renal   Epitelio tubular renal
proteica       y celulas epiteliales    y celulas epiteliales
               en otros organos.        en otros organos
               Musculo liso,
               esqueletico y cardiaco

Enfermedad renal poliquistica (PKD)

Tipo           Enfermedad renal
               poliquistica
               autosomica recesiva
               (ARPKD)

Subtipo

Locus          6p21.1-p12

Gen            PKHD1

Tamano del     86 exones
gen

Proteina       Fibrocistina

Funcion de     Proteina transmembrana
la             Se desconoce el
proteina       ligando

Expresion      Rinon, ducto biliar y
proteica       pancreas. Celulas
               epiteliales del tubulo
               renal, cilias

Tabla 2. Criterios para diagnosticar quistes renales sugestivos de
PKD basados en los hallazgos ecograficos

Edad (anos)   Numero minimo de quistes      Sensibilidad (%)

< 30 *        2 quistes uni o bilaterales   PKD1 [flecha diestra] 100
                                            PKD2 [flecha diestra] 67
30-59         2 quistes en cada rinon       100
> 60          4 quistes en cada rinon       100

* La deteccion de un quiste renal y alargamiento renal, incluso en
un solo rinon, deben ser tomados como un signo temprano de la
enfermedad: si se encuentran rinones aumentados de tamano y
ecogenicos, sin quistes macroscopicamente visibles, en un
nino/infante, tiene un riesgo de ADPKD del 50%.

Fuente: modificado de Ravine y colaboradores [21] y Nicolau y
colaboradores [22].

Tabla 3. Criterios para el diagnostico clinico de enfermedad renal
poliquistica autosomica recesiva (AUno o mas de los siguientes
tipicos en la imagen renal

Infancia                           * Signos clinicos o de
                                   laboratorio de fibrosis hepatica
* Rinones con aumento de tamano,   (hipertension portal,
ecogenicos con pobre               hepatomegalia, varices
diferenciacion corticomedular      esofagicas)

* Rosetas focales: apariencia      * Anomalia en el desarrollo
macroscopica de los tubulos        ductal hepatico, demostrado por
quisticos, orientados              patologia
radialmente

Ninez y juventud                   * Ausencia de quistes renales en
* Rinones grandes y ecogenicos     los dos padres, demostrado por
                                   ecografia renal

* Macroquistes tipicos             * Consanguinidad parental

                                   * Un hermano afectado

Fuente: modificados de Zerres y colaboradores [36].
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Title Annotation:ARTICULO DE REVISION
Author:Guatibonza, Yeinny P.; Rodriguez, Rafael Eduardo; Pablo Cordoba, Juan; Zarante, Ignacio
Publication:Revista Universitas Medica
Date:Jan 1, 2013
Words:6188
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