Printer Friendly

Actinomicosis pulmonar: una enfermedad olvidada.

Pulmonary actinomycosis A forgotten disease

Presentacion del paciente

Se trata de un paciente de 45 anos, quien asiste al servicio de consulta externa de una institucion de cuarto nivel, por presentar manisfestaciones clinicas de tres meses de evolucion de tos no productiva que posteriormente se torna hemoptoica, asociado a diaforesis nocturna. Valorado previamente en el servicio de urgencias de su red prestadora de salud en la ciudad Bogota donde se considero bronquitis viral, dando manejo con micronebulizaciones e inhaladores, con posterior seguimiento en la consulta externa por medicina general con persistecia de la sintomatologia, asociado dolor pleuritico en hemitorax izquierdo y picos febriles no cuantificados, por lo cual es remitido a la consulta externa especialiazada de una institucion de cuarto nivel de atencion.

Al momento de la valoracion niega contacto con sintomaticos respiratorios, animales o zonas rurales en los ultimos tres meses. Adicionalmente presenta perdida de 8 Kg de peso, y es fumador ocasional. Se observaba en buen estado general, con signos vitales normales, peso de 83 Kg y una talla de 170 cm, sin presencia de alteracion en su examen fisico. En proyeccion lateral de radiografia de torax solicitada, se nota en el segmento apicoposterior una imagen radioopaca redondeada con contornos mal definidos de 25 mm (Figura 1).

En cita control el paciente asistio con resultados de tomografia de torax, la cual mostro una masa, con diametro de 30 cm x 51 cm x 55 cm, de aspecto especulado que parece comprometer parenquima pulmonar adyacente sin calcinaciones con coeficientes de atenuacion de tejidos blandos (Figura 2). Cuadro hematico normal y azoados normales.

Basado en el cuadro clinico y las imagenes diagnosticas se considero como primera opcion neoplasia pulmonar y como alternativa diagnostica tuberculosis; para ello se continuo el estudio de manera ambulatoria con baciloscopias (BK) seriado, PPD (purified protein derivate), fibrobroncoscopia mas biopsia y cita prioritaria con resultado.

Los BK fueron negativos al igual que la PPD, la fibrobroncoscopia se llevo a cabo sin encontrar alteracion en el arbol bronquial. Se realizo lavado broncoalveolar (LBA) y biopsia transbronquial sin complicaciones. El LBA mostro ser de predominio neutrofilo (neutrofilos 80%, histiocitos 12%, linfocitos 8%), sin malignidad, con tinciones negativas (ZN, PASS, Grocot).

[FIGURA 1 OMITIR]

El reporte de la biopsia pulmonar es normal. El cultivo para micobacterias fue negativo al igual que los cultivos para hongos.

El paciente persistia sintomatico pero sin deterioro clinico, por lo que se decidio llevar a cirugia para realizacion de toracotomia mas biopsia por congelacion y posible reseccion de masa con impresion diagnostica de neoplasia pulmonar.

Se hospitaliza y previa valoracion por los servicios de anestesia y cirugia de torax es llevado a cirugia, encontrando masa de 7 cm x 5 cm en el lobulo superior izquierdo, en contacto con cayado aortico y en la region posterior con la arteria pulmonar, las cuales no se encontraban infiltradas. La biopsia por congelacion es negativa para malignidad, muestra proceso inflamatorio cronico.

Con la impresion diagnostica de neoplasia pulmonar, el aspecto macroscopico y los resultados negativos para infecciones micoticas y micobacterias, se decidio realizar reseccion de la masa, con lobectomia superior izquierda; procedimiento sin complicaciones. Es dado de alta con control ambulatorio y resultado de patologia.

En reporte de patologia, se observaron bronquiectasias, infiltrado inflamatorio cronico y agudo, microabscesos, areas de fibrosis, colonias bacterianas gram positivas fibrilar, que tinen con grocott (Figura 3), lo cual era compatible con actinomicosis pulmonar.

Con estos hallazgos se hace diagnostico de acitinomicosis pulmonar; se inicio tratamiento con amoxacilina. Actualmente continua en seguimiento completando hasta ahora tres meses de tratamiento evolucionando de manera adecuada con resolucion completa de su sintomas.

Discusion

La actinomicosis pulmonar es una infeccion producida por una bacteria gram positiva, anaerobia facultativa, no formadora de esporas, perteneciente a la familia Actinomyceataceae comensales de cavidad oral, tracto gastrointestinal y tracto genital femenino (1, 2).

La epidemiologia de la actinomicosis ha cambiado en las ultimas decadas con el uso de antibioticos, y su presentacion clinica tambien (2, 3). En algunas series solo 7% de los casos se sospecha el diagnostico previo a los medios diagnosticos (4). Los sintomas mas comunes son tos (83%), expectoracion (74%), dolor toracico (68%), disnea (47%), hemoptisis (31%), perdida de peso (53%), sudoracion nocturna (32%), fiebre (21%) y malestar general (42%) (3). Esta sintomatologia generalmente es confundida como neoplasia o tuberculosis, por lo que la mayoria de los casos el diagnostico se realiza como en nuestro paciente con hallazgos patologicos al resecar masas con sospecha de tumor (3, 5-7). La presentacion previa con fistulas y empiemas a "nesecitatis" son formas infrecuentes de presentacion en la actualidad (1-3).

[FIGURA 2 OMITIR]

En la radiografia de torax se han descrito cambios que varian, desde infiltrados ocupacion alveolar hasta grandes masas que generalmente se ubican en los segmentos inferiores (3). Estos hallazgos son similares a los que se pueden observar en la TAC de torax, con infiltrados, masas, e imagenes con aire en su interior que son cambios sugestivos de infeccion por actinomicosis (2, 3). Existen factores de riesgo descritos para la infeccion por actinomicosis como alcoholismo, mala higiene oral, alteracion pulmonar estructural como enfisema o bronquiectasias (2). Tambien se ha documentado un mayor numero de casos en el sexo masculino (relacion 3:1), al parecer asociada a mala higiene oral y predisposicion a trauma facial que facilita la infeccion (3). En nuestro paciente no se conocia antecedente de enfermedad pulmonar, no evidencia de mala higiene oral o trauma facial reciente, solo el hallazgo en patologia de bronquiectasias que probablemente facilito la infeccion por la bacteria.

En cuanto al tratamiento no existe consenso sobre la duracion de la terapia, al inicio de la era antibiotica se trataba con sulfonamidas, con la aparicion de la penicilina se convirtio en la primera linea de manejo y aun lo continua siendo (2, 3, 5-7). La aproximacion terapeutica clasica incluye un tratamiento inicial endovenoso (IV) por 2 a 6 semanas, seguido de antibiotico oral para completar 4 a 6 meses (1, 7).

[FIGURA 3 OMITIR]

Este esquema propuesto es basado en experiencia clinica a lo largo de 50 anos aproximadamente, mas no en estudios aleatorizados controlados (6). En revisiones de casos retrospectivos, se han encontrado tratamientos antibioticos efectivos con duracion de tres meses, en pacientes con presentacion pulmonar que han sido llevados a cirugia para reseccion de las lesiones (7).

Entre los esquemas de tratamiento mas utilizados se encuentra el uso de penicilina cristalina 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas o amoxacilina 500 mg VO cada 6 horas. Esquemas alternativos con exito terapeutico, tambien se describen con eritromicina 500 mg IV cada 6 horas o 500 mg VO cada 6 horas y clindamicina 900 mg IV cada 8 horas o 300 mg VO cada 6 horas (1).

Se reporta uso de tetraciclina, doxiciclina y minociclina como terapias alternativas (1, 7).

En conclusion la actinomicosis pulmonar es una enfermedad que aun es vigente, encontrando en las ultimas decadas un cambio en la presentacion clinica, con signos, sintomas y hallazgos radiograficos que son similares a los de otras enfermedades mas frecuentes como tuberculosis y neoplasias. La presentacion de nuestro paciente es el cuadro clinico de expresion de esta enfermedad en la nueva era de antibioticos.

Origen de los recursos

No hubo financiacion para esta publicacion.

Declaracion de conflicto de interes

Los autores declaramos no tener conflictos de interes.

Referencias

(1.) Mandell GL, Gordon DR, Bennett JE. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2009. p.3209.

(2.) Yildiz O, Doganay M. Actinomycoses and Nocardia pulmonary infections. Curr Opin Pulm Med 2006; 12: 228-34.

(3.) Mabeza GF, Macfarlane J. Pulmonaiy actinomycosis. Eur Respir J 2003; 21: 545-51.

(4.) WC Weese, IM Smith. A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year period. Arch Intern Med 1975; 135: 1562-8.

(5.) El Ghannam H, Bai C, Qiao R. Pulmonary actinomycosis presenting as a mass-like consolidation. South Med J 2010; 103: 81-3.

(6.) Jara FM, Toledo-Pereyra LH, Magilligan DJ Jr. Surgical implications of pulmonary actinomycosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 600-4.

(7.) JaeChol Choi, Won-Jung Koh Optimal Duration of IV and Oral Antibiotics in the Treatment of Thoracic Actinomycosis. Chest 2005;128;2211-2217.

FAIVER RAMIREZ, EDGAR CAMILO BARRERA, RAFAEL YARDANY MENDEZ * BOGOTA, D.C.

Dr. Faiver Ramirez Brinez: Especialista en Medicina Interna, Fundacion Cardioinfantil. Asistente Servicio de Infectologia; Dr. Edgar Camilo Barrera: Medico Residente de Medicina Interna, Universidad del Rosario, Fundacion Cardioinfantil; Dr. Rafael Yardany Mendez: Medico Residente de Medicina Interna, Universidad del Rosario, Fundacion Cardioinfantil. Bogota, D.C.

Correspondencia: Dr. Faiver Ramirez Brinez, Calle 163 A No. 13B-60, Fundacion Cardioinfantil, Servicio de Medicina Interna. Telefono: 6672727 Ext 4500. Bogota, D.C.

E-mail: framirez@cardioinfantil.org

Recibido: 01/III/10 Aceptado: 04/VIII/10
COPYRIGHT 2010 Asociacion Colombiana de Medicina Interna
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Presentacion de Casos
Author:Ramirez, Faiver; Barrera, Edgar Camilo; Yardany Mendez, Rafael
Publication:Acta Medica Colombiana
Article Type:Report
Date:Jul 1, 2010
Words:1602
Previous Article:Cardiomiopatia restrictiva como presentacion de amiloidosis.
Next Article:El lado oscuro de la sinusitis: presentacion de un caso con complicacion cerebral.

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters