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Acoustic analysis of children's voices: phonatory deviation diagram contributions/Analise acustica de vozes infantis: contribuicoes do diagrama de desvio fonatorio.

* INTRODUCAO

Uma das principais dificuldades da avaliacao vocal infantil e a propria definicao do que seria considerado "alterado" nesta faixa etaria, uma vez que a producao vocal da crianca apresenta instabilidade, tensao e soprosidade como manifestacoes esperadas para a idade devido a imaturidade neuromuscular, a estrutura rudimentar da laringe e a configuracao do trato vocal [1-4].

Para uma avaliacao vocal efetiva das criancas, deve-se considerar que a voz e multidimensional, o que exige uma avaliacao que envolva as medidas perceptivas, acusticas, aerodinamicas, laringologicas e a autoavaliacao, mapeando a maioria das caracteristicas vocais e correlacionando-as, possibilitando uma visao global e a verdadeira causa e impacto da disfonia [5-7].

A analise acustica e um procedimento habitualmente utilizado na avaliacao vocal para caracterizar a qualidade vocal, auxiliar no diagnostico diferencial, para possibilitar documentacao e monitoramento dos parametros vocais, assim como para verificar os resultados do tratamento oferecido ao paciente com disturbio da voz [8]. Ela emprega tecnicas computacionais que mensuram as propriedades do sinal acustico, seja da vogal ou da fala encadeada, fornecendo informacoes mais objetivas sobre o sinal vocal, quando comparada a analise perceptivo-auditiva, possibilitando dados quantitativos da avaliacao vocal [9-13].

Muitos estudos [19,14,15] tem tentado determinar a relacao entre as caracteristicas acusticas do sinal de voz e qualidade vocal percebida. E cada vez mais importante estabelecer o quanto existe de correlacao entre essas avaliacoes, o quanto as medidas acusticas sao capazes de discriminar vozes normais e alteradas e ate mesmo o poder discriminatorio entre diferentes graus de alteracao vocal.

Os disturbios da voz tendem a perturbar o sinal sonoro de diferentes maneiras, combinando diferentes tipos de perturbacoes e ruido. Por isso, alguns estudos [8-12] indicam que uma avaliacao vocal deve utilizar uma combinacao de varias medidas acusticas de perturbacao e ruido, permitindo que cada emissao vocal individual seja quantificada por um conjunto de parametros.

O diagrama de desvio fonatorio (DDF) [16], originalmente chamado de diagrama de rouquidao (hoarseness diagram) 12, e um grafico bidimensional que possibilita a avaliacao do sinal vocal a partir da combinacao de medidas de periodicidade (jitter, shimmer e coeficiente de correlacao) e de ruido (glottal to noise excitation--GNE). Estudos 101217 sobre a utilizacao do DDF na avaliacao vocal demonstraram que ele e eficaz para analisar a regularidade do sinal sonoro e o componente de ruido adicional, proporcionando informacoes sobre as caracteristicas da producao vocal de individuos saudaveis e com desvio da qualidade vocal.

Ate o momento, nao existem pesquisas que utilizaram o DDF na avaliacao de vozes infantis, principalmente estabelecendo relacoes entre a avaliacao perceptivo-auditiva e a analise por meio do DDF. O estudo dessa relacao pode indicar se o DDF seria um instrumento util para avaliacao de vozes infantis, principalmente considerando-se a possibilidade de acoes de triagem em escolares, com maiores populacoes, necessitando-se de procedimentos rapidos e eficazes para identificacao de individuos que necessitam de uma avaliacao mais aprofundada, incluindo o exame laringeo, por exemplo.

Nesse contexto, este estudo tem o objetivo de analisar o poder discriminatorio do DDF na avaliacao do tipo de voz predominante e da intensidade do desvio vocal em criancas.

* METODOS

Trata-se de estudo quantitativo, descritivo e transversal avaliado e aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Universitario da Universidade Federal da Paraiba UFPB sob o protocolo de no. 775/10. Tal pesquisa ocorreu no periodo de marco a outubro de 2012.

Participaram da pesquisa 93 criancas, de ambos os sexos, com idade entre 3 e 10 anos, sendo 48 do sexo feminino e 45 do sexo masculino. Com relacao a faixa etaria, 26 criancas tinham entre 03-05 anos, 22 tinham entre 06-07 anos e 45 estavam entre 8-10 anos de idade. Todas estudavam em uma escola vinculada a uma instituicao de ensino publica federal.

Foram excluidas criancas com transtorno neurologico, cognitivo, com alteracoes de vias aereas superiores e inferiores no momento da coleta e criancas que nao conseguiam cumprir a tarefa de fala solicitada.

Antes de iniciar a coleta, o local da pesquisa foi visitado, a fim de selecionar um ambiente silencioso, com ruido ambiental inferior a 50dB NPS. Nesse momento, a diretora da escola foi contatada e informada sobre os procedimentos da pesquisa e seus objetivos autorizando o desenvolvimento do estudo. Posteriormente, foram encaminhados os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLEs) aos pais das criancas incluidas.

Apos a devolucao dos TCLEs assinados, retornou-se a escola para gravacao das vozes, que ocorreu em horarios previamente agendados com a supervisora da instituicao. Os professores encaminhavam as criancas individualmente para o ambiente de gravacao ao longo do primeiro periodo de aula nos turnos da manha e tarde.

As sessoes de gravacao tinham duracao media de cinco minutos, sendo solicitada a emissao da vogal sustentada /e/ em tempo maximo de fonacao. A coleta foi realizada usando-se notebook HP e microfone headset da marca Logitech, por meio do software PRAAT versao 5.1.44, com taxa de amostragem de 44.100Hz.

Posteriormente, as vozes foram editadas no software Sound Forge versao 10.0, na qual foram eliminados os dois segundos iniciais e um segundo final da emissao da vogal, devido a maior irregularidade nesses trechos, preservando-se o tempo minimo de tres segundos para cada emissao. Em seguida, foi realizada a normalizacao no controle "normalize" do Sound Forge, no modo peak level, a fim de obter uma padronizacao na saida de audio entre -6 e 6dB.

Para a analise perceptivo-auditiva da voz, foi utilizada a escala analogica visual (EAV), com uma metrica de 0 a 100 mm. Quanto mais proxima do zero "0" for a marcacao, menor o grau de desvio vocal; quanto mais proxima do cem "100", maior o grau de desvio vocal. Essa avaliacao foi realizada por meio de consenso por tres fonoaudiologos especialistas em voz, com experiencia de mais de 10 anos em avaliacao vocal perceptivo-auditiva. Optou-se em avaliar a intensidade (grau geral) do desvio vocal (GG), o grau de rugosidade (GR), o grau de soprosidade (GS), o grau de tensao (GT) e o grau de instabilidade (GI).

A sessao de avaliacao perceptiva ocorreu em ambiente silencioso. Inicialmente, os juizes foram orientados de que as vozes deveriam ser consideradas saudaveis quando fossem socialmente aceitaveis para criancas, produzidas de forma natural, sem esforco, ruido ou condicao de instabilidade durante a emissao, levando-se sempre em consideracao as caracteristicas esperadas para o padrao infantil. Eles tambem foram instruidos de que a rugosidade corresponderia a presenca de irregularidade vibratoria, a soprosidade estaria relacionada ao escape de ar audivel na emissao, a tensao corresponderia a percepcao de esforco vocal e a instabilidade seria identificada pela presenca de qualidade vocal, frequencia e/ou intensidade flutuante ao longo da emissao. Alem disso, os juizes foram treinados com estimulos-ancora de vozes infantis, contendo emissoes saudaveis e com desvio nos diferentes graus, assim como vozes predominantemente rugosas, soprosas, tensas e instaveis.

Para avaliacao, cada emissao da vogal sustentada foi apresentada por tres vezes atraves de caixa de som, em intensidade confortavel autorreferida pelos avaliadores. Em seguida, faziam a identificacao da presenca ou ausencia de desvio vocal, do tipo de voz predominante nas vozes desviadas (rugosa, soprosa, tensa ou instavel) e, por fim, o julgamento da intensidade do desvio (GG, GR, GS, GT e GI).

No final da sessao de avaliacao perceptiva, 10% das amostras foram repetidas aleatoriamente, para a analise da confiabilidade da avaliacao por consenso dos juizes por meio do Coeficiente Kappa de Cohen. O valor de Kappa foi de 0,80, indicando uma boa concordancia entre os avaliadores.

Ao final, foi realizada uma correspondencia da escala numerica (AS) para a EAV [7,18], sendo o grau 1 (0-35,5 mm) relacionado as vozes saudaveis, grau 2 (35,6-50,5 mm) desvio leve, grau 3 (50,690,5 mm) desvio moderado e grau 4 (90,6-100 mm) desvio intenso. Essa mesma correspondencia foi realizada para o GR, o GS, o GT e o GI, considerando-se que a emissao saudavel ou variabilidade normal da qualidade vocal, contempla, entre outros aspectos, as manifestacoes vocais esperadas para a faixa etaria do individuo.

A analise acustica foi realizada no software VoxMetria versao 4.5h, no modulo qualidade vocal. Para essa avaliacao foi utilizado o DDF, a fim de analisar a distribuicao dos sinais vocais de acordo com a area, quadrante, forma e densidade.

O DDF e utilizado para analisar, de forma combinada, parametros de perturbacao e de ruido em um sinal vocal, baseando-se nas medidas de jitter, shimmer, coeficiente de correlacao e GNE [12].

Com relacao a area, o proprio software indica se o sinal vocal esta dentro ou fora da area de normalidade, conforme ilustrado na Figura 1.

Quanto a distribuicao dos pontos em relacao a densidade (Figura 1), os pontos referentes a distribuicao dos sinais vocais foram classificados em concentrados, quando os pontos se distribuiam em um espaco correspondente a um quadrado, ou ampliados, quando os pontos se estendiam pelo espaco correspondente a mais de um quadrado do DDF 16. A classificacao da densidade foi realizada com utilizacao de uma regua simples de 10 cm sobre a folha impressa de cada DDF gerado pelo software, correspondendo a imagem de cada sinal vocal analisado, sem o conhecimento previo da intensidade do desvio vocal e do tipo de voz predominante.

Quanto a forma, os pontos referentes a distribuicao dos sinais vocais foram categorizados em verticais, quando a distancia entre os pontos ao longo da abscissa foi menor do que ao longo da ordenada (X < Y); horizontal, quando a distancia entre os pontos ao longo da abscissa foi maior ao longo da ordenada (X > Y); e circular, quando a distancia entre os pontos ao longo da ordenada e da abscissa foi aproximadamente igual (X [congruent to] Y) 16. Para tanto, foi utilizada a mesma regua de 10 cm sobre a folha impressa de cada DDF.

Por fim, o DDF foi dividido em quatro quadrantes iguais 16: inferior-esquerdo (1), inferior-direito (2), superior-direito (3) e superior-esquerdo (4) (Figura 2).

A analise estatistica foi descritiva para todas as variaveis estudadas e utilizou-se o teste de igualdade de proporcoes e o teste Qui-quadrado ([x.sup.2]) para comparar a analise das variaveis relacionadas as medidas perceptivo-auditivas (intensidade do desvio vocal e tipo de voz predominante) e acusticas (area, densidade, forma e quadrante do DDF).

Alem disso, realizou-se uma analise estatistica inferencial de correlacao, com o teste de Correlacao de Spearman, para correlacionar a localizacao no quadrante do DDF e intensidade do desvio vocal nos parametros GG, GR, GS, GT e GI.

O nivel de significancia adotado foi o p-valor [less than or equal to] 5% para todas as analises. O software utilizado foi STATISTICA versao 6.0.

* RESULTADOS

A partir da avaliacao perceptivo-auditiva, quanto a intensidade do desvio vocal (GG), observou-se que 74,1% (n=69) das criancas apresentaram alteracao de grau leve e em 14% (n=13) observou-se desvio de grau moderado. Apenas 11,9% (n=11) dos sujeitos apresentaram voz saudavel. Nenhuma crianca apresentou desvio intenso da qualidade vocal.

A maioria das criancas apresentou desvio leve para os parametros de rugosidade (47,47%, n=47), instabilidade (45,45%, n=45), soprosidade (37,37%, n=37) e tensao (37,37%, n=37), com medias de 42,29 (DP=14,58), 45,87 (DP=11,14), 37,05 (DP=19,55) e 38,88 (DP=15,56), respectivamente.

Quanto ao tipo de voz predominante, a instabilidade (26,9%, 22) e a tensao (25,6%, 21) foram os parametros predominantes nas criancas com presenca de desvio da qualidade vocal, seguida pela soprosidade (24,3%, 20) e rugosidade (23,2%, 19).

Ao comparar-se o grupo de criancas com e sem alteracao vocal em relacao a area, densidade, quadrante e forma no DDF, nao houve diferenca estatisticamente significante entre a proporcao de criancas (Tabela 1).

Em relacao a intensidade do desvio vocal, nao houve diferenca entre a proporcao de criancas com voz saudavel e com desvio leve e moderado, considerando-se a distribuicao nos quadrantes do DDF (Tabela 2).

Houve correlacao positiva entre a classificacao de quadrantes do DDF e a intensidade do desvio vocal, tanto para o GG (p=0,02), quanto para os parametros de GR (p<0,001), GS (p<0,001) e GI (p=0,008), e correlacao negativa com o GT (p=0,05) (Tabela 3). Considerando-se que os quadrantes foram classificados na sequencia inferior-esquerdo (1), inferior-direito (2), superior-direito (3) e superior-esquerdo (4), quanto maior o GG, GR, GS e GI, mais as vozes se situavam em direcao ao quadrante superior-esquerdo. Por outro lado, quanto maior o GT, mais os sinais vocais se localizavam em direcao ao quadrante inferior-esquerdo.

Houve diferenca entre a proporcao de criancas com vozes rugosas, soprosas, tensas e instaveis em relacao a area, ao quadrante e a forma no DDF (Tabela 4). Pode-se observar que 73,7% (n=14) das vozes rugosas, 85% (n=17) das vozes soprosas e 68,2% (n=15) das vozes instaveis situaram-se fora da area de normalidade do DDF. No entanto, a maior parte das vozes tensas (71,4%, 15) encontrou-se dentro da area de normalidade do DDF.

Em relacao ao quadrante, as vozes rugosas situaram-se nos quadrantes inferior-direito (52,7%, 10) e inferior-esquerdo (47,3%, 9); as vozes soprosas encontraram-se distribuidas nos quadrantes inferior-direito (35%, 7), inferior-esquerdo (30%, 6) e superior-direito (30%, 6); as vozes tensas localizaram-se predominantemente no quadrante inferior-esquerdo (76,2%, 16); e as vozes instaveis nos quadrantes inferior-direito (50%, 11) e inferior-esquerdo (45,5%, 10) (Tabela 4).

Quanto a forma, as vozes rugosas (47,3%, 9), tensas (81%, 17) e instaveis (77,3%, 17) apresentaram-se predominantemente horizontais, enquanto que as vozes soprosas encontraram-se distribuidas de modo igualitario (40%, 8) nas formas horizontal e circular (Tabela 4).

Em relacao aos quadrantes do DDF, houve diferenca entre as vozes rugosas e tensas (p=0,007), soprosas e tensas (p<0,001) e tensas e instaveis (p=0,009) (Tabela 5).

* DISCUSSAO

A alta prevalencia de disfonia na infancia exige uma atencao especial na avaliacao e diagnostico de vozes infantis, com o desenvolvimento de medidas objetivas que proporcionem a compreensao da intensidade do desvio vocal e sua manifestacao em diferentes periodos entre os 3 e 9 anos de idade [1,19-21]

Na presente pesquisa foi investigado o poder discriminatorio do diagrama de desvio fonatorio na avaliacao do tipo de voz predominante e da intensidade do desvio vocal em criancas. Quando comparados os grupos de criancas com vozes saudaveis e alteradas, nao houve diferencas estatisticamente significantes entre a proporcao de criancas nessas duas condicoes em relacao a area, densidade, quadrante e forma no DDF (Tabela 1), assim como tambem nao ocorreram diferencas entre a proporcao de criancas com vozes saudaveis (VNQV) e com alteracoes leves e moderadas, considerando-se a distribuicao nos quadrantes do DDF (Tabela 2).

No entanto, quando foi realizado o teste de correlacao de Spearman, houve correlacao entre a classificacao de quadrantes do DDF e a intensidade do desvio vocal, tanto para o GG, quanto para os parametros de rugosidade, soprosidade, tensao e instabilidade. (Tabela 3). A forca de correlacao de 0,26 encontrada entre o GG e os quadrantes do DDF, embora tenha significancia estatistica (p=0,02), implicando em uma relacao entre essas variaveis, representa uma correlacao fraca, necessitando, talvez, do desenvolvimento de novas pesquisas, com aumento do tamanho amostral.

Por sua vez, a correlacao encontrada entre os parametros de rugosidade, soprosidade, tensao e instabilidade foi moderada, com valores de 0,44 (p<0,001), 0,62 (p<0,001), -0,67 (p=0,05) e 0,31 (p=0,008), respectivamente (Tabela 3). Considerando-se que a rugosidade, soprosidade e tensao sao parametros vocais universalmente aceitos e que, mais especificamente, rugosidade e soprosidade sao as caracteristicas vocais mais importantes para detectar a presenca de alteracao vocal ou laringea [22], pode-se inferir que o DDF e uma boa ferramenta de acompanhamento das vozes infantis ao longo do tratamento vocal.

Um estudo [16] realizado com o DDF na avaliacao de vozes de adultos demonstrou que houve diferencas significantes entre vozes saudaveis e alteradas, principalmente quanto a area e quadrante do DDF. Nesse estudo, as vozes consideradas saudaveis e de grau leve localizaram-se no quadrante inferior-esquerdo, as vozes com desvio moderado distribuiram-se nos quadrantes inferior-direito e superior esquerdo, e as vozes com desvio intenso localizaram-se no quadrante superior-esquerdo.

Contudo, na presente pesquisa, encontrou-se que as configuracoes do DDF nao foram eficazes para discriminar os grupos de criancas com vozes saudaveis e alteradas e a localizacao das vozes nos quadrantes nao foi sensivel para diferenciar a intensidade do desvio vocal. A justificativa para isso pode estar baseada no fato de que a presenca de instabilidade, tensao e soprosidade sao caracteristicas esperadas para as vozes infantis, mesmo aquelas consideradas saudaveis.

O poder discriminatorio de uma medida e importante, principalmente, no processo de diagnostico vocal, quando o intuito e identificar a presenca/ ausencia de uma alteracao e/ou doenca. O fato de nao ter ocorrido diferenca nas configuracoes do DDF entre vozes saudaveis e alteradas e, por sua vez, ter sido encontrada correlacao entre os quadrantes do DDF e o grau de rugosidade, soprosidade, tensao e instabilidade, pode talvez, indicar a sua utilidade, no caso de vozes infantis, no processo de monitoramento da voz da crianca ao longo do processo de terapia vocal de maneira objetiva, uma vez que, com a diminuicao dos parametros de rugosidade, soprosidade e instabilidade no plano perceptual, ha um retorno dos pontos do sinal vocal para o quadrante inferior-esquerdo, que corresponde a area de normalidade quanto a presenca de irregularidade e ruido aditivo.

Outro aspecto que deve ser analisado e que o DDF analisa sinais vocais a partir da combinacao de medidas, o que pode melhorar ou piorar a sua acuracia na discriminacao de vozes saudaveis e alteradas [23]. Um estudo que realizou a comparacao entre os diferentes graus de desvio vocal em vozes infantis e as medidas acusticas de jitter, shimmer e GNE isoladamente, mostrou que o GNE foi a unica medida eficaz para diferenciar a intensidade do desvio vocal, apresentando-se como uma medida robusta para diferenciar vozes infantis saudaveis e alteradas, podendo, assim, ser utilizada em procedimentos de triagem vocal 1.

O jitter e o shimmer sao, reconhecidamente, mais uteis no monitoramento do desvio vocal ao longo de um continuo, ou seja, na documentacao e avaliacao do tratamento vocal, podendo ajudar a descrever e quantificar as caracteristicas perceptivas e de vibracao das pregas vocais, sendo mais utilizados na pratica clinica e em pesquisa com fins descritivos [13,24,25].

E importante lembrar que a prega vocal infantil ainda nao concluiu o processo de diferenciacao das camadas intermediaria e profunda da lamina propria [24]. Alem disso, o infante encontra-se em fase de desenvolvimento do seu controle neuromuscular, sendo, portanto, esperado que as medidas de perturbacao/irregularidade encontrem-se mais alteradas em criancas, principalmente na primeira infancia.

Com relacao ao tipo de voz predominante, existiram diferencas entre a proporcao de criancas com vozes rugosas, soprosas, tensas e instaveis em relacao a area, ao quadrante e a forma no DDF (Tabela 4). A maioria das vozes rugosas, soprosas e instaveis situaram-se fora da area de normalidade. No entanto, a maior parte das vozes tensas encontrou-se dentro da area de normalidade do DDF.

Um estudo [16] da aplicacao do DDF na avaliacao de vozes de adultos demonstrou que 84,2% (n=48) das vozes soprosas, 68,3% (n=41) das vozes rugosas e 52,2% das vozes tensas encontraram-se fora da area de normalidade do DDF.

O fato de as vozes rugosas, soprosas e instaveis situarem-se fora da area de normalidade, confirma que o DDF e sensivel a presenca de irregularidade e ruido na emissao vocal, pode ser util na avaliacao e acompanhamento de vozes infantis.

A rugosidade presente na voz infantil e muito frequentemente associada a alteracoes laringeas que, por sua vez, podem ser o resultado de fatores alergicos, estrutura de personalidade, ajustes vocais inadequados, entre outros [26].

Um estudo [6] realizado com criancas de 10 anos de idade mostrou a ocorrencia de rugosidade e soprosidade em torno dessa idade, estando a personalidade, sexo e as horas empregadas diariamente em atividades de grupo como principais fatores associados aos parametros vocais desviados.

As mudancas na qualidade vocal geralmente estao associadas ao aumento de massa nas pregas vocais ou as alteracoes no fechamento glotico, sendo estes os principais fatores determinantes da alteracao vocal. Em geral, as fendas gloticas por desvios na proporcao glotica, como e o caso das laringes infantis, podem gerar sobrecarga no mecanismo fonatorio na tentativa de aumentar a intensidade vocal, principalmente nas atividades em grupo e na presenca de ruido competitivo no ambiente [19].

A tensao presente na emissao vocal infantil e compativel com um padrao vocal hiperfuncional, que pode estar relacionado as recorrentes infeccoes de vias aereas inferiores, determinantes sociais, caracteristicas anatomicas e comportamentais [1,22]. A presenca de tensao com ocorrencia de maior constricao glotica mediana pode, inclusive, mascarar a presenca de rugosidade (aperiodicidade) e soprosidade (ruido aditivo) na emissao, o que justifica, portanto, a localizacao das vozes predominantemente tensas dentro da area de normalidade.

Vale ressaltar que a presenca de tensao fonatoria pode se constituir em um fator de risco para o desenvolvimento de desvios vocais devido a sobrecarga do aparelho fonador e ao desequilibrio na fisiologia da fonacao. A manutencao desses ajustes podera resultar em lesoes teciduais nas pregas vocais, como o aparecimento de nodulos vocais ou espessamentos das mucosas das bordas livres das pregas vocais, lesoes laringeas mais diagnosticadas na populacao pediatrica [3,27].

Em relacao ao quadrante, as vozes rugosas situaram-se predominantemente no quadrante inferior-direito, as vozes soprosas encontraram-se distribuidas proporcionalmente nos quadrantes inferior-direito, inferior-esquerdo e superior-direito, as vozes tensas localizaram-se predominantemente no quadrante inferior-esquerdo e as vozes instaveis nos quadrantes inferior-direito e inferior-esquerdo (Tabela 4).

Na avaliacao de vozes de adultos ocorreu a distribuicao dos sinais de voz nos quadrantes do DDF da seguinte forma: vozes rugosas no quadrante inferior direito, soprosas no quadrante superior direito e tensas no quadrante inferior esquerdo [16].

Dessa forma, embora as vozes infantis rugosas, soprosas e instaveis tenham se situado significantemente fora da area de normalidade, apenas as vozes rugosas e tensas situaram-se predominantemente em um quadrante definido, no inferior-direito e inferior-esquerdo, respectivamente. Vale ressaltar que, proporcionalmente, apenas as vozes soprosas situaram-se no quadrante superior direito.

Quanto a forma, as vozes rugosas tensas e instaveis apresentaram-se predominantemente horizontais, enquanto que as vozes soprosas encontraram-se distribuidas de modo igualitario nas formas horizontal e circular (Tabela 4). Neste ponto, deve-se retomar que o eixo vertical do DDF corresponde ao componente de ruido, e o eixo horizontal relaciona-se ao componente de irregularidade.

Dessa forma, espera-se que as vozes com maior componente de aperiodicidade (rugosidade e instabilidade) tendam a apresentar formato horizontal, enquanto que as vozes soprosas apresentem maior componente de ruido aditivo. Na pesquisa com vozes de adultos, nao houve relacao significante entre a forma e o tipo de voz predominante [16].

No teste [x.sup.2] comparando-se os tipos de vozes dois a dois, observaram-se diferencas entre as vozes rugosas e tensas, soprosas e tensas e tensas e instaveis, quanto a distribuicao nos quadrantes do DDF (Tabela 5). Dessa forma, percebe-se que a voz tensa foi a unica que se diferenciou das demais, o que pode ser justificado pelo mecanismo fisiologico subjacente, onde ha maior pressao subglotica, maior compressao mediana entre as pregas vocais e menor componente de ruido e aperiodicidade nesse tipo de voz, comparando-se com as vozes soprosas e rugosas.

Em um estudo [28] realizado com o objetivo de avaliar a eficacia da terapia vocal em criancas com disfonia funcional, foi encontrado que, em termos de avaliacao perceptivo-auditiva, houve maior mudanca no grau geral, rugosidade e soprosidade, com menor modificacao nos parametros de tensao e instabilidade. Tal fato pode colocar ainda mais em evidencia que os parametros de tensao e instabilidade sao mais comuns no padrao infantil de fonacao e que nem sempre sao marcadores da presenca de alteracao vocal ou tecidual na laringe.

A instabilidade pode ser reflexo da condicao neuromuscular rudimentar da laringe infantil, que passa por diversas modificacoes ate a fase adulta, comprometendo, assim, a regularidade do sinal vocal [28]. Ja a tensao fonatoria presente na emissao vocal infantil pode refletir o esforco para projetar a voz, considerando que as cavidades de ressonancia ainda estao em desenvolvimento, e que, na infancia o aumento da intensidade esta relacionado, predominantemente, a um aumento na pressao subglotica e consequente sobrecarga do aparato laringeo [29].

Dessa forma, na avaliacao de vozes infantis, o DDF parece ser um bom instrumento para monitorar a funcao vocal da crianca ao longo do seu desenvolvimento ou na terapia vocal, principalmente pelo fato de ter sensibilidade a presenca de rugosidade e soprosidade na emissao vocal infantil.

Ao considerar a natureza multidimensional da voz, sao necessarias diferentes mensuracoes da voz para descrever a alteracao vocal. No entanto, a avaliacao instrumental ainda e complementar, devendo-se privilegiar uma abordagem mais abrangente na avaliacao da intensidade do desvio vocal e da qualidade vocal predominante [13].

* CONCLUSOES

O diagrama de desvio fonatorio foi capaz de diferenciar a qualidade vocal predominante por meio da distribuicao nos quadrantes, embora nao tenha demonstrado capacidade de discriminar as vozes infantis saudaveis e alteradas.

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http:// dx.doi.org/10.1590/1982-0216201517415514

Recebido em: 09/09/2014

Aceito em: 22/12/2014

Endereco para correspondencia:

Leonardo Wanderley Lopes

Departamento de Fonoaudiologia,

Centro de Ciencias da Saude

Cidade Universitaria--Campus I,

Bairro Castelo Branco

Joao Pessoa--PB--Brasil

CEP: 58051-900

E-mail: lwlopes@hotmail.com

Leonardo Wanderley Lopes (1), Ivonaldo Leidson Barbosa Lima (2), Elma Heitmann Mares Azevedo (1), Maria Fabiana Bonfim de Lima Silva (1), Priscila Oliveira Costa Silva (1)

(1) Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal da Paraiba--UFPB, Joao Pessoa, Paraiba, Brasil.

(2) Universidade Federal da Paraiba--UFPB, Joao Pessoa, Paraiba, Brasil.

Conflito de interesses: inexistente

Caption: Figura 1--Ilustracao da area de normalidade do diagrama de desvio fonatorio, com a regiao mais clara representando a area de normalidade. Os pontos azuis representam um sinal vocal de densidade concentrada e os pontos verdes representam um sinal vocal com densidade ampliada

Caption: Figura 2--Divisao do diagrama de desvio fonatorio em quadrantes
Tabela 1--Configuracoes de area, densidade, quadrante e forma do
diagrama de desvio fonatorio para os grupos com vozes saudaveis e
alteradas

Cuhfiguldydu      Grupo com   Grupo com   p-valor
                  vozes       vozes
                  saudaveis   alteradas

                  n    %      n     %
Area
  Dentro          6   54,5    30   36,6    0,251
  Fora            5   45,5    52   63,4

Densidade
  Concentrada     5   45,5    20   24,4    0,139
  Ampliada        6   54,5    62   75,6

Quadrante
  Inf. esquerdo   7   63,6    41   50,0
  Inf. direito    4   36,4    33   40,2    0,692
  Sup. direito    0   0,0     7    8,5
  Sup. esquerdo   0   0,0     1    1,2

Forma
  Circular        1   9,1     22   26,8
  Horizontal      9   81,8    50   61,0    0,372
  Vertical        1   9,1     10   12,2

* Valores significantes (p [less than or equal to] 0,05)--Teste de
igualdade de proporcoes

Legenda: n= tamanho da amostra; %= percentual da amostra;
Inf=inferior; Sup=superior

Tabela 2--Distribuicao da intensidade do desvio vocal nos quadrantes
do diagrama de desvio fonatorio

Configuracao          Saudavel    Leve        Moderada    Total
                       (1)        (2)          (3)

                  n    %      n    %      n    %      n    %
Quadrante
  Inf. Esquerdo   8    72,7   36   52,2   4    30,8   48   51,6
  Inf. Direito    3    27,3   28   40,6   6    46,2   37   39,8
  Sup. Direito    0    0,0    5    7,2    2    15,4   7    7,5
  Sup. esquerdo   0    0,0    0    0,0    1    7,7    1    1,1

Total             11   11,9   69   74,1   13   14,0   93   100%

Configuracao      p-valor

Quadrante
  Inf. Esquerdo
  Inf. Direito    0,119
  Sup. Direito
  Sup. esquerdo

Total

* Valores significantes (p [less than or equal to] 0,05)--Teste de
igualdade de proporcoes

Legenda: n= tamanho da amostra; %= percentual da amostra;
Inf=inferior; Sup=superior

Tabela 3--Correlacao da intensidade do desvio vocal com os quadrantes
do diagrama de desvio fonatorio

Variaveis                   Quadrante no DDF
                        Correlacao   p-valor

Grau geral                 0,26       0,02 *
Grau de rugosidade         0,44      <0,001 *
Grau de soprosidade        0,62      <0,001 *
Grau de tensao            -0,67       0,05 *
Grau de instabilidade      0,31      0,008 *

* Valores significantes (p [less than or equal to] 0,05)--Correlacao
de Spearman

Legenda: DDF= diagrama de desvio fonatorio

Tabela 4--Configuracoes de area, densidade, quadrante e forma do
diagrama de desvio fonatorio para os tipos de vozes predominantes

Configuracao          Rugosa      Soprosa     Tensa      Instavel
                  n     %     n     %     n     %    n     %
Area
  Dentro          5    26,3   3    15,0   15   71,4  7    31,8
  Fora            14   73,7   17   85,0   6    28,6  15   68,2

Densidade
  Concentrada     4    21,0   4    20,0   6    28,6  6    27,3
  Ampliada        15   79,0   16   80,0   15   71,4  16   72,7

Quadrante
  Inf. esquerdo   9    47,3   6    30,0   16   76,2  10   45,5
  Inf. direito    10   52,7   7    35,0   5    23,8  11   50,0
  Sup. direito    0    0,0    6    30,0   0    0,0   1    4,5
  Sup. esquerdo   0    0,0    1    5,0    0    0,0   0    0,0

Forma
  Circular        6    31,6   8    40,0   2    9,5   5    22,7
  Horizontal      9    47,3   8    40,0   17   81,0  17   77,3
  Vertical        4    21,1   4    20,0   2    9,5   0    0,0

Configuracao      p-valor

Area
  Dentro          0,001 *
  Fora

Densidade
  Concentrada     0,909
  Ampliada

Quadrante
  Inf. esquerdo
  Inf. direito    0,004 *
  Sup. direito
  Sup. esquerdo

Forma
  Circular
  Horizontal      0,031 *
  Vertical

* Valores significantes (p [less than or equal to] 0,05)--Teste de
igualdade de proporcoes

Legenda: n= tamanho da amostra; %= percentual da amostra;
Inf=inferior; Sup=superior

Tabela 5--Comparacao entre os tipos de vozes predominantes em funcao
do quadrante do diagrama de desvio fonatorio

Tipos de vozes        p-valor

Rugosa e soprosa       0,335
Rugosa e tensa        0,007 *
Rugosa e instavel      0,781
Soprosa e tensa      < 0,001 *
Soprosa e instavel     0,201
Tensa e instavel      0,009 *

* Valores significantes (p [less than or equal to] 0,05)--Teste
[x.sup.2]
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Author:Lopes, Leonardo Wanderley; Lima, Ivonaldo Leidson Barbosa; Azevedo, Elma Heitmann Mares; de Lima Sil
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Date:Jul 1, 2015
Words:5752
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