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Acolhimento e (des)medicalizacao social: um desafio para as equipes de saude da familia.

User embracement and social (de)medicalization: a challenge for the family health teams

Introducao

A construcao do Sistema Unico de Saude (SUS) e uma politica de Estado democratica e de bem-star, que vem ampliando o acesso ao cuidado a saude. Uma politica na contramao da tendencia neoliberal hegemonica na sociedade e no Estado brasileiro (1). Com o SUS, vem ocorrendo uma progressiva expansao da cobertura da populacao brasileira em programas de atencao a saude, ao mesmo tempo que se manteve a hegemonia do modelo biomedico na maioria dos programas ofertados. Isto vem acontecendo notadamente a partir da decada de 90, com a expansao da rede basica estimulada pelo Programa Saude da Familia (PSF), depois Estrategia Saude da Familia (ESF), bem como pela extensao de servicos de pronto-atendimento e da atencao hospitalar (2). Caberia perguntar o que essa expansao do acesso representa em termos de medicalizacao social, processo ja em curso atraves da midia, da cultura e do mercado.

A medicalizacao social e um processo socio-cultural complexo que vai transformando em necessidades medicas as vivencias, os sofrimentos e as dores que eram administrados de outras maneiras, no proprio ambiente familiar e comunitario, e que envolviam interpretacoes e tecnicas de cuidado autoctones. A medicalizacao acentua a realizacao de procedimentos profissionalizados, diagnosticos e terapeuticos, desnecessarios e muitas vezes ate danosos aos usuarios. Ha ainda uma reducao da perspectiva terapeutica com desvalorizacao da abordagem do modo de vida, dos fatores subjetivos e sociais relacionados ao processo saude-doenca (3-6).

O PSF, na sua criacao, propunha-se a superar essa tradicao medicalizante, substituindo-a por uma nova concepcao apoiada na Promocao a Saude. Em alguma medida, a introducao dessa estrategia de fato produziu uma saudavel tensao paradigmatica entre a biomedicina e abordagens mais ampliadas (7). No entanto, nao houve uma reorganizacao da formacao de especialistas medicos e enfermeiros em escala suficiente para sustentar esse tipo de reforma cultural. Alem disso, o PSF, inicialmente, orientou as equipes a lidar centralmente com os programas de saude, com protocolos diagnosticos e terapeuticos definidos. Observou-se, contudo, que nao havia recomendacoes sobre como lidar com a demanda espontanea que recorre aos servicos de atencao basica ou como atender aos imprevistos tao frequentes e inevitaveis no cuidado a saude.

Procurando responder a essas lacunas, apareceu a proposta de Acolhimento, divulgada e recomendada no SUS por meio da Politica Nacional de Humanizacao (8). O Acolhimento envolve arranjos institucionais de dificil execucao, propoe-se a trabalhar a demanda espontanea, a ampliar o acesso e concretizar a missao constitucional da APS no SUS, de ser a principal "porta de entrada" do sistema.

Entretanto, constata-se que ao reorganizar o contato dos servicos de APS com os usuarios e suas demandas, a estrategia do Acolhimento tem um potencial de ativar o processo de medicalizacao social numa dimensao microssocial e local. Analisar a relacao entre diferentes estrategias de Acolhimento e suas possibilidades de medicalizacao e de desmedicalizacao e o objetivo deste ensaio.

O campo de praticas subsidiarias da discussao e amplo: um autor foi medico generalista nove anos (dois na coordenacao) em servico basico de uma comunidade rural, que incluia um pronto-atendimento (PA) (5 mil hab.); trabalhou um ano em centro de saude centrado em PA de outra pequena cidade paulista; tres anos no PSF de uma grande cidade (1 milhao de hab.), em servicos com praticas de acolhimento distintas; e dois anos coordenando estagios de internato medico em vinte centros de saude com PSF em cidade de medio porte (300 mil hab.). Outro autor trabalhou dois anos em uma equipe de PSF isolada em bairro rural e depois mais um ano em centro de saude com cinco equipes de Saude da Familia. O terceiro autor foi gestor e assessor de servicos de APS nas decadas de 80 e 90 e secretario de Saude da grande cidade mencionada, em que o Acolhimento era diretriz institucional importante. Apesar de nao ter havido coleta sistematica de dados nessas experiencias, da sua diversidade e analise foram extraidos pontos criticos para discussao, que nao se quer exaustiva nem conclusiva.

Sobre a medicalizacao social

Ao revisar estudos das ciencias sociais sobre o tema da medicalizacao, Nye (9) demonstra como ele e compreendido de maneiras diferentes ao longo do tempo. Nos primeiros trabalhos, significava apenas a ampliacao da assistencia medica e de novas tecnicas terapeuticas, ate a sua posterior conversao a um significado mais amplo, referente a crescente incorporacao de diferentes aspectos da condicao humana, sejam sociais, economicos ou existenciais sob o dominio do medicalizavel; isto e, do diagnostico medico, da terapeutica, da patologia etc. Esses estudos surgem justamente na segunda metade do seculo XX, em que houve uma grande expansao da medicina, com a utilizacao de novos exames diagnosticos (especialmente de imagem), novas classes de medicamentos, novas tecnicas e materiais cirurgicos e novas areas de pesquisa (genetica, imunologia, virologia etc.).

De acordo com o conceito de biopolitica foucaultiano, esse processo se origina no momento em que a regulacao medico-sanitaria da vida e utilizada como estrategia para ordenar a relacao entre o Estado e individuos (10). A medicina, para Foucault, e uma das instituicoes ou disciplinas, assim como a escola, o exercito, os presidios, que auxiliam e constituem o Estado moderno nessa tarefa de organizar a vida coletiva e individual. Ao contrario de outros autores, Foucault defende a existencia de positividade nessa relacao entre o Estado e os individuos, em que estes nao sao simplesmente sufocados por uma superestrutura, mas que haveria uma producao de subjetividade que alimenta essa rede de poder. No caso da medicina, tolera-se a interferencia dessa rede de saber-poder que redistribui os corpos, reorganiza o espaco, introduz reformas na vida cotidiana, porque produz positividades, resolve problemas medicos, possui certa eficacia curativa.

Foucault (11) afirma que a biomedicina nao e resultado de uma progressao historica linear, impulsionada por descobertas cientificas, mas consequencia de uma mudanca na maneira de ver e de entender a clinica, em que se separa a doenca do doente nas chamadas espacializacoes da doenca. Ao se organizar em torno de uma teoria das doencas e da anatomoclinica, o saber medico se abre para uma medicalizacao de novos espacos.

O imaginario biomedico dominante na biomedicina apresenta algumas caracteristicas marcantes, centrais ao chamado paradigma biomecanico ou flexneriano: visao do corpo humano como maquina; visao das doencas como coisas concretas, que nao variam em pessoas e lugares, e que surgem como defeitos das pecas dessa maquina, de natureza material. As lesoes materiais ou germes sao as causas ultimas das doencas e demandam exames que vasculham o interior do corpo para diagnostico. O tratamento e centrado preferencialmente em medicamentos quimicamente purificados e cirurgias. O relacionamento e autoritario com os doentes (paradigma do cuidado hospitalar), que devem se submeter aos profissionais e aprender deles o saber cientifico, unico verdadeiro para cumprimento eficaz do tratamento e prevencao (5,12,13).

A acao profissional nesse ambiente de ideias e valores tende a transformar toda queixa em sindrome, "transtorno" ou doenca de carater biologico, desligando-a da vida vivida pelo doente, considerando-a realidade distinta e independente. Em doencas cronicas, cada vez mais frequentes, ocorre o isolamento de fatores de risco que se destacam da vida e passam a ser considerados causas isoladas combatidas atraves de comportamentos "saudaveis" prescritos do mesmo modo que drogas e cirurgias. Estas ultimas, mais o fetiche dos exames complementares, sao o carrochefe da cultura medicalizada. Assim, na interpretacao e na intervencao biomedicas ha nitida tendencia medicalizante (3,14).

Ha certo consenso sobre o nascimento e as caracteristicas da biomedicina; mas o mesmo nao ocorre em relacao ao binomio autonomia/heteronomia. Para Illich (3), o excesso de funcao e de uso de uma ferramenta social-tecnologica ou o seu monopolio pode induzir ao que denominou de contraprodutividade: uma acao paradoxal em que o resultado e o contrario do esperado: hospital que produz doenca, transito que produz engarrafamentos. A acao medica padeceria desse mal. Ao causar uma iatrogenese social e cultural, alem da iatrogenia clinica individual, as pessoas sao transformadas em consumidores vorazes de mais e mais cuidado e de tecnologias especializadas e tornam-se dependentes. Isso diminuiria a autonomia e a capacidade de agir sobre a vida e sobre o meio para manter, resgatar e ou ampliar a saude e a liberdade -- vistas como coeficiente de liberdade vivida e capacidade de instituir normas vitais, seguindo Canguilhem (15). Na visao de Illich (3), a saude pode, ao contrario do que parece, estar decaindo, ja que a capacidade de acao das pessoas sobre sua propria vida, ambiente e saude, sobre suas vivencias e sofrimentos cotidianos, poderia estar diminuindo.

Para Freidson (16), que estuda o processo de medicalizacao como um exemplo da profissionalizacao, a medicina moderna e essencialmente heteronomica. O autor ocupa-se de percorrer o caminho que levou a medicina de uma ocupacao a uma profissao, quando, por virtude de sua posicao autoritaria na sociedade, vem a criar a substancia do seu proprio trabalho. A partir do momento em que se tornam oficiais, as profissoes definem os objetos de seu trabalho, abrindo espaco para que interesses corporativos interfiram nesse processo. Alem disso, a determinacao de profissoes "oficiais" impede que outras ocupacoes deem-se a chance da exposicao empirica, da experimentacao do erro e do acerto, da sua aplicacao em grande numero de casos ou pessoas.

Mas ha autores com visao mais otimista em relacao a esse processo, que avaliam nao haver uma aceitacao passiva por parte da populacao, identificando ate formas de contestacao do poder das instituicoes. Williams e Calnan (17) lancam mao das formulacoes teoricas de Giddens para se contraporem ao pessimismo da decada de 1960. Eles identificam a existencia de maior reflexividade social na modernidade tardia, o que significaria uma suscetibilidade maior a varios aspectos da atividade social em razao de novas informacoes e conhecimentos: a medicina tornase uma empresa cada vez mais reflexiva em termos de sua base de conhecimento, sua organizacao social e a natureza da pratica medica diaria.

Segundo os autores, ha espaco de critica a medicina moderna e a midia tem um papel crucial de desmistificacao da ciencia e da tecnologia (17). Haveria um empoderamento da populacao, ja que as pessoas estao mais conscientes das fragilidades das corporacoes. A populacao, munida de maior acesso a informacao atraves da Internet ou de outros meios de comunicacao, poderia estar mais consciente dos custos, beneficios e maleficios da medicalizacao de suas vidas (18).

Nos seus escritos tardios, Illich (19) identifica haver, de fato, uma desmedicalizacao, entretanto a medicina estaria perdendo espaco para outras areas -- estetica, moda, educacao fisica, saude publica -- que difundem uma concepcao doentia de cuidado com o corpo e da busca da saude perfeita. Nos seus ultimos trabalhos, Illich considera que o fato de as pessoas hoje buscarem mais informacoes sobre saude e haver maior preocupacao com a propria saude representaria outra forma grave de iatrogenia (4).

A medicina cedeu espaco para outras areas porque surgiu outra concepcao sobre o corpo a corpolatria -- que vai resultar na busca patogenica pela saude (19). O maior acesso as informacoes sobre doencas e habitos saudaveis que poderia representar um empoderamento da populacao diante da corporacao medica representaria apenas o efeito de um tempo em que todas as atividades humanas sao macicamente relacionadas a saude e ha uma neurose coletiva em busca da saude perfeita, chamada de "higiomania" por Nogueira (20). Freidson (16), em releitura posterior de seu proprio trabalho, tambem considera ter havido nos ultimos anos uma diminuicao da autonomia tecnica do profissional medico, mas que a profissao como um todo jamais teve o poder que detem hoje.

E importante ressaltar que apesar da enfase na profissao medica, a medicalizacao nao se restringe a ela, mas ao processo presente em todas as areas da saude de categorizar sofrimentos e sintomas em diagnosticos, oferecer explicacoes naturalizadas e terapias reduzidas ante a complexidade dos problemas.

No entanto, outra caracteristica mais recente de nossa sociedade e a expansao da enfase biomedica nos riscos, notadamente apos a possibilidade exemplar de seu "tratamento" via quimioterapia (vejam-se as estatinas), o que parece estar gerando uma medicalizacao importante nao so do presente, mas tambem do futuro, acentuada ainda mais pelas promessas alardeadas pela genetica. Isso faz pensar que, no geral, a medicalizacao mantem-se firme e progressiva, a sociedade (do risco) esta cada vez mais dependente de informacoes e tecnologias medicas, ao mesmo tempo que os individuos sao instados a responsabilizar-se em relacao a sua propria saude (21).

Concepcoes que influenciaram a Atencao Primaria brasileira e o Acolhimento

A organizacao dos primeiros Centros de Saude no Brasil, durante a primeira metade do seculo XX, e sua posterior expansao ate os anos 80 foi influenciada pela concepcao norte-americana de Saude Publica, segundo a qual o cuidado em saude comporia dois grandes sistemas: um de assistencia clinica -- hospitais, servicos de urgencia, consultorios etc. -- e outro de Saude Publica (vigilancia). Os Centros de Saude seriam um dos operadores do setor de Saude Publica. Eram organizados em programas preventivos e de controles de doenca: puericultura, pre-natal, tuberculose e outros problemas de relevancia coletiva. Segundo essa tradicao, a APS e vista como espaco para a prevencao a saude, nao para o exercicio da clinica.

Posteriormente, com o surgimento da Saude Coletiva no Brasil e da Promocao da Saude no Canada, reforcou-se essa tendencia. O PSF, criado em 1994, foi bastante influenciado por essa perspectiva, destacando-se as diretrizes da intersetorialidade, de intervencao no territorio, a abordagem da familia ou de coletivos, que persistem ate hoje (22). Note-se que a abordagem clinica individual era justificada por programas de saude, com temas sanitarios considerados relevantes pela epidemiologia.

A introducao da logica epidemiologica no contexto da organizacao do dia a dia, proposta pela "programacao em saude" (23) e pela "Vigilancia a Saude" (24), tampouco facilitou o acesso aos usuarios. Tal logica, introduzindo criterios epidemiologicos para priorizacao de acoes de vigilancia, prevencao, tratamento e controle de doencas, criando grupos prioritarios, reservas de vaga e direcionamentos de agenda, acabou convergindo para a desvalorizacao da demanda espontanea, o que tendeu a reforcar a rigidez das agendas na pratica, ainda quando isso nao fosse buscado.

Outra concepcao que tem influenciado, concretamente, a APS no Brasil e a estrategia de garantir-se acesso ao SUS mediante a multiplicacao de servicos de PA. Pouco teorizada e investigada, esta alternativa tem presenca em municipios e junto a autoridades do Poder Executivo, ja que prioriza o acesso sobre a qualidade e oferece um servico de gestao mais simples do que a equipe interdisciplinar do PSF. Ao contrario da tradicao anterior, nao valoriza programas, responsabilidade por territorio, seguimento de casos, acoes educativas ou comunitarias. Varios municipios brasileiros, na pratica, adotaram esse estilo de organizacao, que utiliza o pronto-socorro de hospitais e prontos-atendimentos isolados como modelo de APS. As consequencias negativas do PA sao bastante consensuais no campo academico: medicalizacao, baixa autonomia dos usuarios, ineficacia ante doencas cronicas, baixo aproveitamento do potencial de outros profissionais de saude e do trabalho em equipe e incapacidade de atuacao em determinantes de saude coletivos (25).

Apesar da correcao do olhar critico da Saude Coletiva para com a clinica biomedica, ja ha tempos Campos (26) e Merhy (27) advertiam que o saber epidemiologico nao deve ser tomado como unico potente para definicao de necessidades, prioridades e problemas de saude. Deve ser articulado com as necessidades sentidas, expressas em demanda cotidiana aos servicos de saude e por meio da participacao social na gestao do SUS (Conselhos de Saude) (8,28-30).

Ha, entretanto, uma terceira forma para se conceber a APS originaria dos paises que implantaram sistemas nacionais de saude, particularmente na Europa. Neste caso, a APS e vista como porta de entrada de um sistema integrado em rede de atencao ambulatorial, hospitalar etc. Nessa tradicao, valoriza-se a capacidade clinica para resolver problemas de saude (31).

Vale ainda considerar que os servicos publicos brasileiros de APS nao superaram o padrao dominante em que a organizacao estatal em geral e a instituicao medica tendem a produzir uma relacao ritualizada, enrijecida e burocratizada com os usuarios. Nesse enquadramento a atividade profissional costuma resumir-se a programas, protocolos e procedimentos padrao, como "consulta", por exemplo. O modelo tipico de servicos publicos de APS no Brasil pode ser descrito como de uma "reparticao" ou "ambulatorio" em que o usuario chega como a uma prefeitura ou outro orgao publico: ha horarios rigidos, comumente comerciais, com guiches onde funcionarios administrativos (recepcionistas ou similares) fazem uma "recepcao". Ha um "cardapio" de servicos organizados em forma de agenda, centrada em consultas medicas e, quando muito, de enfermagem (alem de outros servicos como vacinacoes, curativos etc.). O numero de vagas na agenda e limitado e elas sao preenchidas por ordem de chegada, em geral. Acabadas as vagas, acabou o acesso ao cuidado. Uma mistura de logica de consultorio medico privado dentro de/e sinergica com uma reparticao publica.

Foi a partir da critica a essa situacao e buscando supera-la que se construiu a proposta do Acolhimento no seu aspecto institucional, almejando dar viabilidade organizacional a missao etica e a ambicao politica de concretizar a universalidade e equidade na interacao dos servicos com os usuarios. Em vez de servicos apenas centrados em agendas e procedimentos (consultas) ou em acoes programadas para agravos e doencas epidemiologicamente relevantes, servicos estruturados para trabalhar a partir de problemas reais dos usuarios sob sua responsabilidade personalizada, sem deixar de fazer acoes programadas e vigilancia.

Acolhimento e organizacao do trabalho nas equipes de saude da familia

O Acolhimento envolve um interesse, uma postura etica e de cuidado, uma abertura humana, empatica e respeitosa ao usuario, mas ao mesmo tempo implica avaliacao de riscos e vulnerabilidades, eleicao de prioridades, percepcao de necessidades clinico-biologicas, epidemiologicas e psicossociais, que precisam ser consideradas. Isso permite, em tese, hierarquizar necessidades quanto ao tempo do cuidado (diferenciar necessidades mais prementes de menos prementes); distinguir entre necessidades desiguais e trata-las conforme suas caracteristicas. Assim, ele envolve, supoe e estimula um sentido etico individual e coletivo (32), assumido como fundamental para orientar a postura do profissional. Mas envolve tambem questoes de organizacao e pratica do trabalho, topico enfocado aqui na sua relacao com a medicalizacao social.

O Acolhimento e uma proposta voltada para melhoria das relacoes dos servicos de saude com os usuarios. Neste caso, concretiza-se no encontro do usuario que procura o servico espontaneamente com os profissionais de saude, em que ha uma escuta, um processamento de sua demanda e a busca de resolucao, se possivel.

O Acolhimento esta baseado tambem em um direito constitucional dos individuos que e o direito de acesso aos servicos de saude. Como a APS e a porta de entrada desse sistema, e necessaria uma estrategia que permita um fluxo facilitado das pessoas. Alem disso, uma das caracteristicas para a efetividade e o sucesso da APS e o facil acesso (33), motivo que torna crucial o desenvolvimento de arranjos institucionais e praticas profissionais facilitadores desse acesso.

A proposta de Acolhimento no Brasil sugere formas de atencao a demanda espontanea que nao impliquem simplesmente maior acesso a consulta medica, mas propoe-se a servir de elo entre necessidades dos usuarios e varias possibilidades de cuidado. Nesse sentido, foi original e inovadora. No Acolhimento foram incluidos varios profissionais (34). A ideia seria retirar do medico o papel de unico protagonista do cuidado, ampliar a clinica realizada pelos outros profissionais e incluir outras abordagens e explicacoes possiveis (que nao somente as biomedicas) para os adoecimentos e demandas.

Pode-se considerar que estao envolvidas na proposta do Acolhimento "duas pernas" fundamentais: uma etica e politica, em que se almeja melhorar a postura dos profissionais no contato com a clientela; e outra de gestao e de modelo assistencial, que visa reformular a tradicao burocratica e rigida ao melhorar o acesso e o cardapio de ofertas do servico, flexibilizar e ampliar a clinica, facilitar o cuidado interdisciplinar. Sao necessarias estas "duas pernas" andando juntas harmoniosamente para viabilizar e concretizar o Acolhimento.

Isso pressupoe uma nova cultura de trabalho, bem como novas formas de organizar e gerir esse trabalho. A equipe de referencia (equipe de saude da familia) assume a responsabilidade de acolher os usuarios nas suas demandas, ouvilos, negociar com eles e tentar resolver seus problemas da melhor e mais rapida forma possivel. Para tanto, um profissional (tecnico ou auxiliar de enfermagem, geralmente) precisa estar a disposicao para realizar o primeiro acolhimento, que por sua vez substitui e torna dispensavel a recepcao como guiche burocratico (35).

O contato nao programado do usuario passa a se dar com um profissional (e nao com um recepcionista), que realizara a missao dificil de, simultaneamente, acolher e escutar de forma qualificada e individualizada; fazer uma avaliacao de riscos e vulnerabilidades biologicas, epidemiologicas e psicossociais; rediscutir e processar essa demanda juntamente com o usuario, tentando localizar qual e ou quais sao os problemas; acionar outros membros da equipe responsavel pelo cuidado daquele paciente para, conjuntamente, se necessario, resolver ou dar seguimento aos cuidados possiveis. Isso requer uma pratica profissional com importante grau de comunicacao, interpretacao e negociacao interdisciplinar e com os usuarios, estimulando o vinculo, acalmando ansiedades e buscando solucoes.

Obviamente, ha que compatibilizar agendas de medicos e enfermeiras para essa demanda de Acolhimento, pois eles sao requisitados para supervisionar tal avaliacao, negociacao e prosseguimento do cuidado. Tal proposta depende de uma abertura dos profissionais para um compartilhamento de responsabilidades e decisoes, respeitados os "nucleos de competencia" (36) de cada profissao, mas flexibilizando os rituais tipicos de consultas e procedimentos, de decisao clinica e de avaliacao de risco/vulnerabilidade. Quanto mais flexiveis e versateis os profissionais, quanto mais diversificadas e pouco ritualizadas suas acoes, quanto mais misturadas e trabalhando juntas as pessoas, quanto mais aberto e acessivel o servico a todos os tipos de demanda, maior a possibilidade de a equipe imergir no mundo sociocultural de sua area de abrangencia, de trocar saberes pessoais e profissionais, de realizar melhor o Acolhimento e garantir o acesso. O que nao significa perder de vista grupos prioritarios, fazer busca ativa, vigilancia e promocao da saude.

O funcionamento do Acolhimento cria a necessidade de ampliar a oferta de servicos e de cuidados na APS: se so se dispoe de consultas de medicos e enfermeiros, so se podera oferecer isso aos usuarios e nunca havera o suficiente. Mas e possivel e desejavel a oferta e invencao de outros rituais de encontro, outros settings terapeuticos, individuais e coletivos. Tal diversificacao dos servicos e necessaria e deve haver um estimulo institucional para sua construcao. Outra necessidade e um processo constante de educacao permanente e capacitacao clinica para os profissionais nao medicos, que comumente nao exercitam sua clinica com tamanha responsabilidade e participacao na avaliacao e decisao de cuidados.

Uma mudanca fundamental envolvida nas propostas de Acolhimento e que para organizar de forma sustentavel um servico com Acolhimento, que faca acoes programadas e atividades coletivas, sao necessarias modalidades de gestao participativa. E a propria equipe que pode avaliar e decidir responsavelmente quais as acoes a serem ofertadas a populacao, e para isso e necessaria a construcao de uma cultura e um espaco proprios para a organizacao do trabalho cotidiano, de forma democratica, fazendo cogestao entre as demandas e diretrizes institucionais (37). A forma organizacional recomendada para isso e uma reuniao semanal da equipe de referencia para discutir, avaliar e gerir o trabalho, a rotina de agendamento, acolhimento, visitas domiciliares, grupos, elaboracao e avaliacao de projetos terapeuticos individuais de casos complexos, problemas sanitarios e sociais coletivos, demandas epidemiologicas etc., da qual participam todos os membros da equipe de saude da familia.

Observa-se que a abertura das equipes a pressao da demanda costuma produzir angustia, carga exaustiva de trabalho e estresse emocional. Isso deve ser considerado, e a gestao local deve buscar formas de protecao para a equipe, de modo a permitir que prossiga lidando com a demanda e com a realidade sofrida da populacao brasileira. Apoio humano, emocional e institucional para a equipe e necessario, assim como facilitar a construcao de clima de equipe, de corresponsabilizacao e de parceria entre os profissionais; e sua educacao permanente. Alem disso, outro importante esquema de protecao dos profissionais e a responsabilizacao limitada. Recomenda-se que o Acolhimento e a responsabilidade devam ser personalizados e referentes a coorte de pacientes adscrita a cada equipe. Assim, o Acolhimento tende a lidar com pessoas conhecidas com problemas conhecidos, ainda que complexos. Este fator tende a diminuir o estresse da avaliacao de risco/vulnerabilidade e a facilitar a corresponsabilizacao entre equipe e usuarios. Pacientes de outras areas de abrangencia aparecerao, mas serao avaliados e devolvidos para suas equipes de referencia.

Desnecessario dizer que a participacao popular na gestao do servico, atraves dos Conselhos de Saude, pode ser de grande relevancia na negociacao dos termos e limites do Acolhimento, que costumeiramente envolve fatores tanto internos ao servico quanto politico-institucionais que transcendem a equipe de saude da familia, como contratacao de profissionais, espaco fisico, horarios etc.

Acolhimento e desmedicalizacao: uma estrategia possivel

A pressao da demanda espontanea tende, em geral, a acabar em atendimento medico. Os usuarios assim o desejam, muita vez os tecnicos e enfermeiras nao tem alternativa, afinal e do medico a maior responsabilidade de diagnose e terapeutica. O "nucleo de competencia" clinica do medico e mais amplo do que o de outros profissionais de saude. No entanto, a escuta, a avaliacao de risco/ vulnerabilidade, a orientacao, a resolucao de problemas e o cuidado fazem parte do "campo de competencia" de todos os profissionais.

Se a atividade profissional utiliza-se desses "nucleos de competencia" para justificar a burocratizacao, se ha pactos perversos que alimentam o nao cuidado, se nao ha espirito de equipe e de trabalho multiprofissional, o Acolhimento tende a transformar-se em PA. Nesse caso, a medicalizacao tende a avancar e se difundir.

O apoio gerencial e a existencia de profissionais em numero suficiente sao necessarios e essenciais para possibilitar um contexto que facilite o Acolhimento, ainda que esta suficiencia nao garanta qualidade "desmedicalizadora". Trata-se de uma construcao e um aprendizado dificil, que pode ser facilitado e ate induzido, mas depende dos profissionais. A habilidade clinica e um fator importante, mas o trabalho conjunto em equipe, a construcao de projetos terapeuticos e avaliacoes de riscos/vulnerabilidades individuais e coletivas e a propria discussao do problema da medicalizacao podem ajudar muito. Ha que se trabalhar continuadamente com os profissionais para "desmedicalizar" a atencao a saude.

Durante o Acolhimento na APS seria possivel uma pratica voltada para a desmedicalizacao? Boa parte da demanda nao programada e caracterizada por problemas de saude medicalizados, que chegam aos servicos de saude em consequencia da midia, da cultura do consumismo, do medo e da inseguranca. A experiencia com o Acolhimento mostra que essa influencia e grande na demanda do usuario. Mostra ainda que o espaco do acolhimento pode ser mais ou menos medicalizante na medida em que trabalha a sensibilidade do usuario e do profissional nao medico em relacao ao problema, em vez de usar esse momento para apenas fornecer a tecnologia medica.

Na pratica da APS, muito proxima da vida cotidiana da comunidade, e dificil enquadrar muitos dos problemas trazidos pelos usuarios em classificacoes diagnosticas precisas, o que facilita a desmedicalizacao. Se o medico tem uma tendencia geral a medicalizar os problemas trazidos, alguns profissionais, por maior contato com o contexto de vida dos usuarios (principalmente Agente Comunitario de Saude e tecnicos de enfermagem), tem um potencial maior para uma abordagem ampliada desses problemas, trazendo elementos da vida familiar e social, em alguma medida favorecendo a desmedicalizacao do diagnostico e da terapeutica, ao relativizar a abordagem biologicista.

Alem disso, o medico pode funcionar como ator desmedicalizante e contribuir para ampliar a abordagem, ja que tem maior legitimidade para criticar o consumismo e a informacao da midia, acalmar ansiedades e apoiar iniciativas desmedicalizantes, reforcando a autoestima e o respeito interprofissional, o espirito de equipe e o vinculo do paciente com os outros membros da equipe. Por isso, a forma singular como as equipes trabalham o Acolhimento e fundamental para definir o grau de medicalizacao do Acolhimento. O cuidado continuado e a responsabilizacao pelo acompanhamento dos pacientes, que implica conhece-los progressivamente, seu contexto e dinamica psicossocial, economica e cultural, sao um poderoso mecanismo para o aprendizado de uma clinica desmedicalizante. Perceber a relacao entre medicalizacao, o retorno repetido excessivo e a iatrogenia facilita a critica a clinica centrada na doenca e o aprendizado cotidiano sobre desmedicalizacao.

Isso sugere fortemente a realizacao do Acolhimento por area de abrangencia, ou seja, que cada equipe acolha os usuarios pelos quais e responsavel. Discutir os casos conjuntamente em vez de simplesmente basear-se em protocolos e fluxogramas tambem facilita uma abordagem ampliada dos problemas. Ja o inverso tende a ocorrer nas praticas que utilizam demasiadamente os fluxogramas e protocolos rigidos. O encaminhamento excessivo para outros profissionais, que comecam todo o cuidado de novo, tende ao reforco da logica hegemonica e a fragmentacao do cuidado.

Quando as narrativas dos usuarios sao monopolizadas pelo medico, mesmo que ele exerca uma clinica ampliada, somente ele percebera com o tempo as fortalezas e as fragilidades do modelo biomedico e as brechas que poderiam ser preenchidas ou expandidas por outros profissionais ou abordagens. Todavia, mesmo com todos esses cuidados, ha uma tendencia permanente e persistente do Acolhimento em centralizar-se no medi co, ate pelo poder de seu nucleo de competencias e pela sua grande demanda numa sociedade ja relativamente muito medicalizada. Por isso, os espacos de reuniao da equipe devem ser utilizados para corrigir rumos e discutir dificuldades.

Alem disso, o ambiente da APS permite o contato com a cultura popular e tecnicas e curadores nao cientificos, muitos dos quais podem proporcionar interpretacoes e cuidados de baixo risco, culturalmente adequados, acessiveis e por vezes surpreendentemente eficazes. Basta lembrarmo-nos da "eficacia simbolica" descrita por Levy-Strauss (38), cuja traducao biomedica restringiu-se ao reconhecimento do "efeito placebo", o qual, no entanto, nao gerou know-how sobre como o medico aumentar, utilizar ou induzir tal efeito nos pacientes.

Por ultimo, vale comentar o Acolhimento realizado em unidades de saude que congregam muitas equipes de saude da familia. Nao raramente ocorre ai a organizacao de um Acolhimento unico, que atende a pacientes de todas as areas de abrangencia por meio de um revezamento de profissionais das equipes ali sediadas. Na pratica, esse acolhimento fica voltado para demandas agudas e mantem as equipes no cuidado continuado. Observamos neste desenho a mesma tendencia medicalizante do PA, ja que se criam como que dois servicos, com logicas distintas, na mesma unidade: um voltado para a doenca, as intercorrencias e o sintoma e, assim, mais medicalizante; outro que realiza acoes programaticas, promocao e educacao a saude para uma parte da populacao usuaria. A vantagem desse modelo em relacao ao servico de emergencia exclusivo e que ele pode abrir rapidamente ao usuario as portas da sua equipe se e necessario um seguimento para seu caso.

Diferentemente, observamos que o Acolhimento realizado pela propria equipe de referencia permite transforma-lo, com o tempo, em mais um momento de cuidado, com possibilidade de se integrar ao relacionamento equipe-usuario. Em razao da nossa experiencia, recomendamos, em geral, que as equipes de saude da familia trabalhem em um duplo registro, com atividades de pronta atencao e de cuidado continuado e programado (26,28,35).

Reconhecemos a necessidade de se lidar com a demanda espontanea e com o inesperado na APS, e que a expansao das experiencias de Acolhimento tem se demonstrado eficaz nesse particular. Sugerimos, contudo, reflexao continuada sobre a relacao entre Acolhimento e medicalizacao.

Colaboradores

CD Tesser foi o responsavel pela concepcao e redacao inicial do artigo e participou, juntamente com PP Neto e GWS Campos, das sucessivas ampliacoes, reducoes, revisoes criticas, formatacao e redacao final.

Artigo apresentado em 26/10/2007

Aprovado em 27/06/2008

Versao final apresentada em 06/08/2008

Referencias

(1.) Vasconcelos CM. Paradoxos da mudanca no SUS [tese]. Campinas: Unicamp; 2005. [acessado 2010 out 22]. Disponivel em: http://libdigi.unicamp.br/ document/?code=vtls000351668.

(2.) Campos GWS. Reforma politica e sanitaria: a sustentabilidade do SUS em questao? Cien Saude Colet 2007; 12(2):301-307.

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Charles Dalcanale Tesser [1]

Paulo Poli Neto [2]

Gastao Wagner de Sousa Campos [3]

[1] Departamento de Saude Publica, Centro de Ciencias da Saude. Campus Universitario Trindade 88040-900 Florianopolis SC charlestesser@ccs.ufsc.br

[2] Centro de Filosofia e Ciencias Humanas, Universidade Federal de Santa Catarina.

[3] Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Ciencias Medicas, Universidade Estadual de Campinas.
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Title Annotation:TEMAS LIVRES; Texto en Portuguese
Author:Dalcanale-Tesser, Charles; Poli-Neto, Paulo; de-Sousa-Campos, Gastao Wagner
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Nov 1, 2010
Words:7160
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