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Accidente por arana Loxosceles spp.: reporte de caso y revision de literatura.

Title: Loxoscelism: Case Report and Literature Review

Introduccion

La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) define cuatro generos de aranas de gran importancia medica por las manifestaciones clinicas y letalidad de su veneno, tres de ellas correspondientes al genero Loxosceles [1-3]. La arana Loxosceles spp. es la unica especie aracnida de distribucion mundial capaz de producir una lesion dermonecrotica en el sitio de la picadura; sin embargo, en algunos casos puede producir manifestaciones sistemicas, hemolisis y falla renal subsecuente, hasta desencadenar la muerte [3-6].

Se define loxoscelismo como el envenenamiento secundario a la picadura por el aracnido de este genero [4,5]. En America es considerado un problema de salud publica, por su alta frecuencia e importancia clinica. En Brasil se reportan alrededor de 2100 mordeduras por Loxosceles al ano [3]. En Chile y Peru la frecuencia es menor, pero la presentacion del envenenamiento tiene manifestaciones sistemicas con alta morbimortalidad [7].

En Argentina, el loxoscelismo ocupa el segundo lugar de los accidentes por aracnidos [8] y representan el 4% de los envenenamientos por animales ponzonosos [2], con 1200 casos al ano.

En Colombia, no existen datos epidemiologicos que permitan evidenciar la incidencia anual; sin embargo, el loxos celismo se presenta con mas frecuencia en areas rurales, desde 2800 msnm hasta el nivel del mar, y debido a la gran expansion de las areas urbanas, extraoficialmente se ha informado del aumento de los accidentes aracnidos.

Para Colombia se conocen las especies Loxosceles rufipes, Loxosceles rufescens (de ciudad para America) y Loxosceles laeta [4,5]. Las aranas de este genero miden de 1 a 4 cm de longitud, son de color marron, poseen 6 ojos con distribucion par, su habitat es intra o extradomiciliario, de habito nocturno y atacan solo al sentirse en peligro [8].

Se consideran animales ponzonosos y de gran importancia medica en las areas rurales, debido a que poseen queliceros para inyectar el veneno. Este tiene actividad patogena y pertenece al mismo habitat de los seres humanos [9].

Reporte de caso

El caso corresponde a un hombre de 25 anos de edad, natural de Melbourne-Australia, de viaje por Suramerica. Acude al servicio de urgencias del Hospital Universitario San Ignacio, en Bogota, Colombia, por presentar un cuadro clinico de 3 h de evolucion consistente en lesion puntiforme sobre base livedoide en el dorso del pie derecho, flictenas hematicas, equimosis desde region metatarso-falangica hasta el calcaneo y edema local asociado con dolor urente.

En la anamnesis, el paciente niega haber sufrido un traumatismo, y se ve como posible causante de la lesion un animal venenoso. Al ser valorado por el servicio de medicina interna, se considera descartar etiologia infecciosa, dada la gravedad de los signos clinicos. Presenta hemograma, funcion renal y electrolitos normales con proteina C reactiva (PCR) levemente aumentada y se delimita la zona perilesional para vigilancia del patron de extension. Se considera hospitalizar al paciente e iniciar manejo analgesico con acetato de aluminio topico, anticoagulante profilactico, gastroproteccion y soporte hidrico. Posteriormente, es valorado por el servicio de ortopedia, que descarta un sindrome compartimental y alteraciones osteomusculares que expliquen los hallazgos (figura 1).

A las 6 h luego del ingreso, el paciente presenta parestesias y disestesias en la extremidad afectada, asociada con somnolencia y desorientacion parcial, posterior a deambulacion corta, sin alteraciones hemodinamicas ni cambios en los tiempos de coagulacion.

Se le interroga buscando confirmar la sospecha de envenenamiento secundario a picadura de animal ponzonoso y se considera que las caracteristicas de la lesion, altura de la ciudad y condiciones climaticas permiten sugerir que sufrio un accidente aracnido y descartar un accidente ofidico y escorpionismo.

[FIGURA 1 OMITIR]

Se sospecha loxoscelismo, debido al curso clinico que presenta el paciente; ademas, el veneno contiene esfingomielinasa D, la cual produce lesiones hemorragicas, necroticas e isquemicas que se manifiestan como placas marmoreas o livedoides, similares a las observadas. Dado que este tipo de envenenamiento puede tener repercusiones sistemicas, como coagulacion intravascular diseminada y hemolisis, se solicitan controles paraclinicos, los cuales son normales; por consiguiente, se le diagnostica loxoscelismo cutaneo. Dado lo anterior, se ajusta la analgesia, se le aplica un toxoide tetanico y es valorado por el servicio de dermatologia, que adiciona clobetasol. Presenta, asi, una adecuada evolucion. Al cuarto dia se le da egreso con recomendaciones y e informacion sobre signos de alarma.

Al segundo dia posterior al egreso, el paciente reingresa por aumento del edema; calor y rubor, extension de las lesiones equimoticas hasta el cuello del pie y flictenas hematicas sobre el dorso, el segundo, tercer y cuarto metatarsianos del pie derecho, que limitan la movilizacion. Se le inicia tratamiento con oxacilina, con impresion diagnostica de celulitis secundaria a loxoscelismo cutaneo, con control de hemograma, PCR y tiempos de coagulacion dentro de los limites normales.

El paciente presenta una evolucion clinica estacionaria, dada por la disminucion del edema, aunque persiste la sintomatologia. Por ello se le toma una ultrasonografia que evidencia un absceso con un volumen de 59 [cm.sup.3].

Por lo anterior, este hombre es valorado por ortopedia, servicio que al decimo dia posterior a la picadura realiza un lavado y desbridamiento. Durante el procedimiento se encuentra un hematoma sin secrecion purulenta en el plano subcutaneo, con posterior reporte de gram y cultivo negativos. El paciente tiene un postoperatorio adecuado, inicia rehabilitacion fisica y completa un esquema antibiotico instaurado durante 14 dias. Por esta razon se considera darle egreso con recomendaciones, informacion sobre signos de alarma y cita de control, a la cual no asiste, debido a que continuo su viaje.

Revision

Se denomina loxoscelismo al cuadro clinico que se deriva de la picadura de aranas del genero Loxosceles. En el envenenamiento es posible encontrar desde una lesion local con perdida de tejido hasta manifestaciones sistemicas como hemolisis, coagulacion intravascular diseminada e insuficiencia renal, las cuales pueden llevar a estado de coma y muerte [10]. Sin embargo, es una patologia que puede pasar inadvertida, debido a que en ocasiones los sintomas no son inmediatos ni especificos. Es posible encontrar dos cuadros clinicos asociados a la picadura de la arana:

Loxoscelismo cutaneo: se caracteriza por presentar dolor urente y edema progresivo en las primeras 6 a 8 h. Posteriormente, hay formacion de vesiculas o ampollas con contenido serohematico y se forma una placa "livedoide" con areas equimoticas, intercaladas con zonas hipocromicas debido a isquemia, secundaria a microtrombos. La placa inicia con bordes irregulares y en el transcurso de 48 h se delimita con un halo claro. De acuerdo con el grado de envenenamiento, evoluciona la lesion y, generalmente, en la segunda semana se forma una escara que luego cae y deja una ulcera.

Si la picadura es en una zona con suficiente tejido laxo como la cara, es posible que se presente como unico sintoma el edema localizado. No obstante, esta variante se presenta unicamente en el 4% de los casos [8].

El cuadro local se presenta mas frecuentemente con una afectacion moderada del estado general, astenia, hipertermia, escalofrios, cefalea, exantema morbiliforme, prurito, petequias, mialgias, irritabilidad, vision borrosa, somnolencia, nauseas y/o vomitos [10].

Loxoscelismo viscerocutaneo: es la presentacion menos frecuente, pero es la mas grave, por su alto grado de morbimortalidad. Suele desencadenarse entre las 6 y las 24 h posteriores a la picadura, y su gravedad no se correlaciona con el tamano de la lesion cutanea. Se caracteriza por fiebre, escalofrio, hematuria, hemoglobinuria, ictericia y petequias. Secundario a un proceso hemolitico puede haber coagulacion intravascular diseminada, hipoperfusion e insuficiencia renal aguda, que son las principales causas de muerte en estos pacientes [10].

El veneno de las aranas del genero Loxosceles proviene de sus glandulas apocrinas [2] y su cantidad es escasa en comparacion con la producida por otros aracnidos. Hay factores que modifican las caracteristicas del veneno, como el habitat, la edad, el estado fisiologico, el genero y la alimentacion de la arana. Se ha demostrado que a pesar de que las toxinas en el veneno de la hembra y del macho son las mismas, la concentracion de estas se duplica en la hembra [8].

Las toxinas que han evidenciado mayor actividad en el humano son la esfingomielinasa D y la hialuronidasa. La primera es una proteina de 35 kDa, responsable de los efectos hemoliticos y dermonecroticos, con activacion del complemento y quimiotaxis de polimorfonucleares y plaquetas. De la misma forma, induce la liberacion de E-selectina relacionada con el proceso inflamatorio vascular. La accion de la hialuronidasa permite lesionar la membrana basal de los tejidos con la consecuente progresion y extension de la lesion (figura 2) [7].

Es importante mencionar otras proteinas presentes en el veneno de las aranas del genero Loxosceles spp. con escasa evidencia de su relevancia para el cuadro clinico: fosfatasa alcalina, proteasas, metaloproteinasas, proteasas de serina, enterasa, colagenasa, ribonucleasa, desoxiribonucleasa y ATPasa. Por otra parte, la inoculacion del veneno tambien desencadena la liberacion de mediadores quimicos relacionados con el cuadro clinico [2] (tabla 1).

La dermonecrosis patognomonica del loxoscelismo esta intimamente relacionadas con la liberacion de polimorfonucleares y la activacion del complemento. La hemolisis se debe a la accion de la esfingomielinasa D sobre la esfingomielina, presente en los eritrocitos; por ello desencadena dano celular sistemico, isquemia de arteriolas aferentes renales, insuficiencia renal aguda secundaria a la rabdomiolisis y coagulacion intravascular diseminada.

[FIGURA 2 OMITIR]

El diagnostico de loxoscelismo es principalmente clinico. Se debe realizar una anamnesis detallada, con el fin de predecir el riesgo de mortalidad secundaria al deterioro progresivo del estado metabolico del paciente, complicaciones de patologias de base y alergias a medicamentos.

En el examen fisico se deben detallar las caracteristicas encontradas en la zona afectada y demarcar la lesion para evaluar la extension de manera seriada y la afectacion de la region. Los examenes paraclinicos son una herramienta confirmatoria para el diagnostico. En el hemograma se encuentra leucocitosis con neutrofilia en el caso de la presentacion cutanea; mientras que en la forma cutaneo-visceral se encuentran alteraciones como anemia, reticulocitos, trombocitopenia, aumento de bilirrubina indirecta por hemolisis, elevacion de azoados por dano renal y alteracion de los tiempos de coagulacion antecediendo un cuadro de coagulacion intravascular diseminada. Generalmente, no es necesario el estudio histopatologico para su confirmacion; sin embargo, se ha encontrado vasculitis con obliteracion de pequenos vasos, infiltracion de polimorfonucleares, necrosis, edema y hemorragia intersticial [11].

El tratamiento adecuado del accidente aracnido por Loxosceles depende del grado de envenenamiento, el cual a su vez depende de la cantidad de veneno inoculado, tiempo transcurrido entre el accidente y la atencion medica, la forma clinica (cutanea o sistemica), la etapa evolutiva (prenecrotica, necrotica o ulcerosa) y la aparicion de complicaciones, que permiten en conjunto decidir el abordaje inicial del paciente [12].

En Latinoamerica se producen antivenenos en el Instituto Butantan de Brasil, el cual se presenta en ampollas de 5 ml, cada una de las cuales neutraliza 75 dosis minimas de necrotizantes (DMN) del veneno de Loxosceles.

En Peru se produce en el Instituto Nacional de Higiene, con presentacion en viales de 5 ml y una capacidad neutralizante de 375 DMN, cinco veces mas que el antiveneno producido en el Instituto Butantan [11].

Para contrarrestar el loxoscelismo cutaneo se ha reportado una dosis neutralizante efectiva de 375 DMN, correspondientes a 5 viales de antiveneno del Instituto Butantan o un vial del Instituto Nacional de Higiene del Peru, las cuales deben ser administradas por via intravenosa de manera lenta para observar reacciones anafilacticas. Sin embargo, en casos de afectacion sistemica, la dosis debe duplicarse hasta a 10 viales [8,11,12].

Existen recomendaciones generales que deben tenerse en cuenta durante el proceso de desintoxicacion, pues permiten disminuir los efectos secundarios del envenenamiento y evitar complicaciones: observacion del paciente durante un lapso no menor a 6 h, con el fin de evaluar la afectacion general y realizar antisepsia local, infiltracion local o bloqueo con anestesicos (como lidocaina) y administracion de corticoides (que modulan la respuesta inflamatoria). Habitualmente se maneja prednisona (via oral de 0,5 a 1 mg/kg/peso/dia) o dapsona (50-100 mg/dia durante 15 dias). Los antihistaminicos no se han mostrado eficaces en el loxoscelismo [8]. La dialisis esta indicada en casos de insuficiencia renal aguda, pero no es util para la depuracion plasmatica del veneno, pues este mismo no dializaria [8,11].

Ademas, se utilizan otras medidas como profilaxis antitetanica, analgesicos (paracetamol), limpieza periodica del area lesionada, uso de antibioticos segun necesidad por sobreinfeccion y remocion quirurgica de la escara despues de su completa delimitacion. En los cuadros hemoliticos deben aplicarse medidas de control y soporte para prevenir la insuficiencia renal aguda (como el control de diuresis y del pH urinario); eventualmente se hara transfusion para elevar el hematocrito [11,12].

Discusion

Este caso clinico pone de manifiesto las dificultades diagnosticas de un envenenamiento por Loxosceles, y si bien la literatura reporta que el diagnostico es clinico [11], no se tienen a disposicion metodos confirmatorios del envenenamiento, lo que enlentece la instauracion del tratamiento medico adecuado. En Colombia, el loxoscelismo es la causa mas frecuente de picadura por aracnidos, debido a su amplia distribucion; sin embargo, no se disponen de antivenenos nacionales que permitan contrarrestar esta toxicidad.

Se ha comprobado que el antiveneno administrado de manera segura y oportuna permite limitar el cuadro clinico y evitar las manifestaciones sistemicas [11]. Es de anotar que el veneno en cualquier especie animal corresponde a un proceso biologico determinado por factores ambientales que le proveen los sustratos adecuados y especificos para su elaboracion; por ello los antivenenos deben producirse en lo posible en el ambito nacional, utilizando los venenos locales de acuerdo con su caracterizacion toxicologica, con el objetivo de lograr dosis efectivas altas de neutralizacion.

Referencias

[1.] Swanson DL, Vetter RS. Loxoscelism. Clin Dermatol. 2006 May-Jun; 24(3): 213-21.

[2.] De Roodt AR, Salomon OD, Llo veras SC et al. [Poisoning by spiders of Loxosceles genus]. Medicina (B Aires). 2002; 62(1):83-94.

[3.] Brasil SMd. Manual de diagnostico e tratamento de acidentes por animais peconhentos. In: Ministry H, editor. Fundacao Nacional de Saude. Brasilia: Cenepi; 1999. p. 55-61.

[4.] Quintana JC, Otero R. Envenenamiento aracnidico en las Americas. Medunab. 2002; 5(13):14-22.

[5.] Otero R. Envenenamiento por mordeduras de aranas y ciempies. En: Otero, R, Angel R, Garcia M. Primer Simposio Colombiano de Toxinologia. Medellin: Ecograficas; 1998. p. 179-88.

[6.] Lucas J, Meier J. Biology and distribution of spiders of medical importance. En: Meier J, White J. Handbook of clinical toxicology of animal venoms and poisons. Boca Raton: CRC Press; 1997. p. 239-58.

[7.] Hogan CJ, Barbaro KC, Winkel K. Loxoscelism: old obstacles, new directions. Ann Emerg Med. 2004; 44(6):608-24.

[8.] Ministerio de Salud de Argentina. Guia de prevencion, diagnostico, tratamiento y vigilancia epidemiologica de los envenenamientos por aranas [internet]. Buenos Aires: 2012. Disponible en: http://www. sertox.com.ar/img/item_full/guia%20 de%20aranahs%202012.pdf

[9.] Schenone H. [Toxic pictures produced spiders bites in Chile: Latrodectism and loxoscelism]. Rev Med Chil. 2003; 131(4):437-44.

[10.] Martino O, Mathet H, Masini , et al. Araneismo por Loxosceles (loxoscelismo): emponzonamiento humano provocado por venenos de origen animal. Estudio epidemiologico, clinico y experimental. Buenos Aires: Ministerio de Bienestar Social de La Nacion-Secretaria de Estado de Salud Publica, 1979. p. 19-68.

[11.] Ministerio da Saude de Brasil. Manual de diagnostico e tratamento de acidentes por animais peconhentos. Brasilia: Ministerio da Saude-Fundacao Nacional de Saude; 2009.

[12.] Orduna T. Zoopatias medicas: esquemas terapeuticos. Bol Acad Nac Med. 2005; (Supl):65-70.

[13.] Tambourgi DV, Magnoli FC, van den Berg CW et al. Sphingomyelinases in the venom of the spider Loxosceles intermedia are responsible for both dermonecrosis and complement-dependent hemolysis. Biochem Biophys Res Commun. 1998; 251:366-73.

Correspondencia

Karen Sarmiento Acuna

kssarmiento@gmail.com

LEONAR AGUIAR MARTINEZ (1), PEDRO GONZALEZ (2), KAREN SARMIENTO ACUNA (3), NATALIA SALAMANCA DIAZ (4), JUAN CAMILO SEGURA SALGUERO (4), LUIS ALEJANDRO VARGAS GUERRERO (4)

(1) Medico cirujano, Universidad Nacional de Colombia. Medicina interna, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia. Advanced fellowship in Emergency Medicine, George Washington University, Estados Unidos.

(2) Medico cirujano, Pontificia Universidad Javeriana (PUJ), Bogota, Colombia. Medicina interna, PUJ-Hospital Universitario San Ignacio.

(3) Medico interno de undecimo semestre, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario San Ignacio, Bogota, Colombia.

(4) Medico(a) interno(a) de duodecimo semestre, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario San Ignacio, Bogota, Colombia.

Recibido: 21/08/2013

Revisado: 09/12/2013

Aceptado: 05/05/2014
Tabla 1. Mediadores quimicos liberados en envenenamiento por
loxosceles

Mediador                       Accion                  Clinica

Interleucinas 6, 8 y    Sintesis de factor de   CID y shock
10 (IL 6-IL8 y IL 10)   agregacion              endotoxico
                        plaquetaria por
                        activacion de
                        fosfolipasa A

Oxido nitrico           Relajacion muscular     Shock endotoxico
                        de los endotelios

Factor de necrosis      Activacion y            Vasculitis y necrosis
tumoral (FNT)           produccion de otros     tisular
                        mediadores como IL-1,
                        activacion de
                        leucocitos,
                        remodelacion tisular

Factores estimulante    Estimula la
de colonias de          produccion y funcion
macrofagos y            de granulocitos,
granulocitos (GMC-SF)   neutrofilos y
                        macrofagos
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Title Annotation:REPORTE DE CASO
Author:Aguiar Martinez, Leonar; Gonzalez, Pedro; Sarmiento Acuna, Karen; Salamanca Diaz, Natalia; Segura Sa
Publication:Revista Universitas Medica
Date:Jul 1, 2014
Words:3139
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