Printer Friendly

Accessory navicular bone mimicking navicular fracture after ankle sprain/ Ayak bilegi burkulmasi sonrasi navikuler kirigi taklit eden aksesuar navikuler kemik.

Summary

An accessory navicular bone (ANB) is present in 10-30% of normal feet. A morphological classification of ANB on the basis of the radiographic appearance distinguishes three types. Most symptomatic ANBs are of type 2. Although the diagnosis and treatment of sprained ankle are generally straightforward, together with an ANB, it might be misdiagnosed as a fracture. We present a 20-year-old male with type 2 ANB who was misdiagnosed as navicular fracture following sprained ankle.

Key Words: Accessory navicular bone, ankle sprain, navicular fracture

Ozet

Aksesuar navikuler kemik (ANK) normal ayakta %10-30 oraninda gorulur. Radyografik gorunume gore ANK'nin morfolojik siniflamasi 3'e ayrilir. En semptomatik ANK Tip 2'dir. Ayak bilegi burkulmasinin tani ve tedavisi genellikle basit olmasina ragmen ANK ile birlikte bulundugunda kirik tanisi alabilir. Biz de ayak bilegi burkulmasina bagli agri ve sislik sonrasi navikuler kirik olarak degerlendirilerek alcida kalan ve eklem hareketlerinde kisitlilik gelisen Tip 2 ANK'li 20 yasinda bir erkek hastayi sunuyoruz.

Anahtar Kelimeler: Aksesuar navikuler kemik, ayak bilegi burkulmasi, navikuler kirik

Giris

Ayagin aksesuar kemikleri kemiklesme sirasinda gelisen anomalilerdir. Aksesuar navikuler kemik (ANK), normal ayakta %10-14 oraninda gorulebilmektedir (1,2). Turk toplumunda %11,7 oraniyla ayaktaki en sik aksesuar kemik olarak bildirilmistir (3). Otozomal dominant olarak gecis gosterir (4). Bauhin ilk kez 1605'te bir ANK tanimladi. 1606 yilinda ise Haglund navikuler kemige bitisik olan ve once bir kirik oldugu dusunulup daha sonra ANK kemik oldugu saptanan bir olguyu bildirdi (2). Radyografik gorunume gore ANK'nin morfolojik siniflamasi 3'e ayrilir. En semptomatik ANK Tip 2'dir (5,6).

Ayak bilegi burkulmasi, aktif genc ve genc eriskinlerde gorulen sik bir muskuloskeletal hasardir. Ayak bilegi burkulmasi tum spor yaralanmalarinin %38-45'ini olusturan spor sirasindaki en sik yaralanmadir (7). Tip 2 ANK ve esas navikuler kemik arasindaki fibrokartilajinoz bir yapi olan sinkondrozda ayak bilegi burkulmasi sonrasi hasar olusmasi ozellikle genc hastalarda semptomlara yol acabilir. Hastalar genellikle ayak medial kisminda egzersiz sonrasi kotulesen tekrarlayici agrilardan sikayet eder (6). Tip 2 ANK, bir ayak bilegi burkulmasi sonrasi navikuler kemigin kopma kirigi ile karistirilabilir (1,8,9).

Bu yazida, ayak bileginin inversiyon yaralanmasi sonrasi sag ayak bilegi cevresinde agri ve sislik gelismesi uzerine navikuler kirik olarak degerlendirilerek 1,5 ay alcida kalan ve semptomlarinda duzelme olmayan ve ayak bilegi hareketlerinde kisitlilik gelisen Tip 2 ANK'li 20 yasinda bir erkek hastanin tibbi hikaye ve uygulamalarini paylasmayi amacladik.

Olgu

Yirmi yasinda erkek hasta, sag ayak bileginde agri ve hareket kisitliligi sikayetiyle klinigimize basvurdu. Hasta ilk defa iki ay once kosarken sag ayak ice dogru zorlanmis, ayak bilegine yakin ayak ic bolgede sislik ve agri gelismis, ayak dis bolgede herhangi bir sikayeti yokmus. Bir ortopedi klinigine basvurmus ve cekilen radyografide kirik oldugu soylenerek sag ayagi alciya alinmis (Resim 1). Hastanin alt ekstremitesi bir ay alcida kalmis, agrisinin devam etmesi uzerine kirigin iyilesmedigi soylenerek sag ayak tekrar alciya alinmis ve 15 gun daha alcida tutulmus.

Hastanin agrilari daha da siddetlenmis ve ciltte parlaklik, isi artisi, tuylenmede artis, ayak bilek eklem hareketlerinde kisitlilik olusmasi uzerine hasta fiziksel tip ve rehabilitasyon poliklinigine sevkedilmis. Fizik muayene sirasinda hasta sag ayak uzerine basmakta ve yurumekte zorluk cekiyordu ve ayak sirti palpasyonu agriliydi. Sag ayak medial tarafta presyonla agrisi ve ciltte parlaklik, kuruluk ve hafif odem vardi; aktif sag ayak bilek plantar fleksiyonu 20 agrili, dorsifleksiyonu 15 agrili, eversiyon ve inversiyon 5 ve agriliydi Hastanin hemogram, sedimentasyon ve CRP'yi de iceren laboratuvar bulgularinda ozellik yoktu. Sag ayak on arka ve yan grafide kirik hatti olarak dusunulen navikuler kemikteki lezyona yonelik ileri goruntuleme yontemi olarak bilgisayarli tomografi istendi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Sag ayak bilgisayarli tomografi (BT) incelemede tip 2 aksesuar navikuler kemik saptandi (Resim 2). Sol ayak BT incelemede ise tip 1 ANK saptandi (Resim 3). Hasta yatirilarak medikal olarak diklofenak potasyum 50 mg 2x1, gabapentin 600 mg 3x1, amitriptilin 10 mg 1x1 baslandi, eklem hareket acikligi ve germe egzersizleri ile kontrast banyo 15 seans boyunca uygulandi. Ilk haftadan itibaren agrilarinin azalmasi uzerine gabapentin dozu kademeli olarak azaltilarak kesidi. Tedavi sonucunda hastanin agrisi tamamen gecti, daha rahat yurumeye basladi ve eklem hareketleri aktif sag ayak bilek plantar fleksiyonu 35 agrili, dorsifleksiyonu 25 agrili, eversiyon ve inversiyon 10 olmak uzere tama yakin iyilesti. Hasta bes aydir herhangi bir klinik sikayeti olmaksizin takip edilmektedir.

Tartisma

Aksesuar kemiklerin nadir olduklari dusunulmesine ragmen 1000 asemptomatik ayagin %36'sinda 21 farkli aksesuar kemik ortaya konmustur. Aksesuar kemikler travma sonrasi akut veya kronik ayak agrisina neden olabilir. Ayak problemlerinin dogru tani ve tedavisinde aksesuar kemiklerin yerlesimini bilmek onemlidir (1).

Tum ANK'nin yaklasik %30'u Tip 1, %50-60'i ise Tip 2'dir. Navikuler kemigin sekonder kemiklesme merkezi Tip 2 ANK'nin nedenidir. Oval veya sirkuler olan Tip Ve benzemeyerek Tip 2 ANK 12 mm kadar buyukluge ulasabilen trianguler veya kalp seklinde ortaya cikar. Boynuzumsu veya gorilliform olarak da bilinen Tip 3, tuberositasla aksesuar kemiklesme merkezinin kemik fuzyonundan olusan cok belirgin navikuler cikinti ile karakterizedir (2,5).

[ILLUSTRATION OMITTED]

ANK'li cogu hasta asemptomatiktir, ancak direkt travma veya ayak bilegi burkulmasi sonrasi navikuler kemige fibrokartilajinoz yapisma yerinde inflamasyon ve yirtiga yol acarak semptomatik olarak karsimiza cikabilir. Agrili ANK'ler travma bulgusu olmaksizin bile genc aktif kadinlarda daha sik bildirilmistir. Cocuklarda da yine sik olarak bildirilmektedir (1,5,8).

Hastalar ayak ic tarafinda agriyla basvurur. Agri yuk vermeyle kotulesir. En ayirdedici ozellik navikuler kemik bolgesinde palpe edilebilen lokalize duyarliliktir. Genellikle ayni bolgede bir kabariklik ve kirmizilik vardir. ANK'nin oncelikli ayirici tanisi navikuler kemigin medial taraf kirigidir. Bu kirik genellikle zorlu eversiyonla yuksekten dusmeden kaynaklanir. ANK'ye zit olarak kirikla iliskili duyarlilik daha yaygindir ve ayagin ic kisminda genellikle ekimoz vardir (1). Bizim hastamiz bir inversiyon yaralanmasi bildiriyordu. Ilk travmadan sonra hasta ayak ve ayak bilegi cevresinde belirgin bir morarma ve ekimozdan bahsetmedi. Sadece ayak ic tarafta hafif bir kirmizilik ve dokunmakla hassasiyet oldugunu ifade etti. Gerek bir inversiyon yaralanmasi olmasi gerekse de ekimoz anamnezi olmamasi ve presyonla daha hafif hassasiyet ve agri bildirmesi bizi navikuler kemik kirigindan uzaklastirmaktadir.

ANK'de oblik grafi istemek gerekir. ANK'ye rutin on arka ve yan ayak grafisinde genellikle yanlis tani konuldugu bildirilmektedir. Romanowski ve ark. (8) direkt grafide navikuler kirik tanisi konulan 4 hastanin takip goruntulerinde ANK'ye sahip oldugu ve kirik tanisinin yanlis oldugunu belirtmislerdir. Otuz dokuz ANK'yi iceren baska bir calismada tani oncesi ortalama semptom suresinin 15 ay oldugu gosterildi. Standart on arka ve yan grafisi de cekilen hastalarda ANK tanisi gozden kacirilmisti (9). Requejo ve ark. (1) da ANK'li bir hastanin dogru tani konulana kadar yaklasik bir yil boyunca belirgin ayak agrisi ve hareket kisitliligi sikayeti ile takip edildigini bildirmistir.

Tanisal ultrasonografi semptomatik Tip 2 ANK'de bir sinkondroz yirtigini gosterebilir veya yumusak doku tutulumunu saptamaya yardim edebilir. Kemik sintigrafisi agrili ANK'nin tanisinda yuksek duyarlilik dusuk ozgulluge sahiptir. Manyetik rezonans goruntuleme (MRG), hem kemik iligi hem de yumusak doku odemini gosteren agrili ANK'nin tanisi icin en yuksek duyarlilik ve ozgulluge sahiptir. BT ise navikuler kirikla ayirici tanida kemik yapiyi degerlendiren onemli bir goruntuleme teknigidir (1). Olgumuzda semptomatik sag ayakta kirik olarak degerlendirilen goruntunun aksesuar navikuler kemige ait oldugu BT incelemesi ile gosterilmistir. Sag ayak onarka grafide ilk basta bir navikuler kiriga benzeyen goruntunun sag ayak BT incelemesinde bir aksesuar navikuler kemik oldugu gosterildi. Tanisal USG veya MRG'de olasi sinkondroz yirtigi ve eslik eden yumusak doku yaralanmasi bulgulari da gorulebilirdi. Daha erken goruntuleme randevusu verilmesi ve kemik yapiyi daha iyi gostermesi nedeniyle kirikla ayirici tanida BT incelemesi tercih edilmistir.

ANK ayirici tanisinda navikuler kirik ile birlikte, posterior tibial tendon disfonksiyonu, deltoid ligaman hasari ve tarsal tunel sendromu da akilda tutulmalidir (1,7,8). Bizim olgumuzda tendon boyunca agri ve sislik olmamasi posterior tibial tendon disfonksiyonu tanisini dislamamiza yol acti; ayak bilegi inversiyon yaralanmasi olmasi deltoid ligaman hasarindan, ayak tabaninda uyusma olmamasi tarsal tunel sendromu tanisindan uzaklastirdi.

Klinisyenler, travma sonrasi ayak agrisinin ayirici tanisinda aksesuar kemiklerin farkinda olmalidir. Ozellikle spor yaralanmalari sonrasi, navikuler kemik kirigi ile karistirilarak onemli morbiditelere yol acabildiginden dolayi aksesuar navikuler kemigin erken tanisi onemlidir.

DOI: 10.4274/tftr.07108

Kaynaklar

(1.) Requejo SM, Kulig K, Thordarson DB. Management of foot pain associated with accessory bones of the foot: two clinical case reports. J Orthop Sports Phys Ther 2000;30:580-91.

(2.) Issever AS, Minden K, Eshed I, Hermann KGA. Accessory navicular bone: when ankle pain does not originate from the ankle. Clin Rheumatol 2007;26:2143-4.

(3.) Coskun N, Yuksel M, Cevener M, Arican RY, Ozdemir H, Bircan, et al. Incidence of accessory ossicles and sesamoid bones in the feet: a radiographic study of the Turkish subjects. Surg Radiol Anat 2009;31:19-24.

(4.) Kiter E, Erduran M, Cunal I. Inheritance of the accessory navicular bone. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:582-3.

(5.) Bernaerts A, Vanhoenacker FM, van de Perre S, De Schepper AM, Parizel PM. Accessory navicular bone: not such a normal variant. JBR-BTR 2004;87:250-2.

(6.) Chen YJ, Hsu RW, Liang SC. Degeneration of the accessory navicular synchondrosis presenting as rupture of the posterior tibial tendon. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1791-8.

(7.) Walia KS, Muser DE, Raza SS, Griech T, Khan YN. A management of early CRPS caused by ankle sprain: a case report. Pain Practice 2004;4:303-6.

(8.) Romanowski CA, Barrington NA. The accessory navicular--an important cause of medial foot pain. Clin Radiol 1992;46:261-4.

(9.) Grogan DP, Gasser SI, Ogden JA. The painful accessory navicular: a clinical and histopathological study. Foot Ankle 1989;10:164-9.

Muharrem CIDEM, Murat ULUDAG *, Kerem GUN *, Ulku AKAR IRMAK *

Bagcilar Egitim ve Arastirma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinigi, Istanbul, Turkiye

* Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Istanbul Turkiye

Address for Correspondence/Yazisma Adresi: Dr. Murat Uludag, Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali Istanbul, Turkiye Tel.: +90 212 414 30 00 E-posta: muludag1@yahoo.com

Received: Mart/March 2010 Gelis Tarihi/Kabul Tarihi/Accepted: Agustos/August 2010
COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Cidem, Muharrem; Uludag, Murat; Gun, Kerem; Akarirmak, Ulku
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Date:Sep 1, 2011
Words:1598
Previous Article:New agents for the treatment of osteoporosis/Osteoporozda yeni tedavi ajanlari.
Next Article:Metachromatic leukodystrophy diagnosed after traumatic brain injury: a case report/ Travmatik beyin hasan sonrasi farkedilen metakromatik...
Topics:

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters