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Abuso sexual: tratamientos y atencion.

Sexual abuse: Treatments and attention

En Colombia el abuso sexual en cualquiera de sus formas es un fenomeno de alarmantes y escandalosas estadisticas. Segun Sanchez (2010), quien se basa en la estadisticas elaboradas por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses-Centro de Referencia Nacional sobre Violencia en ocho departamentos (Antioquia, Bolivar, Cauca, Choco, Putumayo, Risaralda, Santander, Valle del Cauca) de los 32 que componen el mapa politico colombiano y en Bogota, se reportaron 119,870 casos de abuso sexual ejercidos contra la mujer entre los anos 2002 y 2009. Pasando de 14,421 casos reportados en 2002 a 21,288 en el 2009. Las mas afectadas eran ninas entre los 0 y 17 anos de edad (84% de los casos), las ubicadas entre los 10 y 14 anos representaron el 36% del total de casos, las mujeres de 18 a 39 anos el 13% y las mujeres mayores de 40 anos el 1%. El principal presunto agresor del abuso sexual es algun conocido cercano a los afectos de la mujer (familia, pareja, ex pareja y amigos cercanos) con el 34% de los casos, del 60% de los casos denunciados. En el 13.7% de los casos el presunto agresor era conocido (companero de estudio, de trabajo, profesores, encargados del menor, entre otros) y en el 7.8% de los casos el agresor era algun desconocido (desconocidos, grupos guerrilleros, grupos delincuencia organizada, delincuencia comun entre otros).

En Colombia, la violacion sexual en mujeres debe ser entendida como uno de los sintomas del trauma psicosocial que ha dejado la guerra, el cual va mas alla de simples actos delictivos callejeros y se constituye en una problematica de tipo estructural.

Los grupos armados ilegales y algunos integrantes del Estado pertenecientes a las fuerzas militares (policia, ejercito, armada y aviacion) son los protagonistas de crimenes violentos y abusos sexuales en mujeres de diferentes comunidades. El informe sobre violencia sociopolitica contra mujeres y ninas en Colombia de la mesa de mujer y conflicto armado citado en Echeverri (2002), presenta porcentajes respecto a los abusos de los derechos humanos y el derecho internacional humanitario. De estos, se reconoce a los actores estatales como el autor generico en un 87.21% de este tipo de delitos. De este porcentaje total, el 3.21% corresponde a perpetracion directa y el 84% a omision o apoyo a los grupos paramilitares. A la guerrilla se le atribuyo el 12.79% de los casos (Echeverri, 2002).

La gravedad del problema se dimensiona si tenemos en cuenta que en Colombia, a raiz del conflicto interno y la violencia desde 1997 hasta 2010, el desplazamiento interno alcanza la escandalosa cifra de 3'646,997 de personas, segun la Agencia Presidencial para la Accion Social y la Cooperacion Internacional (2011), entidad dependiente del gobierno.

La atmosfera bajo la cual respiran las sobrevivientes de la violencia sociopolitica en Colombia es preocupante. En esta, sus derechos y relatos son vulnerados a tal punto que las instituciones que se esperaria fuesen encargadas de atenderlas se convierten en segundos perpetradores (Victoria & Bonilla, 2008). Ademas de la violencia juridica representada por algunos funcionarios con cargos publicos, existe una violencia moral y politica avalada por una sociedad enajenada y editada con mentiras oficiales. Estos, entre otros, son los problemas con los que se encuentran las sobrevivientes re-victimizadas de la violencia sociopolitica (Amnistia Internacional, 2004).

La violencia politica y social que ejercen los grupos armados ilegales y algunos integrantes de las fuerzas militares deja una serie de traumas en la vida a nivel individual y comunitario. En Colombia no hay conciencia de la urgencia de asistir a los sobrevivientes debido a este impacto en su salud mental (Pedersen, 2006). Las reformas legislativas son poco agiles y los programas de rehabilitacion a favor de las victimas son escasos; ademas hay una negacion de los derechos a la justicia, la verdad y la reparacion. Se sigue evidenciando una vaga comprension de las enfermedades y los sintomas asociados a traumas causados por la violencia sexual. Sobre todo, hay falta de experticia sobre los tipos de intervencion adecuados, asi como el establecimiento de redes de apoyo (Arino, 2010). Coyunturalmente hay iniciativas de apoyo a las victimas por parte de organizaciones de la sociedad civil, autoridades locales e instituciones de justicia y paz. En lo que respecta a la academia, tambien se escuchan propuestas. Sin embargo, aun hay escasez de investigaciones que expongan la efectividad de las intervenciones clinicas de tipo psicoterapeutico en sobrevivientes de estas caracteristicas: abuso sexual en el marco del conflicto sociopolitico colombiano.

Desde un enfoque mas amplio, a nivel internacional el ejercicio investigativo ha adelantado diferentes estudios sobre los temas de abuso sexual y sus consecuencias, donde es posible encontrar valiosos aportes (Darves-Bornoz, 1997; Feiring, Taska & Chen, 2002; Manero & Villamil, 2005).

A continuacion se aborda el tema del abuso sexual desde dos opticas de intervencion. La primera analiza la asistencia que ofrecen los sistemas de salud publica a las sobrevivientes de violacion sexual. La segunda revisa los diferentes modelos de intervencion terapeutica (enfoque psicodinamico grupal e individual; enfoque cognitivo-conductual grupal e individual; enfoque psicofarmacologico y otras terapias grupales) que existen para las personas abusadas sexualmente.

Asistencia de los sistemas de salud publica a sobrevivientes de abuso sexual

Los servicios de salud publica son el primer contacto que las sobrevivientes de abuso sexual tienen con una figura de proteccion o cura. En muchos paises de Latinoamerica se ofrecen, dentro de las politicas publicas, servicios especializados para este tipo de victimas. A continuacion se analizan los deficits en el servicio brindado en diferentes paises latinoamericanos, y los tipos de atencion que deberian recibir las sobrevivientes de abuso sexual, segun investigaciones y profesionales encargados de evaluarlos.

Una investigacion realizada en un centro de salud de la ciudad de Sao Paulo evidencio que el 5.64% de las mujeres que llegan por violacion sexual reciben la primera atencion antes de completar las 24 horas desde el evento. En cuanto al uso de farmacos, un numero significativo de mujeres inicio la profilaxia para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en la primera cita de atencion. Sin embargo, un 40.7% no completo la profilaxis anti-retroviral, lo que senala fallas en la continuidad y el seguimiento de los tratamientos ofrecidos en el centro de salud a las mujeres abusadas, con errores en los registros de informacion de los relatos de las mujeres (Assis, Palomino & Rosselli, 2009).

En la investigacion realizada por Khanna (2008) sobre la violencia ejercida en 350 mujeres en el contexto del conflicto contra los musulmanes en la India, se mencionan relatos de abusos en masa, mutilaciones, introduccion de objetos en el cuerpo, corte en los senos, el estomago y organos reproductivos, ademas de talle de simbolos religiosos hindues en partes del cuerpo de la mujer, entre otros.

Segun se evidencia en esta investigacion, en los campamentos de socorro los servicios existentes no abordaban adecuadamente las necesidades de salud de las sobrevivientes, siendo discriminadas por los medicos (Khanna, 2008). Las manifestaciones discriminatorias se evidenciaban en la complicidad entre los funcionarios de los hospitales y los profesionales de la salud para bloquear el acceso de las victimas a los servicios de atencion. Sumado a esto, algunos testimonios indicaban que muchos trabajadores de salud que si pretendian ayudarlas ponian en riesgo su integridad fisica al proveer los servicios de forma individual. Respecto a la documentacion medica, habia vacios en cuanto a la evidencia de lo sucedido en las transcripciones de los relatos de las victimas, lo cual empeoraba la situacion, ya que no se reconocia la gravedad del trauma psicologico, dejando de tratarse adecuadamente el Trastorno de Estres Postraumatico generado (Khanna, 2008).

En otra investigacion realizada en Brasil con 42 mujeres victimas de violencia sexual que se propuso avalar el funcionamiento de los servicios publicos que las atendian, se encontro que en la fase de acogimiento a las sobrevivientes habia una relacion solidaria, respetuosa y acogedora. Sin embargo, se identifico deficiencias respecto a la responsabilidad sanitaria y dificultades en la sensibilizacion de los profesionales encargados de la atencion a las sobrevivientes frente al tema del abuso sexual y sus derechos sexuales y reproductivos. En esta investigacion se evidencio que los medicos que atendian a las mujeres abusadas tenian dificultades para apartarse de sus creencias morales y religiosas, hecho que se evidenciaba al abstenerse de practicar el aborto en las mujeres que habian quedado embarazadas producto de la violacion (Menicucci et al., 2005).

Desde 1940 el Codigo Penal brasilero establece la interrupcion del embarazo en los casos de abuso sexual y en aquellos donde la vida de la madre esta en riesgo. Una investigacion que evaluo la atencion medica ofrecida en Brasil a mujeres abusadas sexualmente, encontro que hasta el ano 2007 se habian practicado 1,266 abortos legales, en proporcion con 43,227 casos de abuso registrados entre los anos 2001 y 2003 (Villela & Lago, 2007). Los resultados de esta investigacion corroboraron la falta de garantias en la expansion de los servicios medicos para dicha poblacion. Una de las principales conclusiones era que ni el gobierno ni las organizaciones de mujeres habian logrado una adecuada vinculacion de la discusion de la violencia sexual al derecho de aborto de la mujer (Villela & Lago, 2007).

Otro trabajo sobre el funcionamiento de los servicios publicos de atencion a mujeres victimas de violencia sexual en el mismo pais, encontro que apenas 11 ciudades de los 6,000 municipios de Brasil ofrecen el servicio de atencion a las mujeres sobrevivientes de violacion poniendo en practica la Ley de aborto Legal. De lo anterior, Menicucci et al. (2005) concluyeron que hay poca divulgacion de la existencia de los servicios de atencion a las mujeres violadas cuando la violacion sexual deberia ser asumida como un asunto de seguridad publica.

Investigadores y profesionales encargados del trabajo con personas que han sido victimas de violencia sexual describen en sus publicaciones ciertas actitudes que los terapeutas e instituciones que atienden a estas mujeres deberian asumir.

Las instituciones de salud en su politica y practica deben mostrar la no discriminacion hacia las sobrevivientes, reconociendo su papel en la lucha contra la desigualdad de genero, la pobreza y la violencia politica (Khanna, 2008). Tambien deben ser sensibles a los aspectos de violencia estructural, articulando el analisis del contexto social con las implicaciones en la salud publica, siendo capaces de identificar y apoyar los casos de violencia sexual, y no solo centrandose en las laceraciones fisicas. A las sobrevivientes de abuso sexual, las instituciones deben ofrecer confianza en relacion con medidas preventivas, posturas eticas y actitudes humanizadas, como la escucha, el respeto y la solidaridad para llegar a comprender sus demandas y expectativas (Assis et al., 2009).

El Ministerio de Salud de Chile plantea en su guia clinica ciertos pasos a seguir para el trato a las sobrevivientes de violencia sexual. Recomienda que en la exploracion clinica se aseguren los derechos, valores, principios religiosos y eticos de las sobrevivientes. Debe tambien protegerse contra una revictimizacion, no exigiendo relatos forzados sobre el evento de abuso sexual o evaluaciones fisicas innecesarias. El examen clinico es recomendable siempre y cuando sea para generar un diagnostico que permita un tratamiento adecuado; en este deben consignarse signos, patologias y apreciaciones sobre el estado de salud mental de la persona afectada (Ministerio de Salud de Chile, 2005).

En Colombia, la atencion que reciben las sobrevivientes de abuso sexual por parte de las entidades de Salud Publica es inexistente; menos aun hay investigaciones que demuestren la efectividad de los programas publicos de atencion a las victimas del abuso sexual. El Programa de Atencion Integral a la Violencia Sexual (AVISE), que pertenece a una entidad privada denominada Profamilia, ofrece unicamente de forma gratuita la orientacion y asesoria previas a los servicios. Existe un programa de atencion a victimas de la violencia que depende de la Agencia Presidencial para la Accion Social y la Cooperacion Internacional, pero este programa esta orientado mayormente a personas desplazadas del conflicto armado y solo ofrece ayuda coyuntural.

El estado colombiano, a traves de la Corte Constitucional (2008), ha reconocido la dimension y gravedad de la violencia de todo tipo, incluyendo la sexual, a la que estan expuestas las mujeres, especialmente aquellas que viven en las zonas donde los actores armados ilegales y el estado se disputan territorios y legitimidad. En razon de ello, el auto 092 del 2008 reconoce que el estado colombiano debe implementar programas de atencion que tiendan a mitigar los factores de riesgo en esta poblacion. Desafortunadamente para las victimas, las disposiciones legales establecidas en el auto 092 todavia no se han implementado.

Desde la perspectiva de los tratamientos y terapias para estos casos, Kilpatrick, Amstadter, Resnick y Ruggiero (2007) sugieren que, antes de iniciar el tratamiento, las personas deben ser evaluadas con tacto y minuciosidad teniendo cuidado con el uso de los diagnosticos que se hacen.

La intervencion terapeutica en sobrevivientes de abuso sexual

Diversos autores han coincido en senalar que el tratamiento para victimas de violencia sexual debe hacerse con apoyo de un equipo interdisciplinar (Assis et al., 2009; Bernik, Laranjeiras & Corregiari, 2003; Menicucci et al., 2005). La necesidad de un trabajo combinado para estas personas se hace aun mas evidente cuando son diagnosticadas con Trastorno de Estres Postraumatico. El TEPT requiere de tratamientos de alta calidad para ser afrontado, pues la complejidad de sus manifestaciones y la gravedad de su impacto genera fuertes alteraciones en la salud mental de las personas (Vallejo & Terranova, 2009). Se recomienda la combinacion de tecnicas como la relajacion para reducir el nivel de estres psicofisiologico, la reestructuracion cognitiva, la psicoterapia psicodinamica, el uso de psicofarmacos, la hipnosis, entre otras. Los autores aconsejan en los casos leves de TEPT el uso de psicoterapia, y en los casos moderados y graves el uso de tratamiento farmacologico y psicoterapeutico combinados por lo menos durante un periodo de doce meses, y con un seguimiento posterior (Foa, Davidson & Frances, como se cita en Mingote, Bogona, Isla, Perris & Nieto, 2001).

Enfoque psicodinamico grupal e individual

Valker y Nash, citados por Mingote et al. (2001), afirman que el psicoanalisis esta contraindicado para las personas con TEPT. Sin embargo, estos mismos autores validan las psicoterapias dinamicas derivadas del psicoanalisis y senalan que es fundamental cuidar la alianza terapeutica con la persona afectada a traves de un buen encuadre y la interpretacion de las resistencias y la transferencia.

Las etapas del tratamiento psicoterapeutico psicodinamico individual con sobrevivientes de abuso sexual deben estar focalizadas en el alivio de los sintomas y el dolor o sufrimiento personal generado. La flexibilidad terapeutica debe permitir al terapeuta moverse hacia focos de trabajo distintos al del trauma de abuso sexual, optando por un acercamiento mas indirecto al mismo que le brinde tiempo al consultante de reelaborar el trauma de acuerdo con su propio proceso. La exploracion del trauma debe facilitar la construccion de un relato que permita describir lo ocurrido y contextualizarlo, conectando lo actual con lo ocurrido. La elaboracion del trauma debe permitir la construccion de un futuro donde se fomente en el sobreviviente la capacidad de acceder a una resignificacion distinta de la historia de si mismo, con el objeto de disminuir el impacto de la agresion sexual sufrida (Watson, 2007).

Para otros autores, la psicoterapia psicodinamica individual puede ser un tratamiento efectivo para las personas con TEPT, siempre y cuando el terapeuta tenga en cuenta en el proceso las siguientes condiciones: solidez en la alianza terapeutica y dosificacion de la interpretacion. El analista ademas debe buscar la elaboracion del hecho traumatico ayudando a la persona a interpretar sus deseos para que pueda hacerse cargo de ellos, permitiendo la conexion entre las funciones psiquicas disociadas, promocionando el desarrollo de la capacidad analitica, ayudando a la persona a hacer discriminaciones mas adecuadas de la realidad, facilitandole la configuracion de nuevas relaciones de objeto, permitiendole autonomia y asertividad, buscando que resuelva el conflicto de agresividad y culpa, interpretando la compulsion a la repeticion, haciendo un trabajo continuo con la transferencia y contratransferencia, y ofreciendo informacion oportuna, pertinente y veraz sobre las instituciones sociales de justicia, sanidad y asistencia social, entre otras, a las que la sobreviviente puede recurrir (Hembree & Foa, como se cita en Mingote et al., 2001).

Con relacion al manejo de la contratransferencia como aspecto fundamental a trabajar en las terapias con enfoque psicodinamico, en una investigacion desarrollada en un hospital de Porto Alegre, Brasil, entre el 2005 y 2006 con cuidadores de 36 personas victimas de abuso sexual y violencia urbana, donde se utilizo la escritura libre como metodologia, se encontro que los terapeutas fueron los primeros en identificar, a traves de si mismos, la rabia, el miedo, la verguenza y la inseguridad de las personas, ya que estas inicialmente no acostumbran a estar conscientes de sus experiencias afectivas. Los terapeutas hombres tuvieron sentimientos de impotencia, desesperanza y miedo. Hubo predominio de sentimientos de aproximacion, comparados con los sentimientos de distanciamiento en todos los terapeutas hacia las personas. Se encontraron respuestas contratransferenciales como interes, empatia y tristeza. Se concluyo que en la contratransferencia las terapeutas mujeres sintieron mas empatia con los casos de violacion sexual que los terapeutas hombres (Eizirk, Polanczyk, Schestatsky, Jaeger & Freitas, 2007).

Otra investigacion con enfoque psicodinamico que trabajo el analisis de cinco casos de psicoterapia grupal heterogenea de mujeres con y sin trauma de abuso sexual, encontro que el tratamiento grupal proporciona un medio apropiado para identificar y corregir el problema de aislamiento y estigmatizacion; genera un espacio adecuado para reparar vinculos danados por el trauma; se constituye en una herramienta para reconocer y corregir los desequilibrios que permiten el abuso y las proyecciones que lo fomentan; permite el reconocimiento de culpas y responsabilidades en las situaciones de abuso; y, beneficia tanto a los miembros traumatizados como a aquellos que no padecen el trauma (Nicolas & Forrester, 1999). La psicoterapia interpersonal-psicodinamica ha sido definida por Callahan, Price y Hilsenrothe (2004) como la serie de tratamientos que hacen un enfasis particular en la expresion de afectos y la exploracion de patrones de relaciones, sentimientos o ideas en el presente y pasado de la persona, que contribuyen a la etiologia y mantenimiento de los conflictos psicologicos. Una investigacion desarrollada por estos autores indago la efectividad de la terapia interpersonal-psicodinamica en personas abusadas sexualmente y concluyo que este tipo de tratamiento reduce la sintomatologia e incrementa los aspectos relacionados con el ajuste social y el funcionamiento interpersonal saludable en las personas.

Los tratamientos psicodinamicos con modelos grupales de intervencion logran efectos positivos en la salud de mujeres que han experimentado situaciones de abuso sexual. Los factores terapeuticos que operan son la cohesion, la catarsis, el factor existencial y la universalidad, entre otros (Yalom, 1986, 2000). De estos factores, la cohesion es un fenomeno importante que el terapeuta de grupo debe reconocer y fortalecer para el beneficio terapeutico, pues obviarla podria ocasionar que los miembros dejen de expresar y reconocer sus deficits emocionales y psicologicos, convirtiendose en una forma destructiva de resistencia. El terapeuta debe hacer intervenciones habiles que evolucionen el tipo de cohesion instalada inicialmente en el grupo, pues una vez la cohesion alcance un nivel maduro, los miembros aprenderan a tolerar el conflicto, a desarrollar intimidad, responsabilidad y una mayor introspeccion (Robbins, 2003).

Respecto a este tipo de terapias grupales, una de las metas mas importantes a lograr es la recuperacion de los sentimientos de control y estabilidad que se vieron afectados tras la violacion (Van der Kolk, 1987, 2002). Cuando una persona que ha sufrido una situacion traumatica asiste a una psicoterapia de grupo, es necesario que recupere la confianza basica en el otro como ser humano y confie en un proceso que le permita re-experimentar el sentimiento de seguridad hacia los demas como parte de la reconstruccion de su vida y de la elaboracion del hecho traumatico (Orengo & Sabbah, 2001). Como bien enfatizan los autores mencionados, el trauma producto de la crueldad humana rompe la confianza que el sujeto tiene en el otro como ser humano.

Este proposito terapeutico se fundamenta en la propuesta de Ericsson (1983) sobre la confianza basica, como un pilar importante del desarrollo de la personalidad, en relacion a la sensacion de seguridad, de ser cuidado y de relacionarse con otras personas.

En una investigacion comparativa entre la psicoterapia analitica de grupo y la psicoterapia sistemica, se asigno al azar 151 mujeres abusadas sexualmente, de las cuales 82 completaron las terapias de grupo. Para la evaluacion de la efectividad de cada terapia, se aplicaron cuestionarios antes y despues del tratamiento, como el Cuestionario de Personalidad DIP-Q, el Cuestionario de Abuso Sexual Infantil, el registro de Flashback disenado para el estudio, la Evaluacion Global de Funcionamiento (Global Assessment of Functioning/GAF), la lista de chequeo de sintomas (Symptom Checklist-90-R), entre otros. Se encontro que aunque ambos tipos de terapia alivian los sintomas del evento traumatico, la respuesta al tratamiento sistemico fue dos veces mejor que la de la terapia psicoanalitica en casi todas las medidas. Se resalto que ambos tipos de terapia tratan de mejorar la calidad de vida, disminuir los sintomas psicopatologicos y mejorar el funcionamiento global (Lau & Kristensen, 2007).

Segun Vallejo y Terranova (2009), las psicoterapias de grupo de enfoque psicoanalitico estan encaminadas a estabilizar las reacciones psicologicas y fisicas que genera el TEPT, a traves de la reconstruccion, elaboracion y re-significacion de la experiencia traumatica. Segun los autores, el tratamiento se encamina a explorar y validar las percepciones y emociones, buscando traer a la conciencia los recuerdos reprimidos y facilitando en el sujeto la comprension de la relacion existente entre sus fantasias, sus pensamientos, su comportamiento y el trauma. La exploracion de las fantasias asociadas a la autoculpa y la toma de conciencia de las implicancias del trauma mediante el tratamiento, constituyen elementos importantes dentro del proceso psicoterapeutico que no finalizan con el proceso y deben continuar por el resto de sus vidas.

Terapia con enfoque cognitivo conductual

Las guias de practica clinica elaboradas por la Sociedad Internacional de Estudios sobre el Estres Post Traumatico han sugerido que la terapia de exposicion es un apoyo efectivo para el TEPT, si se trabaja desde un tratamiento cognitivo y con psicoterapia interpersonal (Foa, Keane & Friedman, como se cita en Nemeroff et al., 2006).

En una investigacion desarrollada en Rio Grande do Sul, Brasil, se evaluo un modelo de grupo de terapia cognitivo conductual para adolescentes sobrevivientes de abuso sexual. Participaron 10 chicas entre los 9 y 13 anos, y se utilizaron instrumentos como el Children's Atribbuttions and Perceptions Scale, el Inventario de Depresion Infantil (CDI), la Escala de Estres Infantil (EIF), el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDATE-C), entre otros. Se encontro que los sintomas de estres postraumatico se redujeron de forma significativa en las categorias revivencia del trauma, evitacion y excitacion aumentada. De las 7 participantes de la muestra que presentaban TEPT, cinco fueron curadas y dos continuaron con sintomas del trastorno. Los investigadores concluyeron que el grupo de terapia cognitivo-conductual logra cambios positivos a nivel cualitativo en la sintomatologia, y permite modificar creencias respecto a la experiencia de abuso, ya que se enfoca en la reestructuracion de la memoria traumatica y la reduccion de sintomas de ansiedad y depresion, mediante tecnicas cognitivas y comportamentales (Habigzang, Hatzengerger, Dala, Stroeher & Koller, 2008).

En otro estudio con 40 ninos y adolescentes entre los 9 y 16 anos abusados sexualmente, de la region metropolitana de Porto Alegre, se evaluo el modelo de grupo de terapia cognitivo comportamental. Se realizaron 16 sesiones semiestructuradas y se utilizo como instrumentos la entrevista semiestructurada, la Children's Attributions and Perceptions Scale, el Inventario de Depresion Infantil (CDI), la Escala de Estres Infantil (ESI), el Inventario de Rasgos de Ansiedad Rasgo-Estado para Ninos (IDATE-C), y la entrevista para evaluar sintomas de estres postraumatico. Los sintomas de depresion y ansiedad presentaron reduccion significativa, los sintomas de estres infantil mostraron reduccion en las subescalas de sintomas fisicos, psicologicos, depresivos y psicofisiologicos. Respecto a las distorsiones cognitivas sobre el episodio de abuso se dieron modificaciones por medio de tecnicas de reestructuracion cognitiva. En conclusion la terapia grupal contribuyo con cambios positivos a nivel de la percepcion de culpa, confianza y relacion con pares, y hubo reducciones significativas en los sintomas del TEPT, sobre todo en revivencia del trauma, evitacion e hipervigilancia (Habigzang et al., 2009).

En otra investigacion realizada en Sao Paulo sobre el impacto de una intervencion cognitivo comportamental en una adolescente de 13 anos victima de abuso sexual, se realizaron 45 sesiones distribuidas entre la evaluacion inicial, la intervencion, la evaluacion final y el seguimiento. Se utilizaron la entrevista semiestructurada con criterios diagnosticos del DSM-IV, el Inventario de Depresion para Ninos (CDI), tecnicas cognitivo-comportamentales y orientaciones. Entre los logros de la terapia hubo reduccion de los sintomas de depresion identificados en el CDI y adquisicion de un nuevo repertorio cognitivo y comportamental formado por estrategias de enfrentamiento mas adecuadas para lidiar con situaciones activadoras de creencias disfuncionales. El modelo terapeutico ayudo a la persona a comprender mejor su funcionamiento psicologico y a desarrollar un nuevo repertorio cognitivo y conductual (Lucaina, Valeiro, Barison & Santos, 2009).

Un grupo de investigadores se propuso una revision sistematica para verificar la eficacia de la terapia cognitivo-comportamental para tratar sintomas de TEPT en ninos y adolescentes abusados sexualmente. Para ello rastrearon personas desde 1980 hasta 2006 de diferentes bases de datos (Pasarela, Mendez & Mari, 2010). Uno de los estudios mas sobresalientes fue un tratamiento comunmente utilizado por centros que atienden abuso sexual infantil que consiste en establecer una relacion terapeutica de confianza, incitando a padres y ninos a dirigir el contenido y la estructura de su propio tratamiento, y a la validacion de sus experiencias. El tratamiento fue llamado Grupo de Terapia Centrada en el Nino y tuvo una duracion de 12 semanas, mostrando ser efectivo en ninos con TEPT (Pasarela et al., 2010). Otro estudio comparaba la eficacia de la Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) enfocada en el trauma y la Terapia Centrada en el Nino (CCT) en 229 participantes. De estos, 158 presentaban sintomas de TEPT, siendo 75 del grupo de TCC y 83 del grupo de CCT. Los hallazgos demostraron que en el grupo de TCC el 25.33% de los sintomas se mantuvieron, en contraste con el grupo de CCT donde se mantuvieron el 50.60% de sintomas. Es decir, la mejoria de los sintomas de TEPT en el grupo de TCC fue superior al grupo de CCT, sobre todo en evitacion, hipervigilancia y reexperimentacion (Pasarela et al., 2010).

Terapia farmacologica

Se ha demostrado que despues de un trauma significativo se dan cambios en la neurobiologia del cerebro que justifican las intervenciones psicofarmacologicas (Bernik et al., 2003). Las medicaciones farmacologicas han permitido la regulacion de las respuestas al estres, la resolucion de la respuesta traumatica en combinacion con la psicoterapia y el control de sintomas de ansiedad generalizada, entre otras ventajas. Diversos autores coinciden en que siempre que se utilice la farmacoterapia, se debe hacer un acompanamiento complementario psicosocial (Bernik et al., 2003).

Para el tratamiento farmacologico con personas con TEPT se encontraron recomendaciones de los siguientes medicamentos: antidepresivos triciclicos (ADT) o inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOS) y ADT para los sintomas de reexperimentacion despues de 8 semanas de tratamiento; amitriptilina y ISRS para los sintomas de embotamiento, evitacion, hostilidad, impulsividad, ideas suicidas, conductas adictivas, ansiedad y depresion; litio para los sintomas de hiperactivizacion fisiologica; benzodiacepinas, durante un tiempo corto, para los sintomas de ansiedad, insomnio y pesadillas; imipramina y fenelzina para las intrusiones; y, buspirona, fluvoxamina, trazodona, nefazodona, zolpidem y alprozolan para las alteraciones del sueno. Se aclara que el efecto limitado de los distintos tratamientos se asocia positivamente con la duracion del trastorno (Mingote et al., 2001).

La mayoria de investigaciones concluyen que la depresion y el TEPT son comorbidos, y muchas indican que los antidepresivos son efectivos para ambas condiciones (Mingote et al., 2001). De estos, los triciclicos, la desipramina, la imipramina, y la amitriptilina fueron estudiados en tres experimentos controlados con placebo en veteranos de guerra con TEPT. Analizados con diseno transversal en 18 sujetos en un periodo de 4 semanas, la desipramina no mostro diferencias en el grupo placebo. El resultado negativo pudo deberse al pequeno esfuerzo estadistico de la muestra y a las dosis relativamente bajas (Bernik et al., 2003).

De los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina, la fluoxetina fue comparada con placebo en personas con TEPT en dos grupos de veteranos y no veteranos de la guerra. Se observo una mejor respuesta en los no veteranos, en contraste con el grupo de veteranos de guerra. La fluoxetina se mostro superior al placebo a partir de la quinta semana entre los no veteranos, sobre todo en sintomas como hipervigilancia y anestesia afectiva (Van der Kolk, Dreyfuss, Michaels, Shera & Berkowitz, como se cita en Bernik et al., 2003).

La setralina fue comparada con el placebo en un estudio que duro 12 semanas, con 187 personas con TEPT. Este farmaco se mostro superior al placebo en una amplia gama de medidas de eficacia. Davidson, Landerman, Fardel y Clary, como se cita en Bernik et al. (2003), encontraron altos alcances de este farmaco en la accion contra los sintomas de TEPT, con efectos precoces en los sintomas emocionales, con modulacion de rabia y tristeza.

Finalmente de los datos encontrados se tiene que la carbamazepina fue estudiada con veteranos de guerra con TEPT y abuso de sustancias, y los resultados mostraron una mejoria en sintomas intrusivos y agitacion psicomotora. Tambien se encontro que el acido valproico tiene un impacto directo en el sintoma de hipervigilancia y que la lamotrigina contribuye especialmente en la reexperimentacion y la evitacion (Bernik et al., 2003).

Terapia a traves de grupos focales

Una investigacion a traves de grupos focales comparo a mujeres que fueron violadas en la infancia y que, ademas de haber desarrollado TEPT, presentaban personalidad limitrofe, con otras que no presentaban este ultimo diagnostico. Se concluyo que hubo una mejoria significativa en las mujeres del primer grupo en los sintomas del desorden de estres postraumatico. Se encontraron cambios significativos en variables como ansiedad, depresion, problemas interpersonales e indices de agresividad despues de haber recibido el tratamiento (Cloitre & Koenen, 2001).

Otra investigacion con ninas adolescentes victimas de abuso sexual que asistian a grupos focales de temas estructurados y disenados para evocar material inconsciente, encontro mejorias en los sintomas del TEPT, en el manejo de las crisis en el grupo y en las habilidades de las participantes para tolerar el tema. Gracias a la terapia, las adolescentes dejaron de ver el hecho traumatico en si mismo, y empezaron a escuchar y comprender por primera vez la situacion en su total magnitud (Heiman & Ettin, 2001).

Un estudio con grupos focales para mujeres abusadas utilizo tecnicas de programacion neurolinguistica en la narracion de las experiencias vividas para mejorar la autoestima. Los temas que mas trabajaron estas mujeres fueron la repugnancia, el miedo, el fruto de la violacion, la violacion en el hogar, la culpa, la imagen, el miedo a la muerte, el placer de la venganza, entre otros. Estos investigadores concluyeron que, aunque el trauma no es sanado del todo, ocurre una transformacion gracias al soporte y el apoyo, y los talleres fueron una oportunidad para reflexionar, cambiar actitudes e identificar nuevas soluciones (Carneiro & Teodoro, 2006).

Otras terapias grupales

A continuacion se expone un grupo de terapias grupales que incluyen grupos de terapias familiares, grupos de programacion neurolinguistica, grupos de terapia de escritura, grupos alternativos con enfoque de genero y grupos psicoeducativos, implementados en personas victimas de abuso que presentan TEPT.

Un estudio realizado entre mayo del 2005 y abril del 2006 tuvo por objetivo identificar procesos que ayudaran a mujeres abusadas sexualmente en la infancia a atenuar y evitar los efectos negativos de esa experiencia en la vida adulta. Se utilizo como metodo el estudio de caso de una mujer de 36 anos y otra de 40, cuyos datos fueron recolectados a traves de entrevistas semi-estructuradas. La investigacion encontro que la red de soporte social, es decir, los recursos formales como la familia y el Estado, e informales como personas de la comunidad, ayuda en el soporte y en el enfrentamiento de la experiencia de abuso sexual (Hendler & Santos do Silva, 2006).

Las diferentes investigaciones en estres postraumatico y terapia grupal mencionan a esta ultima adecuada y efectiva para sujetos que han vivenciado hechos traumaticos (Botero, 2005; Kanas, 2005; Vallejo & Terranova, 2009). El trabajo con la pareja y los familiares de los sobrevivientes ha funcionado desde abordajes grupales, en vista de que ellos tambien son afectados negativamente, dado el deterioro en el funcionamiento interpersonal del sobreviviente (Mingote et al., 2001).

Una investigacion que describio el proceso que afronta una mujer sobreviviente de violacion, habla de la importancia de la reconstruccion de la identidad sexual. La investigacion trabajo con un estudio de caso del Hospital Francisco Muniz, donde funciona un grupo en profilaxis post exposicion no ocupacional al VIH y otras infecciones de transmision sexual. Los investigadores concluyeron que no basta con atender las lesiones fisicas, sino que debe hacerse tambien un abordaje desde la atencion psicologica que permita buscar alternativas para que la mujer reconstruya su identidad, su dignidad y le permita valorarse nuevamente. Los investigadores recomendaron trabajar la relacion de pareja como parte del proceso de recuperacion, para que la victima no sea juzgada tambien por esta (Cortejarena, 2004).

Otra investigacion se enfoco en un grupo terapeutico dirigido a 29 mujeres con hijos abusados sexualmente y que han consumido drogas. Este grupo estuvo subdividido en siete grupos intervenidos durante 12 semanas con tecnicas educativas, de discusion, juego de roles, grupo de intercambio, retroalimentacion y biblioterapia. Los resultados mostraron un incremento del pre-test al post-test en variables como autoestima y actitudes hacia los hijos. La satisfaccion parental incremento y la mayoria de mujeres se mostraron satisfechas con la intervencion grupal. En las conclusiones se resalto que la psicoterapia grupal de tiempo limitado puede ser efectiva para mejorar la experiencia de crianza de madres de ninos abusados sexualmente (Richert & Hiebert-Murphy, 2000).

Las investigaciones que han utilizado terapia de soporte en combinacion con terapia enfocada en el trauma para ayudar a mujeres abusadas sexualmente, han encontrado entre los logros la reduccion del aislamiento, la disociacion, los pensamientos intrusivos y la autoculpa; el aumento en las habilidades sociales, la autoconfianza y la confianza en otros; una mejor capacidad para reconocer en ellos mismos los sintomas comunes; la integracion de sentimientos con el evento traumatico, entre otros (Vandensen & Carr, 2003).

En el ano 2005 se realizo una investigacion sobre los efectos de la escritura expresiva en mujeres que sufrieron violencia intima de su pareja y que presentaban sintomas depresivos y de TEPT. Se hallo que la terapia de escritura expresiva resulto ser curativa en estados patologicos como la ansiedad y la depresion; genero procesamientos cognitivos que beneficiaron el incremento de reflexion sobre el significado, el sentido y la coherencia del evento traumatico; y, logro reducir los sintomas depresivos en mujeres que han experimentado violencia intima (Koopman et al., 2005).

Una investigacion sobre el proceso terapeutico de un grupo de adolescentes de sexo femenino victimas de abuso sexual que duro 15 sesiones divididas en 4 fases, establecio como objetivos especificos la preparacion y la desensibilizacion para facilitar la autoexpresion, la revelacion y expresion de sentimientos, la aceptacion y la prevencion. Los investigadores concluyeron que las exposiciones graduales al tema de abuso en el grupo facilitaron la revelacion y la aceptacion del abuso en la historia de vida de los participantes. Tambien se logro la correccion de conceptos erroneos sobre actitudes sexuales y sobre el propio cuerpo, asi como la propuesta de alternativas para futuras situaciones de riesgo de abuso (Saldanha & Cunha, 2004).

Otro estudio se enfoco en talleres dirigidos a mujeres que fueron violadas y a profesionales de la salud que asistian a las sobrevivientes en la Casa de Apoyo a la Mujer Profesor Dr. Domingos Delascio de la Universidad Federal de Sao Pablo, Brasil. Se encontro que los ejercicios basados en la Programacion Neurolinguistica ayudaron a las participantes a hablar de las situaciones preocupantes, y que la comprension, aceptacion y apoyo por parte de novios, esposos, padres y el resto de la familia hizo que fuera mas sencillo recuperar su vida y reconstruir su autoestima (Vianna, Bomfim & Chicone, 2006).

Otra investigacion, esta vez sobre el uso de la hipnosis en el tratamiento de los trastornos postraumaticos, concluyo que las personas con este diagnostico tienen una mayor respuesta a la sugestion, lo cual permite que las tecnicas hipnoticas funcionen mejor, siendo mas factible inducir experiencias disociativas en forma controlada y estructurada. En estos casos hay un beneficio en terminos de la reexperimentacion del trauma, para nuevas interacciones adaptativas con el mismo. En general, se concluyo que la hipnosis puede incrementar la eficacia de otras terapias con las que se integre (Cardena, Maldonado, Galdon & Spiegel, 1999).

Los grupos de apoyo constituyen una buena alternativa para el trabajo con sobrevivientes de abuso sexual. Ofrecen informacion y educan a los sobrevivientes en materia de violencia sexual, derechos humanos, sexualidad, violencia intrafamiliar, abuso en el noviazgo, entre otras. Sin embargo, tienen desventajas respecto a la cohesion grupal y la continuidad de los temas, por ser grupos de participacion abierta (Claramunt, 2002).

Finalmente, existen nuevas propuestas de tratamiento que parten del enfoque de los derechos humanos y tienen perspectiva de genero. La terapia de sobrevivencia propuesta por Walker (1995) es una de ellas, y se basa en la teoria del trauma y la teoria feminista. Sus principales postulados se asocian con el enfoque en las fuerzas antes que en las debilidades de las mujeres, la auto-revelacion, el poder compartido, la aproximacion holistica y la salud mental positiva.

Discusion

Diferentes investigaciones demuestran que la ausencia de intervencion terapeutica temprana en personas abusadas sexualmente con TEPT puede incrementar los efectos negativos del evento (Lanktree & Briere, como se cita en Habigzang et al., 2008; Vallejo & Terranova, 2009). Los estudios muestran que el pasar del tiempo no alivia los sintomas en sobrevivientes de traumas por abuso, sino se requieren con urgencia tratamientos psicologicos que contribuyan a su mejoria (Habigzang et al., 2009). Cuanto menor sea el tiempo transcurrido entre el evento de abuso sexual y el inicio de la terapia, mejores seran los resultados de los tratamientos en sintomas como la depresion, la rabia, la disociacion y el aislamiento; por el contrario, las personas que pasan mayor tiempo sin ser intervenidos presentan una sintomatologia mayor.

El abuso sexual debe ser asumido por los servicios de sanidad de los estados como un asunto de seguridad publica, mas aun en paises donde la violencia de genero y la violencia sociopolitica son pan de cada dia. Los datos encontrados en la revision del estado del arte de tratamientos y servicios a sobrevivientes de violencia sexual indican deficiencias en la atencion a estas personas en paises en vias de desarrollo (Brasil, Chile, Colombia, India).

Se hace necesario ofrecer una buena atencion primaria en salud en los centros de servicios y las areas de urgencias, ya que ella constituye el puente de acceso y adhesion a tratamientos de mayor seguimiento y continuidad. La victima requiere de apoyo profesional que la guie en los procesos. Las fallas en este apoyo generan baja adhesion a los tratamientos terapeuticos y farmacologicos en los centros de salud, lo que no facilita la elaboracion del trauma, tema que aparece reiteradamente en la bibliografia (Freire, Guimares, Ribeiro & Macedo, 2007).

En muchos casos el primer acercamiento y la calidad de la atencion primaria en los centros de salud determinan el futuro de la salud de las sobrevivientes, pero todavia existen barreras ideologicas y actitudinales (Khanna, 2008). Los errores por parte de los profesionales que brindan la atencion abarcan desde la tramitacion de los casos hasta la falta de reconocimiento del estado emocional de las personas afectadas.

La discriminacion, la culpabilizacion de la victima, el desconocimiento de las consecuencias que deja el hecho traumatico, los vinculos terapeuticos negativos, entre muchos mas factores, pueden hacer que el sobreviviente pierda la posibilidad de acceder a intervenciones que podrian disminuir las consecuencias fisicas y/o psicologicas, y podrian prevenir que el trauma se perpetue y la violencia continue.

Los aportes investigativos internacionales han abierto camino respecto a propuestas de tratamientos e intervenciones en personas con esta problematica. Partiendo de un enfoque multidisciplinar, los tratamientos mas exitosos combinan diferentes tecnicas y modalidades terapeuticas. Las investigaciones demuestran que la combinacion de tratamientos terapeuticos y farmacologicos en casos graves de abuso sexual asociado a TEPT es indispensable.

Las terapias mas utilizadas para el tratamiento psicologico del abuso sexual son las terapias individuales y grupales con enfoque psicodinamico y psicoanalitico; las terapias cognitivo comportamentales que utilizan tecnicas como la desensibilizacion sistematica, inundaciones, reestructuracion cognitiva, entre otras; la farmacoterapia con el uso predominante de los antidepresivos y ansioliticos; y, las terapias alternativas con modalidades terapeuticas como la programacion neurolinguistica, los grupos focales, las terapias de escritura y las terapias con enfoques de genero.

En Colombia ocurre una grave violacion de los Derechos Humanos y el Derecho Internacional Humanitario, por parte de actores armados ilegales y algunos integrantes del Estado que se han involucrado en actos de atrocidad contra las mujeres. En un contexto como este es deseable, por el bien de las victimas, una coordinacion intersectorial entre la ley, las ciencias medicas y forenses, la academia y el sistema de justicia.

El estado colombiano, a traves de la Corte Constitucional (2008) en el auto 092, establece como obligacion del gobierno dar medidas de proteccion, y recomienda se implementen programas especificos que colmen los vacios existentes en la politica publica para la atencion del desplazamiento forzado y el riesgo que corren las mujeres en medio del conflicto armado. Siendo necesario que el estado reconozca la gravedad del abuso sexual en las mujeres colombianas a raiz del conflicto interno, los programas recomendados son letra muerta a la hora de crearse e implementarse proyectos profilacticos y terapeuticos que beneficien a las victimas.

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Alvaro Roberto Vallejo Samudio (2) y Martha Isabel Cordoba Arevalo (3)

Pontificia Universidad Javeriana, Colombia

(1) Este articulo forma parte de la construccion del estado del arte del proyecto de investigacion: Psicoterapia de grupo y estres postraumatico en mujeres abusadas sexualmente en el contexto de la violencia sociopolitica en Colombia, actualmente en ejecucion financiado por la Vicerrectoria Academica de la Pontificia Universidad Javeriana, Cali, Colombia.

(2) Doctor en Psicologia por la Universidad Complutense de Madrid. Coordinador del grupo de investigacion Desarrollo Emocional y Salud Mental. Profesor de planta de la PUJ. Contacto: Cra 77 # 13A1-29 Apto 501A, Conjunto Residencial Tonoli, Cali, Valle, Colombia; arvallejo@javerianacali.edu.co

(3) Psicologa y asistente de investigacion del grupo de investigacion Desarrollo Emocional y Salud Mental de la PUJ. Contacto: Kra 54 N. 1a-60 Apto 204 Orinoco, Conjunto Residencial Riveras del Rio, Cali, Colombia; marthacordoba@javerianacali.edu.co

Recibido: 20 de marzo, 2011

Aceptado: 30 de setiembre, 2011
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Author:Vallejo Samudio, Alvaro Roberto; Cordoba Arevalo, Martha Isabel
Publication:Psicologia
Date:Jan 1, 2012
Words:9176
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