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Absceso cerebral de origen dental. Reporte de caso.

INTRODUCCION

La importancia de las infecciones odontogenicas (aquellas que afectan al organo dentario y al periodonto), es que pueden diseminarse a distancia, ya sea en estructuras adyacentes como es el caso de la angina de Ludwig, la fascitis necrotizante cervicofacial y la mediastinitis, o bien, a estructuras mas alejadas como es el caso de las infecciones intracraneales, retrofaringeas y pleuropulmonares que se diseminan por via hematogena o linfatica comprometiendo el estado general e inclusive la vida del paciente pediatrico.

Entre los factores predisponentes para que ocurra la diseminacion de las infecciones dentales se encuentran la virulencia de los agentes patogenos y las condiciones generales del paciente; estas pueden encontrarse afectadas por la existencia de alguna enfermedad sistemica, como las enfermedades cardiacas y pulmonares congenitas, cortocircuitos de derecha a izquierda, pacientes inmunocomprometidos o con diabetes no controlada.

La diseminacion de la infeccion dental a estructuras distantes se puede llevar a cabo por dos vias:

* Via hematogena, siguiendo el flujo sanguineo a traves de la vena yugular interna produciendose una endocarditis bacteriana.

* Via retrograda hacia los senos cavernosos del craneo produciendose una tromboflebitis en algun punto de las venas faciales formandose un trombo septico y pudiendo originar la formacion de un absceso cerebral.

El absceso cerebral es una infeccion focal, intracerebral que envuelve el area de inflamacion en una coleccion de material purulento cubierto en una capsula vascularizada, su formacion se inicia cuando los germenes alcanzan el parenquima cerebral. (1,2)

Corson (3) reporto que los abscesos cerebrales se han relacionado con procedimientos dentales que generan una sepsis sobre todo en pacientes con compromiso inmunologico, como es el caso de los pacientes transplantados o en pacientes con VIH/SIDA.

Los abscesos cerebrales representan una complicacion seria de la cardiopatia congenita cianogena en la mitad de la infancia y mas comunmente en la tetralogia de Pallot o transposicion de grandes vasos, ya que en estos pacientes el hematocrito alto y la presion parcial de oxigeno disminuida (p[O.sub.2]) (la presion parcial de oxigeno es la cantidad en mm de mercurio de presion que ejerce el [O.sub.2] disuelto en la sangre, normalmente por encima de 60 mmHg. En los tejidos que presentan alguna infeccion la presion parcial de 02 puede ser menor) producen un medio hipoxico adecuado para que proliferen los abscesos. (4) Limeres (5) afirma que las cardiopatias congenitas cianoticas con derivacion derecha-izquierda se detectan en 10% de los abscesos cerebrales.

Los factores de riesgo para desarrollar un absceso cerebral son:

* Intervenciones quirurgicas previas como: tumores del sistema nervioso central, patologias vasculares, traumatismos craneoencefalicos.

* Sin antecedentes quirurgicos como: otitis media cronica, diabetes mellitus o inmunosupresion, cardiopatias congenitas, enfermedad de Gaucher, cancer de seno maxilar. (6-8)

Su incidencia es de 3-5 casos por millon de habitantes y por ano. Es una patologia frecuente entre personas jovenes o de edad media (entre la segunda y cuarta decadas de la vida), con una inexplicable predileccion por el sexo masculino, de los cuales 25% ocurre en ninos menores de 15 anos.

Los microorganismos relacionados con los abscesos dentales dependeran de la fuente de infeccion; la cavidad bucal esta compuesta de aproximadamente 500 especies bacterianas, 80% esta constituido principalmente por Estreptococos, Peptoestreptococos, Veillonella, Lactobacilos, Corynebacterium y Actinomyces. (2)

Entre los organismos anaerobios aislados en los abscesos cerebrales incluyen Bacteroides, Peptoestreptococos, Pusobacterium, Veillonella, Propionibacterium y Actinomyces. Los organismos aerobios incluyen Estafilococos, Estreptococos, Enterobacterias y Haemophilus. En ocasiones se pueden encontrar hongos como agentes etiologicos de los abscesos cerebrales como Candida y Aspergillus en especial en pacientes inmunocomprometidos. (9) La mayoria de los abscesos cerebrales surgen como una complicacion de la sinusitis que es originada por Estreptococos grampositivos o gramnegativos, incluso ambos. (10)

En el cuadro I se enlistan las bacterias presentes en las diversas infecciones odontogenicas. (2)

Datos clinicos

Existe una triada caracteristica de datos clinicos conformada por fiebre, cefalea y signos focales; aunque las manifestaciones suelen ser variadas y mas si la instauracion es violenta. (11)

0tros sintomas de presentacion incluyen vomitos (60%), dolor de cabeza (45%) y ataques repetidos correspondientes a un estado de enfermedad (45%). (12)

Los disturbios focales neurologicos reflejan la localizacion del absceso, predominando las lesiones en los lobulos frontales y temporales. (11)

Diagnostico

Se realiza tras la sospecha de la sintomatologia clinica y la realizacion de un estudio de imagen como la tomografia axial computarizada o la resonancia magnetica. Dichos estudios de imagen reflejan el estado histopatologico del absceso cerebral; por lo tanto, los hallazgos variaran dependiendo si se encuentra en etapa de cerebritis o de encapsulamiento. El diagnostico diferencial comprende neoplasias con necrosis central y en ocasiones infarto, enfermedad desmielinizante y necrosis por radiacion. La mejor oportunidad para determinar la etiologia del absceso es la realizacion de un cultivo del material purulento obtenido en el momento de drenaje quirurgico. (11)

Tratamiento

El tratamiento es medico-quirurgico. El tratamiento quirurgico esta indicado en lesiones con un efecto de masa, lesiones que no responden al tratamiento farmacologico y aquellas con un diametro mayor a 2-3 cm. Los tratamientos quirurgicos pueden estar destinados al vaciamiento del absceso, a la instalacion de un drenaje ventricular externo o al control de la puerta de entrada, especialmente otica o sinusal. Los esquemas antibioticos sistemicos deben considerar una cobertura adecuada para el S. aureus y tener una buena penetracion intracraneal, usualmente se inician antes de que se obtenga un reporte de bacteriologia. (11,12) El uso de corticoesteroides es controversial aunque pudieran ser utilizados en la fase aguda de la enfermedad para el manejo de la hipertension intracraneana. (12) El manejo medico quirurgico debe ser interdisciplinario, se requiere de la participacion de infectologos, radiologos, neurocirujanos y pediatras. El trabajo en equipo permite el reconocimiento temprano de la infeccion parenquimal, localizacion precisa y drenaje del material purulento, la correcta adminis tracion de medicamentos, asi como el monitoreo de la respuesta terapeutica.

[FIGURA 1 OMITIR]

CASO CLINICO

Se presenta el caso de masculino de 8 anos de edad procedente de Chilpancingo, Guerrero quien ingreso al Instituto Nacional de Pediatria el 8 de agosto de 2007. Los padres negaron antecedentes heredo familiares. Su padecimiento actual inicio el 2 de agosto en su lugar de origen con dolor en el primer molar inferior derecho con fiebre no cuantificada, la cual cedio con paracetamol. El dia 3 de agosto presento cefalea de predominio frontal izquierdo, punzante y en horario matutino, la cual fue tratada con analgesico con lo que remitio. Posteriormente presento dolor abdominal en epigastrio de predominio matutino, vomitos de contenido gastroalimentario, una vez al dia por lo que se le administro bonadoxina en gotas, paracetamol y antihemetico. El abordaje por el medico particular incluyo la tomografia axial computarizada de craneo, la cual revelo la presencia de un absceso en region parietooccipital izquierda, motivo por el cual fue referido al INP (Figura 1).

A su ingreso, el Servicio de Pediatria e Infectologia determinaron que el paciente no presentaba focos infecciosos, por lo que se interconsulto al Servicio de Estomatologia para confirmar la existencia de focos infecciosos a nivel bucal. Se realizaron interconsultas con el Servicio de Infectologia que propuso un esquema antibiotico de amplia cobertura. El Servicio de Neurocirugia determino el plan quirurgico para el drenaje del absceso. El Servicio de Cardiologia realizo un ecocardiograma, el cual reporto una comunicacion interauricular ostium secundum de 8 mm, asi como un flujo pulmonar aumentado.

En la tomografia axial computarizada de craneo, que fue el primer estudio radiografico con el que se conto para descartar un posible origen dental, no se observo la ocupacion de espacios adyacentes a la cavidad bucal, especificamente de los senos maxilares. En el examen intraoral se observo denticion mixta con la presencia de los centrales inferiores permanentes erupcionados, los centrales permanentes superiores se encontraban en proceso de erupcion. Se encontraron tambien erupcionados los cuatro primeros molares permanentes. En los primeros y segundos molares temporales superiores se observo caries extensa y profunda, con perdida de una pared a nivel interproximal en cada organo dentario (Figura 2); con la presencia de un proceso fistuloso a nivel del segundo molar temporal superior izquierdo, el cual presentaba destruccion tanto de la pared distal como parte de la pared palatina. Ademas de observarse caries que abarcaba esmalte y dentina en el lateral temporal superior izquierdo y en el primer molar permanente superior izquierdo. En la arcada inferior se encontro caries extensa y profunda con destruccion coronal de los primeros y segundos molares temporales derechos (Figura 3); caries extensa y profunda con destruccion de la pared distal, vestibular y lingual del primer molar temporal inferior izquierdo; caries extensa y profunda con destruccion de las paredes mesial, distal, lingual y parte de la pared vestibular del segundo molar temporal inferior izquierdo. Se observo la presencia de procesos fistulosos en ambos molares temporales inferiores izquierdos (Figura 4). En el canino inferior temporal izquierdo se encontro caries cervical extensa y profunda (Figura S). En el canino inferior temporal derecho se encontro caries distal. Ademas se encontro caries que abarcaba esmalte y dentina en los molares inferiores permanentes tanto derecho como izquierdo (Figura 6). Posteriormente se tomo una serie de radiografias periapicales en las cuales se observo en los prime ros y segundos molares temporales inferiores derechos, asi como del segundo molar temporal inferior izquierdo una zona radiolucida a nivel de furca correspondiente al proceso infeccioso que cursaban dichas piezas dentarias. En las radiografias periapicales de los segundos molares temporales superiores tanto derecho como izquierdo se corroboro la afectacion pulpar por caries extensa y profunda (Figuras 7 y 8).

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

[FIGURA 5 OMITIR]

[FIGURA 6 OMITIR]

[FIGURA 7 OMITIR]

[FIGURA 8 OMITIR]

DISCUSION

A lo largo de los anos se han reportado casos de abscesos cerebrales de origen odontogenico; sin embargo, la literatura solo ha reportado casos en pacientes adultos, lo cual es razonable ya que en el adulto se encuentran las fuentes de infeccion para desarrollar abscesos cerebrales principalmente infecciones de origen periodontal. (10,12)

En este articulo se presenta un caso de absceso cerebral de origen dental en un paciente pediatrico, aunque es poco probable que se presente en la edad infantil; se debe destacar la predisposicion en el paciente con compromiso sistemico a desarrollarlo. En un estudio de 30 pacientes con absceso cerebral, Pica (11) reporto que solo 1-4% es causado por una endocarditis infecciosa. Mehnaz (13) afirma que el riesgo de desarrollar un absceso cerebral en un paciente con cardiopatia congenita es mas probable despues de los 2 anos de edad e incrementa continuamente hasta la edad de 12 anos. Entre los factores predisponentes en estos pacientes se encuentra la policitemia asociada a baja saturacion de oxigeno causando un aumento de la viscosidad sanguinea. (14) Debido a que el flujo sanguineo se torna lento en la microcirculacion cerebral, la formacion de un microtrombo se ve favorecida. Esto altera tambien la permeabilidad vascular de la barrera cerebral. La sangre resultante de los cortocircuitos de derecha a izquierda escapa la fagocitosis bacterial a nivel de pulmones y con tiene organismos infecciosos que desde este sitio pueden causar una cerebritis focal. Parikh (15) demostro que los ninos con cardiopatia congenita presentan alteracion de las funciones de los leucocitos principalmente de la fagocitosis bacteriana.

[FIGURA 9 OMITIR]

[FIGURA 10 OMITIR]

Un embolismo paradojico en el paciente con cardiopatia congenita se puede definir como un embolo proveniente de un foco distante que alcanza el cerebro debido a un defecto septal, atrial o ventricular. (16)

La via para que los microorganismos formen un absceso cerebral puede ser por diseminacion de estructuras adyacentes o por via hematogena. En este caso en la tomografia axial computarizada no se encontraron imagenes compatibles con ocupacion de estructuras adyacentes a los organos dentarios cariados (senos maxilares); por lo que en un inicio se habia descartado la caries dental como agente causal ya que existia un proceso fistuloso que permitia el drenaje de la infeccion dental. Sin embargo, los agentes causales mas comunes de la formacion de abscesos cerebrales son los Estreptococos anaerobios, agentes etiologicos de la caries dental y no se debe descartar la teoria de que dichos microorganismos pudieran viajar hacia el torrente sanguineo a traves de un apice dental. Otro aspecto importante a considerar es que el paciente es portador de una cardiopatia, la cual fue un hallazgo al momento de abordarlo, y constituye un factor de riesgo para el desarrollo de absceso cerebral secundario a una endocarditis bacteriana.

El tratamiento del paciente fue medico-quirurgico y estomatologico; se realizo una corticotomia para el drenaje por puncion, obteniendose 27 mL de material purulento (Figura 9). Por parte del Servicio de Infectologia se le dio manejo antibiotico con meropenem y amikacina; el Servicio de Estomatologia realizo la rehabilitacion dental del paciente, quedando libre de focos infecciosos (Figura 10). El Servicio de Cardiologia confirmo que el absceso cerebral fue de origen dental secundario a un embolismo paradojico.

CONCLUSIONES

* La caries dental es una enfermedad infectocontagiosa que en pacientes cardiopatas tienen complicaciones serias.

* Los microorganismos responsables en la formacion de abscesos cerebrales comunmente son los Estreptococos anaerobios, los cuales forman parte de la flora bucal.

* La eliminacion de procesos infecciosos en cavidad oral de los ninos que padecen alguna cardiopatia es prioritario, por lo que el manejo interdisciplinario entre el cardiologo pediatra y el estomatologo pediatra es importante.

* El enfoque estomatologico en pacientes cardiopatas debe estar dirigido a promocion de la salud, prevencion, rehabilitacion y mantenimiento de la salud.

REFERENCIAS

(1.) Jimenez Y, Bagan JV, Murillo J, Poveda R. Infecciones odontogenicas. Complicaciones. Manifestaciones sistemicas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9: 139-47.

(2.) Bascones A, Aguirre JM, Bermejo A, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones bacterianas odontogenicas. Avances en odontoestomatologia 2005; 21(6): 311-31.

(3.) Corson MA, Postlethwaite KP, Seymour RA. Are dental infections a cause of brain abscess? Case report and review of the literature. Oral Dis 2001; 7: 61-5.

(4.) Maimon N, Chan R, Cusimano M, Faughnan M. A 50-year-old man with clubbing has seizures after a dental procedure. CHEST 2005; 128: 3634-8.

(5.) Limeres J, Tomas I, Fernandez J, et al. Abscesos cerebrales de origen oral. Rev Neurol 2003; 37(3): 201-6.

(6.) Ulivieri S, Oliveri G, Filosomi G. Brain abscess following dental procedures. Minerva Stomatol 2007; 56: 303-5.

(7.) Takeshita M, Kagawa M, Yonetani H, et al. Risk factors for brain abscess in patients with congenital cyanotic heart disease. Neurol Med Chir (Tokyo) 1992; 32: 667-70.

(8.) Torres FA, Hernandez AG, Zevallos IM, et al. Absceso subperiostico de la orbita de foco dentario: Reporte de un caso. Rev Med Hered 2005; 16: 74-9.

(9.) Goodkin H, Harper M, Pomeroy S. Intracerebral abscess in children: historical trends at Children's Hospital Boston. Pediatrics 2004; 13(6): 1765-70.

(10.) Mylonas A, Tzerbos F, Mihalaki M, et al. Cerebral abscess of odontogenic origin. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 2007; 35: 63-7.

(11.) Fica A, Bustos P, Miranda G. Absceso cerebral. A proposito de una serie de 30 casos. Rev Chil Infect 2006; 23(2): 140-9.

(12.) Shillingford JP, et al. A case of staphylococcal septicaemia with endocarditis and cerebral abscess. Br Med J 1967; 1(5538): 479-82.

(13.) Mehnaz A, Syed U, Saleem S, Chishti K. Brain Abscess in Children. Indian Journal of Pediatrics 2006; 73: 401-4.

(14.) Pereira R, Scotoni AE, Belangero V, et al. Absceso cerebral na infancia: relato de 10 casos. Jornal de Pediatria 1998; 74(1): 62-3.

(15.) Parikh S, Bharucha B, Kamdar S, et al. Polimorphonuclear leucocyte functions in children with cyanotic and acyanotic heart disease. Indian Pediatr 1993; 10(7): 883-90.

(16.) Jayewardene RP. Cerebral abscess complicating congenital heart disease. Br Med J 1956; 1(4970): 787.

Rodriguez Sanchez A, * Ceballos Hernandez H, ** Cruz Sandoval A ***

* Residente de segundo ano del Servicio de Estomatologia Pediatrica, Instituto Nacional de Pediatria.

** Profesora adscrita del Servicio de Estomatologia Pediatrica, Instituto Nacional de Pediatria.

*** Residente de primer ano del Servicio de Estomatologia Pediatrica, Instituto Nacional de Pediatria.

Correspondencia:

Dra. Angelica Rodriguez Sanchez Servicio de Estomatologia Pediatrica Instituto Nacional de Pediatria Insurgentes Sur 3700, Letra C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Del. Coyoacan C.P. 04530, Mexico, D.F.
Cuadro 1. Microorganismos asociados con las
infecciones odontogenicas.

Tipo de
infeccion             Microorganismos presentes

Caries                Streptococcus mutans
                      Actinomyces spp
                      Lactobacillus spp

Gingivitis            Campylobacter rectus
                      Actimonyces ssp
                      Prevotella intermedia
                      Streptococcus anginosus
Periodontitis         Porphyromonas gingivalis
                      Bacteroides forsythus
                      Actinobacillus actinomycentemcomitans
                      Prevotella intermedia
                      Fusobacterium nucleatum
Tipo de infeccion     Microorganismos presentes
Absceso periapical    Peptostreptococcus micros
                      Prevotella oralis
                      Prevotella melaninogenica
                      Streptococcus anginosus
                      Porphyromonas gingivalis
Pericoronitis         Peptostreptococcus micros
                      Porphyromonas gingivalis
                      Fusobacterium ssp

Pulpitis              Peptostreptococcus micros
                      Porphyromonas endodontalis
                      Prevotella intermedia
                      Prevotella melaninogenica
                      Fusobacterium nucleatum
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Title Annotation:CASO CLINICO
Author:Rodriguez Sanchez, A.; Ceballos Hernandez, H.; Cruz Sandoval, A.
Publication:Revista de la Academia Mexicana de Odontologia Pediatrica
Date:Jun 1, 2009
Words:3014
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