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AS HEPATITES VIRAIS NO BRASIL: UMA ANALISE A PARTIR DOS SEUS TERRITORIOS.

AS HEPATITES VIRAIS NO BRASIL: UMA ANALISE A PARTIR DOS SEUS TERRITORIOS VIRAL HEPATITIS IN BRAZIL: A TERRITORY-BASED ANALYSIS

1. INTRODUCAO

Dentre as doencas e agravos sujeitos a notificacao obrigatoria, as hepatites virais (A, B, C e D) apresentaram 43.955 casos confirmados no Brasil no ano de 2014, quantidade inferior apenas a Dengue, que registrou 581.844 casos naquele mesmo ano (SINAN, 2016). As hepatites virais sao doencas causadas por virus distintos que tem em comum o acometimento particularmente forte do figado humano (SILVA, 1995).

Nem sempre a infeccao por esses virus apresenta sintomas, mas estes, quando presentes, incluem frequentemente febre, fraqueza, mal-estar, dor abdominal, enjoo/nauseas, perda de apetite, urina escura, ictericia (olhos e pele amarelados) e fezes esbranquicadas (BRASIL, 2009).

Estudos recentes tem mostrado que diferentes etiologias possuem importancias distintas em unidades da federacao especificas, como e o caso das hepatites A e B na regiao Sul (BASSO; RIGHI, 2015; CARVALHO, 2005; HORNES et al., 2012) e as hepatites B, C e D na regiao Norte (DANTAS, 2010; FARIAS; SILVA, 2015; FONSECA, 2010; FONSECA; BRASIL, 2010; LOBATO; WALDMAN, 2006; LOBATO, 2015; NUNES; MONTEIRO; SOARES, 2007; VALLE, 2007; VIANA, 2003; 2005). No entanto, nao ha um mapeamento detalhado da ocorrencia das hepatites virais nas unidades da federacao, por um mesmo indicador, em um mesmo periodo de tempo e que analise os fatores que podem explicar essa ocorrencia direta e indiretamente.

Os estudos no campo da Geografia da Saude brasileira relacionados as hepatites virais sao mais raros do que aqueles voltados para outros temas. Uma analise da producao bibliografica recente revelou que, por exemplo, dos 106 artigos cientificos publicados no periodo de 2005 a 2011 na Revista Hygeia, as doencas mais referidas foram a Dengue (16,87%), as doencas respiratorias (11,90%), a Doenca de Chagas (9,52%), a Malaria (9,52%), a Febre Amarela (7,14%), a Leptospirose (7,14%) e a Hanseniase (7,14%) (MARANHAO, 2014). Nao houve, portanto, naquele periodo e naquele periodico, publicacoes sobre o mapeamento das hepatites virais.

Entretanto, dentre os trabalhos sobre mapeamento das hepatites virais destaca-se o de Pereira, Ximenes e Moreira, (2010) que estimou a prevalencia das infeccoes virais A, B e C, por meio dos marcadores virais, para o conjunto das capitais e Distrito Federal, avaliando variaveis biologicas, socioeconomicas e epidemiologicas, no entanto, nao incluiu a hepatite D, nem apresentou mapas. Tampouco o fez Zorzetto (2011), que elaborou o texto "Mapa das hepatites virais no Brasil" baseado na pesquisa anterior.

Desde muito antes da formalizacao das tecnicas de representacao cartografica aceitas no presente, os mapas ja vinham sendo utilizados nas estrategias de combate as epidemias (BARROZO, 2014). Os mapas sao de suma importancia para a Geografia da Saude e a sua utilizacao precede a classica Cartografia Medica, na qual esses instrumentos eram utilizados para mostrar a distribuicao de uma doenca em certa regiao ou zona de interesse e para mostrar a correlacao entre elementos dos complexos patogenicos e o ambiente geografico (LACAZ, 1972).

Com os atributos da Informatica e dos novos softwares estatisticos e para o Geoprocessamento os mapas tem sido considerados um dos principais elementos responsaveis pela renovacao da Geografia da Saude, alem de indispensaveis na explicacao espacial das doencas e de seus determinantes (BARCELLOS; BASTOS, 1996; PEITER, 2005; PINA, 1998).

Na atualidade, as funcoes dos mapas na Geografia da Saude estao cada vez mais abrangentes: eles tem sido utilizados na identificacao de padroes espacos-temporais na ocorrencia de doencas (BARROZO, 2014), na identificacao de quem vive no local afetado pelas doencas e quais circunstancias sociais que estao expostas (CHEN et al., 2006) e no planejamento das acoes de saude no territorio (SILVEIRA; JAIME, 2014). Em sintese, os mapas servem para ligar o territorio com o que nele existe (WOOD, 1992). Por que nao dizer, entao, que os mapas ligam o territorio com a ocorrencia das hepatites virais?

O mapa "e uma representacao geometrica plana, simplificada e convencional, do todo ou de parte da superficie terrestre" (JOLY, 1990, p. 7) podendo ser encarado, simultaneamente, como representacao da realidade e como instrumento de comunicacao, cujas mensagens se transmitem aos leitores (DIAS, 1991; SIMIELLI, 2011) por meio de simbolos graficos (signos) especialmente planejados para facilitar a compreensao de diferencas, semelhancas e possibilitar a visualizacao de correlacoes entre os varios fenomenos apresentados no mapa (ARCHELA; THERY, 2008).

Nesse sentido, a inexistencia de um "mapa das hepatites virais" no Brasil implica em uma dificuldade adicional para o conhecimento da situacao geografica dessas doencas, o que pode dificultar comparacoes entre caracteristicas das unidades da federacao e a proposicao de medidas preventivas. Alem disso, considerando que "nao ha como definir o individuo, o grupo, a comunidade, a sociedade sem ao mesmo tempo inseri-los num determinado contexto geografico, territorial" (HAESBAERT, 2004, p. 20), tambem, nao ha como definir as hepatites virais sem inseri-las em um contexto geografico territorial, nos quais se encontram os individuos, os grupos, as comunidades e as sociedades que sao afetadas por elas, assim como, o espaco das relacoes que sao responsaveis pela infeccao e transmissao. Assim, no presente trabalho objetiva-se mapear pela primeira vez a distribuicao das quatro formas mais comuns de hepatites virais (A, B, C e D) no Brasil, utilizando dados recentes, relativos ao periodo de 2010 a 2014, por meio das taxas de incidencia. Esse mapeamento sera associado a proposicoes de hipoteses iniciais para explicar sua territorializacao, seu territorio e suas territorialidades.

Atualmente sao diversas as associacoes entre a saude ou a doenca com as categorias da Geografia: espaco, territorio, regiao e paisagem (BARCELLOS; PEREIRA, 2006; MONKEN; BARCELLOS, 2005; RIGOTTO e AUGUSTO, 2007).

Ao entender o espaco no contexto tecnico-cientifico-informacional passa-se a entender a doenca nao apenas como o resultado da presenca de virus e bacterias, mas como resultado de uma dinamica social complexa (FARIA; BORTOLOZZI, 2009). Alem disso, "o reconhecimento de areas de risco do ponto de vista socioambiental com concentracao da doenca torna-se importante para as acoes de controle de endemias" (CARVALHO; MENDONCA, 2018, p. 25). Por isso, o conceito de espaco geografico constitui uma das referencias mais importantes para as analises da relacao com as doencas (CZERESNIA; RIBEIRO, 2000).

Espaco e territorio nao sao sinonimos (HAESBAERT, 2009). Nao existe uma relacao de unidade entre espaco e territorio, pois eles correspondem a dois niveis e processos socioespaciais distintos de nossa vida cotidiana e a dois conceitos diferentes no pensamento cientifico (SAQUET, 2009).

O espaco pode ser entendido como o resultado das relacoes da sociedade na natureza que, por sua vez, se constroi atraves de tecnicas e tecnologias, resultando em objetos naturais e objetos sociais em movimento permanente, levando a heterogeneidade do espaco habitado, a expansao da populacao, a urbanizacao, a hierarquias e a fixos e fluxos (SANTOS, 1988).

O territorio e subjacente ao espaco e e composto por variaveis que constituem a configuracao territorial. Ele compreende os recursos naturais, lagos, rios, planicies, montanhas, florestas e os recursos criados: estradas de ferro e de rodagem, condutos de toda ordem, barragens, acudes, cidades, o que for. Portanto, nao ha separacao entre espaco e territorios, pois, os territorios estao no espaco (SANTOS, 1988).

Em outra abordagem, o espaco e considerado natureza, superficie e recursos do substrato para a criacao do territorio, o qual se efetiva na apropriacao ou dominacao historica do espaco pelas sociedades, por meio da energia e da informacao, com a implantacao de redes de circulacao-comunicacao, das relacoes de poder, das atividades produtivas, das representacoes simbolicas e das malhas (RAFFESTIN, 1993).

Esse processo de formacao de territorios engloba territorialidades materiais e simbolicas, tais como a linguagem, a comunicacao, o sagrado, o profano, as diferentes etnias, e os simbolos, dentre outras, que sao articuladas de forma relacional. Nesse contexto, as territorialidades significam as relacoes sociais simetricas ou assimetricas que produzem historicamente cada territorio (RAFFESTIN, 1993).

As territorialidades estao intimamente ligadas a cada lugar: elas dao-lhe identidade e sao influenciadas pelas condicoes historicas e geograficas de cada lugar. A territorializacao como processo de conquista e/ou apropriacao do espaco material ou simbolico para a producao do territorio. Enquanto espaco material a ser conquistado procura: a) controle e/ou disciplinarizacao atraves do espaco; b) construcao e controle de conexoes e redes. Enquanto espaco simbolico a ser apropriado busca: a) abrigo fisico, fonte de recursos materiais e/ou meio de producao; b) identificacao ou simbolizacao de grupos atraves de referentes espaciais (HAESBAERT, 2007).

A territorialidade para Raffestin (1993), envolve uma nocao de soberania, que e a forma pela qual o agente organizou o territorio, composta pelo menos de tres elementos: senso de identidade espacial, senso de exclusividade e compartimentacao da interacao humana no espaco. Nesse caso, a identidade nao e algo dado, mas e sempre processo, que se da por meio da comunicacao com outros atores, no qual a territorialidade sera a expressao deste processo no cotidiano desses atores sociais (SOUZA; PEDON, 2007, p. 135).

Ha varios tipos de territorios que coexistem, territorios politicos, economicos, culturais (MONKEN et al., 2008) e, por que nao dizer tambem, territorios da saude ou territorios de certa doenca, como as hepatites virais?

"O territorio e, na maioria das vezes, utilizado como estrategia para a coleta e a organizacao de dados sobre o ambiente e saude" (MONKEN et al, 2008, p. 31). Para este autor:

[...] os territorios da saude coletiva, onde se desenvolvem acoes de saude publica, sao producoes coletivas, com materialidade historica e social e configuracoes espaciais singulares compativeis com a organizacao politicoadministrativa e institucional do setor. O objetivo e prevenir riscos e evitar danos a saude, com base em um diagnostico da situacao de saude e das condicoes de vida de populacoes em areas delimitadas. Por isso, eles pressupoem limites, organizacao e participacao, para se constituirem em espacos de trocas e pactuacoes para a qualidade de vida e o sentimento de bemestar. Assim, o territorio de que falamos e, ao mesmo tempo:

O territorio suporte da organizacao das praticas em saude;

O territorio suporte da organizacao dos servicos de saude;

O territorio suporte da vida da populacao;

O territorio suporte da conformacao dos contextos que explicam a producao dos problemas de saude e bem-estar;

O territorio da responsabilidade e da atuacao compartilhada (MONKEN et al., 2008, p. 38).

O territorio ainda pode ser compreendido como o produto da sociedade no espaco e se forma a partir das relacoes ou interacoes sociais, economicas, culturais e ambientais entre grupos sociais e individuos. Nos territorios, essas relacoes correspondem a(s) territorialidade(s), enquanto a territorializacao e o movimento objetivo e subjetivo, historico e relacional de construcao de territorios e territorialidades (SAQUET, 2009).

Buscamos aplicar esses conceitos as hepatites virais, para compreender como os fatores geograficos que estao relacionados com as suas fontes de infeccao e modos de transmissao produziram historicamente territorios diferentes, nos quais se encontram muitos e poucos infectados. Essa diversidade de definicoes, por vezes complementares, nos levou, para as analises do presente trabalho, a escolha de definicoes desses tres conceitos como se segue: Os territorios das hepatites virais serao os locais de maior ocorrencia deste agravo (inferidos a partir de numeros de casos confirmados e taxas de incidencia). As territorialidades serao compreendidas como as relacoes historicas e sociais que causaram essas enfermidades, ou seja, as fontes de contaminacao e os modos de transmissao de cada uma das quatro etiologias aqui abordadas. Por fim, consideraremos a territorializacao como o inicio e as caracteristicas do processo historico de formacao desses territorios.

Entendemos que a abordagem territorial para a analise e compreensao do mapa das hepatites virais podera destacar espacos no Brasil nos quais essas doencas possuem extrema importancia. Essa distribuicao e sua heterogeneidade sao resultados, sobretudo, das relacoes que possibilitaram, historicamente, o surgimento dessas enfermidades e que, pelos valores identitarios presentes nas condicoes de vida e habitos das populacoes, ainda sao compartilhadas nesses espacos.

Neste trabalho consideraremos a relacao indissociavel entre saude, ambiente e condicoes de vida, pressupondo que as relacoes que formam as territorialidades das hepatites virais resultam de uma rede de causalidades, assim como, a "patobiocenose" de Pavlovsky (1930), do "complexo patogeno" de Sorre (1933) e do "ambiente social" de May (1950) (PEITER, 2005). Por isso, apresentaremos os fatores que podem influenciar de forma direta e indireta na ocorrencia das hepatites virais.

2. MATERIAIS E METODOS

A ocorrencia das hepatites virais foi abordada por meio da analise das taxas de incidencias que apresentam os valores relativos a populacao por 100.000 habitantes, obtidos pela transformacao dos casos notificados coletados do Sistema de Informacao de Agravos de Notificacao--SINAN, do Ministerio da Saude (SINAN, 2016) e transformados em taxa de incidencia de acordo com a metodologia: incidencia = No. de casos novos de uma doenca ocorridos em uma populacao em um determinado periodo / No. de pessoas sob risco de desenvolver a doenca durante o mesmo periodo x 100.000 (WALDMAN, 1998). Considerou-se no denominador a quantidade da populacao de cada unidade da federacao no ano de 2012, por ser o ano que fica no meio do periodo pesquisado.

Os mapas de distribuicao da ocorrencia das hepatites virais (A, B, C e D) nas unidades federativas do Brasil foram elaborados utilizando-se o software Quantum GIS--QGIS (NANNI et al., 2014), a projecao cartografica ATM Datum SAD 69, a base cartografica do Zoneamento Ecologico Economico do Acre--ZEEAC (disponibilizada pela Unidade Central de Geoprocessamento do Acre--UCEGeo/AC) e o metodo das figuras coropleticas no qual se atribui a cada cor um valor correspondente para evidenciar a ordem visual crescente nas manifestacoes em area (MARTINELLI, 2013).

3. RESULTADOS E DISCUSSAO: OS TERRITORIOS, TERRITORIALIDADES E TERRITORIALIZACAO DAS HEPATITES VIRAIS NO BRASIL

No Brasil, no periodo de 2010 a 2014, ocorreram 199.191 casos confirmados das hepatites virais A, B, C e D; produzindo uma taxa de incidencia de 102,68 por 100.000. A distribuicao dessas ocorrencias pelas unidades da federacao mostrou que os estados do Acre (820,12), Rio Grande do Sul (257,01) e Amazonas (252,13) sao os principais territorios em taxa de incidencia por (100.000) (Figura 1) (SINAN, 2016).

Como se observou, dentre as dez maiores taxas, seis estao na regiao Norte em estados que nao estao entre os mais populosos do pais (Acre, Amazonas, Roraima, Amapa, Rondonia e Tocantins). Essa elevada incidencia carece ainda de hipoteses explicativas mais consistentes. Pode-se sugerir, entretanto, que a territorializacao das hepatites virais, principalmente os tipos B, C e D na regiao Norte (Amazonica) esteja relacionada ao emprego em massa da vacina contra a febre amarela nas decadas de 1940 e 1950. Isto porque, a epoca, eram utilizadas vacinas derivadas de plasma humano, bem como seringas e agulhas nao descartaveis, ocorrendo tambem o uso de lancetas nao descartaveis para fins de puncao digital no diagnostico da malaria (FONSECA, 2010). Evidentemente, outros fatores locais devem contribuir para a manutencao de taxas de incidencia elevadas na atualidade. Ha, por exemplo, o historico da doenca entre as nacoes indigenas primitivas da Amazonia (BENSABATH; LEAO, 2003) entre as quais foi demonstrada alta endemicidade da infeccao pelo VHB e VHD (NUNES; MONTEIRO; SOARES, 2007).

Indiretamente, ha outros fatores que podem ser considerados entre as hipoteses de territorializacao. Escolaridade e renda estao fortemente associadas a resultados de saude, pois os efeitos do nivel de instrucao podem se manifestar na percepcao dos problemas de saude, na capacidade de entendimento das informacoes sobre saude e na adesao aos procedimentos terapeuticos e os efeitos da distribuicao de renda podem se manifestar nos padroes de consumo e na utilizacao dos servicos de saude. Alem disso, os efeitos das condicoes de trabalho, do desemprego, do trabalho informal e da exclusao do mercado de trabalho estao associados a uma pior condicao de saude (CNDSS, 2008).

O estado do Acre, por exemplo, que apresentou a maior incidencia das hepatites virais possuia tambem alta taxa de analfabetismo em 2010 (16,48), assim como o Amazonas (9,84) e Rondonia (8,73). Alem disso, alguns desses estados se mostraram bastante desiguais: o Acre possuia alto indice de Gini em 2010 (0,63), Rio Grande do Sul (0,54) e o Amazonas (0,65). Pode-se acrescentar que, no ano de 2010 o IDHM do Brasil foi de 0,727, considerado alto (de 0,7 a 0,799), no entanto, quase todos os estados da regiao Norte--com excecao de Roraima e Amapa--apresentaram IDHM medio (de 0,6 a 0,699), coincidindo com a elevada incidencia das hepatites virais (PNUD, 2016).

No periodo pesquisado, a principal etiologia notificada foi a VHC com 90.434 casos confirmados, seguida da VHB, VHA e a da VHD (Tabela 1). Em taxa de incidencia (por 100.000) a superioridade foi da VHC com 46,6, seguida pela VHB, a VHA e a VHD (Tabela 1) (SINAN, 2016).

Alem disso, no mesmo periodo o ano de maior ocorrencia de todas as hepatites virais foi 2014 com 52.814 casos confirmados e de menor ocorrencia foi o ano de 2010 com 33.391 casos confirmados. Entre as etiologias, a hepatite A teve seu apice no ano de 2011 com 6.870, a hepatite B foi em 2014 com 20.521, assim como a hepatite C com 25.238 e a hepatite D com 365 (Figura 2) (SINAN, 2016).

Cada forma de hepatite viral possui especificidades quanto aos meios de transmissao e contaminacao. As hepatites B, C e D apresentam algumas caracteristicas semelhantes como as fontes de infeccao ligadas ao sangue e hemoderivados e fluidos corporeos e os modos de transmissao sexual, parenteral e percutaneo-sanguineo, porem, possuem importantes diferencas em relacao ao periodo de incubacao e transmissibilidade do virus, ao risco de estabelecimento da forma cronica e mortalidade. Ja a hepatite A possui a fonte de infeccao nas fezes e o modo de transmissao fecal-oral (BRASIL, 2008; SILVA, 1995).

E certo, portanto, que as ocorrencias das diferentes etiologias sejam heterogeneas e precisam ser analisadas separadamente para melhor compreensao dos seus territorios e territorialidades, como faremos a seguir.

3.1. O TERRITORIO DA HEPATITE A NO BRASIL

Anteriormente denominada de hepatite infecciosa (EMILIA ARROZ, 1979), hepatite epidemica, hepatite MS-1 ou hepatite de incubacao curta, a hepatite A como e denominada atualmente pela Organizacao Mundial de Saude, e causada pelo virus da hepatite A--VHA e se distribui de forma mundial, apresentando-se de forma esporadica ou de surto (SILVA, 1995).

O VHA e encontrado nas fezes e e transmitido pela via fecal-oral de diversos modos: ingestao de agua ou alimento contaminado e contato pessoa a pessoa, dentre outros (BRASIL, 2008; 2009). A via anal-oral pelo modo sexual ha tempos, tambem, ja tinha sido observada, principalmente, no contagio de homens que fazem sexo com homens (CARRILHO; SILVA, 1995) e, que, na atualidade esta sendo apontada como a responsavel pela epidemia que ja causou 287 casos em 13 paises da Europa no inicio do ano de 2017 (ECDC, 2017).

No mundo, a cada ano sao registrados aproximadamente 1,4 milhoes de novos casos de hepatite A (BASSO; RIGHI, 2015), resultando em 11 mil mortes na fase aguda somente no ano de 2015 (WHO, 2017).

No Brasil, a prevalencia de infeccao anterior pelo VHA (anti-HAV), referente ao conjunto das capitais do Brasil em 2010 foi estimada em 39,5%, sendo de 58,3% nas capitais do Norte; de 53,1% no Nordeste; de 54,1% no Centro-Oeste; de 32,5% no Sudeste e de 30,8% no Sul (PEREIRA; XIMENES; MOREIRA, 2010). Na Amazonia, acredita-se que a hepatite A tenha sido detectada pela primeira vez surgido em 1974 em Ananindeua, Para, tendo sido confirmada em 1983 atraves de tecnicas imunoenzimaticas para anticorpo e antigeno do VHA (BENSABATH; LEAO, 2003).

No Brasil, no periodo de 2010 a 2014, ocorreram 32.151 casos confirmados de hepatite A produzindo a taxa de incidencia de 16,57 (por 100.000). De acordo com informacoes do SINAN (2016), registradas na figura 3, a distribuicao dessas ocorrencias pelas unidades da federacao mostrou que os estados do Acre (213,10), Amapa (183,07) e Roraima (117,99) em relacao as taxas de incidencia (por 100.000).

Entre as principais caracteristicas da territorialidade da hepatite A apareceu o modo de transmissao por meio de alimento e agua contaminada (97%) e as principais caracteristicas da populacao afetada sao as criancas (32,91%), do sexo masculino (53,44%) e cor/raca parda (66,76%) (SINAN, 2016).

Dadas suas fontes de infeccao e modos de transmissao, as relacoes que formam a territorialidade da hepatite A sao ligadas, sobretudo, ao saneamento basico dos territorios e incluem o acesso a agua tratada, rede de esgotamento sanitario e coleta de lixo. Estes aspectos sao ainda muito deficientes nos estados da regiao Norte. Com excecao de Roraima, que apresentou 79,4% dos domicilios particulares permanentes (DPPs) com agua tratada, o restante dos estados da regiao apresentou valores muito inferiores a este, variando entre o minimo de 30% em Rondonia ate o maximo 66,5% de domicilios com tais caracteristicas em Tocantins. Alem disso, a rede de esgoto sanitario nos seis estados da regiao Norte nao supera os 71,2% (DPPs) encontrados em Roraima e a coleta de lixo abrange o maximo de 67,7% de cobertura (DPPs) tambem em Roraima (CENSO, 2010).

3.2. O TERRITORIO DA HEPATITE B NO BRASIL

Anteriormente denominada de hepatite por soro homologo, hepatite postransfusional, hepatite MS-2, hepatite serica ou hepatite associada ao antigeno Australia (AgAU)--assim denominada em virtude da deteccao do antigeno ter ocorrido primeiramente em soro de um aborigene australiano--e atualmente proposta pela Organizacao Mundial da Saude--OMS como hepatite B, e um tipo de hepatite causada pelo virus da hepatite B--VHB (FONSECA, 2010). Este virus apresenta dentre as suas peculiaridades a frequencia de portadores cronicos assintomaticos, o que representa um risco suplementar de transmissao da doenca (CARRILHO; SILVA, 1995).

A hepatite B foi reconhecida ha pouco mais de 100 anos a partir de uma "epidemia de ictericia" em 1.289 trabalhadores de estaleiros de Bremen, na Alemanha. Ja na segunda metade do seculo XX ocorreram surtos da doenca em pacientes que procuravam clinicas de doencas venereas, de diabetes, de tuberculose, em especial naqueles que recebiam transfusao de sangue, alem de criancas inoculadas com soro de convalescentes de sarampo e caxumba e em pessoal militar vacinado contra febre amarela durante a Segunda Guerra Mundial (SILVA, 1995).

As fontes de infeccao do VHB sao o sangue e seus derivados e os fluidos corporeos; e os principais modos de transmissao sao o sexual, o parenteral e o vertical (de mae para filho) (BRASIL, 2008; CARRILHO; SILVA, 1995).

Estima-se que 2 bilhoes de pessoas (um terco da populacao mundial) tiveram contato com VHB e que ja existiram mais de 500 milhoes de portadores cronicos desta doenca (WHO, 2016), todavia, no ano de 2015 essa quantidade baixou para 257 milhoes (3,5% da populacao), resultando em mais de 900 mil mortes somente nesse ano, decorrentes de cirrose (450 mil), cancer de figado (350 mil) e hepatite aguda (100 mil) (WHO, 2017).

No Brasil, estima-se que pelo menos 15% da populacao ja tenha sido infectada pelo virus da hepatite B e que 1% da populacao seja portador cronico deste virus (BRASIL, 2002; 2015). A prevalencia de infeccao anterior pelo VHB (conforme inferida por reacoes positivas de anti-HBc), referente ao conjunto das capitais do Brasil em 2010 foi estimada em 7,4% e a prevalencia de infeccao atual, aguda ou cronica, do VHB (HBsAg) e de 0,37%. A exposicao a infeccao antecedente pelo VHB foi de 10,9% nas capitais do Norte; de 9,13% no Nordeste; de 4,30% no Centro-Oeste; de 6,33% no Sudeste e de 9,59% no Sul. A prevalencia infeccao atual, aguda ou cronica do VHB foi de 0,63% nas capitais do Norte; de 0,11% no Nordeste; de 0,31% no Centro-Oeste; de 0,31% no Sudeste e de 0,48% no Sul (PEREIRA; XIMENES; MOREIRA, 2010). De acordo com a mesma pesquisa, os potenciais fatores de risco para hepatite B, e tambem para a hepatite C, em algumas regioes do Brasil foram: transfusao sanguinea na regiao Sul (7,8%) e Sudeste (6,4%); tatuagem nas regioes Sudeste (10,7%) e Sul (12,2%); uso de droga inalada na regiao Sul (5,9%) e Sudeste (4,3%). A media de idade em que ocorreu a primeira relacao sexual foi de 16 a 17 anos em todas as regioes; uso de preservativo com menos frequencia nas regioes Sul (21,9%) e Norte (24,8%) (PEREIRA; XIMENES; MOREIRA, 2010).

No Brasil, no periodo de 2010 a 2014, ocorreram 75.235 casos confirmados de hepatite B, resultando em uma taxa de incidencia de 38,78 (por 100.000). De acordo com informacoes do SINAN (2016), registradas na figura 4, a distribuicao dessas ocorrencias pelas unidades da federacao mostrou que os estados do Acre (397), Rondonia (130,81) e Santa Catarina (118,29) sao os principais territorios em termos de taxa de incidencia (por 100.000).

Em consonancia com o observado para hepatite A, a regiao Norte apresentou incidencias elevadas de hepatite B, embora elas tambem sejam altas em estados da regiao Sul (Parana e Santa Catarina), Centro-Oeste (Mato Grosso) e Sudeste (Espirito Santo). Entre as principais caracteristicas da territorialidade da hepatite B apareceu o modo de transmissao sexual (68%) e as principais caracteristicas da populacao afetada sao jovens adultos (46,44%), do sexo masculino (53,69%) e da cor/raca branca (54,40%) (SINAN, 2016).

O territorio da hepatite B apresenta as suas relacoes ou territorialidades ligadas, sobretudo, a pratica sexual sem o uso de preservativos. Nao ha muitas informacoes para comparar essa questao entre as regioes ou unidades da federacao, todavia, apenas um quarto da populacao brasileira declarou uso regular de preservativos independentemente da parceria, sendo que 19,4% o usaram em todas as relacoes com parceiros fixos e 45,7% com parceiros casuais (BRASIL, 2011).

Outros fatores de riscos da hepatite B estao relacionados ao consumo de drogas e esses aspectos tambem sao fatores de risco para a hepatite C. Dados indicam que o percentual de uso de qualquer droga (exceto alcool e tabaco) por habitantes dos estados da regiao Sudeste foi de 24,5%, da regiao Sul 14,8% e na regiao Norte 14,4% e a porcentagem de estudantes com uso na vida de qualquer droga (exceto alcool e tabaco) no estado de Sao Paulo foi de 23,1%, no Rio Grande do Sul 16,7%, em Santa Catarina 18,4% e no Acre de 19,1%. Alem disso, em relacao a taxa das ocorrencias policiais de posse para uso e trafico de drogas (por 100.000) o Acre apresentou a maior taxa (50 ou mais) e, tambem, a segunda maior quantidade de apreensoes de pasta base (645,7 kg) no periodo, perdendo apenas para o Amazonas (650,9 kg) (DUARTE; STEMPLIUK; BARROSO, 2009). E importante ressaltar, porem, que os estudos existentes divergem, uma vez que alguns deles encontram relacoes estatisticamente significativas entre uso de drogas ilicitas e infeccao por HBV (XIMENES et al, 2015) e outros nao as encontram (PEREIRA et al, 2017, PEREIRA et al, 2009).

Diversos estudos baseados na caracterizacao da frequencia de diferentes genotipos do VHB em diferentes regioes de um mesmo pais tem repetidamente demonstrado que fluxos migratorios sao fatores importantes para sua distribuicao (KIDD-LJUNGGREN et al., 2002; OSIOWY et al, 2008). No caso do Brasil, por exemplo, ha o predominio de genotipos caracteristicos de populacoes europeias em estados da regiao Sul do Brasil, nos quais ocorreu expressiva imigracao de individuos de origem italiana durante o seculo XX (LAMPE et al., 2017). Tal predominio nao ocorre em estados vizinhos ou no restante do pais, onde esta imigracao foi menos intensa. Ja no caso do Acre, predominam genotipos comuns na regiao Nordeste (LAMPE et al., 2017), origem dos primeiros fluxos migratorios ocorridos no final do seculo XIX e inicio do seculo XX, porem com presenca importante, tambem, dos genotipos predominantes na regiao Sul (LAMPE et al., 2017) nos quais a incidencia do VHB e elevada e que foi fonte de fluxos migratorios mais recentes por volta da decada de 70 do seculo XX (SILVA, 2004). A transmissao intrafamiliar, importante no caso do VHB (PEREIRA et al., 2017) possivelmente contribui nao so para o padrao de distribuicao dos genotipos desse virus, mas, tambem, para sua elevada incidencia no Acre.

3.3. O TERRITORIO DA HEPATITE C NO BRASIL

Anteriormente denominada de hepatite "nao-A e nao-B" (HNANB) em decorrencia do diagnostico se basear na exclusao das hepatites A e B, a hepatite C e causada pelo virus da hepatite C--VHC, que pode ser encontrado no sangue e derivados e nos fluidos corporeos de individuos infectados (BRASIL, 2008; 2009).

Os principais modos de transmissao do VHC sao os parenterais e os percutaneossanguineos (BRASIL, 2008), mas tambem ha probabilidade de infeccao pela via sexual se o contato for quando o parceiro infectado estiver na fase inicial de infeccao aguda, com viremia elevada e ausencia de anticorpos para formacao de complexos com os antigenos (DANTAS, 2010).

A infeccao pelo virus da hepatite C e mundialmente endemica. A sua prevalencia mundial ja foi estimada em mais de 3% da populacao (cerca de 180 milhoes) (FONSECA; BRASIL, 2004), todavia, no ano de 2015 essa quantidade baixou para 1% da populacao (cerca de 71 milhoes), resultando em 400 mil mortes ocasionadas por cirrose (250 mil) e por cancer no figado (150 mil) (WHO, 2017).

No Brasil, nao ha um consenso da prevalencia da hepatite C. Alguns pesquisadores afirmam que seja de cerca de 1% a 2% da populacao em geral (ALVARIZ, 2004) e outros que defendem que essa prevalencia e estimada em 3% o que resultaria em mais de 2,1 milhoes de pessoas infectadas no pais (FONSECA; BRASIL, 2004). Na regiao Amazonica a taxa de prevalencia de infeccao por VHC na populacao em geral ja foi estimada entre 1,1 a 2,4% e entre pre-doadores sanguineos essa prevalencia variou entre a minima de 0,8 encontrado no estado do Amazonas e a maxima de 5,9 no Acre, onde a principal via de transmissao era a parenteral. Ainda segundo esses autores, os provaveis fatores de risco associados a infeccao pelo VHC por ordem de importancia e considerando as variacoes entre os estados da regiao foram: transfusao sanguinea (33,5% a 39%); cirurgias (6,4% a 43,5%); relacao heterossexual com multiplos parceiros (21%); hemodialise (4,5% a 6,4%); tatuagem (5,7%); uso de drogas injetaveis ilicitas (5%) e relacoes sexuais entre homossexuais (2,2%) (FONSECA; BRASIL, 2004).

Um estudo de ambito nacional estimou a prevalencia da infeccao anterior pelo VHC (anti-HCV), no conjunto das capitais do Brasil de 1,38%. Esta prevalencia foi maior nas capitais do Norte (2,10%) e menor nas capitais dos estados da regiao Sul (1,19%), apresentando valores intermediarios nas demais regioes (PEREIRA; XIMENES; MOREIRA, 2010). Os potenciais fatores de risco associados com a hepatite C, alem daqueles ja citados em relacao a hepatite B, em todas as regioes do Brasil foram: situacao de extrema pobreza; domicilios que nao sao ligados a rede publica de esgoto e nao possuem fossa; analfabetismo do chefe da familia ou do individuo; transfusao de sangue; hospitalizacao; tatuagem; compartilhamento de objetos cortantes; o parceiro atual ja ter tido hepatite; ter tido parceiro que ja apresentou doenca venerea; usuarios de drogas inalaveis e injetaveis e uso de seringa de vidro (PEREIRA; XIMENES; MOREIRA, 2010).

No Brasil, no periodo de 2010 a 2014, ocorreram 90.434 casos confirmados de hepatite C produzindo uma taxa de incidencia de 46,62 (por 100.000). De acordo com informacoes do SINAN (2016), registradas na figura 5, a distribuicao dessas ocorrencias pelas unidades da federacao mostrou que os estados do Rio Grande do Sul (175), Acre (160) e Sao Paulo (73,62) sao os principais territorios em taxa de incidencia (por 100.000).

Diferentemente das outras etiologias, a hepatite C apresentou as maiores incidencias nas regioes Sul e Sudeste. No entanto, tres estados da regiao Norte (AC, AM e RO) apresentam altas incidencias de hepatite C, cabendo destacar que o Acre mais uma vez se mostrou em situacao especialmente critica, pois registrou a segunda maior taxa de incidencia do pais. Entre as principais caracteristicas da territorialidade da hepatite C apareceu o modo de transmissao por compartilhamento de objetos contaminados para o uso de drogas injetaveis (31%) e as principais caracteristicas da populacao afetada sao adultos e idosos (54,31%), do sexo masculino (56,56%) e da cor/raca branca (63,70%) (SINAN, 2016).

Considerando as vias de contaminacao e modos de transmissao (territorialidade da hepatite C), uma possivel hipotese para esse territorio pode ser o consumo de drogas como ja foi discutido em relacao a hepatite B.

3.4. O TERRITORIO DA HEPATITE D NO BRASIL

A hepatite D e causada pelo virus da hepatite delta - VHD, podendo apresentar-se como infeccao assintomatica, sintomatica ou como formas graves, capazes de produzir lesoes hepaticas. O virus da hepatite D necessita do AgHBs para realizar sua replicacao (SILVA, 1995).

Alem de sua dependencia funcional em relacao ao virus da hepatite B, o VHD tem mecanismos de contaminacao e de transmissao identicos aos dele e, assim, os portadores cronicos inativos do virus VHB sao reservatorios importantes para a contaminacao do VHD (BRASIL, 2008).

Acreditava-se que dos cerca de 500 milhoes de portadores do antigeno de superficie do virus da hepatite B, 18 milhoes estavam efetivamente infectados pelo VHD no mundo (VALLE, 2007; NUNES; MONTEIRO; SOARES, 2007). Na atualidade, como a quantidade de portadores cronicos da hepatite B diminuiu para 257 milhoes (WHO, 2017) pode-se estimar o numero de infectados pelo VHD entre 8,4 a 12 milhoes. Alem disso, se considerarmos os portadores cronicos do VHB no Brasil (BRASIL, 2002; 2015) e a projecao da populacao para 2017 (207.753,105) a estimativa da quantidade de individuos infectados com o VHD seria de 70 a 100 mil pessoas.

No Brasil, no periodo de 2010 a 2014, ocorreram 1.371 casos confirmados de hepatite D produzindo a taxa de incidencia de 0,70 (por 100.000). De acordo com informacoes do SINAN (2016), registradas na figura 6, a distribuicao dessas ocorrencias pelas unidades da federacao mostrou que os estados do Acre (48), Amazonas (23) e Rondonia (2,89) sao os principais territorios em taxa de incidencia (por 100.000).

Percebe-se que, embora quatro estados da Regiao Norte apresentem taxas de incidencia preocupantes, o Acre mais uma vez mostra o quadro mais grave em termos de incidencia, desta vez de hepatite D. Entre as principais caracteristicas da territorialidade da hepatite C apareceu o modo de transmissao sexual (85%) e as principais caracteristicas da populacao afetada sao adultos (55,57%), do sexo masculino (56,09%) e da cor/raca parda (79,51%) (SINAN, 2016).

Considerando as vias de contaminacao e modos de transmissao (territorialidade da hepatite D) as possiveis explicacoes para esse territorio estao ligadas, principalmente, a pratica sexual sem o uso de preservativos, semelhantemente ao que foi apresentado em relacao a hepatite B.

Enfim, esses sao os territorios das hepatites virais no Brasil, cada um com sua particularidade ou territorialidade produzida historicamente atraves das relacoes sociais e que, por isso, as acoes que visem minimiza-los devem considerar as causas que constituiram as suas territorializacoes.

4. CONSIDERACOES FINAIS

Apos a analise do mapeamento da ocorrencia das hepatites virais no Brasil e possivel afirmar que ha entre as unidades da federacao, territorios e territorialidades ligados a essas enfermidades.

Os territorios sao especificos e indissociaveis das suas territorialidades, porque sao produtos historicos das relacoes da sociedade com o seu espaco e e nisso que reside a sua identidade territorial: a base de analise para a compreensao dos fenomenos que ocorreram com a sua territorializacao, que ocorrem e que ocorrerao, de acordo com a sua territorialidade.

As relacoes sociais historicamente territorializadas das quatro formas de hepatites virais discutidas no presente trabalho estao especialmente presentes na regiao Norte do Brasil. Isso ocorre apesar da diversidade de agentes etiologicos e modos de transmissao que caracterizam as hepatites. Por isso, essa regiao tem os principais territorios das hepatites virais, apresentando as maiores taxas de incidencia que, nesse caso, representam um impacto significativo dos casos confirmados na populacao. Merece especial destaque, o caso do estado do Acre, que apresentou as maiores incidencias de tres etiologias (hepatites A, B e D) e a segunda maior para a quarta (hepatite C). Notadamente, o estado alem de possuir historico dessas doencas, tambem apresenta condicoes que influenciam de forma direta e indireta nas relacoes que estao relacionadas a infeccao e transmissao das hepatites virais (baixa escolaridade importante entre a populacao adulta, desigualdade de renda e o medio desenvolvimento humano).

Esta condicao preocupante do estado do Acre em relacao as hepatites virais tem passado despercebida na producao academica nacional e internacional e por isso, pode ter comprometido as acoes preventivas contribuindo para essas altas incidencias.

Deve-se atentar tambem para o Amazonas que apresentou as maiores quantidades de casos confirmados de hepatites A e D e a segunda maior taxa de incidencia de hepatite D.

As evidencias produzidas nesse trabalho apontam para a necessidade de organizacao institucional da atencao em saude para prevencao e tratamento dessas doencas e indicam algumas acoes e locais prioritarios para a aplicacao imediata. Alem disso, estudos complementares sao necessarios para abordar as territorialidades das quatro formas de hepatite aqui discutidas, no proprio estado do Acre, visando compreende-las com mais profundidade.

5. AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Instituto Federal do Acre --IFAC pelo apoio financeiro e pela concessao de bolsa (FIOTEC) para o Cleilton Sampaio de Farias cursar o doutorado no Instituto Oswaldo Cruz--IOC e a Coordenacao de Aperfeicoamento em Pessoal de Nivel Superior --CAPES pela concessao de bolsa sanduiche--PDSE 2016 para o estagio no Instituto de Geografia e Ordenamento do Territorio--IGOT da Universidade de Lisboa/PT.

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ZORZETTO, Ricardo. O mapa das hepatites: levantamento identifica quantos sao e onde estao os portadores de diferentes formas da enfermidade no pais. PESQUISA FAPESP, ed 187, setembro de 2011. Disponivel em: < http://revistapesquisa.fapesp.br/2011/09/03/o -mapa-das-hepatites/>. Acesso em: 15/08/2017.

Cleilton Sampaio De Farias (1), Ricardo Antunes Dantas de Oliveira (2), Mauricio Roberto Motta Pinto da Luz (3)

Recebido em: 22/09/2017

Aceito em: 12/12/2018

(1) Laboratorio de Avaliacao em Ensino e Filosofia das Biociencias/Instituto Oswaldo Cruz, Fundacao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro/RJ, Instituto Federal do Acre--IFAC, Rio Branco/AC, e-mail: cleilton.farias@ifac.edu.br

(2) Laboratorio de Informacao em Saude /Instituto de comunicacao e informacao cientifica e tecnologica em saude, Fundacao Oswaldo Cruz--FIOCRUZ, Rio de Janeiro/RJ, e-mail: ricardo.dantas@icict.fiocruz.br

(3) Laboratorio de Avaliacao em Ensino e Filosofia das Biociencias /Instituto Oswaldo Cruz-Fundacao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro/RJ, e-mail: mauluz@ioc.fiocruz.br

Leyenda: Figura 1. Mapa do territorio das hepatites virais no Brasil (taxa de incidencia por 100.000, de 2010 a 2014).

Leyenda: Figura 3. Mapa do territorio da hepatite A no Brasil (taxa de incidencia por 100.000, no periodo de 2010 a 2014).

Leyenda: Figura 4. Mapa do territorio da hepatite B no Brasil (taxa de incidencia por 100.000, de 2010 a 2014).

Leyenda: Figura 5. Mapa do territorio da hepatite C no Brasil (taxa de incidencia por 100.000, de 2010 a 2014).

Leyenda: Figura 6. Mapa do territorio da hepatite D no Brasil (taxa de incidencia por 100.000, de 2010 a 2014).
Tabela 1: Quantidade de casos notificados e taxa de incidencia por
100.000 das quatro principais formas de Hepatites no Brasil, de 2010
a 2014.

Etiologia    Quantidade de        UF com mais           Taxa de
            casos confirmados   casos confirmados   incidencia (por
                                                        100.000)

VHC              90.434             Sao Paulo            46,62
VHB              75.235             Sao Paulo            38,78
VHA              32.151             Amazonas             16,57
VHD               1.371             Amazonas              0,70
Total            199.191               --                102,68

Etiologia     UF de maior
            incidencia (por
                100.000)

VHC          Rio G. do Sul
VHB               Acre
VHA               Acre
VHD               Acre
Total              --

Figura 2. Casos confirmados de hepatites virais
(A, B, C e D) no Brasil nos anos de 2010 a 2014. Fonte:
SINAN, 2016.

       VHA     VHB      VHC      VHD

2010   6.422   12.038   14.683   248
2011   6.870   13.393   16.149   245
2012   6.011   13.213   16.723   246
2013   6.158   16.070   17.641   267
2014   6.690   20.521   25.238   365

Nota: Tabla derivada de grafico lineal.
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Title Annotation:texto en portugues
Author:De Farias, Cleilton Sampaio; Dantas de Oliveira, Ricardo Antunes; Motta Pinto da Luz, Mauricio Rober
Publication:Ra'e Ga
Article Type:Ensayo
Date:Mar 1, 2019
Words:9905
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