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APLICACION DE UN PROGRAMA DE ESTIMULACION COGNITIVA EN ADOLESCENTES CON UN TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: UN ESTUDIO PILOTO.

Introduccion

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) Implican una alteracion de la Ingesta alimentaria y comportamientos relacionados con el control del peso (Arrufat et al., 2009; Vinuales, Fernandez, Jimenez, Turon y Vallejo, 2001). En la quinta version del Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013), dentro de este tipo de trastornos, se incluyen la pica, el trastorno de rumiacion, el trastorno de evitacion/restriccion de la ingesta de alimentos, la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN), el trastorno por atracon (TA) y el trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE).

Los TCA suponen un problema grave de salud, con multiples complicaciones a nivel fisico, altos indices de mortalidad, una tendencia a la cronificacion y una prevalencia que continua incrementandose desde los anos 90 (Rojo, Linares, Arguis y Felix-Alcantara, 2015). En Espana, se estima una prevalencia del 4,1-6,41% de la poblacion (Arrufat et al., 2009).

Entre los aspectos implicados en el inicio, desarrollo y mantenimiento de los TCA se incluyen factores geneticos, biologicos, psicologicos y sociales (Arrufat et al., 2009). En cuanto a los factores psicologicos, la literatura muestra la presencia de ciertas caracteristicas comunes en las personas con AN, como un procesamiento de la informacion focalizado en los detalles, inflexibilidad y apego a las reglas (Lopez, Tchanturia, Stahl y Treasure, 2008; Roberts, Tchanturia y Treasure, 2010; Southgate, Tchanturia y Treasure, 2009). En la practica clinica, se observa este estilo de pensamiento en la forma en la que controlan su peso, en la preocupacion sobre el contenido calorico de los alimentos, en la persecucion del perfeccionismo, en la preocupacion excesiva de los detalles, orden y simetria y en la focalizacion en partes especificas de su cuerpo (Tchanturia, Davies, Reeder y Wykes, 2010).

En esta linea, diversas investigaciones realizadas en el campo de la neuropsicologia coinciden en senalar estas dificultades en las personas con AN (Roberts et al., 2010; Tchanturia, Campbell, Morris y Treasure, 2005; Tenconi et al., 2010). Ademas, esas caracteristicas persisten tras la rehabilitacion nutricional (Tchanturia, Morris y Brecelj Anderluh, 2004; Tchanturia, Morris, Surguladze y Treasure, 2002).

Estos nuevos hallazgos neuropsicologicos plantean la necesidad de considerar una linea de tratamiento especifica que permita mejorar los deficit cognitivos de las personas con TCA, como la rigidez cognitiva y la focalizacion en los detalles (Tchanturia et al., 2010). En este contexto, ante las nuevas necesidades terapeuticas, emerge la terapia de estimulacion cognitiva aplicada al campo de los TCA.

Esta terapia se plantea como una forma de focalizar la intervencion terapeutica en los procesos de pensamiento de las personas y no en el contenido per se. Su objetivo principal es estimular las conexiones cerebrales a traves de ejercicios mentales para mejorar el funcionamiento cognitivo. La fundamentacion teorica que apoya este proposito se basa en el conocimiento existente sobre la capacidad plastica del cerebro (Doidge, 2007). Asi pues, mediante la practica de ciertas habilidades cognitivas se puede conseguir una mayor activacion e incluso un aumento en el tamano de las areas cerebrales implicadas, dando lugar al desarrollo y la recuperacion de funciones cerebrales (Tchanturia et al., 2010).

Del mismo modo, se pretende que los pacientes reflexionen sobre los estilos de pensamiento que utilizan en su vida diaria a partir de la reflexion sobre los ejercicios mentales realizados durante las sesiones. Asi pues, se estimula la metacognicion y el aprendizaje consciente de nuevas estrategias cognitivas que pueden ser entrenadas y son generalizables a la vida real, mejorando asi su funcionamiento cognitivo (Tchanturia et al., 2010). Finalmente, mediante la estimulacion cognitiva es posible movilizar al paciente para que realice cambios conductuales, ya que se introducen pequenos experimentos conductuales que permiten interiorizar los diferentes estilos cognitivos aprendidos, asi como estimular la motivacion al cambio y la confianza en uno mismo para continuar aprendiendo y lograr con exito aquellos objetivos propuestos (Tchanturia et al., 2010).

Investigaciones previas han puesto de manifiesto que este tipo de intervencion consigue cambios en el funcionamiento cognitivo, produciendo mejoras en el desempeno de las tareas cognitivas, en la flexibilidad cognitiva, en las estrategias cognitivas, en la habilidad para cambiar, en el procesamiento global de la informacion, en la memoria visoespacial, en el nivel de depresion, en el indice de masa corporal y en la fluencia verbal (Abbate-Daga, Buzzichelli, Marzola, Amianto y Fassino, 2012; Lindvall, Lask, Landre y R0, 2014; Davies y Tchanturia, 2005; Genders et al., 2008; Genders y Tchanturia, 2010; Pretorius y Tchanturia, 2007; Tchanturia, Davies y Campbell, 2007; Tchanturia et al., 2008). No obstante, cabe senalar, que no existe consenso en cuanto a las funciones cognitivas que especificamente se ven desarrolladas con esta terapia, encontrando estudios donde algunas variables se han visto incrementadas, mientras que en otros estudios no han mostrado cambios significativos (Lindvall y R0, 2014).

En cuanto a los disenos que se utilizan para aplicar este tipo de intervencion, la mayoria utilizan el formato individual, no obstante tambien se considera aceptable el formato de grupo (Genders y Tchanturia, 2010; Pretorius et al., 2012; Wood, Al-Khairulla y Lask, 2011; Zuchova, Kubena, Erler y Papezova, 2013). En este sentido, ante las demandas exigentes en el ambito de la salud y la escasez de recursos, parece que el formato grupal es el que mas ventajas posee. Ademas, esta modalidad puede implicar efectos beneficiosos en los pacientes, pues se promueve la interaccion social, la autoestima, la empatia y la comprension y se favorece un espacio seguro en el que poder compartir experiencias. No obstante, la eleccion de un tipo u otro de modalidad debera adaptarse a las caracteristicas de cada unidad y a las necesidades de los pacientes (Tchanturia et al., 2010).

Con respecto a la edad de los pacientes, las intervenciones se han realizado tanto en adultos como en adolescentes, pues se considera que el cerebro y los estilos de pensamiento pueden ser modificados durante todo el ciclo vital. Con relacion al numero de sesiones, el formato mas extendido esta formado por 10, de una duracion entre 30 y 40 minutos y con una frecuencia de una o dos veces por semana (Lindvall y R0, 2014; Tchanturia et al., 2010).

El objetivo del presente trabajo es aplicar un programa de estimulacion cognitiva en un grupo de pacientes diagnosticado de un TCA, asi como analizar si se producen cambios en las dimensiones cognitivas coherencia central y flexibilidad cognitiva tras la intervencion. Asimismo, se pretende explorar si se presentan cambios en variables clinicas como el nivel de depresion, el nivel de ansiedad y la autoestima, entre otras. Nuestra hipotesis es que las dimensiones cognitivas se veran incrementadas una vez finalizado el programa.

Metodo

Participantes

Participaron 11 pacientes con un TCA que acudian a un centro de dia y que tenian de entre 13 y 19 anos (M = 16,18; DT = 1,99). Respecto al diagnostico, siguiendo los criterios empleados en el DSM-5 (APA, 2013), 7 tenian AN (3 de subtipo restrictivo y 4 purgativo), 1 BN (n = 1) y 3 TCANE que se correspondian con casos subumbral. En cuanto al nivel de estudios, 7 cursaban estudios secundarios, 2 estudios universitarios y otros 2 estudios de formacion profesional. Con respecto a la duracion del TCA, el rango estaba entre 16 y 84 meses (M = 31,91; DT = 18,62). El 45,5% presentaba el trastorno desde hacia mas de 24 meses, mientras que en el 54,5% el problema tenia una duracion de 24 meses o inferior. Del total, 7 pacientes recibian tratamiento farmacologico y 5 presentaba psicopatologia asociada. En cuanto a las pautas farmacologicas, se administraban diversos farmacos antidepresivos y ansioliticos para el tratamiento de los trastornos depresivos (n = 3) y los trastornos de ansiedad (n = 1). Asimismo, dentro de la psicopatologia asociada destaca un paciente con un diagnostico de trastorno obsesivo compulsivo (n = 1).

Instrumentos

a) "Test de copia y reproduccion de memoria de figuras geometricas complejas" (Rey, 1959), adaptacion espanola (Rey, 2003). Esta prueba consta de dos partes, en la primera tenian que copiar el dibujo que les presentabamos y en la segunda tenian que intentar reproducir de memoria ese mismo dibujo. Se evalua la organizacion visual perceptiva y la memoria no verbal, por lo que se utiliza para evaluar el tipo de procesamiento de la persona cuando desarrolla un dibujo complejo. En este estudio, cabe considerar tanto la exactitud y riqueza del dibujo, como la rapidez del trabajo. Presenta una buena fiabilidad interjueces, con un coeficiente de Kendall entre 0,95 y 1.

b) "Test de rastreo" (Trail making test, TMT; Reitan, 1992). Esta prueba se administro siguiendo las directrices de Strauss, Sherman y Spreen (2006). En la parte A, debian unir una serie de numeros en orden ascendente; y en la parte B debian enlazar de forma alternada numeros y letras, tambien en orden ascendente. La parte A evalua la atencion sostenida y la velocidad de coordinacion oculo-manual, asi como con la parte B se obtiene informacion sobre la habilidad para alternar dos conjuntos de estimulos mentales y la flexibilidad cognitiva (Mitrushina, Boone, Razani y D'Elia, 2005). La puntuacion total considerada es la diferencia entre el tiempo empleado en la parte B y el empleado en la parte A. Cuanto mayor sea la puntuacion, mayores deficit en flexibilidad cognitiva refleja la persona. Presenta una buena fiabilidad con un alfa de Cronbach de 0,86 (Serrani, 2013).

c) Preguntas ad hoc para evaluar la motivacion al cambio. Se utilizaron dos preguntas que los participantes respondian con una escala de 0 a 10. La primera pregunta era: En que medida es importante para ti cambiar? y la segunda: En que medida te sientes capacitado para cambiar en el caso de que asi lo decidas? Estas preguntas se formularon siguiendo las reglas de cambio empleadas en la entrevista motivacional de Miller y Rollnick (1999).

d) "Escala de ansiedad y depresion hospitalaria" (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS; Zigmond y Snaith, 1983). Se empleo la version espanola de Tejero, Guimera, Farre y Peri (1986), formada por 14 items con una escala tipo Likert con cuatro alternativas de respuesta (0 = nunca y 3 = siempre). Se evalua el estado emocional, obteniendose dos puntuaciones, una referida al nivel de ansiedad y otra al nivel de depresion. El rango de puntuaciones en cada subescala es de 0 a 21, por lo que puntuaciones mas altas indican mayores niveles de ansiedad o depresion. Presenta una buena consistencia interna, con un alfa de Cronbach entre 0,80 y 0,87 para cada subescala (Lopez-Roig et al., 2000).

e) "Inventario de trastornos de la conducta alimentaria" (Eating Disorder Inventory-Two, EDI-2; Garner, 1998), adaptacion espanola de Corral, Gonzalez, Perena y Seisdedos (1998). El EDI-2 esta formado por 91 items que evaluan sintomas clinicos que frecuentemente acompanan a los TCA. En el presente estudio se utilizo la escala de perfeccionismo, que tal y como se informa en las normas de uso del cuestionario, se puede utilizar de forma aislada. Esta formada por seis items con una escala tipo Likert de seis alternativas, donde 0 = Nunca y 5 = Siempre. Presenta un rango de puntuaciones entre 0 y 30, donde las puntuaciones altas se corresponden tambien con niveles altos de perfeccionismo. El EDI-2 presenta una buena consistencia interna, con un alfa de Cronbach entre 0,83 y 0,92.

f) "Cuestionario de actitudes ante la alimentacion" (Eating Attitudes Test, EAT26; Garner, Olmsted, Bohry y Garfinkel, 1982), version espanola de Gandarillas et al. (2003). El EAT-26 se utilizo como instrumento de cribado. Esta formado por 26 items con una escala tipo Likert de seis alternativas de respuesta, que van desde 0 = siempre hasta 3 = nunca donde se evaluan actitudes alimentarias anomalas. Se puede obtener una puntuacion entre 0 y 78, situandose el punto de corte en 20. Puntuaciones superiores a 20 indican que el participante presenta actitudes negativas hacia la alimentacion. El EAT-26 muestra propiedades psicometricas similares a las del instrumento original, presentandose como un cuestionario fiable y valido (Arrufat et al., 2009).

g) "Escala de autoestima de Rosenberg" (Rosenberg Self-Esteem Scale, RSES; Rosenberg, 1965). Se utilizo la version espanola de Echeburua (1995), constituida por 10 items con una escala tipo Likert con cuatro alternativas (desde 1 = muy en desacuerdo hasta 4 = muy de acuerdo). Se evaluan sentimientos de respeto y aceptacion de la persona consigo misma. La RSES presenta un rango de puntuacion entre 1 y 40. Puntuaciones inferiores a los 25 puntos indican una autoestima baja, puntuaciones entre 26 y 29 reflejan una autoestima media y puntuaciones superiores a los 30 puntos indican una autoestima elevada. La escala presenta buena consistencia interna, con un alfa de Cronbach de 0,87 (Morejon, Garcia-Boveda y Jimenez, 2004).

h) "Cuestionario de valoracion" de la intervencion, elaborado ad hoc. Este instrumento evaluo aspectos como la utilidad, el aprendizaje de habilidades, su aplicabilidad en la vida diaria y la satisfaccion general, entre otros. Para ello, se utilizaron en total 15 cuestiones, 5 preguntas con estructura abierta y 10 preguntas con estructura cerrada, donde se empleo una escala de medida de 0 a 10.

Procedimiento

Se contacto con el equipo de direccion del centro de dia, especializado en el tratamiento de personas con un TCA, situado en Elche. Se les explicaron detalladamente los objetivos del estudio y se invito a todos los usuarios del centro de dia a participar voluntariamente en el, garantizando la confidencialidad de la informacion y solicitando el consentimiento informado pertinente.

Inicialmente formaron parte del estudio 16 pacientes, teniendo en cuenta como criterios de inclusion que aceptaran voluntariamente la participacion en el programa, que estuvieran recibiendo tratamiento en el centro de dia y que presentaran un diagnostico de TCA. No obstante, la muestra final estuvo formada por 11 participantes, ya que se excluyeron a aquellos pacientes que no participaron en al menos el 70% de las sesiones (n = 4) y a aquellos que no cumplimentaron los autoinformes de evaluacion postratamiento (n = 1).

En la intervencion, se empleo un programa de estimulacion cognitiva formado por 10 sesiones semanales de aproximadamente 45 minutos de duracion. Para ello, se siguieron las directrices propuestas por Maiden, Baker, Espie, Simic y Tchanturia (2014), adaptando el programa a las necesidades de los pacientes y a las caracteristicas del centro de dia. De este modo, se empleo un formato combinado con sesiones individuales y grupales y el programa se implanto por el mismo terapeuta en dos franjas horarias, utilizando en ambos grupos un protocolo estandarizado. Cabe senalar que tanto la primera como la ultima sesion siguieron un formato individual, coincidiendo con la evaluacion pre y post tratamiento, mientras que el resto de sesiones fueron grupales.

Asimismo, la aplicacion del programa se realizo de forma complementaria junto a otro tipo de intervenciones psicologicas y psiquiatricas que recibian los pacientes en el centro. El tratamiento que seguian los pacientes constaba de unas pautas dieteticas segun las cuales debian realizar cinco tomas de alimento al dia y garantizar un reposo posterior. Del mismo modo, siguiendo la terapia cognitivo conductual, se realizaban sesiones de psicoterapia individual diarias y terapias de grupo, con el objetivo de disminuir los pensamientos, conductas y obsesiones respecto al peso, la alimentacion y la imagen corporal, y mejorar las habilidades sociales y el manejo de las emociones. Tambien se llevaban a cabo sesiones semanales de evaluacion y tratamiento con el medico psiquiatra.

Entre los objetivos de la Intervencion, cabe senalar los siguientes:

--Reflexionar sobre los estilos de pensamiento que los participantes utilizan en los ejercicios cognitivos realizados durante las sesiones.

--Relacionar las estrategias empleadas en las tareas cognitivas con los estilos de pensamiento que utilizan en su vida diaria.

--Estimular la metacognicion y el aprendizaje consciente de nuevas estrategias cognitivas.

--Fomentar la realizacion de cambios con la introduccion de ensayos conductuales.

Estos objetivos se consiguen mediante la practica de habilidades cognitivas, como el pensamiento global y centrado en el detalle, la alternancia y la multitarea. Este entrenamiento se lleva a cabo a traves de la realizacion de las tareas cognitivas citadas en el Apendice, asi como de la reflexion de las estrategias empleadas a la hora de resolver los ejercicios. Las sesiones presentaron una estructura similar, excepto la primera sesion y la ultima, donde se realizaron las evaluaciones. En primer lugar, se realizaba una actividad para romper el hielo (5 min.). A continuacion, se revisaban las tareas para casa y se explicaba cual iba a ser el contenido de la sesion (10 min.). Despues, se realizaban los ejercicios cognitivos pertinentes, reflexionando sobre las estrategias utilizadas en ellos y en situaciones reales (20 min.). Finalmente, se comentaban las conclusiones de la sesion, intentando que los propios participantes tomaran la iniciativa (5 min.) y se explicaban las tareas para casa (5 min.)

Analisis de datos

Por un lado, se realizo un analisis cuantitativo de los resultados, utilizando el paquete informatico SPSS, v. 20.0 (IBM Corp., 2011). Asi pues, tras comprobar el supuesto de independencia mediante la prueba de rachas y el de normalidad con la prueba de Kolmogorv-Smirnov, se aplico para calcular la diferencia entre medias la t-Student como prueba parametrica para muestras relacionadas. Ademas, se calcularon los tamanos del efecto utilizando la clasificacion de Cohen (1988), considerando que un valor d = 0,20 es bajo, d = 0,50 es medio y d = 0,80 es alto. Por otro lado, se realizo un analisis cuantitativo y cualitativo de los datos obtenidos mediante el cuestionario de valoracion de la intervencion.

Resultados

Como observamos en la tabla 1, la diferencia entre el tiempo obtenido en la parte B del TMT y la parte A, disminuyo tras la intervencion. No obstante, los analisis estadisticos realizados no mostraron que esas diferencias fuesen significativas. En el caso del tiempo empleado en la Figura de Rey, tanto en la fase de copia como en la de reproduccion, las diferencias entre las medias pre y postratamiento no fueron estadisticamente significativas. En cuanto a la puntuacion obtenida en la fase de copia de la figura de Rey, los datos mostraron que existian diferencias significativas entre las medias obtenidas antes y despues del tratamiento (t = -2,264; p< 0,05). Ademas, el valor del tamano del efecto (d = 0,68) indico que esas diferencias no se explicaban por el tamano muestra!. Los analisis de diferencias de las puntuaciones directas obtenidas en la fase de reproduccion tambien mostraron diferencias significativas (t = -3,378; p< 0,01), obteniendo un valor del tamano del efecto d = 1,02. En cuanto al indice de masa corporal (IMC), los resultados mostraron un aumento de esta variable tras la intervencion, resultando las diferencias significativas estadisticamente (t = -2,859; p< 0,05), con un tamano del efecto alto (d = 0,86). Con relacion a la motivacion al cambio, tanto la importancia que tiene el cambio para los participantes como la capacidad que perciben que tienen para lograrlo obtuvieron puntuaciones superiores una vez transcurrido el programa. No obstante, esas diferencias no resultaron significativas a nivel estadistico. Del mismo modo ocurrio con el nivel de ansiedad, el nivel de depresion, la autoestima y las actitudes alimentarias. En cuanto al perfeccionismo, los resultados mostraron que tras la intervencion las puntuaciones medias eran significativamente superiores (t = -3,496; p< 0,01), con un tamano del efecto alto (d = 1,05).

A continuacion, en la tabla 2, se presenta el analisis cuantitativo del cuestionario de valoracion de la intervencion. Los resultados se situan en torno a los valores mas altos del rango de puntuaciones (0-10), por encima de los 6 puntos. Los aspectos que mejor se valoraron fueron los referidos a la duracion, al numero y al caracter dinamico de las sesiones, asi como la comprension de los conceptos que se fueron explicando durante el programa. Ademas, los participantes percibieron que la aplicabilidad del tratamiento a su vida diaria era alta. La utilidad de las sesiones ha sido el componente que se ha valorado menos positivamente, a pesar de obtener una media por encima del rango medio de puntuaciones.

Respecto al analisis cualitativo de las preguntas abiertas, en la tabla 3 se muestran las distintas categorias que se establecieron para cada una de las cuestiones presentadas en el cuestionario de valoracion de la intervencion.

Discusion

El objetivo del presente trabajo ha consistido en aplicar un programa de estimulacion cognitiva en un grupo de pacientes diagnosticado de un TCA, analizar si se producian cambios en las dimensiones cognitivas coherencia central y flexibilidad cognitiva tras la intervencion, asi como en otras variables clinicas.

Los resultados mostraron el efecto de la intervencion en algunas de las variables cognitivas medidas, como se refleja en las puntuaciones obtenidas durante la fase de copia y de reproduccion de la figura de Rey. Asi pues, los resultados indicaron que la intervencion especifica en estimulacion cognitiva tuvo un efecto significativo en dos de las dimensiones de la coherencia central: la exactitud y la riqueza del trabajo. No obstante, a pesar de no haberse cumplido la hipotesis planteada, pues se esperaba encontrar cambios significativos estadisticamente en ambas dimensiones cognitivas: flexibilidad y coherencia central, no por ello dejan de ser relevantes los resultados obtenidos, destacando algunas coincidencias con los encontrados en otras investigaciones previas (Davies y Tchanturia, 2005; Genders y Tchanturia, 2010; Pretorius et al., 2012).

En cuanto a los analisis realizados para explorar si la intervencion producia cambios en las variables clinicas empleadas, los datos mostraron unicamente un efecto significativo en el caso del IMC, con un valor del tamano del efecto alto. Este resultado es similar al encontrado en otras investigaciones previas realizadas (Lindvall et al., 2014; Pretorius y Tchanturia, 2007).

Estos resultados ponen de manifiesto la relevancia de continuar con la implantacion de tratamientos especificos centrados en el funcionamiento cognitivo, ya que unicamente el abordaje de la problematica desde una perspectiva nutricional no consigue mejoras a nivel cognitivo, de acuerdo con lo establecido en otros estudios realizados previamente (Tchanturia et al., 2002; Tchanturia et al., 2004; Treasure, 2004).

Cabe destacar el caso del perfeccionismo, pues los resultados mostraron resultados significativos pero en el sentido opuesto al esperado, ya que tras la intervencion, el nivel de perfeccionismo aumento. Del mismo modo, en un estudio realizado por Pitt, Lewis, Morgan y Woodward (2010), se encontro que algunos de los participantes aumentaron sus puntuaciones en perfeccionismo tras la intervencion, mientras otros las disminuyeron. En este sentido, cabe considerar que la escala de perfeccionismo del EDI-2 empleada en este trabajo, que consta de seis items, presenta dos items referidos a las expectativas de los padres y uno que se refiere a cuando el participante era pequeno, por lo que la valoracion de la intervencion aplicada en este estudio no pudo reflejar cambios en esos aspectos.

Si atendemos al analisis cualitativo, los resultados coinciden con los hallados en la literatura. Las investigaciones realizadas muestran una valoracion muy positiva de los pacientes con respecto a su participacion en el programa de estimulacion cognitiva, senalando aspectos como la utilidad del programa, el dinamismo de las sesiones y la ayuda proporcionada para implementar nuevas estrategias cognitivas y para poder aplicarlas a la vida cotidiana (Davies y Tchanturia, 2005; Genders y Tchanturia, 2010; Tchanturia et al., 2007, 2008; Tchanturia y Hambrook, 2010; Tchanturia y Lock, 2011; Whitney, Easter y Tchanturia, 2008; Wood et al., 2011).

En este sentido, algunas de las caracteristicas mejor valoradas por los participantes, como el clima agradable y participativo de las sesiones, que otorga la oportunidad de aprender a partir de los errores y de la practica, son aspectos esenciales de este tipo de terapia que se han tenido en cuenta durante la implantacion del programa. Asimismo, siguiendo las recomendaciones de Tchanturia et al. (2010), el papel del terapeuta ha sido de colaboracion e interaccion en las dinamicas, asi como motivacional, animando y reforzando positivamente las reflexiones de los pacientes.

Los participantes coinciden en senalar que hacer varias actividades simultaneamente, la multitarea, ha sido la habilidad que mas dificil les ha resultado. Tal y como refieren en sus reflexiones, esto puede deberse a que son tareas estresantes, ya que no pueden alcanzar esos niveles de perfeccionismo que se autoimponen, lo que les genera frustracion. Estas conclusiones coinciden con la literatura, pues tambien senala esos niveles de autoexigencia como caracteristicas presentes en las personas con TCA (Tchanturia et al., 2010). En este sentido, para aplicaciones futuras del programa, cabe considerar un mayor hincapie en el desarrollo y practica de esta habilidad.

En cuanto a las mejoras que proponen los participantes, cabe destacar la mayor aplicabilidad del programa a la enfermedad, ya que la terapia de estimulacion cognitiva centra la intervencion en el modo de funcionar del cerebro y no en temas especificos relacionados con el TCA (Tchanturia et al., 2010). Asi pues, en futuras aplicaciones del programa, se deberia explicar con mayor detenimiento la caracteristica fundamental que diferencia este tipo de terapia con respecto a otras como la cognitivo conductual.

En conclusion, teniendo en cuenta la informacion proporcionada por los participantes, los objetivos teoricos que se plantea la terapia de estimulacion cognitiva se han conseguido con la aplicacion de la intervencion en nuestros participantes. Segun ellos mismos refieren, el tratamiento les ha permitido explorar y reflexionar sobre sus estilos de pensamiento, asi como sobre las estrategias que emplean durante la realizacion de algunas actividades. Todo ello, ha hecho posible que aprendan a utilizar y aplicar en su entorno el estilo de pensamiento mas adaptativo. Asimismo, senalan que gracias a la intervencion han podido introducir pequenos cambios conductuales, realizando algunas actividades de distinta forma o, incluso, probando actividades nuevas.

Es necesario considerar algunas limitaciones presentes en este trabajo. En primer lugar, los resultados deben ser interpretados de forma cautelosa, ya que la intervencion en estimulacion cognitiva se ha desarrollado de forma integrada en el enfoque multidisciplinar de intervenciones del centro de dia. Asimismo, la muestra clinica a la que se ha podido acceder presenta un tamano pequeno (n = 11), por lo que se recomienda seguir utilizando esta terapia en grupos mayores. Ademas, no se utilizo un grupo control con el que poder comparar los resultados obtenidos. No obstante, teniendo en cuenta estas limitaciones, el presente trabajo se plantea como un estudio piloto en el que se ha aplicado un tipo de terapia novedosa en nuestro pais en los TCA y se pretendia explorar los cambios producidos, sin querer ser pretenciosos en las conclusiones y en la generalizacion de los resultados de nuestra muestra.

A pesar de las limitaciones descritas en este trabajo, los estudios coinciden en senalar la estimulacion cognitiva como una terapia adecuada en el tratamiento de los TCA. No obstante, se trata de una terapia en fase de desarrollo sobre la que asolan diversas cuestiones, como su capacidad para producir mejorias en los sintomas especificos de los TCA y la psicopatologia asociada (Lindvall y R0, 2014).

Con el objetivo de paliar estas cuestiones, se plantea la necesidad de continuar en futuras investigaciones con disenos de estudios controlados aleatorizados, asi como de incluir un mayor numero de instrumentos de evaluacion (Brockmeyer et al., 2013; Dingemans et al., 2014; Lock et al., 2013). Cabe senalar el trabajo realizado por Dingemans et al. (2014), pues se trata del primer estudio controlado aleatorizado en el que se investiga desde una perspectiva transdiagnostica, de igual forma que ocurre en el presente trabajo. Asi pues, en futuras investigaciones seria relevante analizar el efecto que produce el tipo de diagnostico en el tratamiento en estimulacion cognitiva y considerar la necesidad de adaptar los programas y actividades existentes para su aplicacion desde esa nueva perspectiva, ya que tradicionalmente esta terapia se ha empleado en el marco de la anorexia nerviosa.
Apendice
Resumen de los objetivos y el contenido de las sesiones

No.       Objetivos            Contenido            Actividades

1     * Realizar la        Evaluacion inicial   * Aplicacion de los
      evaluacion           de los               metodos de
      pretratamiento       participantes y      evaluacion
                           presentacion del     seleccionados.
      * Introducir y       tratamiento.
      explicar                                  * Explicacion
      brevemente el                             mediante una
      funcionamiento del                        presentacion de
      grupo                                     diapositivas en que
                                                consiste el grupo,
                                                cual es su funda-
                                                mentacion teorica y
                                                cual va a ser el
                                                procedimiento de las
                                                sesiones (numero,
                                                estructura,
                                                duracion).

2     * Introducir el      El grupo tiene que   * Romper el hielo:
      concepto de          elaborar con sus     Mensaje a la luna e
      pensamiento          propios cuerpos      introduccion a la
      global, en           una palabra en el    sesion.
      contraposicion al    suelo, y un
      pensamiento          companero,           * Ejercicios:
      centrado en el       utilizando la        Figuras complejas y
      detalle              "vista de pajaro",   Rummy
                           tiene que adivinar
      * Fomentar el        de que palabra se    * Conclusiones
      pensamiento basado   trata. Tambien,      generales y tareas
      en la vision         por parejas,         para casa: compartir
      global               tienen que           las figuras
                           describir a su       geometricas.
                           companero una
                           figura geometrica
                           compleja con
                           diversas figuras
                           entrelazadas y con
                           distintos
                           detalles.

3     * Introducir el      Se realizan          * Romper el hielo.
      concepto de          actividades en las   Haciendo lo
      alternancia          que tienen que       contrario.
                           hacer lo contrario
      * Practicar la       a lo que se les      * Revision de las
      atencion alternada   ordene; observar     tareas para casa e
      entre dos tipos de   distintas            introduccion a la
      informacion          ilusiones opticas    sesion.
                           y entrenar la
      * Entrenar la        visualizacion de     * Ejercicios:
      capacidad de         las dos figuras      Ilusiones y Tarea de
      flexibilizar para    que se presentan     Stroop.
      cambiar el foco de   en la imagen; e
      atencion             introducir nuevas    * Conclusiones
                           actividades de       generales y tareas
                           ocio y tiempo        para casa: Probar
                           libre durante la     algo nuevo.
                           semana.

4     * Introducir el      Se realizan          * Romper el hielo.
      concepto de          actividades en las   Juego de las pelotas
      multitarea           que tienen que       multicolor.
                           realizar mas de
      * Practicar la       una tarea, como      * Revision de las
      habilidad de         contar al mismo      tareas para casa e
      realizar varias      tiempo dos tipos     introduccion a la
      tareas               distintos de         sesion.
      simultaneamente      figuras
                           geometricas que se   * Ejercicios:
      * Generar una        encuentran           Buscar y contar,
      discusion sobre la   camufladas en un     Juego de memoria,
      aplicabilidad de     folio con una gran   y Buscar palabras
      esta habilidad en    variedad de estas;   y Colorear.
      la vida diaria       memorizar un
                           listado de           * Conclusiones
                           palabras mientras    generales y tareas
                           juegan con el        para casa:
                           movil; y realizar    practicando la
                           una sopa de letras   multitarea en
                           mientras colorean    casa.
                           un dibujo.

5     * Resumir y          Se utilizan          * Romper el hielo.
      consolidar las       actividades como     Buzz.
      estrategias          la de Mapas, en la
      aprendidas en las    que los              * Revision de las
      sesiones             participantes        tareas para casa e
      anteriores.          tienen que           introduccion a la
                           utilizar diversas    sesion.
      * Aumentar la        habilidades para
      motivacion de los    conducir a sus       * Ejercicios:
      participantes para   companeros a su      Escritura a mano,
      experimentar con     destino empleando    Mapas y Profesiones
      diferentes estilos   distintas formas
      de pensamiento.      de navegar (puntos   * Conclusiones
                           cardinales o         generales y tareas
                           senales de           para casa: El
                           direccion). Con el   trabajo de mis
                           resto de             suenos.
                           actividades,
                           reflexionan las
                           habilidades que
                           necesitan para
                           desempenar
                           adecuadamente una
                           profesion.

6     * Revisar el         Se realizan          * Romper el hielo.
      concepto de          actividades en las    Que es? * Revision
      pensamiento          que tienen que       de las tareas para
      global.              describir un lugar   casa e introduccion
                           sin nombrar las 3    a la sesion.
      * Entrenar este      palabras que se le
      tipo de              indican; explicar    * Ejercicios:
      pensamiento con      una accion con el     Como ...? e Idea
      diferentes           menor numero de      principal.
      ejercicios.          palabras posible;
                           resumir la idea      * Conclusiones
                           principal de         generales y tareas
                           diversas cartas; y   para casa: Mi estilo
                           reflexionar sobre    de pensamiento en
                           como es su estilo    una situacion
                           de pensamiento       dificil.
                           durante una
                           situacion dificil.

7     * Revisar el         Tienen que           * Romper el hielo.
      concepto de          identificar en un    Juego de las manos
      alternancia.         texto dos
                           categorias de        * Revision de las
      * Entrenar la        informacion          tareas para casa e
      capacidad de         relevantes (por      introduccion a la
      cambiar nuestro      ejemplo palabras     sesion
      foco de atencion     relacionadas con
      desde un estimulo    el frio y palabras   * Ejercicios:
      a otro.              relacionadas con     Palabras
                           la vestimenta);      incrustadas, Arriba
                           resolver             y abajo, y Alternar
                           situaciones          en la vida real
                           cotidianas
                           planteando todas     * Conclusiones
                           las alternativas     generales y tareas
                           que se les           para casa: Ensayo
                           ocurran; y hacer     conductual
                           cambios en su
                           comportamiento que
                           les permitan
                           practicar la
                           flexibilidad.

8     * Revisar el         Para practicar       * Romper el hielo.
      concepto de          esta habilidad, en   Slap Clap Click
      multitarea.          las tareas, por      Click.
                           ejemplo, tienen
      * Entrenar en la     que contar las       * Revision de las
      capacidad de         veces que se dice    tareas para casa e
      realizar varias      "diamond" en la      introduccion a la
      tareas               cancion de Rihanna   sesion. *
      simultaneamente.     que se titula asi,
                           mientras que         * Ejercicios:
                           escriben una         Diamonds multitarea
                           palabra que          y Cantante
                           empiece por cada     multitarea.
                           una de las letras
                           del abecedario       * Conclusiones
                           (por orden           generales y tareas
                           alfabetico).         para casa: pros y
                           Tambien tienen que   contras de cada una
                           leer la letra        de las habilidades
                           subtitulada de una   aprendidas.
                           cancion mientras
                           escriben en un
                           folio lo que
                           hicieron ayer.

9     * Practicar todas    En las actividades   * Introduccion a la
      las habilidades      tienen que dibujar   sesion
      aprendidas durante   un gato de forma
      el programa.         detallada mientras   * Ejercicios: Gato
                           siguen las           multita-rea, Tarea
      * Reflexionar        instrucciones del    de los cuadrados,
      sobre las ventajas   terapeuta; contar    Buscar las
      e inconvenientes     los distintos        diferencias y
      de cada una de       cuadrados que        Abecedario de
      ellas, asi como la   identifican en una   nombres.
      utilidad en la       imagen; buscar las
      vida diaria, con     diferencias entre    * Revision de las
      ejemplos             dos imagenes; y      tareas para casa y
      especificos.         escribir, por        resumen de las
                           orden alfabetico y   habilidades.
                           de forma
                           alternada, nombres
                           de chicos y de
                           chicas hasta
                           completar el
                           abecedario.

10    * Realizar la        Evaluacion final     * Aplicacion de los
      evaluacion           de los               mismos instrumentos
      postratamiento.      participantes y      de evaluacion
                           del programa de      empleados en la
                           tratamiento.         sesion 1.

                                                * Cumplimentacion
                                                del cuestionario
                                                de valoracion
                                                elaborado ad hoc.


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Recibido: 9 de junio de 2016

Aceptado: 15 de septiembre de 2016

Sandra Peinado, Yolanda Quiles y Maria J. Quiles

Universidad Miguel Hernandez, Elche (Espana)

Correspondencia: Yolanda Quiles Marcos, Dpto. de Psicologia de la Salud, Universidad Miguel Hernandez, 03202 Elche (Espana). E-mail: y.quiles@umh.es
Tabla 1
Resumen de los resultados obtenidos en la evaluacion pre y
postratamiento

                                            Pre               Pos

                                        M        DT       M        DT

Tiempo de ejecucion (TMT)             26,82     9,04    26,73     8,92
Tiempo fase copia (Rey)                1,84     1,26     1,29     0,47
Puntuacion fase copia (Rey)           31,72     3,54    33,91     1,70
Tiempo fase reproduccion (Rey)         1,73     0,78     1,44     0,43
Puntuacion fase reproduccion (Rey)    18,68     5,88    23,68     5,92
IMC                                   18,69     1,89    19,05     2,10
Motivacion al cambio (importancia)     8,73     2,69     9,00     1,55
Motivacion al cambio (capacidad)       4,18     2,79     4,73     2,72
HADS (ansiedad)                       14,73     2,87    15,09     2,26
HADS (depresion)                      11,73     3,85    10,73     3,10
EAT-26                                42,36    10,75    35,82    15,32
RSES                                  18,36     3,64    18,36     4,03
EDI-2 (perfeccionismo)                17,09     7,31    19,09     6,24

                                          t        d de
                                                  Cohen

Tiempo de ejecucion (TMT)               0,037       --
Tiempo fase copia (Rey)                 2,106       --
Puntuacion fase copia (Rey)           -2,264 *     0,68
Tiempo fase reproduccion (Rey)          1,883       --
Puntuacion fase reproduccion (Rey)    -3,378 **    1,02
IMC                                   -2,859 *     0,86
Motivacion al cambio (importancia)     -0,352       --
Motivacion al cambio (capacidad)       -0,690       --
HADS (ansiedad)                        -0,425       --
HADS (depresion)                        0,786       --
EAT-26                                  1,377       --
RSES                                    0,000       --
EDI-2 (perfeccionismo)                -3,496 **    1,05

Notas: TMT = Test de rastreo; IMC = indice de masa corporal; HADS =
Escala de ansiedad y depresion hospitalaria; EAT-26 = Cuestionario
de actitudes antes la alimentacion; RSES = Escala de autoestima de
Rosenberg; EDI-2 = Escala perfeccionismo del Inventario de
trastornos de la conducta alimentaria. * p< 0,05; ** p< 0,01.

Tabla 2 Resultados recogidos con el cuestionarlo de valoracion

                Item                       M        DT       Moda

 En que medida has disfrutado de las     6,73      1,35        8
sesiones?

 Te han parecido dinamicas las           8,59      1,35       10
sesiones?

 Como de utiles te han sido las          6,64      1,12        6
sesiones?

 Crees que has comprendido los           8,55      2,16       10
conceptos que se han ido explicando?

 Piensas que has aprendido nuevas        7,64      1,50        8
estrategias/habilidades?

 En que medida el grupo cumplio tus      7,27      1,19        8
expectativas?

 Sientes que el tratamiento te brinda    9,18      1,17       10
habilidades que puedes aplicar en tu
vida diaria?

 Crees que la duracion de las            8,73      1,74        9
sesiones ha sido adecuada?

 Crees que el numero de sesiones ha      8,73      1,74        9
sido adecuado?

 Cual es tu satisfaccion general con      7,9      1,91        8
el grupo?

Nota: las puntuaciones directas estaban entre 0 y 10.

Tabla 3
Analisis cualitativo de las preguntas abiertas del cuestionario de
valoracion (n = 10)

                       Pregunta                        Frecuencia

 Que es lo que mas te ha gustado del grupo?
Aspectos a destacar

  Grupo dinamico y participativo                           5

  Aprendizaje de nuevas habilidades y de cuales son        5
  sus estilos de pensamiento

  Actividades utiles, que favorecian la comprension        5
  del contenido, y ludicas

  La flexibilidad que han adquirido y el aprender a        2
  hacer las cosas de distinta forma

  Realizacion de muchas actividades relacionadas con       1
  el contenido de la sesion

  Los juegos de multitarea                                 1

 Que es lo que menos te ha gustado del grupo?
Aspectos a mejorar

  Grupo en ocasiones repetitivo                            3

  Mayor aplicabilidad a la enfermedad                      2

  Grupo en ocasiones estresante, habia muchas              2
  actividades y muchos conceptos

  La actividad de pros y contras                           1

  El juego del Rummy, porque hubo mucha                    1
  competitividad

  El ejercicio de multitarea (cantante multitarea)         1

 Que es lo que te ha aportado a ti personalmente el
grupo?

  Aprendizaje de como utilizar en su vida diaria, de       5
  forma adaptativa, un tipo u otro de pensamiento

  Les ha permitido ser mas flexibles, llevar a cabo        5
  conductas menos rigidas y probar a hacer cosas
  nuevas o de distinta forma

  Aprendizaje acerca de los estilos de pensamiento         4
  que existen

  Identificacion de su propio estilo de pensamiento        4
  y reflexion sobre su utilidad

 Que cosas te han resultado dificiles?

  Actividades de multitarea como Slap Clap Click           6
  Click y Cantante multitarea

  Distinguir cada una de las habilidades y sus             2
  diferencias

  Algunas preguntas de reflexion sobre que tipo de         2
  pensamiento podria mejorar

  Hacer frente a la rutina                                 1

  Intentar dar el 100% en cada una de las                  1
  actividades de la multitarea

  La habilidad de alternar entre distintos tipos de        1
  informacion

  La habilidad de pensamiento global                       1

 Como podrias seguir manteniendo los cambios que has
conseguido durante este grupo?

  Aplicando los conocimientos aprendidos en su dia a       7
  dia

  Siguiendo con la practica de las habilidades             6
  aprendidas

  Continuando con el aprendizaje de nuevas                 2
  estrategias de pensamiento
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Author:Peinado, Sandra; Quiles, Yolanda; Quiles, Maria J.
Publication:Behavioral Psychology/Psicologia Conductual
Article Type:Ensayo
Date:Jan 1, 2017
Words:7881
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