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ADAPTACION ESPANOLA DE LA "ESCALA DE APRONTAMIENTO POR APROXIMACION EMOCIONAL" (EAC).

Spanish adaptation of the Coping through Emotional Approach Scale (EAC)

Introduccion

En su elaboracion teorica del afrontamiento, Lazarus y Folkman (1984) concibieron las estrategias de afrontamiento como desprovistas de un valor adaptativo o desadaptativo en si mismas; es decir, los autores defendian la independencia entre tales estrategias y los resultados obtenidos con ellas. No obstante, los estudios empiricos sobre estres y afrontamiento desarrollados durante la decada de 1os 90 mostraron de manera consistente el valor adaptativo del afrontamiento centrado en el problema y la disfuncionalidad del afrontamiento centrado en la emocion (para una revision ver Coyne y Racioppo, 2000; Stanton, Parsa y Austenfeld, 2005). De hecho, la asociacion del afrontamiento centrado en la emocion con sintomas depresivos, ansiedad, insatisfaccion vital, etc., ha llevado a Coyne y Racioppo (2000) a afirmar que la existencia de una relacion entre afrontamiento centrado en la emocion y malestar emocional constituye quiza el resultado mas consistentemente encontrado en la literatura sobre afrontamiento.

En claro contraste con lo anterior, teoricos e investigadores de diferentes areas adoptan una vision funcionalista de la emocion, desde la que han insistido en una vision adaptativa de la misma. Este es el marco donde cabe circunscribir el desarrollo de constructos tales como inteligencia emocional (p. ej., Salovey, Bedell, Detweiler y Mayer, 1999) y de aproximaciones clinicas tales como la terapia focalizada en la emocion (Greenberg y Watson, 2006). Los trabajos experimentales llevados a cabo por Pennebaker y su equipo (Pennebaker, 1997; Pennebaker, Mayne y Francis, 1999) sobre procesamiento y expresion emocional a traves de la escritura y los estudios sobre regulacion emocional (Gross, 2007) proporcionan evidencia sobre el valor potencial del procesamiento y la expresion de las emociones para la salud y el bienestar.

El intento de reconciliar estas diferentes lineas teoricas y de investigacion sobre el estres, el afrontamiento y la emocion es el leitmotiv del trabajo desarrollado por Annette L. Stanton y su equipo en las ultimas decadas. Segun la autora, el aspecto clave y responsable de la disparidad existente es la operacionalizacion del afrontamiento centrado en la emocion presente en las medidas de afrontamiento al uso (Stanton, Danoff-Burg, Cameron y Ellis, 1994). Bajo la rubrica de afrontamiento centrado en la emocion, se estan considerando al mismo tiempo estrategias de evitacion y estrategias de aproximacion. De mayor relevancia, incluso, para la obtencion de las habituales relaciones positivas entre afrontamiento centrado en la emocion e indicadores de desajuste, es que, como ha demostrado la autora (Stanton et al., 2000), los items incluyen en muchas ocasiones expresiones de malestar emocional o autocritica. Detectadas estas limitaciones en la conceptualizacion y operacionalizacion del afrontamiento centrado en la emocion, Stanton dirige sus esfuerzos a la creacion de una medida alternativa del afrontamiento centrado en la identificacion, procesamiento y expresion de las emociones en situaciones estresantes.

Stanton y su equipo proponen un nuevo constructo al que denominan afrontamiento por aproximacion emocional. Este tipo de afrontamiento incluiria dos componentes: procesamiento emocional, referido a los intentos de reconocer, explorar y comprender las emociones y expresion emocional, centrado en los esfuerzos verbales o no verbales por comunicar o simbolizar la experiencia emocional (Stanton et al., 2005). Para la evaluacion de este nuevo constructo, el grupo de Stanton ha desarrollado la "Escala de afrontamiento por aproximacion emocional" (Emotional Approach Coping scale, EAC; Stanton, Kirk et al., 2000). Un instrumento compuesto por ocho items que evalua en que medida una persona reconoce, comprende y expresa sus emociones de forma activa e intencional bajo condiciones de estres y permite la distincion de los dos factores propuestos--procesamiento y expresion emocional. La EAC presenta instrucciones para evaluar tanto la respuesta general de un sujeto ante situaciones estresantes, como la respuesta especifica ante un estresor concreto. Estudios sobre las propiedades psicometricas de la escala en muestras muy diversas, como por ejemplo, cancer de mama (Stanton, Danoff-Burg et al., 2000), dolor cronico (Smith, Lumley y Longo, 2002), infertilidad (Berghuis y Stanton, 2002), han puesto de manifiesto su adecuacion. Finalmente, estudios trasversales y longitudinales han respaldado la contribucion de este nuevo afrontamiento en la promocion del bienestar y la salud de un sujeto (para una revision ver Stanton, 2011).

La expresion emocional se ha perfilado tradicionalmente como un elemento central en el ambito de la investigacion psicosocial sobre el paciente oncologico. La expresion emocional o su contrapartida, la falta de expresion emocional (Gross, 1989) ha constituido el elemento clave de la denominada Personalidad Tipo C, o dicho de otra forma, del perfil psicologico del sujeto con mayor riesgo de incidencia y/o progresion de la enfermedad (Andreu, 1998; Sebastian y Miret, 2009). Asimismo, los estudios sobre la adaptacion del paciente oncologico a su enfermedad indican que mientras la falta de expresion emocional se asocia a mayores niveles de malestar emocional el afrontamiento por expresion emocional aparece vinculado a niveles mas bajos de malestar emocional y a una mejor calidad de vida (Andreu, Galdon, et al., 2012; Iwamitsu et al., 2005; Low, Stanton y Danoff-Burg, 2006). Por ultimo, de entre los diferentes estudios existentes sobre la eficacia de las intervenciones psicologicas con pacientes oncologicos, aquellos tratamientos en los cuales la expresion emocional es un componente esencial muestran resultados positivos sobre el papel que ejercen estas intervenciones en la adaptacion del sujeto a la enfermedad y en la facilitacion del crecimiento personal (Fawzy y Fawzy, 2011; Clasen y Spiegel, 2011; Moorey y Greer, 2002).

El instrumento de eleccion para la evaluacion de la falta de expresion emocional en poblacion oncologica no es otro que la escala de "Control emocional de Courtauld" (Courtauld Emotional Control Scale, CEC; Watson y Greer, 1983). Este instrumento, desarrollado a partir de la informacion ofrecida por pacientes con cancer de mama en entrevistas clinicas semiestructuradas, ha mostrado propiedades psicometricas satisfactorias y ha sido adaptado con exito a diferentes idiomas (version espanola de Dura et al., 2010). El CEC esta compuesto por 21 items que, en subgrupos de 7 permiten discriminar entre falta de expresion de ira, tristeza y ansiedad y que, en conjunto ofrecen una puntuacion global en afrontamiento a traves de la falta de expresion emocional (p. ej., Cordova et al., 2003; Ho, Chan y Ho, 2004).

La similitud del contenido evaluado por la EAC de Stanton, Kirk et al., (2000) y el CEC de Watson y Greer (1983), junto a las ventajas asociadas a la brevedad de la EAC (solo 8 items frente a los 21 del CEC) y que permite, ademas, discriminar entre los componentes de procesamiento y expresion de la emocion, constituye la justificacion que guia el objetivo central del presente estudio: traducir y adaptar al espanol la "Escala de afrontamiento por aproximacion emocional" y explorar el comportamiento y la posible convergencia de dicha escala con respecto a la "Escala de control emocional de Courtauld".

Ademas y en el marco de este objetivo central, abordamos otros dos objetivos secundarios, en linea con dos sugerencias planteadas por Stanton. En primer lugar, recogemos su propuesta de utilizar la EAC junto a medidas mas genericas del afrontamiento, con el fin de completar la evaluacion del mismo con aquellos aspectos emocionales no evaluados hasta la fecha (Austenfeld y Stanton, 2004). Por otra parte, contemplamos la posibilidad de que la receptividad emocional del entorno social juegue un papel modulador en la relacion entre el afrontamiento por aproximacion emocional y el bienestar. Los resultados al respecto no son claros en la medida que dependen del criterio o indicador de bienestar usado (Stanton, Danoff-Burg et al., 2000).

Metodo

Participantes

La tablas 1 y 2 muestran las caracteristicas sociodemograficas, medicas y psicologicas de las participantes (N= 57). La media de edad es de 53,14 anos (DT= 11,12; rango: 35-75). Aproximadamente dos tercios de las mujeres estan casadas o tienen pareja estable, se dedican a las tareas del hogar y han cursado al menos estudios primarios. La mayor parte de las mujeres habia recibido un diagnostico de carcinoma ductal infiltrante en estadios II y III. Todas ellas habian recibido tratamiento quirurgico; la mayoria habia pasado por quimioterapia y casi la totalidad por radioterapia. Desde la finalizacion de estos tratamientos, el tiempo maximo transcurrido era de siete anos. No obstante, para el grueso de la muestra no habia transcurrido un periodo de tres anos (81%) y para casi un tercio, no superaba el ano (30%). La prevalencia de malestar emocional en la muestra estudiada, aplicando el criterio propuesto por Derogatis (2000) para la deteccion de un caso clinico de malestar emocional, es del 40%.

Instrumentos

* Un autoinforme ad hoc recogia los datos demograficos (edad, estado civil, nivel de estudios y situacion laboral) y medicos (tipo histologico, estadio de la enfermedad y tipos de tratamientos recibidos) de las mujeres.

* "Escala de afrontamiento por aproximacion emocional" (Emotional Approach Coping scale, EAC; Stanton, Kirk et al., 2000). Este instrumento, como lo indica su nombre, evalua el afrontamiento por aproximacion emocional. Este instrumento esta compuesto por 8 items (escala tipo Likert de 4 puntos) y permite la obtencion de una puntuacion total en este tipo de afrontamiento y puntuaciones en dos componentes del mismo, procesamiento y expresion emocional. En diferentes estudios, la EAC muestra alta consistencia interna (alfa= 0,72-0,94) y fiabilidad test-retest (alfa= 0,72-0,78) y capacidad predictiva del ajuste a nivel de salud tanto fisica como psicologica moderada (para una revision ver Austenfeld y Stanton, 2004). La adaptacion al espanol de la EAC se llevo a cabo mediante el metodo de traduccion inversa con el fin de lograr la mayor equivalencia en cuanto al significado entre cada item en espanol y su respectivo original en ingles. Asi, el instrumento fue traducido por tres psicologos de forma independiente. Despues, todos acordaron una version final, comparando las traducciones y la version traducida. Posteriormente, la version final del instrumento fue nuevamente traducida al ingles por un nativo. Dado que las dos versiones--original y final traducidafueron practicamente identicas, se acepto como definitiva la version espanola. Por ultimo, esta version espanola junto a una definicion operativa del constructo evaluado y sus componentes fueron sometidos al juicio de dos expertos que valoraron de forma satisfactoria tanto la claridad de su redaccion como su pertinencia. Por ultimo, cabe destacar la revision y visto bueno de la version final de la escala adaptada por parte de uno de los autores del instrumento original, A. Stanton.

* "Escala de receptividad social" (Social Receptivity Scale, SR; Stanton, DanoffBurg et al., 2000). Esta escala evalua la receptividad que percibe un sujeto de su entorno social ante la expresion de preocupaciones o emociones asociadas a la experiencia estresante. El instrumento, compuesto por 3 items medidos en una escala Likert de 5 puntos, permite la obtencion de una puntuacion total. La escala SR muestra adecuada consistencia interna (alfa= 0,75-0,84) (Stanton, Danoff-Burg et al., 2000). Para la adaptacion al espanol de este instrumento se siguieron los mismos pasos detallados respecto a la adaptacion de la EAC.

* "Escala de control emocional de Courtauld" (Courtauld Emotional Control Scale, CEC; Watson y Greer, 1983) traducida y adaptada al espanol por Dura et al. (2010). Este instrumento evalua la respuesta generalizada de falta de expresion emocional que posee un sujeto, es decir, cuantifica el grado de control que el propio individuo ejerce sobre ciertas respuestas emocionales negativas tales como la ira, la ansiedad o el estado de animo depresivo. El CEC esta compuesto por 21 items medidos con una escala tipo Likert de 4 puntos y permite la obtencion de una puntuacion total a partir de la suma de todos los items, asi como de una puntuacion para cada una de las subescalas que lo conforman--ira, preocupacion y tristeza-. La consistencia interna de la puntuacion total del instrumento--unica puntuacion utilizada en este trabajoalcanzo un valor satisfactorio en la muestra estudiada (a= 0,93).

* "Escala breve de ajuste mental al cancer" (Mini Mental Adjustment to Cancer scale, MiniMAC; Watson et al., 1994), traducido y adaptado al espanol por Andreu et al. (2013). El MiniMAC evalua las diferentes estrategias de afrontamiento especificas a la enfermedad y esta compuesto por 29 items medidos en una escala tipo Likert de 4 puntos. Las cinco estrategias de afrontamiento al cancer medidas son: a) desamparo/desesperanza, adopcion de una conducta pesimista hacia la enfermedad vinculada a sentimientos de rendicion ante el conocimiento del diagnostico, b) preocupacion ansiosa, preocupacion constante por el cancer, mostrando sentimientos de amenaza, ansiedad, miedo y aprehension, c) espiritu de lucha, tendencia a afrontar de una forma activa la enfermedad adoptando una actitud optimista, d) fatalismo, resignacion mostrada ante la enfermedad y e) evitacion cognitiva, tendencia a evitar la confrontacion cognitiva de la enfermedad. Para este estudio, se tuvieron en cuenta los resultados obtenidos en un trabajo anterior sobre las propiedades psicometricas de la adaptacion espanola del instrumento (Andreu et al., 2013). La consistencia interna para las escalas de desamparo/desesperanza, preocupacion ansiosa y evitacion cognitiva fueron satisfactorias: 0,77, 0,86 y 0,78, respectivamente. Sin embargo, espiritu de lucha y fatalismo no mostraron indices de fiabilidad adecuados (0,45 y 0,35, respectivamente) por lo que ambas escalas fueron eliminadas de los analisis del presente trabajo.

* "Inventario breve de sintomas-18" (Brief Sympton Inventory-18, BSI-18; Derogatis, 2000). El BSI-18 es la ultima y mas breve version de una serie de instrumentos de autoinforme disenados para evaluar la respuesta de malestar emocional (SCL-90; BSI). Este inventario esta compuesto por 18 items registrados en una escala tipo Likert de 5 puntos. El sujeto ha de responder a cada item en terminos de como se ha sentido durante los ultimos siete dias. El instrumento permite la obtencion de una puntuacion total, asi como una puntuacion para cada una de las tres escalas que componen el instrumento somatizacion, depresion y ansiedad-. Asi mismo, el autor del instrumento propone en su manual un criterio para identificar casos de malestar emocional clinicamente significativos. Siguiendo el criterio establecido, una puntuacion T mayor o igual a 63 en la puntuacion total del BSI-18 o en al menos dos de las subescalas que lo componen es considerada "caso clinico". Un estudio previo de la version espanola del BSI-18, utilizando una muestra de pacientes con cancer de mama, confirmo la estructura original del instrumento (Andreu et al., 2008). La consistencia interna del instrumento alcanzo un valor satisfactorio en la muestra utilizada en este trabajo (a= 0,92).

Procedimiento

Para conseguir la muestra, se establecio un primer contacto con 70 mujeres diagnosticadas de cancer de mama que pertenecian a dos asociaciones de ambito local y comarcal de la provincia de Alicante dedicadas al apoyo y ayuda al enfermo oncologico y a sus familias. Todas las mujeres dieron su consentimiento informado para el estudio; sin embargo, la recogida de datos no se pudo completar en 5 de las participantes por problemas con la citacion, 8 mujeres fueron excluidas por no cumplir alguno de los criterios de inclusion propuestos: edad igual o superior a 18 anos; diagnostico primario de cancer de mama en estadios I, II o III y haber finalizado el tratamiento primario de la enfermedad (cirugia, quimioterapia, radioterapia). El tamano definitivo de la muestra fue reducido, pero satisfacia el criterio minimo de cinco observaciones por variable (Martinez-Arias, 1995).

Las participantes completaron un cuadernillo que incluia los instrumentos anteriores en pases grupales de 10 personas. Estos grupos estaban dirigidos por un psicologo. Las posibles dudas que pudieran surgir en la sesion de evaluacion eran resultas de forma individual por el profesional. La duracion de la sesion fue de aproximadamente 50 minutos.

Analisis de datos

Se realizaron analisis factoriales exploratorios para estudiar la validez estructural de las adaptaciones espanolas de las escalas EAC y SR; analisis correlacionales para examinar las relaciones bivariadas existentes entre las variables evaluadas y analisis de regresion logistica para determinar la mejor prediccion del malestar emocional a partir de las escalas EAC, SR, CEC y MiniMAC. Todos los analisis fueron realizados con el paquete estadistico SPSS (version 19.0).

Resultados

Analisis factorial y consistencia interna de la "Escala de afrontamiento por de la aproximacion emocional"

Siguiendo el procedimiento de los autores de la escala, se realizo un analisis factorial exploratorio de componentes principales (rotacion promax). El indice de adecuacion muestral y el indice de esfericidad de Bartlett indicaron una buena adecuacion de los datos para la realizacion del analisis (KMO= 0,892; %2= 286; p= 0,000). Los resultados apoyaron la estructura de dos factores propuesta por los autores de la version original: factor I "expresion emocional" y factor II "procesamiento emocional". La varianza total explicada por la solucion factorial fue del 75,33%. La tabla 3 muestra las saturaciones factoriales obtenidas por cada uno de los items de la EAC. El indice de consistencia interna (a) para las subescalas expresion emocional y procesamiento emocional fue de 0,92, de 0,85, respectivamente y para la puntuacion total de la EAC de 0,91.

Analisis factorial y consistencia interna de la "Escala de receptividad social"

Tambien siguiendo el procedimiento de los autores, se realizo un analisis factorial exploratorio. La prueba Kaiser-Meyer-Olkin de adecuacion muestral (KMO= 0,717) y la prueba de esfericidad de Bartlett ([ji al cuadrado] = 115,421; p= 0,000) indicaron una aceptable adecuacion de los datos para tal analisis. Los resultados obtenidos apoyaron la solucion unifactorial propuesta, siendo la varianza total explicada del 84,56%. En la tabla 4 se recogen las saturaciones factoriales de los items. El nivel de consistencia interna alcanzado por la escala fue de 0,91.

Relacion entre la "Escala de afrontamiento por aproximacion emocional" y la "Escala de control emocional de Courtauld"

Como se observa en la tabla 5, las relaciones entre las escalas EAC y CEC son significativas y elevadas tanto si atendemos a la puntuacion total de la EAC (r= 0,76; p= 0,000), como a las subescalas que lo componen, aunque en este caso y, como cabia esperar, es mayor la correlacion entre EE y CEC (r= -0,81; p= 0,000) que la encontrada entre PE y CEC (r= -0,56; p= 0,000). Respecto a las correlaciones tanto de la EAC como de la escala CEC con el resto de variables evaluadas, cabe destacar la similitud del patron de resultados obtenido: ausencia de correlaciones con las variables sociodemograficas y medicas; asi como correlaciones significativas y del signo esperado con el resto de las variables psicologicas evaluadas (tabla 5).

Prediccion del malestar emocional clinicamente significativo

Si atendemos a la presencia de malestar emocional clinicamente significativo, cabe destacar que la capacidad predictiva de la EAC descansa en la subescala PE. De hecho, como puede observarse en la tabla 6, el porcentaje de varianza explicada es practicamente identico si utilizamos la puntuacion total (PT) en EAC que si utilizamos las dos subescalas que la componen ([R.sup.2]= 0,35 vs. [R.sup.2]= 0,37), siendo que la contribucion de EE a la ecuacion de regresion es no significativa.

El porcentaje de varianza de malestar emocional clinico explicado por la escala CEC (31%) fue ligeramente inferior y de caracter redundante al explicado por la EAC. De hecho, la repeticion de los analisis de regresion previos, contemplando tambien la escala CEC mostro la ausencia de contribucion significativa de esta variable a la ecuacion de regresion, cuando utilizamos la PT en la EAC ([R.sup.2]= 0,35) (tabla 7).

Validez incremental de la "Escala de afrontamiento por aproximacion emocional" respecto a la "Escala breve de ajuste mental al cancer"

En este caso, se llevo a cabo un analisis de regresion logistica donde en un primer bloque se incluyeron las respuestas de afrontamiento especifico al cancer del MiniMAC contempladas en el estudio (desamparo/desesperanza, preocupacion ansiosa y evitacion cognitiva) y en un segundo bloque, la EAC (tabla 8). Los resultados del analisis indicaron que preocupacion ansiosa (PA) fue la unica variable del MiniMAC con una aportacion significativa a la ecuacion (42%). La inclusion en un segundo bloque de la PT en EAC supuso una mejora en la varianza explicada del malestar emocional (55%) y permitio clasificar correctamente el 83% de los casos clinicos presentes en la muestra frente al 61% correctamente clasificado por la ecuacion que solo contenia la variable PA. La sustitucion de la PT en EAC por las subescalas que la componen--PE y EE--replico practicamente los resultados previos: la ecuacion de regresion incluyo las subescalas PA y PE, explico el 57% de la varianza en malestar emocional y clasifico correctamente el 70% de los casos clinicos.

Posible papel modulador de la receptividad social en la relacion entre el afrontamiento por aproximacion emocional" y el malestar emocional

Los resultados del analisis de regresion que incluia como variables predictoras SR, PT en EAC y su interaccion (SRxEAC) mostraron que la unica variable con una contribucion significativa en la ecuacion resultante fue la PT en EAC ([ji al cuadrado]= 16,903; p= 0,000; [R.sup.2]= 0,347; EAC: Beta= -0,304; p= 0,000; SR: p= 0,779; SRxEAC: p= 0,982). La consideracion de las subescalas PE y EE en lugar de la PT en EAC no modifico los resultados: ni la interaccion SRxPE, ni la interaccion SRxEE fueron significativas ([ji al cuadrado]= 17,402; p= 0,000; [R.sup.2]= 0,355; PE: Beta= -0,633; p= 0,001; EE: p= 0,384; SR: p= 0,489; SRxPE: p= 0,454; SRxEE: p= 0,470). La ejecucion posterior de ecuaciones de regresion en las que se controlaba en un primer paso la variable SR, confirmo el peso significativo de EAC ([ji al cuadrado]= 16,983; p= 0,000; [R.sup.2]= 0,348; EAC: Beta= -0,285; p= 0,009; SR: p= 0,779) y PE en la prediccion del malestar emocional ([ji al cuadrado]= 18,276; p = 0,000; [R.sup.2]= 0,370; PE: Beta= -0,504; p= 0,027; SR: p=0,736).

Discusion

Los resultados obtenidos en el presente trabajo muestran las propiedades pslcometrlcas de la adaptacion al espanol de la "Escala de afrontamiento por aproximacion emocional" (EAC). Los resultados obtenidos en el analisis factorial exploratorio supusieron un claro respaldo a la estructura bifactorial de la escala, permitiendo la distincion entre un componente de procesamiento (PE) y un componente de expresion (EE) del afrontamiento por aproximacion emocional. Los satisfactorios niveles de consistencia interna obtenidos en ambos casos es otro argumento a favor de la utilizacion de las dos subescalas que componen el instrumento. Por otra parte, tambien se puede apelar a varios criterios en favor de la utilizacion de una puntuacion total en afrontamiento por aproximacion emocional: i) el valor propio del primer factor claramente superior al obtenido por el segundo--que apenas supera la unidad-, ii) la existencia de un claro punto de inflexion tras el primer factor en el grafico de sedimentacion, iii) la presencia de una correlacion significativa y considerable entre los dos factores y iv) el satisfactorio nivel de consistencia interna obtenido en la PT de la escala.

Los resultados obtenidos en el presente trabajo muestran, asimismo, la alta correspondencia existente entre los constructos evaluados por la EAC y la "Escala de control emocional". Siendo, eso si, que el polo del constructo que se enfatiza en cada una de ellas es opuesto, la correlacion entre ambas escalas es alta y de caracter negativo. En linea con la coincidencia de aspectos evaluados por una y otra escala y dado que la EAC contempla dos componentes del afrontamiento por aproximacion emocional, un resultado esperable es la mayor correlacion obtenida entre el control emocional y el componente de expresion emocional que entre el control emocional y el componente de procesamiento emocional.

A favor de la estrecha correspondencia entre ambos instrumentos habla tambien la similitud del patron de correlaciones que establecen EAC y CEC con el resto de variables consideradas en este trabajo: independencia respecto a las variables sociodemograficas y medicas, y correlaciones moderadas/bajas--aunque, logicamente, de sentido contrario--con el resto de variables psicologicas. De particular interes en la valoracion del comportamiento de las escalas EAC y CEC es su capacidad predictiva respecto al malestar emocional. Los resultados al respecto muestran que la varianza del malestar emocional explicada por ambas escalas es redundante y bastante similar, aunque ligeramente superior en el caso de EAC. Esta diferencia se traduce, ademas, en una clara superioridad de la nueva escala en cuanto a la deteccion de casos clinicos de malestar emocional.

Tanto si atendemos a la puntuacion total en la escala, como si consideramos los componentes de procesamiento y expresion del afrontamiento por aproximacion emocional, nuestros datos confirman la elevada capacidad predictiva del malestar emocional en todos los casos; asimismo, la direccionalidad de la asociacion es siempre positiva, como cabe esperar desde la hipotesis inicial de Stanton respecto a la funcionalidad del afrontamiento por aproximacion emocional (Stanton et al., 1994). El fomento de un afrontamiento activo a traves de la aproximacion emocional parece perfilarse asi como un componente clave para disminuir los niveles de emocional presentes en la muestra estudiada.

Por otra parte, nuestros resultados han mostrado que cuando incluimos los dos componentes del afrontamiento por expresion emocional (PE y EE) en la ecuacion de prediccion del malestar emocional, solo uno realiza una contribucion significativa y ese es procesamiento emocional. Parece asi que la funcionalidad o utilidad adaptativa del afrontamiento por expresion emocional se vehicula, en nuestra muestra, a traves del procesamiento de las emociones suscitadas por la enfermedad que ocurre en presencia de expresion emocional. La cuestion puede enfocarse desde la globalidad del proceso mismo de afrontamiento por aproximacion emocional; proceso que comprende tanto el reconocimiento y procesamiento, como la expresion de las emociones (Stanton, 2011). En esta misma linea, Stanton, Danoff-Burg et al. (2000), en un trabajo realizado con mujeres con cancer de mama, en el que el control de la varianza asociada a EE da lugar a una asociacion directa entre PE y malestar emocional. Al respecto, la autora plantea el posible caracter problematico del PE en ausencia de EE y la necesidad futura de abordar la delimitacion entre el componente de procesamiento del afrontamiento por aproximacion emocional y el procesamiento emocional disfuncional o rumiacion.

Cuando la prediccion del malestar emocional la abordamos desde el intento de completar la evaluacion del afrontamiento con aspectos que, como indica Stanton (Austenfeld y Stanton, 2004) no han sido adecuadamente contemplados, los resultados respaldan la validez incremental del afrontamiento por aproximacion emocional (EAC) frente a un instrumento tradicional en la evaluacion del afrontamiento del paciente oncologico como es el MiniMAC. De hecho, el porcentaje de varianza explicada del malestar emocional se incrementa en un 14% cuando consideramos la inclusion de la EAC. Incremento algo superior, por otra parte, al conseguido con la inclusion del CEC.

A partir de nuestros resultados y en linea con los obtenidos por Stanton (Stanton et al., 1994; Stanton, Danoff-Burg et al., 2000; Stanton, Kirk et al., 2000), la receptividad del entorno interpersonal en el que la mujer procesa y expresa sus emociones no parece influir en los beneficios aportados por el afrontamiento por aproximacion emocional. De hecho, los beneficios a nivel de ajuste emocional del EAC se mantuvieron incluso cuando se controlo estadisticamente la receptividad social. Como comenta la propia Stanton (Stanton et al., 2005), el papel desempenado por el entorno social parece ser simplemente el de un facilitador, al menos cuando el criterio de bienestar utilizado es el malestar emocional experimentado por el sujeto.

Desde luego, nuestro trabajo presenta algunas limitaciones que es preciso destacar. En primer lugar, cabe referirse al tamano reducido de la muestra estudiada (N= 57) y a la homogeneidad y caracteristicas especificas de la misma: se trata de un grupo de mujeres con cancer de mama, en fase de seguimiento y que acude a una asociacion de ayuda al enfermo oncologico; quiza este perfil sea el responsable de la alta prevalencia de malestar emocional encontrada en la muestra: 40% frente al 25-30% que suele recoger la bibliografia (Hewitt, Herdman y Holland, 2004). Es necesario, por tanto, cautela a la hora de generalizar los resultados no solo a muestras de sujetos enfrentados a eventos estresantes distintos al padecimiento de un cancer, sino incluso a pacientes oncologicos con perfiles diferentes en cuanto a la enfermedad se refiere (integracion en grupos de apoyo, fase del proceso asistencial, localizacion, etc.). Asimismo, hubiera sido deseable estudiar la validez incremental de la EAC frente a todas las subescalas que integran el MiniMAC. Es cierto que las escalas de Desamparo/Desesperanza, Preocupacion Ansiosa y Evitacion Cognitiva vienen siendo las escalas mas relevantes en los trabajos que utilizan el MiniMAC y, particularmente, en los resultados previos obtenidos por nuestro equipo (Andreu et al., 2013). No obstante, hubiera sido deseable--si los insuficientes niveles de consistencia interna obtenidos no lo hubieran desaconsejado--analizar el comportamiento de la EAC tambien frente a las escalas de Fatalismo y Espiritu de Lucha del MiniMAC. Por ultimo, los resultados en apoyo de la validez estructural de la EAC han sido obtenidos a partir de un analisis factorial exploratorio (AFE). La utilizacion en trabajos futuros de herramientas estadisticas mas poderosas y basadas en el analisis de modelos de ecuaciones estructurales (Hair, Anderson, Tathman y Black, 2000) fortalecerian las conclusiones esbozadas aqui.

En suma, son necesarios estudios futuros con muestras mas amplias, heterogeneas y utilizando herramientas estadisticas mas poderosas como el analisis factorial confirmatorio (AFC). No obstante, nuestro trabajo supone un paso prometedor en la adaptacion espanola de la EAC como un instrumento para la evaluacion del afrontamiento por aproximacion emocional. Afrontamiento cuya evaluacion adecuada es imprescindible para obtener conclusiones validas respecto a la eficacia de las estrategias de afrontamiento centradas en la emocion y las posibles variables personales y sociales que modulan su funcionalidad. De forma particular y en la evaluacion psicologica del paciente oncologico, la mayor solidez del marco teorico que le sirve de base, su mayor brevedad y su potencial para diferenciar entre procesamiento y expresion de la emocion pueden convertirlo en un instrumento de eleccion frente a la CEC.

Referencias

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Recibido: 3 de abril de 2012

Aceptado: 19 de abril de 2012

Yolanda Andreu Vaillo (1), Paula Martinez Lopez (1) y Carina Castillo Prats (2)

(1) Universidad de Valencia; (2) Associado d'ajuda en el tractament del cancer L'Alcoia-El Comtat (Espana)

Correspondencia: Yolanda Andreu Vaillo, Dpto. de Personalidad, Evaluacion y Tratamientos Psicologicos, Universidad de Valencia, Avda. Blasco Ibanez, 21, 46010 Valencia (Espana). E-mail: yolanda.andreu@uv.es
Tabla 1
Estadisticos descriptivos de las variables sociodemograficas
y medicas (N= 57)

Variables sociodemograficas                N          %

Estado civil
   Casada/vive en pareja                   39         68
   Soltera/viuda/separada/divorciada       18         32
Nivel educativo
   Sin estudios                            18         32
   Estudios primarios                      24         42
   Estudios superiores                     15         26
Actividad laboral
   Ama de casa                             40         70
   Trabajo remunerado                      17         30
   Variables medicas
Estadio de la enfermedad
   I                                       10         18
   II                                      20         35
   III                                     27         47
Tratamientos anteriores
   Cirugia
      Mastectomia                          15         26
      Cuadrantectomia                      42         74
   Quimioterapia                           47         83
   Radioterapia                            56         98

Tabla 2
Estadisticos descriptivos de las variables psicologicas (N= 57)

                                           M         DT        Rango

Control emocional (CEC)                    48,53     12,20     22-76
Ajuste al cancer (MiniMAC)
   Desamparo/desesperanza                  11,42     3,16      8-21
   Preocupacion ansiosa                    19,37     4,79      11-29
   Evitacion cognitiva                     9,07      2,97      4-14
Malestar emocional ([BSI-18.sub.total])    21,74     12,90     3-54

Tabla 3
Saturaciones factoriales de los items, valor propio de los factores de
la escala "Escala de afrontamiento por aproximacion emocional"

No. items                                           Saturaciones

                                                    FI         FII
FII: Procesamiento emocional (valor propio=
5,016; varianza explicada= 62,71%)

1.Me tomo mi tiempo para comprender lo que          0,007      0,823
realmente siento

2.Profundizo en mis sentimientos para               0,053      0,826
comprenderlos totalmente

3.Me doy cuenta de que mis sentimientos son         0,177      0,693
validos e importantes

4.Reconozco mis emociones                           -0,124     0,905

FI: Expresion emocional (valor propio= 1,010;
varianza explicada= 12,62)

5.Dejo que mis sentimientos afloren libremente      0,964      -0,088

6.Me tomo mi tiempo para expresar mis emociones     0,770      0,157

7.Me permito expresar mis emociones                 0,978      -0,096

8.Me siento libre para expresar mis emociones       0,778      0,164

Notas: En negrita las saturaciones mas altas.

Tabla 4
Saturaciones factoriales de los items y valor propio del factor de la
"Escala de receptividad social"

Items                                                          FI

1. Cuento con personas con las que hablar siempre que quiera   0,950
de m  experiencia con el cancer

2. Cuento con personas con las que puedo hablar de mis         0,913
preocupaciones sobre el cancer

3. Siento que puedo expresar abiertamente mis sentimientos     0,895
sobre el cancer a las personas proximas a mi

Tabla 5
Correlaciones blvarladas entre las variables psicologicas evaluadas (N
= 57)

Variable                 Edad         Estado     Estudios
                                      Civil

Estado civil             ns
Estudios                 -0,73 ***    ns
Situacion laboral        -0,51 ***    -0,38 **     0,63 ***
Estadio de enfermedad    ns           ns           ns
CEC                      ns           ns           ns
EAC                      ns           ns           ns
PE                       ns           ns           ns
EE                       ns           ns           ns
D/D                      ns           ns           ns
PA                       ns           ns           ns
EC                       ns           ns           ns
SR                       ns           ns           ns
ME clinico               ns           ns           ns

Variable                 Situacion    Estadio de   CEC
                         laboral      enfermedad

Estado civil
Estudios
Situacion laboral
Estadio de enfermedad    ns
CEC                      ns           ns
EAC                      ns           ns           -0,76 ***
PE                       ns           ns           -0,56 ***
EE                       ns           ns           -0,81 ***
D/D                      ns           ns            0,43 ***
PA                       ns           ns            0,43 ***
EC                       ns           ns            0,31 *
SR                       ns           ns           -0,68 ***
ME clinico               ns           ns            0,48 ***

Variable                 EAC          PE           EE

Estado civil
Estudios
Situacion laboral
Estadio de enfermedad
CEC
EAC
PE                        0,90 ***
EE                        0,93 ***     0,68 ***
D/D                      -0,40 **     -0,38 **     -0,36 **
PA                       -0,42 ***    -0,39 **     -0,38 **
EC                       -0,37 **     -0,34 **     -0,33 *
SR                        0,70 ***     0,60 ***     0,68 ***
ME clinico               -0,51 ***    -0,52 ***    -0,43 ***

Variable                 D/D          PA           EC

Estado civil
Estudios
Situacion laboral
Estadio de enfermedad
CEC
EAC
PE
EE
D/D
PA                        0,70 ***
EC                        0,48 ***     0,78 ***
SR                       -0,37 **     -0,68 ***    ns
ME clinico                0,46 ***     0,57 ***    0,48 ***

Variable                 SR

Estado civil
Estudios
Situacion laboral
Estadio de enfermedad
CEC
EAC
PE
EE
D/D
PA
EC
SR
ME clinico               -0,39 **

Notas: CEC= control emocional; EAC= PT afrontanmento aproximacion
emocional; PE= procesamiento emocional; EE= expresion emocional; D/D=
desamparo/desesperanza; PA= preocupacion ansiosa; EC= evitacion
cognitiva; SR= receptividad social; ME Clinlco= caso clinico de
malestar emocional segun criterio de Derogatls (2000). * p < 0,05;
** p < 0,01; *** p < 0,001.

Tabla 6
Modelos de regresion logistica: [EAC.sub.PT] vs. [EAC.sub.EE-PE]
(N=57)

                   B           OR            95% I.C.

EAC Modelo 1       -0,304      0,738 ***     0,622-0,875
PE EE Modelo 2     -0,523      0,592 * ns    0,384-0,915

                   [R.sup.2.sub.    [ji al       [alfa]
                   Nagelkerke]      cuadrado]

EAC Modelo 1       0,347            16,903       0,000
PE EE Modelo 2     0,368            18,160       0,000

Notas: EAC= escala de afrontamiento por aproximacion emocional; PE=
procesamiento emocional; EE= expresion emocional.*** p < 0,001; * p <
0,05.

Tabla 7
Modelos de regresion logistica: CEC y CEC + [EAC.sub.PT] (N= 57)

                       B          OR              IC 95%

CEC Modelo 1            0,104     1110 ***        1,041-1,183
Paso 1: CEC Paso 2:    -0,304     ns 0,738 ***    0,622-0,875
  EAC Modelo 2

                       [R.sup.2.          [ji al         [alfa]
                       sub.Nagelkerke]    cuadrado]

CEC Modelo 1           0,309              14,815         0,000
Paso 1: CEC Paso 2:    0,347              16,903         0,000
  EAC Modelo 2

Notas: CEC= escala de control emocional de Courtland; EAC= escala de
afrontamiento por aproximacion emocional. ***p< 0,001.

Tabla 8
Modelo de regresion logistica, Bloque 1: MiniMAC y Bloque 2:
[EAC.sub.PT]. (N= 57)

           B          OR           95% I.C.        [R.sup.2.
                                                   sub.Nagelkerke]
Paso 1

PA         0,325      1,385 ***    1,164-1,648
D/D                   ns
EC                    ns
Modelo                                             0,416

Paso 2

PA          0,303     1,354 **     1,115-1,643
EAC        -0,266     0,766 **     0,631-0,931
Modelo                                             0,548

           [ji al       [alfa]
           cuadrado]
Paso 1

PA
D/D
EC
Modelo     20,973       0,000

Paso 2

PA
EAC
Modelo     29,683       0,000

Notas: *** p < 0,001; ** p < 0,01.
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Author:Andreu Vaillo, Yolanda; Martinez Lopez, Paula; Castillo Prats, Carina
Publication:Behavioral Psychology/Psicologia Conductual
Date:May 1, 2013
Words:6959
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