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ACTUALIZACION DE UN MODELO TENTATIVO DEL MUTISMO SELECTIVO.

Introduccion

El mutismo selectivo (MS) es un trastorno del habla que generalmente se inicia antes de los cinco anos y que, pese a que el nino muestra dominio del habla, se caracteriza por su reticencia y evitacion a hacerlo en situaciones sociales concretas. El Ms ha evolucionado desde una concepcion que le suponia una naturaleza voluntaria (asi Kussmaul, 1877) hasta la actual en la que, la ausencia del habla, se relaciona directamente con las respuestas de escape/evitacion del malestar generado por lo que se teme, inscribiendose en el grupo de los trastornos por ansiedad (American Psychiatric Association [APA], 2013).

Su prevalencia oscila entre el 0,03% y el 1%, dependiendo del origen de la muestra (APA, 2013). Los datos sobre su prevalencia no son concluyentes respecto del sexo; solo algunos estudios han documentado que es mas frecuente en las ninas (Muris y Ollendick, 2015). Su curso tiene un inicio temprano, pero no disponemos de datos concluyentes sobre su evolucion temporal. El diagnostico requiere que la duracion de la ausencia del habla sea superior a un mes. Ademas, se precisa: (i) constatar el dominio del habla, (ii) verificar que produce interferencia y que esta afecta significativamente al rendimiento educativo y/o a las relaciones sociales, y (iii) descartar que: (a) no se explica mejor por la existencia de un trastorno de la comunicacion, (b) no se presenta en el curso de un trastorno del espectro autista o psicotico (APA, 2013).

Pese a su baja prevalencia es objeto de maxima preocupacion entre clinicos e investigadores por la extension e intensidad de sus efectos negativos en el desarrollo del nino/adolescente y en el incremento de la vulnerabilidad a presentar otros trastornos comorbidos, especialmente de ansiedad y depresion. Ademas, en linea con los calculos de Bodden, Dirksen y Bogels (2008), los costes economicos para sus familias y los sistemas de salud publicos son 20 veces superiores a los de un nino sin ansiedad. Los pocos estudios que hay de seguimiento a largo plazo muestran que cuando el MS remite sus efectos negativos persisten, incluso en la edad adulta, en forma de problemas de comunicacion, mayores tasas de trastornos psicologicos y de problemas laborales (p. ej., Remschmidt, Poller, Herpertz-Dahlmann, Hennighausen y Gutenbrunner, 2001; Sluckin, Foreman y Herbert, 1991 o Steinhausen, Wachter, Laimbock y Metzke, 2006).

Nuestro conocimiento actual del MS se sustenta en variables cuya base empirica proviene principalmente de estudios transversales, por lo que se requiere mayor exploracion experimental y prospectiva (Yap y Jorm, 2015). Asimismo, el elevado numero de variables que pueden participar en su inicio plantea el problema de su integracion para elaborar una propuesta explicativa que sea coherente con las pruebas disponibles. una potencial respuesta a este problema la hallamos en la capacidad integradora del principio de equifinalidad de la psicopatologia del desarrollo (vease Reuther, Davis III, Moree y Matson, 2011 o viana, Beidel y Rabian, 2009). A partir de el, tomando como referencia nuestras posiciones previas (Olivares, Mendez y Macia, 1996), los nuevos hallazgos y las nuevas formulaciones de modelos explicativos con base en el aprendizaje social (p. ej., Lindstrom y Olsson, 2015), reformulamos nuestra propuesta explicativa previa (Olivares et al., 1996) cuyo fin es organizar las ideas que actualmente tenemos sobre el MS para: (i) entender por que muestra las propiedades que descriptivamente le caracterizan; (ii) ofrecer una descripcion del conocimiento que tenemos del trastorno; (iii) orientar su investigacion.

Grupos de variables que pueden incrementar la vulnerabilidad del nino y facilitar la aparicion del mutismo selectivo

El MS puede ser interpretado como un comportamiento aprendido, en el contexto de "una pluralidad de factores precipitantes" (Reed, 1963; p. 107). Por ello, la propuesta asume que, en orden al principio de equifinalidad, salvo excepcion, el MS no se inicia como resultado del efecto de una variable concreta sino como el producto de interacciones complejas entre variables que aumentan la probabilidad de que este ocurra.

Variables del nino

Nuestra explicacion de por que no presentan MS todos los ninos que estan expuestos a circunstancias similares integra dos grupos de variables del nino con distinta relevancia epistemologica. En el primero incluimos las variables biologicas que agrupamos en geneticas, evolutivas y no evolutivas; en el segundo las variables psicologicas, relevantes tanto por su ausencia en los repertorios basicos de conducta, pese a ser necesarias, como por su presencia cuando esta dificulta o impide aprendizajes necesarios para un desarrollo normal.

Herencia genetica

La hipotesis de la existencia de factores geneticos como determinantes directos de la ocurrencia del MS no cuenta con pruebas concluyentes, tanto por la escasez de investigacion como por sus resultados (Segal, 2003; Stein et al., 2011). Se necesitan mas y mejores estudios sistematicos con gemelos mono y dizigoticos para esclarecer su relevancia en el inicio del MS (Rice, 2008); actualmente solo podemos hablar de vulnerabilidad potencial que en interaccion con ciertos comportamientos adultos incrementaria el riesgo (Murray, Creswell y Cooper, 2009).

Variables de naturaleza evolutiva y no evolutiva

Las hemos catalogado como variables evolutivas cuando parecen tener un caracter universal y su efecto sobre el comportamiento suele desaparecer sin precisar intervencion. Su existencia se deberia a la transmision genetica de informacion relevante para la salvaguarda del individuo y la continuidad de la especie; serian responsables, al menos parcialmente, de que no se adquieran respuestas basicas que son necesarias para los fines indicados. Las variables no evolutivas no son universales ni desaparecen por si solas con el paso del tiempo; se incluyen variables como el sexo, las lesiones cerebrales o las alteraciones anatomicas con una implicacion directa en la recepcion y produccion de sonido.

Variables evolutivas. Dentro de estas postulamos como muy relevantes los miedos que parecen constituir un sistema protector (Agras, 1989) y que se inician regularmente entre los 7 y los 9 meses, cuando se expone a los ninos a un lugar desconocido y/o a un extrano (Rheingold y Eckerman, 1969 y 1974; Schaffer y Emerson, 1964) o se les separa de sus figuras de apego (Tennes y Lampl, 1964), incrementandose durante el primer ano de vida y prolongandose aproximadamente hasta los 7 anos (McLeod, 2009). Su intensidad, frecuencia y duracion se hipotetizan congruentes con los estimulos que los densencadenan y modulados por el comportamiento de los adultos con los que interactuan, especialmente sus figuras de apego. Este supuesto nos permite comprender y explicar, con caracter general, por que pese a que casi todos los ninos experimentan estos miedos solo en algunos se altera su naturaleza evolutiva desarrollandose desadaptativamente hasta alcanzar la categoria de trastorno (APA, 2013), tal como sostenia Kendall (1994) al afirmar que la desviacion del curso natural del desarrollo de los miedos, unida a la indecision de los ninos en las relaciones con personas desconocidas, interfiere tanto en el desarrollo social como en el escolar de los ninos con SM. Veamos el conocimiento que tenemos sobre ellos, los supuestos de los que partimos y las pruebas que apoyan su asociacion con el inicio del MS.

El miedo ante personas y lugares extranos. El primer estudio cientifico de este miedo fue realizado por F. Wiehe a principios de la decada de 1930 (citado por Van Rosmalen, Van Der Veer y Van Der Horst, 2015). Desde entonces y hasta hoy este miedo ha sido descrito como problematico respecto al desarrollo de los trastornos de ansiedad (en nuestro caso el MS). Se define como un miedo especifico, de caracter evolutivo (Schaffer y Emerson, 1964) y adaptativo (Waters, Matas y Sroufe, 1975) porque sirve tanto de contrapeso de la tendencia de los bebes a la exploracion (Bretherton y Ainsworth, 1974) como para incrementar la calidad del sistema de apego social que se esta desarrollando (Ainsworth, 1973), todo ello mediado por las variables culturales propias de cada entorno (Otto, Potinius y Keller, 2013). En este ambito, los resultados de trabajos como los de Diaz y Bell (2011) o Buss (2011) muestran que (i) lo importante para "marcar" futuras alteraciones de las respuestas de ansiedad en ninos pequenos no es cuanto, sino cuando y como se expresa el miedo, es decir, las respuestas de ansiedad de mayor intensidad en una situacion no se presentan necesariamente en otros contextos; (ii) si evaluamos las respuestas generadas por el miedo en multiples situaciones, las diferencias individuales se muestran especificas del contexto (los valores de las correlaciones son bajos).

Los estudios sobre este miedo ponen de manifiesto que: (a) con caracter general su alcance es limitado en el desarrollo posterior del nino (Buss, 2011; Clarke y Clarke, 1979); (b) cuando las respuestas de ansiedad ante extranos son extremadamente intensas se constituyen en un precursor para el desarrollo de la ansiedad social (de Rosnay, Cooper, Tsigaras y Murray, 2006; Kagan, 2000); (c) es muy importante clarificar el riesgo que conlleva, mediante investigaciones longitudinales en el marco del desarrollo normativo, asi como acotar el peso de la herencia en las diferencias individuales que integran las trayectorias evolutivas normativas y su relacion con la inhibicion del comportamiento en las situaciones sociales (Brooker et al., 2013).

Recuerdese a este respecto que la inhibicion del comportamiento es el modo habitual de reaccionar (estilo) de algunos ninos pequenos en respuesta a personas y situaciones desconocidas (Fox, Henderson, Marshall, Nichols y Ghera, 2005), el cual ha sido identificado como un predictor de ansiedad en la adolescencia (Mineka y Zinbarg, 2006).

El modelo asume que el miedo a las personas y lugares extranos en la infancia es una variable cuyo valor cualitativo, en cada situacion concreta (adaptativo vs. desadaptativo), vendra dado por las variables antecedentes y consecuentes a la reaccion que determinaran cuando y como se presenta esta.

El miedo a la separacion de las figuras de apego. Es un patron de respuestas que surge automaticamente cuando el nino se separa de las figuras de apego. Su relacion con el miedo a los extranos (personas y lugares) se conoce desde hace ya bastante tiempo, tanto en sus diferencias como en su solapamiento parcial (Tennes y Lampl, 1964). En la actualidad los datos indican que la edad de inicio del MS esta relacionada con su primera incorporacion a los jardines de infancia y los centros educativos, asi como con otras circunstancias que conllevan la separacion del nino de sus figuras de apego como ocurre, por ejemplo, con la hospitalizacion (Olivares, Piqueras, Rosa-Alcazar, Chitto-Gauer y Olivares-Olivares, 2007).

Postulamos este miedo como un factor mas de vulnerabilidad para el inicio del MS. Su efecto sera relevante cuando un nino vulnerable por su estado fisico (problemas de salud, alteraciones derivadas del estres, etc.), su historia de aprendizaje (incluida la del vinculo con sus figuras de apego) o la interaccion de ambas, se enfrenta a una circunstancia extrana en la que interaccionan la alteracion somatica desproporcionada (aversiva) que se activa ante la percepcion de la ausencia de su(s) figura(s) de apego y las desencadenadas por la situacion extrana (reacciones de cautela, alerta, desconfianza y alarma ante personas y lugares extranos).

Variables no evolutivas. Incluimos las alteraciones del funcionamiento biologico (estructurales como el dano cerebral o sistemicas como los desequilibrios bioquimicos) y los fenomenos asociados con el temperamento (Rothbart y Bates, 2007) que, salvo excepcion, no remiten espontaneamente e incrementan la vulnerabilidad para presentar MS. Postulamos un papel relevante para (i) los trastornos del neurodesarrollo (Kolvin y Fundudis, 1981; Nowakowski et al. 2009; Steinhausen y Juzi, 1996), especialmente los que afectan el habla y el lenguaje, los implicados en el retraso general y las alteraciones neurologicas que alteran la interaccion sistematica entre los mecanismos del habla y la audicion (Muris y Ollendick, 2015); (ii) las variables de base biologica presentes en las diferencias individuales, que intervienen en la regulacion de la reactividad emocional como precursoras de la ansiedad (inhibicion conductual [IC], temperamento temeroso y timidez; vease Garcia-Coll, Kagan y Reznick, 1984 y Moller, Nikolic, Majdandzic y Bogels, 2016). Con relacion al alcance del efecto del temperamento asumimos que los cambios en su expresion temprana estan mediados por el modo de interactuar de/con la figura de apego; los datos muestran una asociacion longitudinal clara (van den Boom y Hoeksma, 1994) que modula la intensidad de las reacciones ante situaciones ansiogenas en funcion del comportamiento parental (p. ej., Atkinson, Gennis, Racine y Pillai, 2015). Otras variables como el sexo, las lesiones neurologicas o los problemas neurobioquimicos tambien se han mencionado en la literatura, pero sin contar con evidencia empirica concluyente (Camposano, 2011). Asi ha ocurrido con el sexo, por ejemplo, cuyo efecto parecia relevante (p. ej., Kolvin y Fundudis, 1981), pero los datos actuales no lo confirman (APA, 2013).

VARIABLES PSICOLOGICAS

Este grupo esta integrado por las variables que configuran la historia de aprendizaje del nino ( que, como y cuanto se aprende?), entre las que destacan las respuestas de escape/evitacion que aparecen entre los siete y los nueve meses, como reaccion ante la presencia/relacion con personas y lugares extranos, con una frecuencia, intensidad y duracion (cambiantes) producto de la interaccion de las variables biologicas y las implicadas en propia la historia de aprendizaje. Asimismo, defendemos que estas ultimas, a su vez, estan mediadas por otras como el sexo del extrano, su apariencia y su edad, asi como por la forma en la que se han producido las primeras interacciones con personas extranas o poco conocidas: forzada y abrupta vs. distendida y gradual; mediada por la presencia de las figuras de apego o en soledad, en el marco de respuestas calidas y no intrusivas (o viceversa), en el ambito de una actividad grata o ingrata para el nino; etc. En este contexto, los resultados de la investigacion reiteran que la mayoria de los ninos con MS muestra una timidez excesiva desde los primeros anos de su vida (Muris y Ollendick, 2015), dato que inicialmente podria estar relacionado con la interaccion entre la IC y la historia aprendizaje y, posteriormente, con la ansiedad desadaptativa y la generalizacion progresiva de las respuestas de escape (durante el habla con desconocidos, en presencia de desconocidos o conocidos a los que ya no se habla o en lugares en los que pueden oirlo), hasta culminar en su evitacion tanto ante personas como en espacios que no sean del ambito intimo.

La historia de aprendizaje es tambien relevante por lo que no se ha aprendido, pese a ser necesario. Las carencias tienen gran relevancia para comprender y explicar por que unos ninos presentan el trastorno y otros no? Entre estas estan las que afectan a la reduccion progresiva de la comunicacion oral porque mermaran, entre otras, la destreza en la ejecucion del habla incrementando progresivamente su dificultad (Olivares, Olivares-Olivares, Rosa- Alcazar y Amoros, 2007) hasta mostrar deficits relevantes en las habilidades sociales (p. ej., Carbone et al., 2010). La merma o deterioro en/de los aprendizajes basicos puede: (i) verse reflejada tanto en la cuantia del vocabulario como en la destreza en la pronunciacion y en las habilidades para la interaccion oral (p. ej., Manassis et al., 2007); (ii) reflejar un uso selectivo del habla (la naturaleza de MS) o que se evite esta por temor, verguenza y/o las carencias en las habilidades sociales (Muris y Ollendick, 2015).

Variables ambientales: el contexto social

Consideramos relevante el contexto familiar, los jardines de infancia, los centros educativos y la adaptacion a los cambios bruscos e/o intensos (cambios de residencia, traslado a un pais o zona de distinto idioma, hospitalizacion abrupta, etc.).

El marco familiar

Los datos muestran que, con relacion a las respuestas de ansiedad de sus hijos durante la infancia, los padres juegan un papel mas pequeno del que a priori podria suponerseles (Moller et al., 2016; Yap y Jorm, 2015). Asi, los resultados de los estudios de las familias de los ninos con MS desmienten que la mayoria sean problematicas (Muris y Ollendick, 2015). Ahora bien, las pruebas tambien son inequivocas acerca del papel critico que desempenan, a edades tempranas, los aprendizajes en el entorno familiar respecto al incremento de la vulnerabilidad/proteccion frente a la ansiedad (McLeod, Wood y Avny, 2011; Rapee, 2012). En la actualidad no contamos con datos estadisticos que avalen una relacion univoca entre eventos vitales estresantes y/o traumaticos de orden familiar (abuso, divorcio, la muerte de un miembro de la unidad familiar, etc.) con el inicio del MS (Camposano, 2011 o Muris y Ollendick, 2015).

Ahora bien, cuando cambiamos de perspectiva y pasamos de los datos estadisticos, generados a partir de medidas de autoinforme, a los resultados de la investigacion obtenidos mediante observacion del comportamiento (p. ej., Edison et al., 2011) estos si apoyan la relevancia de las variables que han probado estar implicadas, en mayor o menor medida, en la psicopatologia parental, en los procesos de modelado durante el afrontamiento de la situaciones temidas ("coping"), en la transmision de informacion relativa al miedo desproporcionado (tipo y modo de transmitirla), en el estilo de crianza (permisivo, autoritario, variable, etc.), en el afrontamiento de eventos muy estresantes, etc.

Psicopatologia parental. Los datos estadisticos muestran que los padres de los ninos con MS generalmente no difieren significativamente de sus controles (Cunningham, McHolm, Boyle y Patel, 2004; Chavira, ShiponBlum, Hitchcock, Cohan y Stein, 2007), pero esto no parece que afecte por igual a padres y madres. Por ejemplo, en la investigacion de Alyanak et al. (2013), la gravedad de los problemas emocionales y del comportamiento de los ninos con MS solo correlaciono con la psicopatologia materna. Nuestra propuesta sostiene que el MS, la fobia social y el trastorno de personalidad por evitacion son variables criticas de la psicopatologia paterna respecto de la vulnerabilidad de sus hijos para presentar MS, pero tambien incluye aquellas alteraciones cuyo efecto cualitativo puede ser muy relevante en un contexto integrado por otras variables paternas que incrementan circunstancialmente la vulnerabilidad del nino (a modo de la gota de agua que derrama el vaso--efecto "gota de agua"--): aquellas que siendo clinicamente significativas son estadisticamente irrelevantes, como parece que ocurre, por ejemplo, con las variables de riesgo parental que son comunes a la ansiedad y la depresion (Wilamowska et al., 2010). En todo caso, la falta de resultados concluyentes sobre el papel del estado psicopatologico de los padres pone de manifiesto que se requiere mas investigacion y de mayor calidad.

Apego y estilos de crianza. Las pruebas sugieren que los trastornos de ansiedad se transmiten intergeneracionalmente en un rango que oscila entre el 60% y el 80% (p. ej., Chorpita y Barlow, 1998; Lomanowska, Boivin, Hertzman y Fleming, 2017). De ahi la relevancia de conocer el papel que pueden jugar los estilos de crianza (Moller et al., 2016) y los vinculos que resultan del proceso de apego social temprano (Groh, Roisman, Van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg y Fearon, 2012) con respecto al incremento de la proteccion/vulnerabilidad del nino a presentar MS.

El apego. Es un concepto formulado inicialmente en el marco de la teoria del mismo nombre (Bowlby, 1969), ubicado en la interseccion de la psicologia del desarrollo, la biologia evolutiva y la etologia, cuyo fin es la descripcion de la dinamica de las relaciones humanas a partir del estudio del desarrollo social temprano (Ainsworth, 1973). El "vinculo de apego" en un concepto complejo. Por ello, a efectos del modelo, nosotros lo delimitamos como el producto del modo predominante de reaccionar del adulto y del bebe durante su interaccion social temprana. Asi, por un lado, tras nacer se pondran en marcha las respuestas de escape que asociamos con la predisposicion biologica del bebe, para reducir/eliminar el malestar que producen las necesidades basicas cada vez que precisan ser satisfechas (hambre, sed, frio, malestar/dolor producido por efecto de los gases, etc.): se movera, succionara, gemira, ... y si el malestar se intensifica llorara, lo que, muy probablemente, provocara la interaccion con el ser vivo mas proximo (salvo excepcion, los padres). Esta secuencia se repetira, una y otra vez, generando distintos efectos en funcion del modo predominante de actuar del adulto (estilo de crianza) ante las iniciales respuestas de escape del nino. El producto del desarrollo de esta interaccion social a lo largo del tiempo, el vinculo, se ira configurando no solo a partir de las respuestas de cada uno de ellos, ante la reaccion del otro, sino tambien de sus respuestas como reaccion a la interpretacion que hagan de sus respectivos estados y de la forma como las module su historia de aprendizaje (que, como y cuanto se ha aprendido), tanto la del adulto como la que va configurando la identidad del bebe.

La hipotesis principal de los investigadores de este constructo es que las experiencias tempranas de apego social desempenan un papel importante tanto en la prevencion como en el desarrollo de las alteraciones desadaptativas del comportamiento. Ademas, tambien se postula la hipotesis de que las experiencias tempranas tendran un efecto duradero en la configuracion de la adaptacion del nino durante el desarrollo (Sroufe, Egeland y Kreutzer, 1990). El contraste de ambas hipotesis ha producido un corpus de datos significativo que ha permitido revisar cuantitativamente tanto la relacion entre el apego inseguro temprano y los problemas de exteriorizacion (Fearon, Bakermans-Kranenburg, Van IJzendoorn, Lapsley y Roisman, 2010) e interiorizacion (Groh et al., 2012) como entre estos y la competencia social de los ninos con sus companeros (Groh et al., 2014; Schneider, Atkinson y Tardif, 2001).

Los estudios metaanaliticos de Fearon et al. (2010) y Groh et al. (2012) constatan que la magnitud de la asociacion entre la inseguridad de apego y los trastornos interiorizados es "sorprendentemente pequena, especialmente cuando se compara con los efectos de la inseguridad de apego y la desorganizada en las alteraciones propias de los trastornos de exteriorizados" (Groh et al., 2012; p. 602). Es decir, no parece que con caracter general el vinculo de apego inseguro constituya, por si solo, un factor de riesgo relevante para que los ninos presenten MS. Los datos no confirman que las diferencias individuales en inseguridad de apego tengan efectos distintos en el desarrollo de los procesos interiorizados. En cambio, en la investigacion de Croh et al. (2012), el tamano del efecto de la historia de apego evitativo si fue clinicamente significativo (d= 0,17) y predijo el retraimiento social (d= 0,19), lo que muestra que solo se pueda incluir en el modelo que proponemos como factor de vulnerabilidad porque no podemos afirmar que este consistentemente asociado con las alteraciones interiorizadas.

El estudio de Groh et al. (2014) constata que, por un lado, la seguridad temprana de apego parece desempenar un papel destacado en la evolucion de la competencia social de los ninos, coincidiendo con lo hallado por Schneider, Atkinson y Tardif (2001), mientras que, por otro, los tres modos de interaccion o subtipos del apego inseguro (evasivo/evitativo, resistente/desconfiado y desorganizado/desorientado) dificultan y merman el desarrollo de la competencia social de manera similar (d= 0,17; d= 0,29 y d= 0,25, respectivamente). En consecuencia, podemos sostener que una relacion de apego que genera inseguridad en la primera infancia constituye un factor de vulnerabilidad para presentar problemas de ansiedad en general y MS en particular.

Los estilos de crianza. El peso especifico de los estilos de crianza en el inicio de los trastornos de ansiedad y del MS todavia no esta claro. Para algunos investigadores son factores etiologicos importantes y tienen valor prospectivo (Remschmidt et al., 2001; Sharkey y McNicholas, 2008), otros subrayan que las asociaciones con la ansiedad del nino son pequenas (Moller et al., 2016) y algunos no encuentran diferencias con los controles (Alyanak et al., 2013; Cunningham et al., 2004).

Ahora bien, los resultados se clarifican cuando se controla el efecto modulador de la estrategia de evaluacion y se incluyen en la investigacion datos de la observacion de los comportamientos de padres e hijos. Asi, en el estudio de Nowakowski et al. (2011) se concluye que los padres asumen el control de sus hijos cuando estos no cumplen con las demandas situacionales, especialmente cuando los ninos y/o los padres muestran ansiedad, en linea con las conclusiones McLeod et al. (2011). De hecho, a dia de hoy contamos con pruebas empiricas que permiten sostener que la sobreimplicacion y el rechazo parental parecen incrementar la vulnerabilidad de los ninos a presentar ansiedad desadaptativa entre los 0-5 anos (Moller et al., 2016) y que, asimismo, entre los 5-11 anos, ocurre otro tanto con la sobreimplicacion, el rechazo u aversion, el conflicto parental, el abuso, el estilo autoritario, la supervision continua, la disciplina inconsistente, el estilo permisivo y el desentendimiento, porque todos ellos cumplen al menos con el criterio de "pruebas equivocas" (Yap y Jorm, 2015).

El modelado parental de las respuestas de ansiedad. El interes por esta modalidad de aprendizaje surgio a partir de pruebas epidemiologicas que ponian de manifiesto la relevancia de la transmision intergeneracional de los trastornos de ansiedad (Klein y Last, 1989), asi como de las observaciones sobre la exposicion del nino a las respuestas de ansiedad de sus padres (p. ej., Gruner, Muris y Merckelbach, 1999). Los estudios empiricos son emergentes; las asociaciones longitudinales no son significativas y hay una alta heterogeneidad entre los estudios transversales (Yap y Jorn, 2015).

Los hallazgos de Nowakowski et al. (2011) sugieren que los ninos con MS tienen menos oportunidades de aprender observando el comportamiento de sus padres que otros preescolares sin este trastorno porque, en las situaciones estresantes, estos atienden menos y ello reduce la probabilidad de que aprendan nuevas habilidades de afrontamiento. Ahora bien, esta conclusion presenta dos limitaciones. La primera es que esta referida a ninos que ya presentan MS y, por lo tanto, es muy probable que la intensidad de sus respuestas de ansiedad y la atencion prestada a potenciales peligros no les permitieran observar adecuadamente el comportamiento del padre-modelo, pero se puede afirmar que ocurre asi cuando el nino todavia esta lejos de cumplir los criterios para el diagnostico de MS? Puede en las fases previas al inicio del MS aprender a tener miedo desproporcionado a las situaciones en las que constata que su padre o su madre lo pasan muy mal? En segundo lugar, es lo mismo que se exponga desde el inicio de su vida a un modelo con problemas relevantes de ansiedad que sin estos? El efecto acumulado de la exposicion recurrente tendria el mismo valor que el hallado por estos investigadores?

En cualquier caso, lo que si esta claro es que los ninos con MS tienen una elevada probabilidad de exponerse a modelos familiares (incluidos los padres) con ansiedad clinicamente significativa (vease Black y Uhde, 1995; Chavira et al., 2007; Oerbeck, Stein, Wentzel-Larsen, Langsrud y Kristensen, 2014).

CONTEXTOS EDUCATIVOS OPCIONALES Y OBLIGATORIOS: JARDINES DE INFANCIA Y ESCOLARIZACION OBLIGATORIA

Los jardines de infancia y el inicio de la escolarizacion son de interes porque generalmente exponen al nino a una separacion abrupta, tanto de sus figuras de apego como del medio fisico que le es familiar, al tiempo que le obligan a una inmersion completa, recurrente y sistematica, durante la que ha de enfrentarse a espacios desconocidos (o poco conocidos) y a la interaccion con adultos desconocidos (o muy poco conocidos, en el mejor de los casos). Sostenemos que la vulnerabilidad previa adquirida (vinculos de apego, estilos de crianza y otros factores como el modelado paterno) mas la asociada a los supuestos precursores de la ansiedad (IC, temperamento temeroso y timidez), en interaccion con una planificacion inadecuada para afrontar esta situacion, mas los estilos educativos inadecuados del personal de los centros educativos, son elementos muy relevantes en el incremento de la vulnerabilidad del nino a presentar MS, en linea con resultados como los obtenidos por Oerbeck et al. (2014) respecto del momento de su inicio o con la hipotesis de la existencia previa de un temperamento inhibido que interactue con las dificultades que conlleva la adaptacion a las exigencias de estos entornos (Albano, Chorpita y Barlow, 2003) y a la separacion de las figuras de apego (Toppelberg, Tabors, Coggins, Lum y Burger, 2005).

Inicialmente la mayoria de los ninos solo presentan MS en el jardin de infancia o la escuela, lo que evidencia su peso en la vulnerabilidad. Nosotros hipotetizabamos dos variables relevantes: el deficit o la inadecuacion del entrenamiento de los profesionales y su estilo educativo (Olivares et al., 1996). Muris y Ollendick (2015) senalan otras dos: el desempeno academico y las relaciones con los companeros. El primero lo hipotetizan porque muchas de las actividades realizadas por los ninos en estos contextos son de naturaleza verbal y cabe esperar que los que tengan menor capacidad intelectual o problemas de aprendizaje podrian percibirlas mas dificiles. No obstante, hay que recordar que hay muchos los ninos con MS y con buena capacidad intelectual que tambien presentan las mismas respuestas de escape/evitacion ante las tareas escolares que requieren hablar. Es posible que la ausencia de habla sea un efecto de sus problemas academicos y de la integracion con sus pares, pero tambien es plausible que estas dos variables sean el producto de la ausencia de habla, como reconocen los propios autores. Se precisan resultados de estudios longitudinales para desentranar esta cuestion. Respecto de la segunda, las relaciones con los companeros, los ninos con MS se consideran reiteradamente menos competentes socialmente que sus controles y tanto padres como profesores los califican mas inseguros durante las interacciones y con mas dificultades para unirse al grupo y establecer amistades (Levin-Decanini, Connolly, Simpson, Suarez y Jacob, 2013). No obstante, recordemos que, por ejemplo, en el estudio de Kumpulainen, Rasanen, Raaska y Somppi (1998) el 60% si participaban activamente en las actividades sociales, el 85% no eran rechazados y el 95% no eran intimidados. Es probable que la relacion entre el contexto educativo y MS sea bidireccional. Los estudios longitudinales tendran que aclarar esta cuestion.

Los deficits en o la inadecuacion del entrenamiento de los profesionales. Los problemas en la pericia de estos adultos constituyen una variable relevante para nuestra propuesta. Esta puede incrementar/disminuir la intensidad de la exposicion, a la que tendra que hacer frente el nino especialmente durante la inmersion a la que generalmente se les somete, en los primeros dias de su incorporacion a un centro educativo en el que puede no conocer a nadie (Wright, Miller, Cook y Littmann, 1985). El modelo postula que este factor puede influir en la vulnerabilidad tanto directamente (modelo bifactorial de Mowrer) como a traves del modelado de una actuacion inadecuada del adulto con un nino en presencia de otros ninos.

El estilo educativo. Este tambien puede contribuir a intensificar la vulnerabilidad del nino al MS. La existencia de un estilo inadecuado puede deberse tanto a una historia previa de casos similares ante los que no se ha sabido que hacer (o lo que se ha hecho ha empeorado el comportamiento del nino), como a un sistema de creencias basado en teorias pedagogicas o psicologicas erroneas. Recordemos que, por ejemplo, si la disimilitud en los estilos de crianza parentales es un factor asociado con la vulnerabilidad a la ansiedad desadaptativa (Berkien et al., 2012), tambien lo puede ser la discrepancia extrema entre el modo de proceder de los padres en casa y los profesionales en el centro educativo (Olivares et al., 1996).

Otras circunstancias sociales y familiares

Se incluyen circunstancias estresantes y ansiogenas como la inmigracion (Bradley y Sloman, 1975) o la hospitalizacion (p. ej., Salzinger, Feldman, Cowan y Salzinger, 1965; Sluckin et al., 1991), las cuales se inscriben dentro del estres medioambiental hipotetizado por Funke, Schlange y Ulrich (1978) como causa potencial de vulnerabilidad para el MS. En este ambito destaca la migracion a un pais o zona con distinta lengua a la vernacula porque, como concluyen Starke y Subellok (2012), el hecho de tener que vivir en un contexto multilinguistico en el que a los ninos se les obliga a ser poliglotas incrementa el riesgo de presentar MS en un 40,6%, afectando especialmente este hecho a los ninos migrantes (Baldus y Wurl, 2014) como ya habian sugerido Bradley y Sloman (1975) y se confirma, por ejemplo, en la investigacion de Bergman, Gonzalez, Piacentini y Keller (2013) en la que la proporcion de ninos asiatico-americanos con MS que eran bilingues fue del 80% (4 de cada 5 ninos de este subgrupo), en linea con otros hallazgos que tambien refrendan mayores tasas de MS en ninos bilingues de familias inmigrantes (vease Elizur y Perednik, 2003). Es probable que ello pueda ser debido, como postulan Toppelberg et al. (2005), a que la interaccion del temperamento inhibido con las dificultades que conlleva la adquisicion de un segundo idioma incremente la probabilidad de aparicion del MS.

Aunque no todos los estudios epidemiologicos del MS con muestras clinicas senalan tasas similares de asociacion entre este y la migracion, la mayoria constata esta relacion. Asi, es posible hallar desde los porcentajes que no superan el 10% (Chavira et al., 2007) hasta los que informan un rango del 20%-23% (asi Manassis et al., 2007 o Steinhausen y Juzi, 1996). En cambio, cuando el estudio se realiza con muestra comunitaria, tal como hicieron Elizur y Perednik (2003), los resultados son mas claros y concluyentes: la prevalencia entre los ninos de familias inmigrantes fue 4:1 frente a las nativas (2,2% frente a 0,5%). Entre las explicaciones esgrimidas para justificar estos datos se hallan los procesos de aculturacion, la adquisicion de segundas y terceras lenguas, la discriminacion y el rechazo de los pares vinculado a menudo al estatus de inmigrante (Muris y Ollendick, 2015; Suarez-Orozco, Bang y Kim, 2011), concordantes con los utilizados para explicar las elevadas magnitudes de las respuestas de ansiedad de los ninos pertenecientes a minorias etnicas (Beidas et al., 2012).

En sintesis, la relevancia de la contribucion de las variables que integran el contexto social negativo y la vulnerabilidad del nino a presentar MS deviene de que incrementan la probabilidad de que se establezca una asociacion entre ellas y las respuestas de la ansiedad desadaptativa (Bogels y Brechman-Toussaint, 2006; Van der Bruggen, Stams y Bogels, 2008) porque: (i) incrementan la percepcion de amenaza, (ii) reducen el control percibido sobre la amenaza, (iii) producen percepcion negativa de si mismo y del ambiente, y (iv) disminuyen significativamente sus oportunidades para explorar el entorno y aprender a afrontar acontecimientos imprevistos.

Por ello sostenemos que la adicion, interseccion y acumulacion de estos aprendizajes durante la primera infancia, cuando no existen en los repertorios basicos de conducta otros que actuen como contrapeso suficiente, produciran con una elevada probabilidad problemas de ansiedad en general y de MS en particular en aquellos casos en los que la asociacion se produzca entre el habla y los componentes de las situaciones temidas.

Asimismo, de acuerdo con el principio de equifinalidad, sostenemos que dichas variables pueden participar en distinto grado y composicion en el inicio del MS, pero que en todo caso (i) sus magnitudes se situaran por encima del valor promedio de las acciones cotidianas que no estan asociadas con las situaciones problematicas; (ii) la intensidad del efecto resultante de sus agrupamientos variara en funcion de la naturaleza privada (menor magnitud) o publica (mayor magnitud) de la situacion. De igual modo hipotetizamos que las distintas vias de vulnerabilidad, integradas a modo de nudos en una red elastica donde cada uno representa una variable, pueden producir MS solas (mediante aprendizaje por ensayo unico) o combinandose dos o mas hasta producirse el efecto que hemos denominado "gota de agua".

Inicio y desarrollo del mutismo selectivo

Sostenemos que en los ninos que durante su primera infancia sean vulnerables, a presentar trastornos interiorizados en general y de ansiedad en particular, el inicio del MS correlacionara con el incremento de la cuantia de la frecuencia e intensidad de sus respuestas de evitacion, asi como con la disminucion progresiva de las de escape ante la interaccion oral con las personas extranas y en las situaciones temidas, hasta desplazarlas cuasi completamente tanto en estas situaciones como en las que guarden alguna similitud con ellas. Cuando culmine este proceso, el nino habra pasado de sus iniciales y esporadicas respuestas de escape y/o evitacion, de naturaleza adaptativa y caracter evolutivo, de duracion variable y de moderada intensidad, ante las personas extranas y lugares desconocidos, a un incremento desadaptativo de la frecuencia e intensidad de estas, cuando (a) sea requerido para hablar, (b) crea que se le puede solicitar que hable con/ante extranos o con conocidos, (c) se le pide que hable en los lugares en los que tema que puede ser oido por extranos o personas a las que no habla. Asimismo, se iniciara, en paralelo, la consolidacion y generalizacion a otras personas y situaciones que guarden alguna relacion con las anteriores.

El hito de este periodo es el momento en el que el conflicto de contingencias que se origina, entre la intensidad de los efectos negativos de la presion ambiental (castigo, retirada de atencion, perdida de reforzadores positivos) y el especifico del estado de malestar, producido por el habla ante determinadas personas y situaciones, se resuelve a favor del segundo, concluyendo que se pasa menos mal resistiendo la presion de los adultos y el resto de consecuencias negativas, por no hablar, que teniendo que sufrir el malestar producido por las respuestas de ansiedad, pese a que este pueda llegar a alcanzar la categoria de ataque de panico (APA, 2013). Este hecho se constata en los centros educativos cuando los ninos prefieren no saciar su sed o hacer sus necesidades en clase, antes que pedir permiso al profesor o profesora para aliviar el malestar que resulta de no satisfacer sus necesidades primarias mas el castigo social que le proporcionan sus companeros por sus incontinencias.

Ademas, el MS supone para el nino la perdida (al menos parcial) de reforzadores tan importantes como la atencion social, el acceso a juguetes o golosinas, no ser invitados a jugar por otros ninos o el castigo que puede resultar de privarse asi mismo (aislandose) de poder obtenerlos, con el fin de no tener que hablar, etc. Pero, pese a ello, las respuestas de evitacion del habla progresan en su estabilidad temporal y se generalizan a otras personas y lugares, pudiendo llegar al mutismo completo (vease Paniagua y Saeed, 1988). La explicacion de este fenomeno podemos hacerla a traves del efecto que resulta de la union de la resistencia de las respuestas de evitacion a su extincion (Solomon, 1964) con el producido por el refuerzo positivo discrecional. Hemos de tener en cuenta que para que, durante el proceso de inicio del MS, no se produjese el efecto del incremento paradojico de la respuesta castigada (Church, 1963) habria que manipular adecuadamente las condiciones de aplicacion del castigo (Azrin y Holz, 1966), lo que no sucede. En cambio, si ocurre que, por un lado, se produce una intensa motivacion para ejecutar la respuesta castigada y, por otro, no se refuerza sistematicamente una alternativa gratificante a esta (Lindstrom y Olsson, 2015; Ludin, 1969). Estas funciones de los condicionamientos clasico y operante se postulan en el marco de la teoria bifactorial de Mowrer (1960).

Desde el momento en que los adultos detectan la retencion del habla ha de transcurrir un mes para que, de acuerdo con el consenso de los expertos, podamos afirmar que este patron de respuestas es estable y pueda etiquetarse como MS. Durante este periodo la mayoria de los ninos supera los efectos negativos de su exposicion cuasi continua al habla, con personas extranas y en lugares desconocidos (por ejemplo, en el inicio de la asistencia al jardin de infancia o al centro de ensenanza), sin requerir ninguna ayuda especializada.

El modelo sostiene que, durante este mes, juegan un papel crucial en el desequilibrio de la balanza en favor de las respuestas de evitacion: (i) el aumento de la frecuencia o intensidad de los eventos estresantes ambientales, (ii) la predisposicion de los adultos a prestar atencion y socorrer a los ninos pequenos cuando perciben que sufren, (iii) el refuerzo inadvertido de las respuestas de evitacion del habla, (iv) el modelado familiar de las respuestas de ansiedad y (v) la transmision de informacion. Postulamos que inicialmente los efectos de los eventos estresantes ambientales estaran en linea con los resultados de las investigaciones clasicas de Rheingold y Eckerman (1969), Tennes y Lampl (1964) y Waters, Matas y Sroufe (1975), asi como las recogidas por revisiones recientes (Van Rosmalen et al., 2015), correlacionando positivamente su numero e intensidad con la aparicion abrupta o insidiosa del MS (en linea con Funke et al., 1978). Mantenemos que el inicio puede presentarse tras un ensayo unico en el que el nino asocia malestar muy intenso y comunicacion oral ante/con extranos o a traves del incremento progresivo de la frecuencia e intensidad de las respuestas que conforman el habla reluctante (Figura 1).

Una fuente muy importante de estres (no la unica) proviene de que al hablar correctamente, al menos en determinadas situaciones, las respuestas de escape (parcial o total) y evitacion (no hablar) pueden llevar a los adultos, con los que el nino interactua cotidianamente, a sensibilizarse desproporcionadamente con todo lo relativo a su habla y a las circunstancias en las que debiendo darse no ocurre o se presenta alterada, asi como a poder interpretar que les desobedece. Esto sera especialmente relevante en los padres porque intensificaran su atencion para la deteccion de cualquier senal de "peligro", para el normal desarrollo del nino (silencio inadecuado, "error" u omision en el uso del habla, etc.), lo que les llevara a ver justificado el uso de procedimientos correctivos (generalmente expeditivos). Si las medidas tomadas no proporcionan el efecto deseado puede producirse en ellos hartazgo e incluso rechazo hacia el nino; esto sera tanto mas probable cuanto la historia de la relacion nino-adulto haya estado mas frecuente e intensamente mediada por la sobreimplicacion, el autoritarismo o/y el rechazo parental (Moller et al., 2016; Yasp y Jorm, 2015). Estos estilos de crianza incrementan la probabilidad de que la exigencia del habla (estresor) se aplique haciendo un uso sistematico e indiscriminado de mecanismos correctivos (incluidos los coercitivos) para que el nino use el habla (que se sabe que domina), lo que intensificara la asociacion aversiva produciendo/acelerando la consolidacion del patron de respuestas que conforman el MS, ya sea en el contexto familiar o en el medio educativo, el hospitalario o el migratorio (recuerdese Funke et al., 1978).

Ahora bien, recordemos que tambien hay adultos (padres, educadores, personal sanitario, etc.) para los que las respuestas de evitacion del habla no son relevantes, porque creen que el tiempo y los procesos de "maduracion" traeran por si solos la normalidad al comportamiento oral del nino. Esta creencia tambien intensificara los efectos del refuerzo (positivo y negativo) sobre tales respuestas, de manera intencionada o inadvertida, pero participando en cualquier caso el inicio y desarrollo del MS. El efecto del refuerzo positivo intencionado mas el del inadvertido incrementan exponencialmente la probabilidad de que las respuestas de evitacion se vuelvan a presentar en circunstancias similares (o tras su recuerdo). Asimismo, asumimos que la existencia de modelos familiares significativos (Yap y Jorm, 2015) que hayan evitado o eviten el habla con extranos (vease Olivares et al., 1996), que manifiesten su aversion o se identifiquen publicamente con quienes evitan la comunicacion oral con personas ajenas a su ambito intimo (deficits en habilidades sociales y especialmente en asertividad), asi como aquellas personas significativas que proporcionen instrucciones especificas para evitar cualquier contacto con extranos, directamente o traves del contenido de narraciones orales y/o escritas, tambien produciran (solas o combinadas) el inicio y posterior desarrollo del MS porque proporcionan las pautas inadecuadas y desadaptativas de conducta que el nino aplicara cuando se enfrente consigo mismo para gestionar la angustia que le producen las situaciones relativas a la comunicacion oral ante/con extranos o en situaciones temidas.

Variables responsables del mantenimiento y la generalizacion del mutismo selectivo

Este modelo sostiene como variables responsables del mantenimiento y la generalizacion: la elevada intensidad de la sobreactivacion fisiologica desencadenada/mantenida por las senales de miedo y la anticipacion y rumiacion cognitivas, las respuestas de escape/evitacion (pasivas y activas; motoras y cognitivas), el refuerzo positivo y negativo (cuyas formas mas frecuentes de presentacion son la atencion, las caricias y los privilegios que le prestan y otorgan los adultos a los ninos con MS -ganancias secundarias-, asi como el empleo por el nino de modos de comunicacion alternativos al habla y su aislamiento social), el castigo y el rechazo.

Sobreactivacion psicofisiologica

Postulamos la constitucion de un patron especifico de respuestas psicofisiologicas, en linea con los indicios hallados por Young, Bunnell y Beidel (2012), con origen en la reaccion que produce en el bebe la presencia de extranos y los lugares desconocidos (Rheingold y Eckerman, 1969 y 1974), que hipotetizamos como un antecedente critico para el incremento de las autoverbalizaciones negativas, las cuales defendemos que son, a su vez, uno de los antecedentes inmediatos de las respuestas escape (primero)/evitacion (despues). La activacion automatica de esta sobreactivacion psicofisiologica ante la posibilidad/frente al requerimiento de habla con/por extranos (o su recuerdo) se hipotetiza necesaria para el mantenimiento del MS, aunque su intensidad inicial pueda decrecer durante el proceso de consolidacion porque el mudo selectivo aprenda a controlarla mediante el empleo de las respuestas de escape parcial durante la exposicion social, como sugieren los hallazgos de Young et al. (2012).

Variables cognitivas

Sostenemos que la evaluacion cognitiva actua como un mecanismo que, una vez calificada la situacion como real o potencialmente peligrosa, activa las estrategias que se han mostrado eficaces en otras ocasiones, en el nino y/o en sus modelos, para evitar/reducir las consecuencias aversivas que se anticipan (no hablar para evitar algo que se teme -Echeburua y Espinet, 1991). En este contexto la anticipacion de situaciones que se catalogan como potencial o realmente peligrosas y la evocacion, a traves de imagenes y autoverbalizaciones (rumiacion) de situaciones donde se ha pasado mal o se ha visto a alguien pasarlo mal, son variables relevantes para el mantenimiento de las respuestas de evitacion/escape ante tales situaciones.

Los refuerzos positivos

El papel de los refuerzos positivos en el mantenimiento del patron de respuestas de ansiedad condicionadas al habla ha sido puesto de manifiesto de forma reiterada desde antano (Olivares, Rosa-Alcazar y Olivares-Olivares, 2007). La magnitud de la intensidad del sufrimiento que manifiesta el nino con MS, cuando ha de comunicarse oralmente fuera de su ambito intimo (p. ej., Bergman et al., 2013; Carbone et al. 2010 o Young et al., 2012), asi como lo aparatoso de las alteraciones que presenta (bloqueos del habla, temblores, cambios bruscos y repentinos de la temperatura en su cara-pies-manos que dan lugar a sudor frio y palidez intensa, taquicardia, tension muscular extrema, etc.) hacen poco probable que los adultos presentes, si desconocen la manera de afrontarlo, no le proporcionen todo tipo de caricias y atenciones con el fin de paliar tal estado, facilitando que pueda escapar (primero) y prevenir/evitar (despues) situaciones similares (Olivares, 1994), lo que favorece la sobreimplicacion de estos adultos. Asi, se anticipan a sus peticiones o satisfacen sus necesidades sin requerir que usen el habla; procuran confortarles incrementando los privilegios y atenciones tanto en el ambito familiar (compra de golosinas y otras chucherias, juguetes, evitacion de situaciones aversivas, propuesta de actividades en situaciones placenteras, etc.) como en el educativo donde, en general, los profesores suelen estar mas atentos y ser mas condescendientes con ellos que con el resto de sus alumnos: se les atiende individualmente, se les permite contestar cuchicheando, se les acepta de buen grado la comunicacion gestual como sustituta de la oral, se les otorga el privilegio de sentarse en clase al lado o muy cerca del profesor o "se sale al quite" y se juega con ellos sin hablarles, cuando en los recreos se les observa aislados de los demas en el patio, se les exime de realizar actividades escolares que requieren habla, etc. (Olivares et al., 2006). Pero no solo colaboran padres y profesores en el mantenimiento del MS, tambien lo hacen los companeros de clase cuando (al menos inicialmente) advierten a otros ninos y adultos que el mudo selectivo no habla, ofreciendose como intermediarios y adoptando distintas formas de proteccion que facilitan las respuestas de escape/evitacion del habla (p. ej., Olivares, Mendez y Macia, 1993). Estos refuerzos inadecuados del habla (positivos y negativos) los postulamos mas probables en el ambito familiar cuando existen precedentes de algun trastorno del habla (p. ej., Meijer, 1979).

El castigo y el rechazo

Recordemos que en el contexto familiar algunos padres pueden llegar a utilizar el castigo para "corregir" el MS de los hijos. Al tratarse de un trastorno psicologico poco frecuente, salvo excepciones, los padres historicamente han reaccionado ante la reiterada "negativa" del nino a hablar como creian que era mejor, lo que les puede llevar a utilizar el castigo cuando predomina el estilo de crianza autoritario (en su relacion con el nino) y desconocen los potenciales efectos perversos del castigo. La persistencia de las respuestas de evitacion del habla, pese a los intentos de los padres para reconducirlas, tambien puede generar en estos una actitud de rechazo hacia el nino. Tanto el castigo como el rechazo, o el efecto de la combinacion de ambos, incrementaran todavia mas la consolidacion y generalizacion del MS.

Uso de sistemas/modos de comunicacion alternativos

En el escape activo del habla juegan un papel fundamental los modos alternativos de comunicacion, como el uso sistematico del gesto, la mueca o el lenguaje escrito ("notas"). Estos son plenamente funcionales y permiten al nino satisfacer sus necesidades y responder a los requerimientos del medio sin tener que hablar (Olivares, Olivares-Olivares et al., 2007), contribuyendo a la consolidacion del MS a traves del efecto del refuerzo negativo.

El aislamiento social

Como consecuencia del intenso malestar generado por el patron de respuestas somaticas alteradas, nuestro modelo sostiene que, cuando puede, el nino se aisla para escapar de/evitar las consecuencias aversivas que experimenta o anticipa (refuerzo negativo). Ello conlleva la reduccion progresiva de la instigacion social relacionada con la comunicacion oral y de su participacion en actividades con otros ninos, produciendo su aislamiento social progresivo y con ello las condiciones mas propicias para perpetuar el mantenimiento del MS (salvo intervencion profesional adecuada). Sostenemos que el aislamiento social actua como una estrategia de regulacion emocional (Scott y Beidel, 2011) "para reducir la sobreactivacion psicofisiologica y el sufrimiento emocional" (Young et al., 2012; p. 540). Hemos de recordar que esta estrategia de evitacion, al maximizar la improbabilidad de comunicacion verbal tambien minimiza que puedan producirse "naturalmente" las condiciones para la recuperacion "espontanea" del MS, es decir, circunstancias fortuitas que generen accidentalmente condiciones de exposicion similares a un desvanecimiento estimular o una desensibilizacion in vivo, por poner dos ejemplos.

Implicaciones respecto de la evaluacion, el tratamiento y la prevencion del mutismo selectivo

Nuestra propuesta para la evaluacion diagnostica nos lleva a enfatizar el empleo de pruebas situacionales y los registros de observacion, asi como la colaboracion de los adultos que interactuan cotidianamente con el nino (padres, profesores, abuelos, etc.) en el proceso de evaluacion antes, durante y despues de aplicar el tratamiento. En lo que respecta al tratamiento mantenemos que: (i) salvo excepcion debe aplicarse alli donde se presenta el MS; (ii) todo tratamiento que incluya entre sus componentes la exposicion tendra mayor probabilidad de resultar eficaz, en linea con los hallazgos de Vecchio y Kearney (2009) quienes concluyeron que el manejo de contingencias y los tratamientos basados en la exposicion se han mostrado eficaces en el tratamiento del MS, pero que los ultimos son superiores a los primeros. Asimismo, dentro de los tratamientos que incluyan la exposicion resultaran mas eficaces los que la maximicen, dentro de rangos tolerables para los ninos que minimicen el padecimiento subjetivo y los abandonos (Olivares, Rosa- Alcazar y Olivares-Olivares, 2007). La exposicion puede producirse directa e indirectamente, es decir, referida a la propia actuacion ante/con otros (en vivo, en imaginacion--cuando resulta posible- y mediante automodelado) (Olivares, Mendez y Macia, 1993) o a traves de la exposicion a un modelo (real, en imaginacion o simbolica--filmada).

En el marco de la prevencion el ambito ideal son los jardines de infancia y los centros escolares porque: (i) constituyen las situaciones de mayor riesgo; (ii) suele haber mayor implicacion de los padres en la educacion de sus hijos.

Ademas, en este contexto es preciso recordar que la consecuencia directa de la consolidacion y generalizacion del MS es que, de acuerdo con los datos disponibles, es muy poco probable que el MS remita en el corto plazo sin tratamiento, aunque las magnitudes de las dimensiones del patron de respuestas alteradas que delimitan este constructo puedan disminuir con el tiempo (Bergman, Piacentini y McCracken, 2002). De hecho, las tasas de remision a largo plazo muestran que el trastorno persiste en el 42% de quienes lo presentaban a los 13 anos de seguimiento--vease Bergman et al., 2013--), ademas de incrementar notablemente la probabilidad de que (a) aparezcan otros trastornos de ansiedad comorbidos (vease Steinhausen et al., 2006), (b) se produzca un elevado deterioro del rendimiento escolar y (c) que el MS tenga un impacto muy negativo en el desarrollo temprano del nino tanto en su componente social como en el cognitivo (vease por ejemplo Carbone et al., 2010).

El objetivo es disenar y aplicar en estos contextos programas de prevencion centrados especificamente en las variables de vulnerabilidad del medio y del nino que recoge el modelo, asi como informando, entrenando y comprometiendo a padres y personal de los centros educativos en su aplicacion (Olivares-Olivares, Rosa-Alcazar, Olivares y Macia, 2012). No contamos con programas especificos de prevencion para el MS pero se pueden desarrollar, siguiendo nuestra propuesta y la estructura de los que se han disenado para modificar los factores que aumentan el riesgo de desencadenar ansiedad desadaptativa especificamente durante la interaccion familiar (Ginsburg, 2009), para ser aplicados en el contexto educativo, el familiar o excepcionalmente en el trabajo directo con el nino/adolescente (Olivares-Olivares, Olivares y Macia, 2014), sin olvidar que estos deben actualizarse incluyendo aquellas variables cuya relevancia y modificabilidad haya sido puesta de manifiesto por la investigacion (vease Lazarus et al., 2016). Los objetivos de estos programas han de enfatizar las acciones concretas que deben realizar los adultos (p. ej., fomentar la autonomia y estimular a los ninos para que intenten resolver problemas dificiles para su edad y aprendan de sus errores) y las que no deben hacer (p. ej., empleo indiscriminado del refuerzo positivo).

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Recibido: 17 de abril de 2017

Aceptado: 21 de julio de 2017

Pablo J. Olivares-Olivares y Jose Olivares Rodriguez Universidad de Murcia (Espana)

(1) Correspondencia: Pablo J. Olivares-Olivares, Dpto. de Personalidad, Evaluacion y Tratamientos Psicologicos, Facultad de Psicologia, Campus universitario de Espinardo, Universidad de Murcia, Apdo. 4021, 30100 Murcia (Espana). E-mail: pjoo1@um.es

Leyenda: Figura 1 Inicio y desarrollo insidioso del mutismo selectivo (1)
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Author:Olivares-Olivares, Pablo J.; Olivares Rodriguez, Jose
Publication:Behavioral Psychology/Psicologia Conductual
Date:Jan 1, 2018
Words:12209
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