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A systematic review of the process of regionalization of Brazil's Unified Health System, SUS/O processo de regionalizacao do SUS: revisao sistematica.

Introducao

A regionalizacao dos servicos de saude tem ocupado o centro do debate da reorganizacao do SUS na ultima decada, caminho bem representado no principal arcabouco normativo do periodo, com as NOAS, Pacto pela Saude e, mais recentemente, Decreto 7.508 e seus contratos organizativos. Essa visao regional tem sido fortalecida pela crescente constatacao dos limites de acesso e equidade em um sistema exclusivamente de base municipal. Dificuldade prevista ainda na propria NOB 96, principal responsavel pela politica de municipalizacao: "elevado risco de atomizacao desordenada dessas partes do SUS, permitindo que um sistema municipal se desenvolva em detrimento de outro, ameacando, ate mesmo, a unicidade do SUS" (1).

A disjuncao entre a descentralizacao e a regionalizacao na saude brasileira tem sua explicacao inicial na propria desmedida diferenca de peso politico, historico e conceitual em favor da primeira (2,3). O modelo dessa orientacao municipalista, por sua vez, resultou da somatoria das possibilidades conjunturais de cada epoca, na qual aquela que se inicia define as novas possibilidades sobre o molde esbocado no momento anterior (4,5).

Mas, diante do primado atual da regionalizacao, o conhecimento internacional deixa claro que seria um erro encarar a descentralizacao da saude brasileira como uma etapa estanque e definida, restando acertar o processo regional. A experiencia mostra que a ordem estabelecida esta sujeita a constante movimentacao das correlacoes de forcas politicas (6,7); rearranjos ideologicos agudos (8,9); alem de alguns aspectos relacionados as novas tecnologias e cuidado "relativamente independentes das estruturas politicas" (10).

A politica de descentralizacao na saude brasileira e, mais acentuadamente, o discurso da regionalizacao reconhecem no acesso equitativo uma grande forca motriz. Grandes ambicoes, grandes desafios. A desigualdade na distribuicao dos equipamentos de saude e uma realidade antiga e comum nos contextos mais variados, questao reconhecidamente de dificil abordagem (11,12). Caracteristicas proprias--"unico pais com mais de 100 milhoes de habitantes que tem sistema universal de saude. E [...] descentralizacao politica, administrativa e financeira para o poder local" (13)--, e tradicao do criterio politico na incorporacao tecnologica sao elementos adicionais no caso brasileiro. Mas, do lado tecnico, um problema e que a relacao direta entre descentralizacao/ regionalizacao com a equidade nao e algo simples de demonstrar--comecando pela dificuldade na definicao de variaveis dependentes e independentes (14). Soma-se a complexificacao da leitura sobre o municipio (15).

No intuito de contribuir com as analises do processo de regionalizacao assistencial da saude, este artigo apresenta uma revisao sistematica sobre as experiencias recentes de organizacao regional do SUS, em busca dos principais condicionantes desse processo no pais.

Metodologia

Este estudo foi despertado pela leitura de Vargas et al. (16), cujas referencias forneceram seis indicacoes iniciais de artigos. Para a revisao foi realizada busca sistematizada nas bases da Biblioteca Virtual em Saude--que inclui Lilacs e SciELO--; e Medline/PubMed. Foram utilizados os descritores "regionalizacao/regional health planning" AND "Brasil/Brazil" nos campos titulo, resumo ou assunto; incluindo artigos originais, teses e dissertacoes em portugues, ingles, espanhol. Fontes complementares incluiram as referencias dos artigos selecionados e indicacoes de conhecimento dos proprios autores. Como criterio de inclusao: estudos com objeto especifico na regionalizacao do SUS; com resultados empiricos e publicados a partir de 2006, de forma a incluir apenas pesquisas ja referenciadas ao 'Pacto pela Saude' e adiante. Como criterios de exclusao: revisoes; ensaios de opiniao; e pesquisas com foco em politicas anteriores ao Pacto pela Saude; ou nos quais a regionalizacao surge como contexto e nao como objeto primario. Interessado na revisao exaustiva, foram incluidas todas as pesquisas alcancadas pela revisao, sem considerar a relevancia da publicacao ou opcao metodologica.

A dinamica de selecao foi realizada por dois pesquisadores de forma independente, e os casos de duvida foram julgados por um terceiro. Iniciou-se pela exclusao de textos atraves da leitura dos metadados. Neste ponto foi realizada busca de possiveis textos nao incluidos nas bases cientificas atraves do Google Academico--"literatura cinzenta" -, sem sucesso. Em seguida foi realizada a leitura dos resumos dos textos incluidos na primeira triagem. Todos os textos selecionados apos a leitura dos resumos foram lidos integralmente e tiveram os dados extraidos de modo independente por pelo menos dois dos autores, na sequencia organizado em conjunto. A Figura 1 sistematiza o processo de busca e identificacao dos trabalhos.

Resultados

Os criterios metodologicos permitiram incluir vinte e seis estudos sobre o processo de regionalizacao brasileiro (Quadro 1). Dois estudos foram incluidos como excecao. Um ensaio, por se considerar o discurso de um grupo de secretarios de saude municipais como analogo as entrevistas empiricas com estes atores (17). Outro com tema em redes de atencao, mas que apos leitura foi considerado que lidava precipuamente com a questao da organizacao regional na saude (18). Um estudo foi excluido por duplicidade e inconsistencia.

Como esperado, a maioria das pesquisas concentram-se na abrangencia regional (estado, macro e regiao) (16-34); quatro apresentam dimensao nacional (2,35-37) ; duas abordam regioes metropolitanas (38,39); e apenas uma tem o foco em regiao fronteirica (40). No geral, sobressaem-se estudos de caso com metodo qualitativo, abordagem fenomenologica e baixo poder de generalizacao analitica. Mas, varios estudos se destacam pela originalidade, consistencia metodologica e aprofundamento analitico (2,16,22,25,27,35-37,41). A excecao da proposta de tipologia regional (37), as demais pesquisas representam o universo discursivo de profissionais ligados a gestao em saude. Ainda que de modo quase que tangencial, tres estudos agregam pontos de vista do prestador (23,25,32). O Quadro 2 elenca as principais categorias de analise levantadas nesses estudos. Em seguida, breves comentarios sobre as dimensoes gerais dessas categorias.

Politicas e politicas

Na dimensao politica (politcs), a autonomia municipal advinda do processo de descentralizacao --com consequente fragmentacao do sistema --e vista como principal entrave a organizacao regional dos servicos. Problema cuja solucao nao se dissocia do desafio proprio que o arcabouco juridico federativo imprime. A cultura politica de negociacao em detrimento do planejamento, e de tendencia clientelista, e observacao comum. Na dimensao das politicas (policies), fica patente a influencia da inducao normativa federal, responsavel por orientar a politica regional na maioria dos estados pelo principio da equidade--no ambito particular do acesso e desigualdades de financiamento -, e aumento da capacidade instalada. Entretanto, essa inducao se ve debilitada no passar do tempo por motivos variados: dificuldade em incrementar o estimulo de modo continuado e proporcional as novas necessidades do fortalecimento do processo regional--o subfinanciamento e consenso; fragmentacao das pastas do Ministerio da Saude envolvidas; imprecisao normativa; e iniciativas com baixa perspectiva sistemica.

Secretaria Municipal de Saude (SMS)

Categoria onipresente, as SMS, principais responsaveis pelo pressuposto da gestao cooperativa, solidaria e de interdependencia regional, sao vistas como estruturas burocraticas de perfil centralizador. Sua atuacao e ainda prejudicada pela descontinuidade politica decorrente da rotatividade de secretarios. A fragilidade tecnica e talvez seu maior ponto de vulnerabilidade. O CONASEMS aparece citado como importante apoiador no processo regional.

Secretaria Estadual de Saude (SES)

Como regra, a esfera estadual e vista como o parceiro ausente. Ha certo clamor para que as SES assumam maior papel de lideranca na coordenacao do processo regional, com presenca efetiva na regulacao, mediacao e negociacao. Entretanto, e reconhecida sua fragilidade estrutural e tecnica para este novo protagonismo.

Colegiados Intergestores Regionais (CIR/CGR)

As instancias regionais sao amplamente valorizadas como espaco politico inovador e de governanca regional. Mas, naturalmente moldadas na amplitude politica de uma democracia em consolidacao e seus temperos historicos, ressentem-se da dificuldade em superar a reproducao da cultura politica municipal e seus acentuados interesses eleitorais, clientelistas e corporativos. Com isto, infere-se que a regionalizacao da saude sofre mais influencia da dinamica politica e social abrangente, e seu acumulo historico, do que da politica de saude especificamente.

Mix estado/mercado (publico/privado)

Mais do que coexistencia, a interdependencia entre Estado e mercado e uma caracteristica disseminada pelo pais. Embora apresente regioes com maior ou menor predominancia nessa composicao, nao ha um padrao definido pelo pais. E consensual a incapacidade do gestor em regular o setor privado contratado, cuja forte influencia se da pela capacidade instalada, participacao nos processos de decisao e multiplos vinculos profissionais.

Instrumentos

A falta de cultura de planejamento e outro forte consenso, obstaculizado ainda mais pela debilidade dos instrumentos disponiveis: o Plano de Saude e trabalhado de modo formal e simbolico; o PDR contaminado pela politica menor; e a PPI obstada pelo subfinanciamento e disputas intermunicipais. Os instrumentos juridicos de garantia das pactuacoes sao debeis, praticamente ausentes nas dimensoes metropolitana, interestadual e fronteirica. O desenvolvimento de ferramentas eficazes de coordenacao, regulacao e planejamento e disposto como um dos principais desafios a governanca regional.

Regulacao

Embora expressao corriqueira, a realidade e que falta clareza sobre o sentido mais abrangente do termo. De pragmatico e assinalada a dificuldade geral de regulacao de fluxos regionais, comumente referida pelos municipios mais estruturados como "invasao".

Discussao

Homogeneidade discursiva

Mesmo que se trate do exercicio de funcoes semelhantes, e mais do que notavel a homogeneidade e a regularidade do corpo discursivo revisado, independente do tempo, dimensao e regiao analisada--e que se remete mesmo a estudos anteriores ao Pacto pela Saude (33,45). Caracteristica de certa forma esperada, ate porque a inducao normativa federal determina certa coesao entre a atuacao dos entes, revelando dificuldades tecnicas comuns. Foruns e representacoes nacionais, a exemplo de CONASS e CONASEMS, tambem participam nessa correspondencia. Mas, e como se um grande dessa literatura revisada tivesse sido encomendado no ensaio produzido por uma reuniao de Secretarios de Saude municipais (17) --no sentido da ideia de "isomorfismo organizacional" (46) --, mas sem querer aqui adentrar pela abordagem institucionalista.

Uma primeira inducao e que a coesao geografica e temporal do conjunto de estudos revela substancial validade externa das categorias revisadas; de forma a assumir esse corpo discursivo como uma representacao comum do discurso gerencial no processo de regionalizacao do SUS em todo pais. A consequencia mais imediata e reforcar o credito de que os fenomenos mencionados sao realmente inegaveis e importantes ao processo regional de sul a norte.

Mas isso nao exclui a possibilidade de que o olhar de pesquisa esteja em sua maioria voltado para o mesmo lado, despercebendo possiveis variacoes do cenario (a escolha dos atores-chaves e do roteiro e opcao da pesquisa--e quem pergunta nao so apenas conhece parte da resposta como influencia no direcionamento do discurso). Por exemplo, apenas dois trabalhos fazem mencao a perspectiva de uma regionalizacao intersetorial, contudo sem aprofundar os meritos (25,35). O papel do prestador, em especial dos hospitais, ou questoes tecnologicas e de inovacao estao amplamente encobertos.

Essa baixa variacao discursiva nos ultimos anos tambem fortalece indicios de que na sequencia da inflexao promovida pelas NOAS, e mais fortemente pelo Pacto pela Saude, o processo regional atingiu ha algum tempo uma especie de plato politico. Uma das causas mais faceis de elencar seria a insuficiencia de novos estimulos --diga-se recursos--para superar os estagios alcancados. A onipresenca da queixa de subfinanciamento e autoexplicativa.

A esfera estadual, por sua vez, agrega pouco no computo global, na maioria das vezes tida como omissa, algumas como entrave. No entanto, a fragilidade tecnica do ente municipal--mas tambem estadual--surge como um dos entraves mais categoricos do processo de regionalizacao no pais; sem duvida com reflexo na percebida vulnerabilidade e burocratizacao dos CGR/CIR.

De modo geral, as categorias tematicas resultantes sao de compreensao imediata, sendo desnecessario estender discussoes especificas sobre cada uma. Entretanto, a dimensao e a perenidade desse conjunto em dialogo com o contexto historico-estrutural do pais permite aprofundar as analises em categorias analiticas mais robustas, realizadas a seguir.

Regionalizacao, descentralizacao e re-centralizacao

Ha uma critica renitente a participacao da SES no processo regional. Embora seu enunciado tenha origem no ambito da regionalizacao, o problema

e anterior e se remete ao processo de descentralizacao (4,5). Provavelmente, com influencias mais abrangentes e antigas, pois o desenho da polarizacao entre municipios e federacao ja havia sido caracterizada na politica varguista (47). Uma questao, portanto, e saber em que medida o processo regional depende tambem da atualizacao da questao federativa.

Sabe-se que a municipalizacao trouxe um padrao mais democratico de governanca local (48,49). Mas, inversamente, e conhecido o problema da descentralizacao com a iniquidade regional, burocratizacao e politizacao dos niveis locais, ao mesmo tempo em que dificulta a regulacao do nivel central (6), justamente as motivacoes para o fortalecimento da questao regional no pais.

Os estados brasileiros alcancaram estagios diferenciados de descentralizacao na saude, o que se traduz em particular no grau de controle sobre a media e a alta complexidade (MAC), definindo posicao privilegiada ao hospital de referencia na organizacao do sistema. O papel que esse hospital exerce na governanca regional e ainda pouco compreendido no processo de regionalizacao (14). Ha certa percepcao de que os estados que mais avancaram na descentralizacao dos seus sistemas de saude tem hoje mais dificuldade em regular o processo regional, o que levantaria a possibilidade de que algum grau de recentralizacao poderia ser benefico em alguns casos (questao certamente incompleta, uma vez que Sao Paulo detem consideravel componente da MAC e e tambem visto como elo fragil do processo). Balanca em que se pesam continuamente medidas estruturais e nao estruturais na busca de um equilibrio dinamico (10).

Necessidades municipais e a regionalizacao

A gestao municipal e amplamente interpretada como um elo fragil e dificultador do processo regional, questao que naturalmente embute a ideia de que a melhoria tecnica do quadro municipal impactaria na capacidade regional. Sem duvida, mas, de fato, os estudos nao avancam em uma questao nuclear: porque essa fragilidade nao da mostras de reversao ao longo do tempo? Nao parece ser apenas um problema do 'como fazer', algo para o qual alguem logo sugeriria cursos tecnicos, de especializacao e afins, ou apenas ligada a rotatividade.

Sob outro olhar, pode ser aventado que o foco das analises esteja demasiadamente concentrado no conteudo regional da reforma, na formacao de redes, na assistencia, em detrimento dos atores envolvidos (50). Aqui pensando especificamente em inverter a perspectiva da visada para o municipio como ator principal interessado na regionalizacao e suas proprias necessidades (e nao na 'regionalizacao' interessada no municipio). Deste novo ponto de vista, aparentemente paradoxal, parece despontar a necessidade de apoio, reforco e investimento na gestao municipal como parte inerente das proprias politicas de regionalizacao. Questao que releva tambem a discussao do papel do COSEMS, ator pouco rememorado nos estudos, mas sempre de forma positiva.

A inducao exitosa da capacidade tecnica municipal e uma possibilidade historica concreta (51). Fica o desafio de se pensar um modelo de inducao que fortaleca tecnicamente municipio e regiao em paralelo, e em periodo de tempo aceitavel. E como se necessitasse--e se necessita--entrar em uma sociedade pos-industrial, sem antes experimentar a industrializacao; ou entrar em uma administracao publica moderna, sem antes experimentar uma administracao burocratica eficiente.

Em posicao serena e reflexiva, Gilles Dussault (52) assinala aquela que lhe parece a maior diferenca gerencial entre as culturas anglo-saxas e latinas: "o grau de profissionalizacao e correspondente despolitizacao da gestao dos servicos de saude e, em geral, dos servicos publicos"; aliada a uma tradicao de formacao em gestao e favorecimento da nomeacao meritocratica, especialmente "para postos de direcao em que esta resulta das competencias e experiencias que correspondem as exigencias especificas da funcao".

Mas, se a necessidade de maior foco nas necessidades municipais, favorecimento de carreiras de gestao e escolhas gerenciais mais apropriadas fornecem parte da resposta, outra caracteristica particular da politica brasileira, discutida a seguir, tambem contribui para determinar a abrangencia e a perenidade da incapacidade municipal revelada nas pesquisas.

Planejamento: juntando as partes

O argumento desenvolvido aqui se beneficia da analise de Vargas et al. (16), na qual observam que os desafios da regionalizacao da saude no Brasil reunem quatros maiores categorias de analise:

1. Implementacao baseada em negociacao ao inves de planejamento

2. Grande responsabilidade dos municipios com baixa capacidade tecnica

3. Falhas no planejamento e na coordenacao das competencias envolvidas

4. Falta de clareza sobre as regras politicas de implementacao

Nao e o caso de rediscuti-las, senao remeter os interessados a discussao original. Mas, aqui interessa observar que essas categorias nao se dispoem no mesmo plano historico de analise; de forma que e possivel discriminar uma hierarquia do tipo causa e consequencia entre elas. Nesse raciocinio a cultura politica de consenso mediado por negociacao, em relacao inversa com a politica baseada em planejamento, ganha anterioridade as demais--muito particularmente quando contextualizada as tradicoes do modelo de negociacao politica no pais (barganha), apontadas extensivamente desde Oliveira Viana (53), Victor Nunes Leal (54), ou Rodolfo Mascarenhas (55), este na especificidade paulista da saude publica.

Vargas et al. (16) trazem um problema essencial ao debate. No pragmatismo norte-americano, por exemplo, sao antigos os exemplos de como a questao metropolitana e regional ligada a saude publica encontram-se primariamente no ambito do planejamento e nao da barganha politica (56).

Em nosso historico sanitario, um tanto tributario dessa formacao pragmatica, Barros Barreto (57), principal responsavel pela conformacao sanitaria do pais na primeira metade do seculo XX, ja chamava a atencao para a necessidade do planejamento da distribuicao dos servicos de saude no interior do pais, atento ao que viria ser abordado como integracao intersetorial. Em termos de cultura institucional, a Fundacao SESP, de forte influencia norte-americana, foi quem mais insistiu na necessidade da organizacao racional, planejamento e integracao dos servicos de saude entre nos (3,55-58)--escola fortemente combatida com a ascensao do pensamento politico critico que culminaria na Saude Coletiva. Entre as principais motivacoes, justamente a contraposicao ao que se via como uma cultura eminentemente tecnica que desconsiderava a importancia estrategica da intencionalidade politica no planejamento. De todo modo, embora se possa pensar nas repercussoes especificas desta ruptura na formacao em saude publica, os resultados revisados sugerem que a dinamica regional diz mais respeito a cultura social e politica aberta do que a questao setorial da saude propriamente (16,35). Notadamente uma cultura politico-administrativa com dificuldades de planejamentos virtuosos de longo alcance (2).

Mas, como interpretar a perenidade dessa deficiencia em planificacao? Uma questao central e que em ultima analise a logica da barganha mantem a ideia de planejamento em saude eminentemente subordinada ao rol de possibilidades restantes da negociacao politica--de condicoes desiguais entre os municipios. Desequilibrio que aniquila a propria concepcao de planejamento (como aprimorar um conceito mutilado?). Completa-se assim um circulo vicioso composto pela baixa qualificacao tecnica e gerencial, alta rotatividade profissional e esvaziamento do sentido de planejamento. Enfim, numa reafirmacao de que a categoria do primado da negociacao politica sobre o planejamento acaba por subordinar as demais elaboradas. Um contexto certamente pouco favoravel ao desenvolvimento de ferramentas efetivas e inovadoras de planejamento regional e, por conseguinte, a superacao dos limites alcancados pela inovacao das novas instancias regionais. Contribui ainda para compreender a baixa possibilidade de reversao do modelo de planejamento sobre a oferta--obviamente prioridade quando a negociacao vem primeiro--para outro sobre a demanda, capaz de conduzir o setor privado complementar a aderir aos objetivos precipuos do SUS.

Consideracoes finais

A revisao evidenciou que o processo de regionalizacao e hoje uma realidade vivida na gestao da saude em todas as esferas de governo, mas que se defronta com um conjunto de desafios comuns as diversas realidades do pais. Os colegiados sao valorizados como importantes espacos de inovacao, mas ainda em busca da superacao de uma cultura politica burocratica e clientelista. A governanca regional deve enfrentar a fragmentacao do sistema e a historica deficiencia com planejamento, desde as questoes locais as politicas estrategicas, como a incorporacao tecnologica. As analises permitiram uma incisiva implicacao da cultura de amplo privilegio da negociacao politica em um ciclo vicioso que sustenta a deficiencia tecnica da gestao.

Uma producao cientifica em franco amadurecimento releva, entre outras caracteristicas, a latencia entre as prioridades politicas estabelecidas no setor saude e a capacidade de reacao academica em prover evidencias e indicadores do processo. A distancia entre as prioridades academicas e a politica parece bem representada na presenca significativa das universidades no processo regional em apenas tres estados (35), alem da historica dificuldade de insercao dos hospitais universitarios no planejamento da rede assistencial (23). De fato, o descompasso entre a implementacao de politicas sociais e a pesquisa academica tem sido descrito na literatura internacional como um desafio comum (59). Uma variavel fundamental na baixa reflexividade do desmonte recente dos processos regionais da saude canadense teria sido justamente a ausencia de evidencias cientificas sobre as politicas instituidas (9).

Colaboradores

GA Mello, APCM Pereira, LYT Uchimura, FL Iozzi, MMP Demarzo e ALA Viana participaram da elaboracao, analise e escrita do texto. ALA Viana e FL Iozzi fizeram a selecao inicial de textos. APCM Pereira realizou a busca sistematica. GA Mello fez a primeira versao do texto.

DOI: 10.1590/1413-81232017224.26522016

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Artigo apresentado em 11/05/2016

Aprovado em 04/08/2016

Versao final apresentada em 23/09/2016

Guilherme Arantes Mello [1]

Ana Paula Chancharulo de Morais Pereira [2]

Liza Yurie Teruya Uchimura [2]

Fabiola Lana Iozzi [3]

Marcelo Marcos Piva Demarzo [1]

Ana Luiza d'Avila Viana [2]

[1] Departamento de Medicina Preventiva, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de Sao Paulo. R. Botucatu 740/4, Vila Clementino. 04023-062 Sao Paulo SP Brasil. gmello@unifesp.br

[2] Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo. Sao Paulo SP Brasil.

[3] Escola Nacional de Saude Publica, Fiocruz. Rio de Janeiro RJ Brasil.

Caption: Figura 1. Esquema de busca e selecao dos artigos.
Quadro 1. Estudos incluidos na revisao.

                             Objetivo/                    Tipo de
N            Autor           Dimensao       Periodo     publicacao

Dimensao Federal

1        Viana et al.     Analise            2010         Artigo
            (2010)        teorica.                       original
                          Construcao de
                          tipologias das
                          regioes de
                          saude

2         Lima et al.     Processo de       2007 a        Artigo
            (2012)        regionalizacao     2010        original
                          nos estados
                          brasileiros

3         Albuquerque     Processo de       2001 a       Tese de
           (2014) *       regionalizacao     2011        doutorado
                          nos estados
                          brasileiros

4        Duarte et al.    Proposta de       2013 a        Artigo
            (2015)        tipologia de       2015        original
                          regioes de
                          saude baseadas
                          no
                          desenvolvimento
                          humano

Estadual

5        Souto Junior     Papel da CIB na   2004 a        Artigo
            (2010)        regionalizacao     2007        original
                          do SUS-MG

6       Brandao et al.    Rede               2008         Artigo
            (2012)        regionalizada                  original
                          de saude da PB

Estadual

7        Vargas et al.    Fatores de        2010 a        Artigo
            (2014)        influencia na      2012        original
                          implementacao
                          politica de
                          Redes
                          Integradas de
                          Saude--PE

8         Bretas Jr,      Planejamento       2007-        Artigo
        Shimizu (2015)    macrorregional     2012        original
                          desenvolvido
                          pelo COSEMS/ MG

9        Guerra (2015)    Descentrali-       2013        Tese de
                          zacao e                        doutorado
                          regionalizacao
                          em SP, a partir
                          da % de gestao
                          municipal e
                          indice de
                          dependencia
                          ambulatorial e
                          hospitalar das
                          regioes de
                          saude

Macrorregional (intra/interestadual)

10       Stephan-Souza    Regulacao do       2007         Artigo
         et al. (2010)    acesso em Juiz                 original
                          de Fora, com
                          foco no HU/
                          UFJF.
                          Macrorregiao
                          Sudeste MG (94
                          munic./1,6 mi
                          hab)

Regional

11      Pereira (2009)    Papel da SES na   2003 a     Dissertacao
                          regionalizacao     2007       de mestrado
                          do SUS/MG

12         Assis et       Constituicao do    2007         Artigo
           al.(2009)      Colegiado                      original
                          Regional de
                          Saude Oeste
                          VII--SP

13      Coelho (2011) *   Relacoes          2007 a     Dissertacao
                          publico-           2011       de mestrado
                          privadas na
                          regionalizacao
                          de duas
                          regioes--ES,
                          Cachoeira de
                          Itapemirim-
                          Vitoria

14      Mesquita (2011)   Consensos da      2009 a     Dissertacao
                          CIR de             2010       de mestrado
                          Caucaia-CE

15      Venancio et al.   Praticas de       2003 a        Artigo
            (2011)        referenciamento    2005        original
                          em 5
                          Regioes/SP;
                          dificuldades
                          nas pactuacoes

16       Silva, Gomes     Processo de       2005 a        Artigo
            (2013)        regionalizacao.    2006        original
                          Grande ABC--SP    (campo
                                              em
                                             2010)

17      Silva MJ (2014)   Analise do CGR    2010 a     Dissertacao
                          Regiao             2012       de mestrado
                          Oeste--MT (12
                          municipios)

19       Silva, Gomes     Aplicacao do       2010-        Artigo
            (2014)        PDR, PPI, PDI      2011        original
                          na Grande
                          ABC--SP

20        Martinelli      Processo de        2006-       Tese de
           (2014) *       regionalizacao     2011        doutorado
                          e mix publico-
                          privado na
                          Regiao de
                          Tangara da
                          Serra--MT
                          (Medio Norte,
                          10 municipios)

21       Mendes (2015)    Implementacao      2011         Artigo
                          do COAP em 5                   original
                          regioes de SP
                          Proposta de
                          analise de
                          perfis
                          regionais de
                          saude

22       Kehrig et al.    Regionalizacao     1995-        Artigo
            (2015)        da saude sob o     2009        original
                          recorte da
                          instituciona-
                          lidade e
                          governanca.
                          Regiao Sul-
                          Mato-Grossense
                          (MT)

23         Medeiros,      Analise da RAS     2012         Artigo
        Gerhardt (2015) --                           original
                          cardiovascular-
                          -em 02
                          municipios de
                          pequeno porte.
                          16a regiao de
                          saude--RS

Fronteirica

24          Preuss,       Regionalizacao       ?          Artigo
        Nogueira (2012)   na fronteira                   original
                          entre Brasil
                          (RS), Argentina
                          e Uruguai

Metropolitana

25       Spedo et al.     Regionalizacao    2005 a        Artigo
            (2010)        metropolitana      2008        original
                          do municipio de
                          SP (foco em uma
                          Supervisao
                          Tecnica)

26       Ianni et al.     Regionalizacao    2007 a        Artigo
            (2012)        e                  2010        original
                          condicionantes
                          do acesso a AB
                          na Baixada
                          Santista--SP

N            Autor          Metodologia

Dimensao Federal

1        Viana et al.     Ensaio teorico.
            (2010)        Analise de
                          dados
                          secundarios
                          pelos modelos
                          de analise
                          fatorial e de
                          agrupamentos

2         Lima et al.     Estudo de caso
            (2012)        de abordagem
                          qualitativa.
                          Fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao(91),
                          visitas de
                          campo, analise
                          documental

3         Albuquerque     Analise
           (2014) *       teorica. Estudo
                          de caso de
                          abordagem
                          qualitativa.
                          Fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao (91),
                          visitas de
                          campo e analise
                          documental

4        Duarte et al.    Dados
            (2015)        secundarios

Estadual

5        Souto Junior     Estudo de caso
            (2010)        de abordagem
                          qualitativa
                          Fontes: atas de
                          reunioes da
                          CIB/ MG

6       Brandao et al.    Analise
            (2012)        documental

Estadual

7        Vargas et al.    Estudo de caso
            (2014)        de abordagem
                          qualitativa.
                          Fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao (17),
                          grupo focal,
                          observacao,
                          analise
                          documental

8         Bretas Jr,      Estudo de caso
        Shimizu (2015)    de abordagem
                          qualitativa.
                          Analise
                          documental.
                          Fontes:
                          relatorios (26)
                          e atas (125) do
                          COSEMS

9        Guerra (2015)    Revisao
                          bibliografica e
                          documental.
                          Analise de
                          dados
                          secundarios

Macrorregional (intra/interestadual)

10       Stephan-Souza    Estudo de caso
         et al. (2010)    de abordagem
                          qualitativa.
                          Fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao (10)

Regional

11      Pereira (2009)    Estudo de caso
                          de abordagem
                          qualitativa.
                          Fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao (18) e
                          analise
                          documental

12         Assis et       Relato de
           al.(2009)      experiencia
                          Assinado por 11
                          Secretarios
                          Municipais da
                          Regiao
                          Metropolitana
                          de Campinas-SP

13      Coelho (2011) *   Estudo de caso
                          de abordagem
                          quanti-
                          qualitativa.
                          Fontes: visita
                          de campo,
                          entrevistas com
                          gestao e
                          prestadores
                          (17), dados
                          secundarios, e
                          analise
                          documental

14      Mesquita (2011)   Estudo de caso
                          de abordagem
                          qualitativa.
                          Fonte: atas e
                          resolucoes da
                          CIR

15      Venancio et al.   Estudo de caso
            (2011)        de abordagem
                          quanti-quali.
                          Fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao(75),
                          dados
                          secundarios.

16       Silva, Gomes     Estudo de caso
            (2013)        de abordagem
                          qualitativa.
                          Fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao (16),
                          analise
                          documental

17      Silva MJ (2014)   Estudo de caso
                          de abordagem
                          qualitativa.
                          Fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao (11),
                          observacao e
                          analise
                          documental

19       Silva, Gomes     Estudo de caso
            (2014)        de abordagem
                          qualitativa.
                          Fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao(10),
                          analise
                          documental

20        Martinelli      Estudo de caso
           (2014) *       de abordagem
                          quanti-quali .
                          Fontes:
                          questionarios
                          auto-aplicados
                          com gestao
                          publica e
                          privada,
                          analise
                          documental e de
                          dados
                          secundarios

21       Mendes (2015)    Estudo de caso
                          de abordagem
                          quanti-
                          qualitativa
                          Fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao (8),
                          analise de
                          indicadores de
                          monitoramento e
                          avaliacao

22       Kehrig et al.    Estudo de caso
            (2015)        de abordagem
                          qualitativa.
                          Analise
                          documental.
                          Fontes: atas da
                          CIB-CGR (tambem
                          regulamentos,
                          regimentos e
                          instrumentos de
                          gestao.

23         Medeiros,      Estudo de caso
        Gerhardt (2015)   de abordagem
                          qualitativa.
                          Fonte
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao(3);
                          grupo focal
                          (2).

Fronteirica

24          Preuss,       Estudo de caso
        Nogueira (2012)   de abordagem
                          qualitativa.
                          Fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao (n?)

Metropolitana

25       Spedo et al.     Estudo de caso
            (2010)        de abordagem
                          qualitativa.
                          Fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao (5) e
                          analise
                          documental

26       Ianni et al.     Estudo de caso
            (2012)        de abordagem
                          qualitativa.
                          Principais
                          fontes:
                          entrevistas
                          ligadas a
                          gestao (n?);
                          analise das
                          atas da CIR e
                          CONDESB

N                       Principais achados empiricos

Dimensao Federal

1       * Tipologia regional: "dois Brasis", Norte/Sul:
        1. situacao socioeconomica menos desenvolvida e sistema de
        saude menos complexo: alta cobertura de PSF; baixa relacao
        medicos/hab.; maior percentual de leitos SUS
        2. situacao socioeconomica mais desenvolvida e sistema de
        saude mais complexo: mais de 30% de planos e seguros
        privados, maior numero de medicos e faculdades de medicina
        * Prestacao: mix publico-privado disseminado e sem padrao
        definido (predominancia do prestador publico no Norte,
        seguida pelo Sul: "alinhado com os extremos")
        * Questao regional mais acentuada do ponto de vista
        economico e social do que relativo a politica de saude
        * Percepcao de um vetor de encurtamento das distancias entre
        os "dois Brasis"

2       * Tres estagios de institucionalidade do processo de
        regionalizacao nos estados: incipiente, parcial, avancada
        * Impactos institucionais do processo: radicais,
        incrementais, embrionarios ou ausentes
        * Governanca: polarizacao: entre padroes
        coordenada/cooperativa vs. conflitiva ou indefinida
        * Nenhum estado com conjuntura politica desfavoravel ao
        processo de regionalizacao da saude
        * Grosso modo: N e NE com contextos desfavoraveis ao
        processo
        * Processo regional orientado pela equidade--acesso e
        financiamento (19 estados); foco tambem na ampliacao da
        capacidade instalada (17); integracao com outras politicas
        economicas e sociais (5)
        * Quase todos os estados: organizacao de redes e fluxos
        induzidas pelas normativas federais
        * Importancia da inducao federal e atuacao do MS, sobretudo
        no N e NE
        * Estrategias de inducao: CGR e regionais/SES; planejamento;
        regulacao; capacidade instalada e qualificacao tecnica
        * Atores: predominio SMS e SES; privado (11 estados),
        universidades (3), consorcios (3) e Legislativo (2)
        * Fragilidade da regulacao da assistencia: caracteristica
        geral
        * Condicionadores: natureza historico-estrutural (dinamica
        socioeconomica, caracteristicas dos sistemas,
        desigualdades); politico-institucional (experiencia
        acumulada, cultura de negociacao, legitimidade, poder
        politico e qualificacao tecnica); conjuntural (perfil dos
        atores, a dinamica politica e prioridade na agenda)

3       * Processo de regionalizacao tende a ser mais avancado e com
        governanca mais cooperativa e coordenada nos estados com
        maior tradicao de planejamento regional, contextos mais
        favoraveis, e priorizacao nas agendas estaduais e
        municipais, alem de forte atuacao das SES no planejamento
        * Tambem nas areas mais populosas, densamente urbanizadas e
        modernizadas, concentradoras de tecnologias, profissionais,
        fluxos materiais e imateriais, equipamentos e recursos
        publicos e privados de saude
        * Amazonia--contextos menos favoraveis, institucionalidade
        incipiente e intermediaria da regionalizacao
        * Nordeste--contextos mais ou menos favoraveis,
        institucionalidade incipiente e avancada da regionalizacao
        * Centro-Oeste--contextos mais favoraveis,
        institucionalidade intermediaria e avancada da
        regionalizacao
        * Regiao concentrada--contextos mais favoraveis,
        institucionalidade intermediaria e avancada da
        regionalizacao

4       * A tipologia proposta aproxima-se dos pressupostos teoricos
        relacionados aos determinantes sociais do processo
        saude-doenca adotados no PROADESS
        * E compativel, tambem, com categorias de analise propostas
        pela corrente teorico-metodologica dos determinantes sociais
        da saude tais como caracteristicas populacionais,
        iniquidades sociais,condicoes de vida, necessidades e
        contextos dosproblemas de saude

Estadual

5       * CIB-MG: elevado grau de participacao de gestores e
        tecnicos estaduais e municipais, tambem representantes de
        consorcios intermunicipais de saude
        * Regionalizacao: forte presenca nas pautas
        * Predominio de interesses de regioes de maior poder
        economico e politico na reparticao dos recursos, manutencao
        do status quo do sistema e modelo atencao de atencao

6       * Aponta deficiencias no processo de definicao do desenho
        regional

7       * Financiamento da CIR e estrutura de funcionamento
        indefinidos
        * Criterios de construcao e coordenacao das redes imprecisos
        * Iniciativas isoladas por areas ou processos, sem
        perspectiva sistemica
        * Capacidade tecnica limitada nos municipios
        * Fragilidade estadual em liderar e coordenar o processo
        * Fragmentacao do Ministerio da Saude prejudica coordenacao
        da politica
        * Desincentivos: autonomia municipal, baixo interesse na
        regionalizacao, competitividade por recursos, politica
        partidaria
        * Subfinanciamento
        * Rotatividade de gestores
        * Dificuldades do processo mais relacionadas a
        municipalizacao do que a politica de redes em particular
        * Mais obstaculos do que facilitadores, reunidos em 4
        grupos:
        1. Implementacao baseada em negociacao ao inves de
        planejamento
        2. Grande responsabilidade dos municipios com baixa
        capacidade tecnica
        3. Falhas no planejamento e coordenacao das competencias
        envolvidas
        4. Falta de clareza sobre as regras politicas de
        implementacao

8       * COSEMS/MG:
        --importante papel de apoio (SES: 22 apoiadores direcionados
        ao apoio tecnico do Cosems)
        --envolvimento de todos os gestores
       --efetivo mecanismo de comunicacao
        * Pactuacao das CIRs e Ciras: predominancia de discussoes
        fragmentadas; conducao burocratica e cartorial
        * Pautas privilegiam os ritos da CIT-CIBs em detrimento dos
        problemas locais
        * Dificuldade de operacionalizacao das camaras tecnicas
        * Fragilidade no Sistema de Peticao e Prestacao de Contas

9       * 52% dos procedimentos hospitalares e 72% dos ambulatoriais
        foram realizados sob gestao municipal
        * Maiores indices de dependencia na assistencia hospitalar
        em relacao a ambulatorial
        * As regioes da Regiao Metropolitana da Grande Sao Paulo
        apresentaram maior dependencia em relacao ao Interior
        * A gestao municipal tem influencia sobre o indice de
        dependencia, mas esta condicionado ao contexto demografico
        (porte populacional) e socioeconomico (IPRS)
        * Importancia de mecanismos de pactuacao institucionalizados
        e regulacao entre as regioes na garantia da equidade
        * Apesar do maior papel dos municipios, a media complexidade
        hospitalar ainda e dividida com a SES, com gestao
        predominantemente privada (maioria sem fins lucrativos e OS)
        * Alta complexidade predominantemente estadual, tambem com
        grande percentual de estabelecimentos privados
        * Dificuldade com planejamento e execucao da assistencia nas
        regioes de saude
        * A SES: execucao da assistencia, mas com baixa coordenacao
        do processo de regionalizacao

Macrorregional (intra/interestadual)

10      * Hospitais universitarios (HU)/UFJF: fluxo informal intra e
        interestadual
        * PDR intraestadual: nao regula fluxo do RJ para MAC do
        municipio
        * Convenio/contratualizacao dos HU: dificuldade de
        integracao e cumprimento dos compromissos de gestao
        * HU/UFJF: resistencias internas a proposta de
        regionalizacao do SUS; descompasso entre pensamento do
        gestor e direcao do HU; prioridade do ensino sobre extensao
        e pesquisa
        * Subfinanciamento
        * Baixo conhecimento dos gestores sobre instrumentos de
        gestao

Regional

11      * Regionalizacao antiga, mas historicamente, descoordenada e
        fragmentada
        * Falhas no papel do estado em controlar o processo
        * SES: fonte de estimulo e apoio tecnico a gestao
        microrregional e redes de atencao; administracao indireta
        via Fundacao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG)
        * CIB e CIB micro e macrorregional: espacos importantes de
        negociacao, em particular da PPI. Baixo consenso sobre
        capacidade de planejamento e regulacao regional
        * Baixa capacidade tecnica dos municipios
        * Visao local em detrimento da regional
        * Descontinuidade de gestao

12      * Processo participativo: importante para integracao e
        quebra de resistencias
        * COSEMS: papel importante
        * SES: participacao ativa como quesito essencial
        * SES: notavel fragilidade estrutural e tecnica para assumir
        novo papel regulador
        * Plano de Saude: importancia de sua estruturacao sob olhar
        regional
        * Ausencia de instrumento juridico que garanta o cumprimento
        das pactuacoes

13      * Dois padroes predominantes de relacoes publico-privadas:
        interdependente e cooperativo; e multiplos arranjos com
        conflitos
        * Dependencia mutua entre SUS e privado. Interesse privado
        na incorporacao de tecnologia de alto custo
        * Perfil centralizador da SESA. Conflito de papeis entre
        Regionais de Saude e SES
        * Baixa capacidade de planejamento e regulacao do privado
        contratado: ausencia de ferramentas eficazes de coordenacao,
        regulacao e controle
        * Regionalizacao fortemente influenciada pelo setor privado
        em relacoes formais e informais. Seja pela oferta, pela
        articulacao politica ou multiplos vinculos dos profissionais
        * Baixa de conducao politica do Estado
        * Integracao intersetorial latente

14      * CIR: consensos em bases legalistas, governistas e
        tecnoburocratizadas
        * Pautas: consensos sem discussoes, automaticamente
        aprovadas
        * Decisoes pontuais com baixa intencionalidade politica e de
        planejamento

15      * Facilitadores da integralidade regional:
        --Capacidade instalada; estabilidade de gestao;
        fortalecimento da AB/PSF; fortalecimento dos espacos de
        negociacao; estruturas tecnicas de apoio aos gestores com
        funcionamento regular; microrregioes bem demarcadas; plantao
        regional de regulacao; contratua contratua.
        * Dificultadores da integralidade regional:
        --Capacidade tecnica limitada das SMS; desconfianca gestora
        sobre transparencia do processo (ocultamento de oferta);
        coexistencia de mecanismos forais e informais de pactuacao;
        racionalidade tecnica da PPI; subfinanciamento;
        interferencia de Hospitais Municipais na regulacao regional;
        falta de governabilidade regional e municipal para discutir
        a competencia financeira; Regioes metropolitanas; invasao
        proveniente de localidades externas a regiao; mecanismos
        formais de coordenacao do cuidado insuficientes; falta de
        protocolos de encaminhamento; foco na MAC; modelo
        medicalizante; reducao de oferta em servicos academicos;
        distancia e transporte; pagamento por producao

16      * Invasao dos servicos do SUS por municipes vizinhos
        * Disputas nas negociacoes com desvantagem para os
        municipios pequenos
        * Importancia da participacao da SES
        * Falta clareza do papel de regulacao

17      * Descontinuidade da politica de regionalizacao fortalecida
        entre 1995 e 2002
        * CGR enfraquecidos por "recentralizacao" da SES/MT
        * Institucionalidade do CGR intermediaria: instituido e
        organizado; estrutura insuficiente ao funcionamento adequado
        * Espaco valorizado pelos atores, mas de legitimidade
        relativa
        * Fragilidade tecnica dos gestores municipais
        * Interferencias politico-partidarias e clientelistas
        * Interesses municipais em detrimentos aos regionais.
        Interesses estaduais sobressaem-se
        * Destaque do Consorcio Intermunicipal de saude na
        integracao dos municipios
        * Importante apoio tecnico do COSEMS

18      * CIR: principal estrategia de governanca
        regional--conflitante e institucionalidade intermediaria
        * CIR: importante espaco de interlocucao, mas eminentemente
        burocratico
        * Baixa autonomia dos gestores em relacao ao poder executivo
        municipal
        * Prioridade por interesses municipais, tradicao
        clientelista e influencia da politica partidaria
        * Rotatividade de secretarios de saude
        * Baixa qualificacao tecnica. Baixa capacidade de
        planejamento regional
        * Recursos financeiros insuficientes dificultam cumprimento
        da PPI
        * Baixa regulacao do setor privado contratado. Compra de
        servicos no mercado privado por valores acima da Tabela do
        SUS (pagamento direto a medicos de outros municipios por
        procedimentos ja custeados pelo SUS)

19      * PDR: necessidade de atualizacao para equilibrar a relacao
        oferta/demanda
        * PPI: arena de competicao, ao inves de um espaco de
        articulacao, negociacao e pactuacao
        * PDI: pouco significativo, em funcao do subfinanciamento
        * Dificuldade de alterar o foco da oferta para demanda *
        CGR: inovacao e ponto de mobilizacao e articulacao regional

21      * Fragilidade tecnica dos municipios
        * Necessidade da lideranca estadual
        * Baixa legitimidade da pactuacao/percepcao de baixa
        influencia dos pequenos municipios

20      * Descontinuidade politica e administrativa nas trocas de
        gestao
        * CGR: espaco importante, mas com governabilidade parcial:
        "somatorio das partes"
        * Rede de atencao fragmentada e Insuficiencia da capacidade
        instalada
        * Ausencia de construcao de unidades regionalizadas
        * Privado: expansao e fortalecimento na rede de atencao
        * MAC: garantida por contratualizacao do setor privado
        (dependencia mutua)

        * Baixa qualificacao dos gestores municipais. Baixa cultura
        de planejamento

        * Interferencia politico-partidaria

        * Necessidade da lideranca da SES

21      * Vale do Ribeira. Baixo protagonismo regional. Relacao de
        dependencia da DRS. Suporte do consorcio da regiao.
        Fragilidade tecnica, politico-administrativa, capacidade
        instalada e interesses partidarios
        * Bauru: protagonismo do municipio-sede, forca politica,
        tecnico-operativa, financeira e de estrutura instalada
        * ABC paulista: maior protagonismo, dinamica mais
        compartilhada e horizontalizada. Relacao com consorcio
        metropolitano
        * Baixada Santista: desmonte do processo anterior.
        Rotatividade de gestores
        * Extrema fragilidade politico-administrativa, em geral, dos
        gestores municipais
        * COSEMS: papel importante

23      * DRS: detentora do poder, mas com fragil capacidade de
        protagonismo politico
        * Governo do Estado: distante, autoritario, burocratico,
        quando nao dificultador. Forte prestador com baixa relacao
        produtiva com os municipios
        * Qualidade da equipe tecnica (ex. Camara Tecnica)
        condiciona pactos e lideranca do municipio no colegiado
        regional
        * CIR: dificuldade de sair da pauta da assistencia,
        interesses municipais, vulneravel aos interesses
        particulares
        * COAP pouco referido--mais na captacao financeira do que de
        pactuacao regional

22      * Forte inducao da SES, principalmente nos oito primeiros
        anos de existencia da CIB Regional (1995-2002)
        * Organizacao de consorcios intermunicipais, criacao das CIB
        Regionais, camaras de compensacao para AIH; camaras de
        auditoria e sistema de controle e avaliacao
        * Regionalizacao permeada pelo mix publico-privado
        * Afastamento da SES no processo regional depois de 2002
        * Importante papel do COSEMS
        * Ausencia de qualquer planejamento regional
        * Dificultadores:
        --indefinicao de responsabilidades entre as esferas de
        governo e as instancias regionais
        --rotatividade dos gestores
        --predominio de aspectos politico-partidarios

23      * Modelo assistencial fragmentado e focado em procedimentos
        * Rede organizada principalmente sobre a oferta
        * Suficiencia de servicos, mas baixa integralidade e
        coordenacao (baixo papel da AB)
        * CIR: forum importante de negociacao e pactuacao, mas com
        participacao limitada dos gestores
        * Baixa participacao social
        * Baixa capacitacao tecnica das SMS, baixa capacidade de
        planejamento
        * Ausencia de monitoramento e avaliacao
        * SES: centralizadora, mas ausente nas questoes de regulacao
        e pouco apoio tecnico aos municipios

Fronteirica

24      * Conselho Municipal de Saude: principal ator no processo de
        pactuacao
        * Acoes de integracao isoladas, distancia dos centros
        decisorios
        * Gestao burocratica, centralizadora e normativa
        * Gestores: compreensao superficial do Pacto pela Saude

Metropolitana

25      * Fracasso da reforma regional intramunicipal
        * SMS: carater centralizador; separacao
        politico-administrativas entre atencao basica e a
        assistencia hospitalar e U/E. Nao assumiu de fato a gestao
        dos ambulatorios e hospitais estaduais
        * Poder institucional e resistencia dos hospitais em se
        integrar ao sistema de saude
        * Rotatividade de Secretarios e cargos gerenciais de
        coordenacao
        * Falta de negociacao previa com atores institucionais.
        Baixa inclusao das varias representacoes (ex. usuarios)
        * Indefinicao do papel estadual

26      * "Dupla identidade", metropole e regiao: prob.
        regionalizacao vs. prob. implantacao da regiao metropolitana
        * "Invisibilidade" do tema metropolitano para o gestor local
        e regional
        * Invasao dos servicos do SUS por municipes vizinhos,
        incluindo MAC e AB
        * Ineficiencia das instancias e instrumentos e
        infraestrutura de gestao regional. Subfinanciamento
        * DRS: cultura centralizadora e fragilidades tecnicas e
        politicas
        * CIR: importante espaco de discussao. Fragilidade
        tecnico-politica a mantem como espaco meramente
        homologatorio
        * Baixa capacidade de regulacao: mecanismos informais e
        interpessoais associados
        * Competitividade intermunicipal pelo aporte financeiro do
        estado
        * Interesses municipais sobre regional

* Recentemente foram publicados artigos das teses-dissertacao.
Entretanto foram mantidos os resumos dos trabalhos originais, ate
por terem maior amplitude do que os artigos iniciais gerados (42-44).

Quadro 2. Categorias prevalentes sobre regionalizacao no discurso
ligado a gestao publica em saude no Brasil.

                                        Assis     Viana et    Souto
                             Pereira,   et al.,    et al.,    Junior,
                               2009     2009        2010       2010

Importancia da inducao
  Federal
Subfinanciamento                x                                x
SMS/SES: cultura                                                 x
  burocratica, perfil
  centralizador
SMS: baixa capacidade           x
  tecnica, rotatividade
SES: baixa lideranca e          x
  apropriacao do processo
CIR/CGR: importancia,           x          x                     x
  inovacao
CIR/CGR: burocratica,           x                                x
  interesses,
  vulnerabilidade
Planejamento: baixa
  cultura,carencia de
  instrumentos
Regulacao: baixa                           x
  clareza,carencia de
  instrumentos
Juridico: carencia de                      x
  instrumentos efetivos
Influencia do mix estado/                             x
  mercado (publico/
  privado)
Dificuldade na insercao/
  oferta dos hosp.
  universitarios
Apoio do COSEMS                            x

                             Stephan-
                               Souza                 Venancio
                             et  al.,    Spedo; et    et al.,
                               2010      al., 2010     2011

Importancia da inducao
  Federal
Subfinanciamento                             x
SMS/SES: cultura                 x           x
  burocratica, perfil
  centralizador
SMS: baixa capacidade            x                      x
  tecnica, rotatividade
SES: baixa lideranca e
  apropriacao do processo
CIR/CGR: importancia,                                   x
  inovacao
CIR/CGR: burocratica,
  interesses,
  vulnerabilidade
Planejamento: baixa
  cultura,carencia de
  instrumentos
Regulacao: baixa                                        x
  clareza,carencia de
  instrumentos
Juridico: carencia de
  instrumentos efetivos
Influencia do mix estado/
  mercado (publico/
  privado)
Dificuldade na insercao/         x                      x
  oferta dos hosp.
  universitarios
Apoio do COSEMS

                             Mesquita,   Coelho,    Lima Et
                               2011       2011     Al., 2012

Importancia da inducao                                 x
  Federal
Subfinanciamento
SMS/SES: cultura                 x
  burocratica, perfil
  centralizador
SMS: baixa capacidade                       x
  tecnica, rotatividade
SES: baixa lideranca e                      x
  apropriacao do processo
CIR/CGR: importancia,            x                     x
  inovacao
CIR/CGR: burocratica,            x                     x
  interesses,
  vulnerabilidade
Planejamento: baixa              x          x          x
  cultura,carencia de
  instrumentos
Regulacao: baixa                            x          x
  clareza,carencia de
  instrumentos
Juridico: carencia de
  instrumentos efetivos
Influencia do mix estado/                   x
  mercado (publico/
  privado)
Dificuldade na insercao/                    x
  oferta dos hosp.
  universitarios
Apoio do COSEMS

                                           Preuss;
                             Brandao et   Nogueira,     Ianni et
                             al., 2012      2012        al., 2012

Importancia da inducao
  Federal
Subfinanciamento                                            x
SMS/SES: cultura                 x            x
  burocratica, perfil
  centralizador
SMS: baixa capacidade                         x
  tecnica, rotatividade
SES: baixa lideranca e
  apropriacao do processo
CIR/CGR: importancia,                                       x
  inovacao
CIR/CGR: burocratica,                                       x
  interesses,
  vulnerabilidade
Planejamento: baixa              x                          x
  cultura,carencia de
  instrumentos
Regulacao: baixa                                            x
  clareza,carencia de
  instrumentos
Juridico: carencia de
  instrumentos efetivos
Influencia do mix estado/
  mercado (publico/
  privado)
Dificuldade na insercao/
  oferta dos hosp.
  universitarios
Apoio do COSEMS

                             Silva; Gomes,    Albuquerque,
                                  2013            2013

Importancia da inducao                              x
  Federal
Subfinanciamento
SMS/SES: cultura
  burocratica, perfil
  centralizador
SMS: baixa capacidade              x                x
  tecnica, rotatividade
SES: baixa lideranca e             x
  apropriacao do processo
CIR/CGR: importancia,              x                x
  inovacao
CIR/CGR: burocratica,              x                x
  interesses,
  vulnerabilidade
Planejamento: baixa                                 x
  cultura,carencia de
  instrumentos
Regulacao: baixa                   x                x
  clareza,carencia de
  instrumentos
Juridico: carencia de
  instrumentos efetivos
Influencia do mix estado/
  mercado (publico/
  privado)
Dificuldade na insercao/
  oferta dos hosp.
  universitarios
Apoio do COSEMS

                                               Santos;
                             Silva; Gomes,    Giovanella,   Silva,
                                  2014           2014        2014

Importancia da inducao
  Federal
Subfinanciamento                   x               x
SMS/SES: cultura
  burocratica, perfil
  centralizador
SMS: baixa capacidade              x               x           x
  tecnica, rotatividade
SES: baixa lideranca e             x
  apropriacao do processo
CIR/CGR: importancia,              x               x           x
  inovacao
CIR/CGR: burocratica,              x               x           x
  interesses,
  vulnerabilidade
Planejamento: baixa                                x
  cultura,carencia de
  instrumentos
Regulacao: baixa                                   x
  clareza,carencia de
  instrumentos
Juridico: carencia de
  instrumentos efetivos
Influencia do mix estado/                          x
  mercado (publico/
  privado)
Dificuldade na insercao/
  oferta dos hosp.
  universitarios
Apoio do COSEMS                                                x

                             Vargas et    Martinelli,   Guerra,
                             al., 2014       2014        2015

Importancia da inducao           x
  Federal
Subfinanciamento                 x
SMS/SES: cultura
  burocratica, perfil
  centralizador
SMS: baixa capacidade            x             x
  tecnica, rotatividade
SES: baixa lideranca e           x             x           x
  apropriacao do processo
CIR/CGR: importancia,            x             x
  inovacao
CIR/CGR: burocratica,            x             x
  interesses,
  vulnerabilidade
Planejamento: baixa              x             x           x
  cultura,carencia de
  instrumentos
Regulacao: baixa                                           x
  clareza,carencia de
  instrumentos
Juridico: carencia de
  instrumentos efetivos
Influencia do mix estado/                      x           x
  mercado (publico/
  privado)
Dificuldade na insercao/
  oferta dos hosp.
  universitarios
Apoio do COSEMS

                                         Medeiros;
                             Mendes et   Gerhardt,   Kehrig; et
                             al., 2015     2015      al., 2015

Importancia da inducao
  Federal
Subfinanciamento                             x
SMS/SES: cultura                 x           x
  burocratica, perfil
  centralizador
SMS: baixa capacidade            x           x           x
  tecnica, rotatividade
SES: baixa lideranca e                                   x
  apropriacao do processo
CIR/CGR: importancia,                        x           x
  inovacao
CIR/CGR: burocratica,            x                       x
  interesses,
  vulnerabilidade
Planejamento: baixa                          x           x
  cultura,carencia de
  instrumentos
Regulacao: baixa
  clareza,carencia de
  instrumentos
Juridico: carencia de
  instrumentos efetivos
Influencia do mix estado/                                x
  mercado (publico/
  privado)
Dificuldade na insercao/
  oferta dos hosp.
  universitarios
Apoio do COSEMS                  x                       x

                             Bretas Jr;
                              Shimizu,
                                2015

Importancia da inducao
  Federal
Subfinanciamento
SMS/SES: cultura
  burocratica, perfil
  centralizador
SMS: baixa capacidade
  tecnica, rotatividade
SES: baixa lideranca e
  apropriacao do processo
CIR/CGR: importancia,
  inovacao
CIR/CGR: burocratica,            x
  interesses,
  vulnerabilidade
Planejamento: baixa              x
  cultura,carencia de
  instrumentos
Regulacao: baixa
  clareza,carencia de
  instrumentos
Juridico: carencia de
  instrumentos efetivos
Influencia do mix estado/
  mercado (publico/
  privado)
Dificuldade na insercao/
  oferta dos hosp.
  universitarios
Apoio do COSEMS                  x

* Duarte et. al (2015) estao ausentes do quadro por nao trabalharem
elementos discursivos.
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Author:Mello, Guilherme Arantes; Pereira, Ana Paula Chancharulo de Morais; Uchimura, Liza Yurie Teruya; Ioz
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Apr 1, 2017
Words:9097
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