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A not-so-blue November: debating screening of prostate cancer and men's health/Um novembro nao tao azul: debatendo rastreamento de cancer de prostata e saude do homem/Un noviembre no tan azul: debate del rastreo del cancer de prostata y salud del hombre.

Introducao

Em 2003, alguns amigos australianos reunidos em um bar perceberam que a unica moda dos anos setenta que ainda nao havia voltado era o uso de bigodes. Para se divertir, decidiram iniciar o mes seguinte completamente barbeados e deixar apenas o bigode crescer; no final do mes, fariam uma festa tematica onde premiariam o melhor e o pior bigodes. Como o mes seguinte era novembro, chamaram a brincadeira de Movember, pela uniao das palavras mo, giria australiana para moustache (bigode) e November (novembro).

Enquanto se preparavam para repetir a brincadeira no ano seguinte, lembraram-se das campanhas mundiais sobre o cancer de mama, e decidiram que o Movember poderia servir para alertar os homens sobre o que consideravam uma doenca similar: o cancer de prostata. O movimento foi ganhando adesoes e comecou a angariar fundos para uma instituicao voltada para os cuidados desta neoplasia, crescendo a cada ano na Australia e ganhando adeptos em outros paises (1).

Desde 1999, algumas entidades ja promoviam uma sensibilizacao para a doenca nos Estados Unidos, cujo governo estabeleceu, em 2001, o mes de setembro como o "Mes Nacional de Conscientizacao para o Cancer de Prostata" (2). No Brasil, a campanha chamando atencao para a neoplasia surgiu em 2008, promovida pelo Instituto Lado a Lado Pela Vida (ILLPV), uma organizacao nao governamental. Inicialmente chamada de "Um Toque, Um Drible", ela ganhou o nome "Novembro Azul" em 2012 (3). Embora venha tentando contemplar outras questoes relacionadas a saude dos homens, o foco da campanha continua sendo o cancer de prostata--o que fica claro na divulgacao pela midia, nos pronunciamentos de medicos e outros profissionais de saude e no proprio material da campanha.

Excetuando-se o cancer de pele nao melanoma, o cancer de prostata e o mais comum entre homens em todas as regioes do pais: estimam-se 70,54 casos novos a cada cem mil individuos. A idade e o unico fator de risco bem estabelecido, com cerca de 62% dos casos diagnosticados no mundo ocorrendo em homens com 65 anos ou mais. Historia familiar e pele negra tambem sao fatores de risco, embora o segundo possa se dever a diferencas no estilo de vida, e algumas dietas vem sendo associadas a risco ou protecao (4). Em 2013, foi a segunda causa de mortalidade por neoplasia no sexo masculino, com 14,06 obitos por cem mil homens, atras apenas do cancer de traqueia, bronquios e/ou pulmoes, com 16,12 obitos a cada cem mil homens (5).

A ILLPV tem parceiros institucionais como a Sociedade Brasileira de Oncologia Clinica e a Sociedade Brasileiras de Urologia (SBU), entidades que sempre se posicionaram a favor do rastreamento populacional do cancer de prostata (6,7), e que reforcam esse posicionamento por meio da campanha. O Instituto tem assumido protagonismo em diversas frentes, inclusive respondendo a uma consulta publica do Ministerio da Saude sobre a doenca (8).

O rastreamento populacional, no entanto, tem sido alvo de criticas crescentes. Entidades voltadas a formulacao de politicas de saude e diretrizes preventivas--como o United States Preventive Services Task Force (USPSTF) (9), o United Kingdom National Screening Comittee (10), o Instituto Nacional do Cancer (INCA) (11) e o Ministerio da Saude (MS) (12)--tem estudado as pesquisas sobre o assunto e se posicionado contra esta estrategia, considerando que os potenciais maleficios superam seus potenciais (e questionaveis) beneficios. Alinhada com estas entidades e comprometida com a prevencao quaternaria, a Sociedade Brasileira de Medicina de Familia e Comunidade (SBMFC) vem assumindo a mesma postura e, em outubro de 2015, publicou um posicionamento oficial questionando a campanha Novembro Azul como estrategia de saude para a populacao masculina (13).

Esta revisao narrativa discute o posicionamento da SBMFC, seu recebimento pela imprensa, a reacao de apoiadores da campanha e do rastreamento, e os debates desencadeados, sobretudo, a partir de documentos das instituicoes envolvidas e de reportagens da epoca. Alem disso, analisamos criticamente os argumentos favoraveis e contrarios ao rastreamento de cancer de prostata; discutimos limites da prevencao em geral; comentamos brevemente algumas potencias e riscos da relacao entre midia e saude (dos quais o Novembro Azul e seu questionamento sao um grande exemplo); e refletimos sobre acoes mais adequadas para o cuidado dos homens. Nesse ambito, e com maior sistematizacao que a descrita por Rother para esse tipo de revisao (14), as referencias foram selecionadas por sua: envergadura (estudos multicentricos), abrangencia (revisoes sistematicas), citacao pelos atores institucionais envolvidos, e pertinencia a uma reflexao propositiva sobre saude dos homens.

Rastreamento de cancer de prostata: defesa e critica

A defesa do rastreamento populacional para o cancer de prostata--realizado por meio da dosagem de antigeno prostatico especifico (PSA, sigla em ingles) e do exame digital retal--e feita ha mais de dez anos no Brasil, com claro protagonismo dos urologistas. Em 2006, o professor titular da especialidade na Universidade Sao Paulo, Miguel Srougi, recomendava avaliacoes anuais para homens a partir dos 50 anos, antecipando-a para quarenta anos em homens com maior risco para a doenca (aqueles com parentes de primeiro grau acometidos e individuos negros) (15).

Entretanto, tambem em 2006, o European Observatory on Health Systems and Policies (EOHSP) ja afirmava que nao havia evidencia disponivel, a epoca, de que o rastreamento identificasse individuos com indicacao de tratamento ou que reduzisse mortalidade, "pela falta de conhecimento da historia natural da doenca, baixa acuracia dos exames de rastreamento e falta de evidencia da efetividade e custo-efetividade do tratamento do cancer de prostata localizado" (p. 5) (16).

As "Diretrizes de Cancer de Prostata" de 2011 da SBU sao, por sua vez, um tanto ambiguas (17). Abordando duvidas e controversias sobre o rastreio, o documento ressalta a necessidade de informar os homens sobre seus aspectos basicos, riscos e potenciais beneficios, cabendo a eles a opcao por rastrear ou nao. Fica sob responsabilidade dos medicos a definicao do ponto de corte do PSA que levara a maiores investigacoes (que incluem ultrassonografia transretal e biopsia de prostata), bem como a aplicacao dos criterios de baixa agressividade a cada cancer detectado, "a fim de categorizar e discutir com o paciente a melhor terapeutica" (p. 15). Ainda assim, o texto favorece o rastreamento anual com PSA e toque retal (TR) em homens com expectativa de vida minima de dez anos, iniciando aos cinquenta anos--ou aos 45 anos, naqueles com risco aumentado (mais uma vez, homens negros ou com historia familiar em primeiro grau). Em outro documento (18), a SBU destaca o desafio de distinguir precocemente tumores mais ou menos agressivos, visando "aumentar a expectativa de vida com qualidade" (p. 2). O texto tambem recomenda que o TR e o PSA nao sejam usados isoladamente, e indica a realizacao do TR em cada consulta medica urologica.

O Ministerio da Saude, por sua vez, tem recomendacoes mais alinhadas as do EOHSP Em 2010, publicava que o nivel de evidencia ainda era insuficiente para fazer recomendacoes a favor ou contra o rastreamento do cancer de prostata em homens com menos de 75 anos (em homens mais velhos o screening ja era contraindicado). Alem de nao haverem evidencias de que essa pratica fosse eficaz, nao era possivel, a epoca, determinar a relacao custo-beneficio da estrategia (12). No mesmo ano, Richard Ablin, cientista que descobriu o PSA nos anos 1970, publicou artigo no The New York Times lamentando seu uso como rastreamento populacional (19). Em 2012, a United States Preventive Services Task Force (USPSTF) publicou recomendacao contraria ao rastreamento de cancer de prostata baseado em PSA para homens estadunidenses de qualquer idade (9). No ano seguinte, a Cochrane Collaboration se manifestou de forma similar (20), e o INCA recomendou que nao se organizassem programas de rastreamento populacional para a neoplasia, por existirem evidencias cientificas de boa qualidade de que ele produz mais danos que beneficios (11).

Esses posicionamentos sao fruto da revisao de ensaios clinicos com mais de dez anos de seguimento que mostram que o screening com PSA com ou sem TR nao diminui a mortalidade geral dos homens, e muda muito pouco a mortalidade especifica por cancer de prostata (9,20). Esse pequeno beneficio nao compensa os riscos relacionados a biopsia prostatica, o impacto psicologico de um resultado falso-positivo, o sobrediagnostico e as sequelas do tratamento. O fato da deteccao precoce nao levar a um impacto na mortalidade (ao contrario do que ocorre, por exemplo, no cancer de colo uterino) se deve, sobretudo, a deteccao indiferenciada de canceres graves e incipientes--os quais nao progredirao, ou o farao de forma tao lenta que nao se tornarao causa de morte para os homens acometidos. Assim, nao ha justificativa para estimular o rastreamento de cancer de prostata por qualquer metodo, em homens de qualquer idade; e aqueles que buscam tal intervencao devem ser questionados quanto a alteracoes relacionaveis a prostata, como nocturia, jato urinario fraco e gotejamento pos-miccional. Caso presentes, PSA e toque retal estariam indicados para 'investigacao', e nao 'rastreamento'; caso inexistentes, devem ser discutidos os riscos associados ao rastreio.

Finalmente, em junho de 2015, MS e INCA publicaram uma nota conjunta, reafirmando-se contrarios ao rastreamento populacional da neoplasia (21). Secretarias de Estado da Saude do Piaui (22) ao Rio Grande do Sul (23) ratificaram essa posicao em documentos proprios ou repassando a nota do MS/ INCA aos seus servicos.

Questionando a campanha

Medicos e medicas de familia e comunidade tem promovido, internacionalmente, uma reflexao sobre as consequencias da atividade medica, que poe em questao a maxima popular "e melhor prevenir que remediar", mostrando que a prevencao, as vezes, pode causar dano (24).

A partir do modelo de historia natural da doenca e dos tres niveis de prevencao de Leavell e Clark (25) e da diferenciacao entre disease (doenca, da perspectiva medica) e illness (experiencia da doenca, da perspectiva do paciente) (26), Marc Jamoulle descreveu um quarto campo de atuacao preventiva, chamado prevencao quaternaria. Ela consiste em acoes feitas para "identificar uma pessoa ou populacao em risco de supermedicalizacao, para protege-los de uma intervencao medica invasiva e sugerir procedimentos cientifica e eticamente aceitaveis" (27) (p. 208). O conceito e aplicavel a qualquer intervencao, seja individual ou populacional, preventiva ou curativa, publica ou privada, em qualquer um dos niveis de atencao, sendo reconhecida como uma necessidade para o Sistema Unico de Saude (28).

Nesse sentido, o Grupo de Trabalho de Prevencao Quaternaria da SBMFC, formado por medicos de familia e comunidade sem vinculo com empresas do complexo medico-industrial, dedicou-se a produzir um documento sobre o Novembro Azul. Em formato de carta, ele visava alcancar entidades filantropicas, gestores publicos e privados e empresas que apoiavam ou pretendiam apoiar a iniciativa, bem como individuos interessados no tema e profissionais de saude em geral. A partir das pesquisas e entidades citadas ate aqui, ela discutia os riscos do rastreamento e sugeria que se considerassem outras abordagens a saude dos homens. A SBMFC adotou a carta como seu posicionamento oficial, publicando-a em outubro de 201513 e divulgando-a por meio de sua Diretoria de Comunicacao e da Assessoria de Imprensa, que disseminou o material para veiculos de todos o pais, englobando midias de diversos formatos e alcances e jornalistas especializados em saude de grandes veiculos.

Claudia Collucci, jornalista da Folha de Sao Paulo, foi a primeira a abordar o texto, em sua coluna semanal (29). A materia foi uma grande desencadeadora da serie de debates envolvendo a populacao em geral, urologistas, oncologistas e medicos de familia e comunidade.

Durante o mes de novembro de 2015, houve nove entrevistas com diretores e socios da SBMFC em veiculos de comunicacao de diversos Estados, em meio a cento e cinquenta exposicoes na midia de impactos regional e nacional. A TV Folha (midia do Grupo Folha) promoveu um debate com exibicao ao vivo e online entre os diretores de comunicacao da SBMFC e da SBU30. Muitas materias abordaram a opiniao das duas sociedades, como a da propria Folha de Sao Paulo (31), do Correio da Paraiba (32) e do jornal O Povo, do Ceara (33). A discussao tambem foi levada ao Jornal Nacional (34), em reportagem que ouviu a SBMFC, o ILLPV, a SBU e o publico em geral, e reservava ao telespectador a decisao de aderir ou nao ao rastreamento.

Essa movimentacao demonstra como a imprensa e o setor de saude tem um papel fundamental na mobilizacao da opiniao publica e a responsabilidade conjunta de apontar caminhos mais corretos. Para isso, devem cercar-se de procedimentos eticos e esclarecedores, buscando, cada vez mais, a proximidade com o sentido pleno da cidadania (35). Muitos brasileiros se informam sobre doencas e prevencao por meio da imprensa, e, muitas vezes, ela e a unica fonte utilizada. A midia se encarrega de informar como prevenir-se de enfermidades e como beneficiar-se de um maior bem- estar fisico, mental e social, por meio de recursos tecnologicos que lhe sao direcionados (36), sendo capaz de esclarecer sobre doencas comuns ou raras e divulgar novas descobertas cientificas. A qualidade de vida e o bem-estar estao sempre em evidencia, assim como epidemias e educacao em saude.

Por outro lado, sabe-se que ocorre uma associacao entre industria farmaceutica, medicos e grupos de pacientes, levando a uma forma de medicalizacao chamada disease mongering ou promocao da doenca. Por meio da midia, esses atores lancam mao de estrategias como: fazer sintomas leves parecerem indicios de doencas graves; transformar fatores de risco em enfermidades; e apresentar indicadores de prevalencia de forma a maximizar o publico-alvo de intervencoes (37).

Diante da repercussao da carta, sociedades medicas de varias especialidades foram convocadas a argumentar publica e cientificamente sobre uma acao que sempre foi natural. Miguel Srougi, em artigo especial para a Folha, afirmou que a comunidade urologica discordava da recomendacao da USPSTF, indicando que 15% das neoplasias prostaticas sao indolentes; 60% sao "agressivas, mas curaveis se diagnosticadas a tempo"; e 25% sao tumores avancados. A partir desses dados, argumentava que a tentativa de evitar intervencoes nos 15% de pouca gravidade prejudicaria os outros 60% "portadores de tumores potencialmente curaveis e que deixarao de ser identificados no momento propicio" (38).

Todo esse debate teve desdobramentos variados. A Secretaria Municipal de Saude de Florianopolis cita a SBMFC dentre as entidades que suportam sua decisao de nao promover o rastreio e problematiza-lo junto aos homens que o buscam (39). A Secretaria Estadual da Saude do Rio Grande do Sul elaborou uma nota conjunta com o Servico de Urologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, a Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e o TelessaudeRS/UFRGS. Ela destaca as limitacoes e riscos do rastreamento e contraindica sua realizacao populacional sistematica como estrategia de saude publica, mas recomenda o rastreamento individual em homens com fatores de risco para a doenca--lembrando a inconsistencia dos estudos que relacionam cor e cancer de prostata no Brasil (40). Ja a Associacao Medica Brasileira (AMB) reuniu sociedades de especialidades, como urologia, cancerologia e clinica medica, para assinar a recomendacao de que todo homem, "particularmente com idade superior a 45 anos, procure regularmente (anualmente) o medico, a fim de que juntos discutam, e decidam sobre as medidas recomendadas, com seus beneficios, riscos e limitacoes", em texto que valoriza a magnitude da doenca e a importancia do diagnostico precoce (41).

No sentido de promover uma decisao compartilhada e bem informada, o National Health Service (NHS) disponibiliza material informativo ao publico leigo em sua pagina NHS Choices (42), que pode servir de inspiracao para iniciativas brasileiras semelhantes.

Recorrendo as evidencias

Apesar do farto material institucional brasileiro e estrangeiro questionando o rastreamento populacional para o cancer de prostata, e das falas apontando que o Novembro Azul e uma campanha de esclarecimento sobre saude masculina em geral, e que a decisao sobre rastrear ou nao e do homem, o folder da campanha e bastante especifico e prescritivo:
   a unica forma de garantir a cura do cancer de prostata e o
   diagnostico precoce. Mesmo na ausencia de sintomas, homens a partir
   dos 45 anos com fatores de risco, ou 50 anos sem estes fatores,
   devem ir anualmente ao urologista para fazer o exame de toque retal
   [...], alem de fazerem o exame de sangue. PSA (43)


Do ponto de vista da metodologia cientifica, os estudos que avaliam o impacto de intervencoes de rastreamento sobre a saude sao suscetiveis a vieses bem conhecidos, como o de tempo de duracao, de selecao, de incidencia-prevalencia e de antecipacao do tempo do diagnostico (44). Uma analise pormenorizada desses vieses em estudos de rastreamento vai alem do proposito deste artigo; mas e importante lembrar que os elementos metodologicos essenciais para atenua-los sao a utilizacao de ensaios clinicos randomizados e controlados, e da mortalidade (e nao da sobrevida) como desfecho de interesse.

Na atualidade, existem dois grandes ensaios clinicos randomizados sobre o rastreamento do cancer de prostata: o European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) (45); e o United States Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) (46). Segundo Barry (47), apesar do notorio esforco dos autores desses estudos, pode haver, na melhor das hipoteses, evidencia de uma discreta reducao de mortalidade, que ocorre as custas de um significativo sobrediagnostico e sobretratamento. Ele ressalta ainda que o que esta em jogo nao e verificar se o rastreamento e efetivo ou nao, mas, sim, se ele traz mais beneficios do que danos.

No ERSPC, foram randomizados 182.160 homens em nove paises. O procedimento de randomizacao, a faixa etaria dos participantes do estudo, o ponto de corte de PSA estabelecido para indicar biopsia e a frequencia do rastreamento variaram de forma marcante entre eles. A frequencia com que foi realizado o rastreamento variou de dois anos, na Suecia, ate sete anos, na Belgica, e o ponto de corte de PSA variou de 2,5 a 10 ng/mL. A faixa etaria predominante foi de 55 a 69 anos, mas na Suecia, por exemplo, foram incluidos homens com idade a partir de cinquenta anos. Em nenhum dos centros foram incluidos participantes com menos de cinquenta anos.

Apos 13 anos de acompanhamento, a mortalidade por cancer de prostata no grupo submetido ao rastreamento foi 21% menor do que a mortalidade no grupo controle. Entretanto, essa diferenca representa uma reducao absoluta de 0,11 mortes por cancer de prostata para cada mil homens submetidos aos procedimentos de deteccao precoce--uma diferenca bastante pequena, especialmente, se considerarmos os danos relacionados ao screening.

Tambem e preciso considerar que, em alguns dos centros do estudo, o tratamento ao qual eram submetidos os participantes diagnosticados com cancer de prostata era diferente dependendo do braco em que se encontravam. Se comparado ao grupo de rastreamento, um participante no grupo controle tinha mais chances de receber radioterapia (Odds Ratio [OR] de 1,43, com intervalo de confianca de 95% [IC95%] variando de 1,01 a 2,05), tratamento hormonal (OR de 1,77, IC95% de 1,07 a 2,94) ou conduta expectante (OR de 2,92, IC95% de 1,33 a 6,42) do que ser submetido a prostatectomia radical. Com base no resultado de ensaios clinicos sobre o tratamento do cancer de prostata (48), e bastante razoavel assumir que essa diferenca de opcao de tratamento aos participantes do ERSPC (favorecendo aqueles do grupo de rastreamento) pode ter sido o fator responsavel pela diferenca de mortalidade encontrada no estudo.

No PLCO, foram randomizados 76.693 homens com idade entre 55 a 74 anos. Portanto, assim como no ERSPC, nao ha uma analise do impacto do rastreamento na populacao de homens com menos de cinquenta anos de idade. O estudo foi realizado em dez centros de pesquisa nos EUA, que compartilhavam o mesmo protocolo: rastreamento anual e ponto de corte de 4,0 ng/mL para o PSA. Os procedimentos de randomizacao e a faixa etaria dos participantes incluidos no estudo tambem nao variaram entre os centros.

O PLCO nao encontrou diferenca entre o grupo submetido ao rastreamento e o grupo nao submetido (Risco Relativo de 1,13, com IC95% de 0,75 a 1,70). A diferenca absoluta na mortalidade, que tambem nao foi estatisticamente significativa, foi de 0,05 mortes a mais para cada mil pessoas submetidas a rastreamento.

A principal critica aos resultados do PLCO e que um numero significativo de homens havia realizado rastreamento para cancer de prostata antes da inclusao no estudo, o que poderia representar um vies de selecao que favoreceria a hipotese nula--ou seja, seria menos provavel que se encontrassem diferencas entre os grupos, pois os homens com alteracoes previas no rastreamento nao foram incluidos. Embora essa critica seja coerente do ponto de vista metodologico, ela nao se sustenta do ponto de vista pratico afinal, esse e o cenario que teriamos se nao se adotasse o rastreamento universal.

Outras duas referencias citadas pela SBU demonstram a preocupacao de que a aplicacao das recomendacoes da USPSTF levasse a desfechos negativos (49). Uma delas mostrou aumento na proporcao de homens com PSA elevado, sem mudancas no score de Gleason, e mantendo a tendencia de decrescimo na frequencia de homens com estagios T elevados (T3 ou T4, tumores que ultrapassam a capsula prostatica). A proporcao de homens com cancer de risco intermediario ou alto, antes estavel, teve aumento de quase 3% ao ano entre 2011 e 2013 (50). Outra pesquisa mostrou a diminuicao dos diagnosticos de cancer de prostata de todos os tipos, enquanto os diagnosticos de cancer de colon (sem mudancas de recomendacao de rastreio no periodo) permaneceram estaveis. Diagnosticos novos de doenca nao localizada nao sofreram alteracao. O estudo comenta o dilema entre a diminuicao do sobrediagnostico e sobretratamento de canceres de baixo risco ou em homens em idade muito avancada, e o risco de perda de oportunidade de tratar homens que se beneficiariam de tratamento oportuno (51). Ambos foram estudos transversais de incidencia, e nenhum deles foi capaz de relacionar o abandono do rastreamento e consequente diminuicao de diagnosticos com aumento de mortalidade geral ou especifica por cancer de prostata.

Finalmente, qualquer recomendacao de rastrear apenas populacoes de risco-- proposta que urologistas apresentam aqui e ali--nao e fundamentada pelos atuais estudos. Pode ser que uma estrategia de rastreamento mais seletiva venha a se mostrar eficiente, mas, antes de alardear essa _o recomendacao, sao necessarios ensaios clinicos desenhados especificamente para avalia-la.

Outros argumentos

Argumentos afetivos, relatos pessoais e alguma confusao sao esperados em debates sobre temas sensiveis como cancer, e nao e diferente no que se refere ao rastreamento em questao.

Um desses argumentos e apontar que o olhar de um especialista focal e de um generalista sao diferentes, ao mesmo tempo em que se confunde essa diferenca com uma 'superioridade'. A formacao do primeiro e quase toda em ambiente hospitalar, lidando com pessoas com recortes muito pronunciados de idade, doenca e gravidade. Sua pratica profissional reflete essa formacao e vivencia, e a indicacao de exames de rastreamento por esses profissionais reflete os casos graves que atendem e as historias de 'diagnosticos inesperados' que testemunham. Entretanto, seja na clinica privada (onde o acesso ao especialista focal e a regra), seja no Sistema Unico de Saude (quando falha em resolutividade ou regulacao), essa pratica especializada acaba se dirigindo ao individuo comum, proveniente de uma populacao onde predomina a saude, e nao a doenca (muito menos suas formas graves). Nela, os valores preditivos positivos de testes diagnosticos sao menores, e a parcela de resultados falsospositivos, maior (28,52). Alem disso, devemos lembrar que detectar um fator de risco assintomatico ou diagnosticar uma doenca em etapas menos avancadas nem sempre significa menor risco de morrer, ou, mesmo, de morrer da doenca investigada (53).

Uma forma comum de desqualificar o debate em medicina preventiva e saude publica e confundir 'precaucao' com 'economia', ou 'racionalidade' com 'racionamento'. Seguir recomendacoes com boa evidencia, normalmente, diminui gastos porque elas costumam ser menos intervencionistas e mais seletivas que os consensos de especialistas--sobretudo, ao nao envolverem conflitos de interesse. Nesse sentido, e importante notar que a campanha Novembro Azul e o ILLPV tem, entre seus parceiros, companhias como Bayer, Eurofarma, Janssen e Abbott (54), e que empresas do complexo medico industrial, regularmente, patrocinam e participam de congressos de urologia (55,56). Conflitos de interesse podem nao ser suficientes para que se ignorem recomendacoes de especialistas, mas sua presenca exige cuidado redobrado em sua interpretacao (37,57).

Se nao pela prostata, como cuidar dos homens?

A critica ao Novembro Azul e ao rastreamento que propoe nao resolve o desafio que a saude masculina representa para servicos preocupados com integralidade e equidade. Diversos autores demonstram que entender os comportamentos masculinos relacionados a saude e contemplar a dimensao de genero ajuda a explicar a maior mortalidade, a menor adesao a medidas preventivas e a menor frequencia a servicos de saude na populacao masculina (58).

Schraiber et al. (59), por exemplo, referem que, em geral, o cuidar de si, a valorizacao do corpo no sentido da saude e o cuidar dos outros nao sao questoes colocadas na socializacao dos homens. Alem disso, ha uma associacao do 'ser homem' a resistencia a doenca, menor cuidado de si, as praticas sexuais de risco (pelo maior numero de parceiras, identificacao de uma falsa autoprotecao e associacao entre masculinidade e virilidade), e ao papel de provedor e trabalhador inesgotavel--ambito no qual assume tarefas mais perigosas e toma menos medidas de protecao individual. Outras pesquisas brasileiras discutem caracteristicas e dificuldades na relacao entre homens e servico de saude (60); avaliam as politicas publicas voltadas para essa populacao (61); e abordam a medicalizacao do corpo e da sexualidade masculinos (56-62).

Cuidar da saude dos homens passa por oferecer-lhes intervencoes etica e cientificamente aceitaveis, como abordagem do etilismo e tabagismo e medida anual de pressao arterial (53). Parece estar claro que o rastreamento do cancer de prostata nao deve ser estimulado, mas os profissionais devem ser capazes de discutir pros e contras com homens que busquem esse procedimento.

Entretanto, e igualmente importante organizar os servicos de saude para atender as caracteristicas e demandas dessa populacao, evitando posturas culpabilizadoras e olhares estereotipados (60), e enxergando os homens para alem da prostata (63). Alem disso, abordagens campanhistas, verticais e reducionistas podem nao ser estrategias proficuas e costumam falhar em integralidade e continuidade (64).

O debate sobre o Novembro Azul e o rastreamento do cancer de prostata desencadeado pelo posicionamento da SBMFC reuniu diversos atores ao redor de uma intervencao corriqueira para profissionais e usuarios, ampliando, consequentemente, o interesse na saude dos homens. Essa discussao e sua publicizacao sao fundamentais para os profissionais que, 'na ponta', sao agentes de um cuidado integral para essa populacao. Mais ainda, a partir de um screening especifico, foi possivel alertar sobre os limites da medicina e da prevencao em geral, contribuindo para a horizontalizacao das relacoes terapeuticas e o fortalecimento da autonomia das pessoas.

DOI: 10.1590/1807-57622016.0288

Colaboradores

Antonio Modesto idealizou e fez o primeiro esboco do texto; Rodrigo Lima cuidou da contextualizacao historica e do papel da SBMFC; Ana D'Angelis resgatou as insercoes da SBMFC na midia e trouxe a discussao sobre midia e saude; e Daniel Knupp contribuiu com a discussao sobre os estudos cientificos e seus vieses. Os tres autores e a autora participaram ativamente da discussao dos resultados e da revisao e aprovacao da versao final do trabalho.

Referencias

(1.) Garone A. Healthier men, one moustache at a time [Internet]. 2012 [citado 22 Nov 2015]. Disponivel em: https://www.ted.com/talks/adam_garone_healthier_men_one_ moustache_at_a_time/transcript.

(2.) United States of America. Senate Resolution 138: a resolution designating the month of September 2001 as "National Prostate Cancer Awareness Month" [Internet]. 2001 [citado 22 Nov 2015]. Disponivel em: https://www.congress.gov/bill/107th- congress/senateresolution/ 138.

(3.) Instituto Lado a Lado pela Vida. Novembro azul: a campanha [Internet]. s.d. [citado 22 Nov 2015]. Disponivel em: http://www.novembroazul.com.br/novembro- azul/acampanha/

(4.) Instituto Nacional de Cancer. Estimativa 2014: incidencia de cancer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2014.

(5.) Instituto Nacional de Cancer. Atlas on-line de mortalidade [Internet]. Rio de Janeiro: INCA; 2016 [citado 7 Ago 2016]. Disponivel em: https://mortalidade.inca.gov.br/ MortalidadeWeb/.

(6.) Fernandes G, Assed D, Smaletz O. Alvo masculino [Internet]. 2015 [citado 27 Mar 2016]. Disponivel em: http://www.sboc.org.br/alvo-masculino/.

(7.) Sociedade Brasileira de Urologia. Por que devo fazer o exame de prostata aos 50 anos? [Internet]. Rio de Janeiro: SBO; 2015 [citado 27 Mar 2016]. Disponivel em: http:// portaldaurologia.org.br/faq/por-que-devo-fazer-o-exame-da-prostata-aos-50-anos/.

(8.) Oliveira M. Contribuicao para consulta publica n. 33: diretrizes diagnosticas e terapeuticas do adenocarcinoma de prostata [Internet]. 2015 [citado 22 Nov 2015]. Disponivel em: http://www.youblisher.com/p/1263018-Contribuicao-para-Consulta- Publica-no-33/.

(9.) Moyer VA. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2012; 157:120-34. doi: http://dx.doi. org/10.7326/0003-4819-157-2-201207170-00459.

(10.) United Kingdom National Screening Committee. The UK NSC recommendation on Prostate cancer screening/PSA testing in men over the age of 50 [Internet]. 2016 [citado 27 Mar 2016]. Disponivel em: http://legacy.screening.nhs.uk/prostatecancer.

(11.) Instituto Nacional de Cancer. Rastreamento do cancer de prostata [Internet]. Rio de Janeiro: INCA; 2013 [citado 13 Mar 16]. Disponivel em: http://www1.inca.gov.br/inca/ Arquivos/rastreamento_prostata_resumido.2013.pdf.

(12.) Ministerio da Saude (BR). Secretaria de Atencao a Saude. Departamento de Atencao Basica. Rastreamento. Brasilia: Ministerio da Saude; 2010: Rastreamento de cancer de prostata. Cap.9.3, p. 73-5: (Serie A. Normas e manuais Tecnicos. Cadernos de Atencao Primaria, n.29).

(13.) Sociedade Brasileira de Medicina de Familia e Comunidade. Comunicado aos(as) apoiadores(as) da campanha Novembro Azul [Internet]. 2015 [citado 10 Nov 2015]. Disponivel em: http://www.sbmfc.org.br/media/Novembro%20Azul.pdf.

(14.) Rother ET. Revisao sistematica X revisao narrativa [editorial]. Acta Paul Enferm. 2007; 20(2):v-vi. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002007000200001.

(15.) Srougi M. Tumores urogenitais. In: Srougi M, editor. Urologia basica. Barueri: Manole; 2006. Cap. 6.

(16.) Holland W. Screening for disease - considerations for policy. Euro Observer. 2006; 8(3):1-8.

(17.) Dall'Oglio MF, (coordenador). Diretrizes de cancer de prostata. Rio de Janeiro: SBU - Sociedade Brasileira de Urologia; 2011. Rastreamento do Cancer de Prostata; p. 11-8.

(18.) Nardi AC, Pompeo ACL, Faria EF, Guimaraes GC, Calixto JR, Ponte JRT, et al. Cancer de prostata: diagnostico [Internet]. 2013 [citado 6 Maio 2015]. Disponivel em: http://www. sbu.org.br/pdf/diretrizes/novo/cancer_de_prostata_diagnostico.pdf.

(19.) Ablin RJ. The great prostate mistake. The New York Times [periodico online]. 2010 [citado 22 Ago 2014]. Disponivel em: http://www.nytimes.com/2010/03/10/ opinion/10Ablin.html.

(20.) Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Ver. 2013; 1:CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720. pub3.

(21.) Ministerio da Saude (BR). Instituto Nacional de Cancer. Posicionamento do Ministerio da Saude acerca da integralidade da saude dos homens no contexto do Novembro Azul. Nota tecnica conjunta 01/2015 [Internet]. 2015 [citado 4 Nov 2015]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/agencianoticias/site/home/noticias/2015/ ms_poe_saude_do_homem_em_destaque.

(22.) Secretaria Estadual de Saude do Piaui. Diretoria de Unidade em Vigilancia e Atencao a Saude. Gerencia de Atencao a Saude. Coordenacao de Atencao a Saude do Adulto e do Idoso. Posicionamento do Ministerio de Saude acerca da integralidade da saude dos homens no contexto Novembro Azul [Internet]. 2015 [citado 28 Mar 2016]. Disponivel em: http://www.saude.pi.gov.br/uploads/warning_document/file/76/Nota_t_cnica_-_ PNAISH__-_Novembro_Azul.pdf.

(23.) Secretaria Estadual de Saude do Rio Grande do Sul. Novembro Azul 2015 Internet]. 2015 [citado 11 Jan 2016]. Disponivel em: http://www.saude.rs.gov.br/ conteudo/9710/?Novembro_Azul_2015.

(24.) Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. Int J Health Policy Manag. 2015; 4:61-4. doi: http://dx.doi. org/10.15171/ijhpm.2015.24.

(25.) Leavell H, Clark EG. Medicina preventiva. Sao Paulo: McGraw-Hill do Brasil; 1976.

(26.) Oliveira FA. Antropologia nos servicos de saude: integralidade, cultura e comunicacao. Interface (Botucatu). 2002; 6(10):63-74. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1414- 32832002000100006.

(27.) Jamoulle M, Gusso G. Prevencao quaternaria: primeiro nao causar dano. In: Gusso G, Lopes JMC, organizadores. Tratado de Medicina de Familia e Comunidade: principios, formacao e pratica. Porto Alegre: Artmed; 2012. v.1, cap. 24, p. 205-11.

(28.) Norman AH, Tesser CD. Prevencao quaternaria na atencao primaria a saude: uma necessidade do Sistema Unico de Saude. Cad Saude Publica. 2009;25(9):2012-2020. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2009000900015.

(29.) Colluci C. Exame da prostata nao faz o homem viver mais. Folha de Sao Paulo Internet]. 2015 [citado 11 Jan 2016]. Disponivel em: http://www1.folha.uol.com.br/ colunas/claudiacollucci/2015/11/1701652-exame-da-prostata-nao-faz-o-homem- vivermais. shtml.

(30.) TV Folha. Medicos debatem diagnostico e tratamento do cancer de prostata Internet]. 2015 [citado 28 Mar 16]:69 min. Disponivel em: http://aovivo.folha.uol.com. br/2015/11/13/4470-m.shtml.

(31.) Colluci C, Mioto R. Exame de rotina contra cancer de prostata gera "guerra" entre medicos. Folha de Sao Paulo [Internet]. 2015 [citado 11 Jan 2016]. Disponivel em: http:// www1.folha.uol.com.br/ciencia/2015/11/1709416-exame-de-rotina-contra-cancer- deprostata- gera-guerra-entre-medicos.shtml.

(32.) Meireles L. Rastrear cancer e perigoso. Correio da Paraiba. 11 Nov 2015; Saude:B2.

(33.) Freire M. Entre riscos e beneficios. O Povo (Ceara). 15 nov 2015. p. 4.

(34.) Jornal Nacional. Exames para o cancer de prostata dividem opinioes entre especialistas Internet]. 15 [citado 28 Mar 2016]. Disponivel em: http://migre.me/scPHw.

(35.) Lopes B. Saude e imprensa. Sao Paulo: Universidade Metodista de Sao Paulo; 1997.

(36.) Hansen JH. Como entender a saude na comunicacao? Sao Paulo: Paulus; 2004.

(37.) Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ. 2002; 324:886-91.

(38.) Srougi M. Com prevencao, maioria sobrevive a cancer de prostata. Folha de Sao Paulo [Internet]. 2015 [citado 31 Dez 15]. Disponivel em: http://www1.folha.uol.com. br/equilibrioesaude/2015/11/1706927-com-prevencao-maioria-sobrevive-a-cancer- deprostata. shtml.

(39.) Prefeitura de Florianopolis. Secretaria Municipal de Saude. Capital lembra saude do homem em novembro [Internet]. 2015 [citado 01 Fev 2016]. Disponivel em: http://www. pmf.sc.gov.br/noticias/index.php?pagina=notpagina&noti=15733 [3 telas].

(40.) Secretaria Estadual da Saude do Rio Grande do Sul. Nota conjunta sobre rastreamento de cancer de prostata [Internet]. 2015 [citado 01 Fev 2016]. Disponivel em: http:// www.saude.rs.gov.br/conteudo/9736/?Nota_conjunta_sobre_rastreamento_ de_C%C3%A2ncer_de_Pr%C3%B3stata. 4 telas. Acesso em 1 de fevereiro de 2016.

(41.) Associacao Medica Brasileira. Nota oficial--Diagnostico precoce do cancer de prostata [Internet]. 2015 [citado 01 Fev 2016]. Disponivel em: http://amb.org.br/noticias/notaoficial- diagnostico-precoce-do-cancer-de-prostata/.

(42.) National Health System. Should I have a PSA test? [Internet]. 2015 [citado 7 Ago 2016]. Disponivel em: http://www.nhs.uk/livewell/prostatehealth/pages/psa- test.aspx.

(43.) Instituto Lado a Lado pela Vida. Folder Novembro Azul 2015 [Internet]. 2015 [citado 12 Jan 2016]. Disponivel em: http://portaldaurologia1.tempsite.ws/wp- content/ uploads/2015/10/folder_nov_azul_2015.pdf.

(44.) Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology: beyond the basics. 3a ed. Burlington: Jones and Bartlett Learning; 2014. Cap. 4, p. 109-52.

(45.) Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TLJ, Zappa M, Nelen V, et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 2014; 384(9959):2027- 35. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60525-0.

(46.) Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR, et al. Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst. 2012; 104(2):125-32. doi: http://dx.doi.org/10.1093/jnci/djr500.

(47.) Barry MJ. Screening for prostate cancer--the controversy that refuses to die. N Engl J Med. 2009; 360(13):1351-4. doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMe0901166

(48.) Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, Fox S, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012; 367(3):203-13. doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1113162.

(49.) Sociedade Brasileira de Urologia. SBU esclarece rastreamento do Cancer de Prostata [Internet]. 2015 [citado 01 Fev 2016]. Disponivel em: http://portaldaurologia.org.br/ destaques/saiba-mais-sobre-psa-e-toque-no-cancer-de-prostata/.

(50.) Hall MD, Schultheiss TE, Farino G, Wong JYC. Increase in higher risk prostate cancer cases following new screening recommendation by the US Preventive Services Task Force (USPSTF). J Clin Oncol. 2015; 33 Supl 7:143.

(51.) Barocas DA, Mallin K, Graves AJ, Penson DF, Palis B, Winchester DP, Chang SS. Effect of the USPSTF Grade D Recommendation against Screening for Prostate Cancer on Incident Prostate Cancer Diagnoses in the United States. J Urol. 2015; 194(6):1587-93. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2015.06.075.

(52.) Gervas J, Perez-Fernandez M. Aventuras y desventuras de los navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria. 2005; 35(2):95-8. doi: http://dx.doi. org/10.1157/13071916.

(53.) Norman AH, Tesser CD. Rastreamento de doencas. In: Gusso GDF, Lopes JMC, organizadores. Tratado de medicina de familia e comunidade: principios, formacao e pratica. Porto Alegre: Artmed; 2012. v. 1, cap. 61, p. 521-32.

(54.) Instituto Lado a Lado pela Vida. Ser Homem/Novembro Azul [Internet]. s.d. [citado 02 Fev 2016]. Disponivel em: http://www.novembroazul.com.br/.

(55.) Sociedade Brasileira de Urologia. XXXV Congresso Brasileiro de Urologia [Internet]. 2015 [citado 28 Mar 2016]. Disponivel em: http://www.cbu2015.com.br/.

(56.) Rohden F. Capturados pelo sexo: a medicalizacao da sexualidade masculina em dois momentos. Cienc Saude Colet. 2012; 17(10):2645-54. doi: http://dx.doi.org/10.1590/ S1413-81232012001000014.

(57.) Collier J, Iheanacho I. The pharmaceutical industry as an informant. Lancet. 2002; 360(9343):1405-9. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(02)11394-8.

(58.) Courtenay WH. Constructions of masculinity and their influence on men's well-being: a theory of gender and health. Soc Sci Med. 2000; 50:1385-401. doi: http://dx.doi. org/10.1016/S0277-9536(99)00390-1.

(59.) Schraiber LB, Gomes R, Couto MT. Homens e saude na pauta da Saude Coletiva. Cienc Saude Colet. 2005; 10(1):7-17. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1413- 81232005000100002.

(60.) Couto MT, Pinheiro TF, Valenca O, Machin R, Silva GSN, Gomes R, et al. O homem na atencao primaria a saude: discutindo (in)visibilidade a partir da perspectiva de genero. Interface (Botucatu). 2010; 14(33):257-70. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1414- 32832010000200003.

(61.) Leal AF, Figueiredo WS, Nogueira-da-Silva GS. O percurso da Politica Nacional de Atencao Integral a Saude dos Homens (PNAISH), desde a sua formulacao ate sua implementacao nos servicos publicos locais de atencao a saude. Cienc Saude Colet. 2012; 17(10):2607-16. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012001000010.

(62.) Carrara S, Russo JA, Faro L. A politica de atencao a saude do homem no Brasil: os paradoxos da medicalizacao do corpo masculino. Physis. 2009; 19(3):659-78. doi: http:// dx.doi.org/10.1590/S0103-73312009000300006.

(63.) Medrado B, Lyra J, Azevedo M. "Eu nao sou uma prostata, sou um homem!": por uma politica publica de saude transformadora da ordem de genero. In: Gomes R, organizador. Saude do homem em debate. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011. p. 39-74.

(64.) Giovanella L, Mendonca MHM. Atencao primaria a saude. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI, organizadores. Politicas e sistema de saude no Brasil. 2a ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012. Cap.

Submetido em 06/05/16. Aprovado em 08/09/16.

Antonio Augusto Dall'Agnol Modesto(a)

Rodrigo Luciano Bandeira de Lima(b)

Ana Carolina D'Angelis(c)

Daniel Knupp Augusto(d)

(a) Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo. Av. Dr. Arnaldo 455, 2 andar. Sao Paulo, SP Brasil. aadmodesto@ gmail.com

(b) Secretaria de Estado de Saude do Distrito Federal. Distrito Federal, DF, Brasil. rblima@gmail.com

(c) RS Press. Sao Paulo, SP Brasil. anadangelis@ rspress.com.br

(d) Unimed Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG, Brasil. knupp.bh@gmail.com
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Title Annotation:debates; texto en portugues
Author:Modesto, Antonio Augusto Dall'Agnol; de Lima, Rodrigo Luciano Bandeira; DAngelis, Ana Carolina; Augu
Publication:Interface: Comunicacao Saude Educacao
Article Type:Ensayo
Date:Jan 1, 2018
Words:6660
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