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A l'origine meme de la psychiatrie comme nouvelle specialite medicale: le partenariat Pinel-Pussin.

RESUME Le partenariat patient en sante mentale et psychiatrie est considere de nos jours comme une innovation et comme une composante essentielle a des soins de sante mentale personnalises. Un retour sur le paradigme humaniste inscrit au coeur des travaux precurseurs de Philippe Pinel et Jean-Baptiste Pussin permet cependant de constater que le << traitement moral >> qu'ils preconisaient, il y a deja 200 ans, reposait en bonne partie sur cette mise a profit de l'experience vecue, particulierement en contexte de soutien entre pairs. Le mouvement contemporain centre sur le plein exercice de la citoyennete pour tous et celui plus ancien du traitement moral ont en commun qu'ils insistent tous les deux pour que les personnes atteintes de maladies mentales soient traitees avec dignite et respect. Toutefois, alors que le traitement moral se prodiguait a l'interieur de l'enceinte asilaire, l'objectif des soins axes sur le plein exercice de la citoyennete est pour sa part celui d'une vie et d'un soutien dans la communaute et pour tout le monde. Nous suggerons tout de meme que Pussin et Pinel ont formule des idees probablement si avant-gardistes que nous commencons tout juste a les comprendre et a vouloir les appliquer a nos pratiques postasilaires.

MOTS CLES Pinel et Pussin, naissance de la psychiatrie, traitement moral, psychiatrie citoyenne, retablissement

ABSTRACT Objectives: Moral treatment is a psychological approach that contrasted sharply with a treatment of constraint, beatings, immersion in cold water, diet, or repeated heavy bleeding. In response to the violent treatment that was common in asylums of late 18th century, Philippe Pinel conceived a 'medical moral treatment'. This paper considers the roots of the recovery paradigm in the pioneering work of Philippe Pinel and Jean-Baptiste Pussin. The aim is to discuss the early 19th century moral treatment to identify some key principles that can also inspire citizenship-oriented mental health care, but we also suggest that a simple equating of citizenship-oriented practice with moral treatment overlooks some of the central aspects of the recovery paradigm.

Methods: One of the main sources for this discussion is Pinel's "Memoir on madness" (Pinel, 1794), offered for the first time to the English-speaking reader by Dora Weiner. This analysis also draws on the "Observations of Citizen Pussin" that Pinel asked him to write for both of them to articulate fully several of the key principles of their humanistic approach.

Results: Looking back on the humanistic principles that were at the core of the pioneering work of Philippe Pinel and Jean-Baptiste Pussin, we suggest that the "moral treatment" they were advocating, more than 200 years ago, was in some ways based on a genuine patient partnership, especially on peer support. The contemporary recovery movement, that might also be centered on the full exercise of citizenship, and the older "moral treatment" have in common that they both insist that people with mental illness be treated with dignity and respect. However, while the "moral treatment" was taking place within the asylum, the goal of citizenship-oriented mental health care is one of a life in the community for everyone. We suggest, nevertheless, that Pinel and Pussin have formulated ideas probably so forward thinking that we are just beginning to understand and try to apply them to our post-asylum practices.

Conclusion: Pinel's philosophy of psychiatry both undergirded moral treatment and can be useful in shaping contemporary patient-centered and citizenship-oriented practice. The insights and lessons offered by Pinel and Pussin are far from being limited to the place and time of their creation. Recent advances in mental health care have been based on insights identical to those of Pinel and Pussin regarding the episodic nature of the illness, the rarity of the illness becoming all-encompassing, the reality of recovery, and the valuable roles that employment and peer mentoring can play in promoting it. We have now seen in the two hundred years that followed the publication of Pinel's Treatise the failures of asylums to provide moral treatment to persons with mental illnesse. In contrast, citizenship-oriented care stresses the importance of self-determination and the active role of the person in recovering a sense of efficacy and agency as a foundation for full citizenship for all.

KEYWORDS Pinel-Pussin, roots of psychiatry, moral treatment, citizenship-oriented mental health care, recovery

At the very roots of psychiatry as a new medical specialty: the Pinel-Pussin partnership

Introduction

L'origine contemporaine des soins de sante mentale personnalises, ou encore axes sur le plein exercice de la citoyennete et le retablissement, est relativement bien connue (ex. : Davidson, Rakfeldt et Strauss, 2010) et ne sera pas abordee dans ce qui suit. Cet article porte plutot sur les racines encore plus anciennes de ce paradigme, lesquelles remontent a beaucoup plus loin que les annees 1960 ou 1970. En effet, le paradigme humaniste est intimement tributaire des ideaux democratiques de la Revolution francaise, ayant notamment commence a prendre forme avec les travaux precurseurs de Jean-Baptiste Pussin et Philippe Pinel qui, ensemble, allaient mettre au point ce que Pinel (1801) a fini par appeler << le traitement moral >>.

Alors qu'a Florence, Chiarugi pour la premiere fois imaginait une approche du desordre mental basee sur le respect de chaque patient comme etant d'abord et avant tout justement une personne, avec une dignite intrinseque et meritant le respect (Burti, 2001), Pussin et Pinel furent les premiers, selon ce que nous enseigne l'histoire de la psychiatrie, a mettre ce meme principe reellement en pratique en tant que traitement. Ce << traitement moral >> etait une approche psychologique qui contrastait vivement avec les pratiques basees sur la contrainte, les coups, l'immersion dans l'eau froide, le jeune, ou des saignees abondantes et repetees. Et tandis que Samuel Tuke appliquait un << traitement moralisateur >>, a la Retraite de York en Angleterre, qui etait un hospice religieux tenu par les Quakers, Pinel fut le premier a conceptualiser un << traitement moral medical >> (Charland, 2007) en opposition aux traitements violents qui etaient courants dans les asiles a la fin du XVIIIe siecle. C'est ainsi que l'idee, a l'epoque a peu pres impensable, que le retablissement etait possible meme pour les cas apparemment les plus desesperes, a donne naissance a la psychiatrie moderne.

Ensemble, Pinel et Pussin ont ainsi transforme des asiles de type carceral en hopitaux therapeutiques par l'introduction de pratiques novatrices consistant a liberer les detenus de leurs chaines, a leur offrir des aliments nutritifs et de l'exercice physique, a leur permettre d'avoir acces a des activites valorisantes et a du travail, bref: << A solliciter pour les insenses (1) tout ce qui peut ameliorer leur sort [et] qui peut contribuer tant a accelerer le retablissement >> (Pinel, 1794).

Ces progres, realises il y a plus de 200 ans maintenant, sont-ils encore d'actualite pour des pratiques psychiatriques axees sur le patient et son retablissement civique a titre de citoyen a part entiere (Pelletier, Corbiere, Lecomte, Briand, Corrigan, Davidson et Rowe, 2015)? Dans cet article nous nous demandons si les constats dresses par Pussin et Pinel, a l'age d'or de l'enfermement des personnes atteintes de maladies mentales, n'etaient pas en fait si avant-gardistes que nous commencons a peine a les saisir et a les appliquer a nos pratiques postasilaires contemporaines. Pinel et Pussin ont aussi pose des actions qu'il ne conviendrait certainement pas de repeter, affirmant par exemple que << la sortie doit etre retardee jusqu'au retablissement de l'etat naturel, pour eviter des rechutes qui ont souvent lieu apres une sortie prematuree >> (Pinel, 1807, p. 120), ils reconduisaient donc parfois l'internement a quasi-perpetuite pour certains--alors que nous savons maintenant que le retablissement passe souvent justement par le lien communautaire et qu'il n'est donc pas une condition de reinsertion mais plutot son effet. Il y a cependant des verites que Pinel et Pussin ont affirmees et que nous ne comprenons peut-etre toujours pas bien et dont nous aurions sans doute avantage a poursuivre la mise en application.

Ainsi, cette notion de collaboration medecin-patient, qui, comme on le verra, etait pourtant au coeur du traitement moral et a l'origine meme de la psychiatrie, est restee par moments de son histoire releguee a la marge de la psychiatrie officielle, au point oo le partenariat patient pouvait jusqu'a tout recemment encore etre considere comme une << revolution >> (Richards, Montori, Godlee, Lapsley et Paul, 2013).

Dans cet article, nous decrivons plusieurs elements cles du << traitement moral >> qui peuvent continuer a inspirer des soins psychiatriques axes sur la personne et en faisant valoir qu'il ne s'agit pas de decouvertes si recentes resultant de methodes plus ou moins suspectes ou relevant simplement d'un engouement passager. Au contraire, ces memes progres ont fait de la psychiatrie naissante une discipline medicale respectee et etaient dans une certaine mesure constitutifs de cette nouvelle pratique scientifique. En d'autres termes, ces ideaux ont survecu avec succes a l'epreuve du temps. Ce qu'il nous resterait a faire, ce serait de les ancrer encore plus efficacement dans la pratique quotidienne pour des soins de sante mentale centres sur le plein exercice de la citoyennete et respectant donc integralement le droit democratique de tout un chacun de faire partie de la communaute.

Le retablissement est frequent, la maladie episodique est rarement entierement debilitante

On ne peut meconnaitre une analogie frappante dans la marche de la nature quand on compare les acces d'une folie intermittente avec la vivacite des symptomes d'une maladie aigue, et ce serait une erreur que de mesurer dans l'un et l'autre cas la gravite du danger sur le trouble des fonctions vitales de leur desordre, puisque la guerison peut etre des lors conjecturee pourvu qu'on la seconde par la prudence. (Pinel, 1794, p. XVII)

Cette citation est tiree du discours prononce par Philippe Pinel en 1794 devant la Societe d'histoire naturelle de Paris. Ce passage contient deux affirmations frappantes qui nous servent de point de depart. La premiere est la suggestion de Pinel a l'effet que les maladies mentales peuvent etre entendues comme analogues a des maladies physiques aigues et la deuxieme est que le retablissement est possible, surtout quand on favorise une << gestion prudente >>. Rappelons que ces declarations ont ete faites en 1794, soit a l'epoque oo la conception predominante de la << folie >> balancait entre la possession demoniaque et des lesions cerebrales permanentes, dans les deux cas avec pour resultat le placement des personnes pour le restant de leur vie dans des asiles insalubres, inhumains et violents.

Contrairement aux modeles de la possession demoniaque ou des defaillances morales, Pinel a suggere que: << Les alienes, loin d'etre des coupables qu'il faut punir, sont des malades dont l'etat penible merite tous les egards dus a l'humanite souffrante par les moyens les plus simples a retablir la raison egaree. >> (Pinel, 1809, p. 202). Le mot retablir est deja present et contrairement aux lesions cerebrales permanentes, Pinel a donc propose que le retablissement soit non seulement possible, mais qu'il soit aussi tout a fait commun. Il attribuait l' << incurabilite >> apparente de certains patients a la facon, en fait, dont ils etaient traites dans les asiles :

C'est une admirable invention que l'usage non interrompu des chaines pour perpetuer la fureur des maniaques avec leur etat de detention, pour suppleer au defaut de zele d'un surveillant peu eclaire, pour entretenir dans le coeur des alienes une exasperation constante avec un desir concentre de se venger, et pour fomenter dans les hospices le vacarme et le tumulte. (Pinel, 1809, p. 200)

En effet, dans la deuxieme edition de son Traite et se basant sur de meticuleuses observations concernant le nombre des femmes qui ont ete traitees a la Salpetriere, par rapport a celles qui ne l'etaient pas, Pinel (1809) affirme avec assurance que : << Il y a donc une probabilite, celle de 0,93 [93 %], que le traitement adopte a la Salpetriere sera suivi de succes si l'alienation est recente et non traitee ailleurs >> (1809, p. 404). Il etait si confiant dans ses chiffres et ses methodes de traitement qu'il a declare categoriquement, contrairement a l'opinion de la grande majorite de ses collegues, que : << Regarder la folie comme une maladie en general incurable, c'est avancer une assertion vague et sans cesse contredite par les faits les plus authentiques >> (1794, p. XX). Pinel a consacre beaucoup d'energie pour documenter ces faits dans les deux editions de son Traite.

Mais quels sont donc << les faits observes, compares et reunis avec d'autres faits analogues, ou plutot convertis en resultats solides de l'experience >> (idem, p. 194) que Pinel a utilises pour refuter l'hypothese traditionnelle de l'incurabilite? Il en a releve au moins deux: 1) la << folie >> (ou la manie) peut etre episodique et peut etre declenchee en reponse a des evenements exterieurs, sociaux ou environnementaux ; et 2) elle peut affecter ou compromettre certaines fonctions tout en laissant les autres intactes, meme lorsque la personne est dans une phase active ou aigue. Ces decouvertes ou constatations ont eu des repercussions importantes. Comme le decrit Dora Weiner:

Quant a la folie episodique, il s'agissait d'un concept nouveau avec de profondes implications pour la therapie. Si le patient etait par intermittence dement, c'est qu'il etait par intermittences sain. Sachant cela, le therapeute pourrait desormais tenter d'etablir un lien de confiance et une bonne relation avec la partie saine de la personne et d'impliquer le patient dans le processus therapeutique. (Weiner, 1992, nous soulignons --notre traduction)

Si la contribution de Pinel ne s'etait historiquement limitee qu'a ces deux idees, a elles seules elles auraient ete suffisantes pour revolutionner la pratique et faire de Pinel un personnage historique. Il a cependant persiste jusqu'a suggerer que, meme dans la phase aigue de la crise, la portee ou l'ampleur de la maladie est rarement absolue ou completement debilitante. Au-dela du delire d'un << fou >> ou du desespoir d'un << melancolique >>, se trouvent les vestiges d'une personne, vestiges qui peuvent etre ravives par les soins d'un medecin bienveillant.

L'idee de manie doit etre loin de porter avec elle celle d'un renversement total des facultes de l'entendement ; le desordre n'attaque le plus souvent qu'une faculte partielle [...]. Un renversement total des dons de l'entendement de la faculte rationnelle [...] est bien plus rare. (Pinel, 1794, p. XVIII)

Pour comprendre comment Pinel a pu developper une comprehension si differente de la nature de la maladie mentale, un bref apercu de son epoque, de son passe et de son experience s'impose.

Observer et analyser: la psychiatrie comme pratique medicale

La nomination de Pinel a l'Hopital Bicetre, oo il a pu poursuivre ses observations, a ete precedee par une serie de decrets revolutionnaires publies du 12 au 16 mars 1790 et qui ont inaugure la grande reforme de la justice penale. La Declaration des Droits de l'Homme fut promulguee, et le domaine des maladies mentales y fut en principe lui aussi assujetti:

Les personnes detenues pour cause de demence seront, pendant l'espace de trois mois, a compter du jour de la publication du present decret, a la diligence de nos procureurs, interrogees par les juges dans les formes usitees, et en vertu de leurs ordonnances visitees par les medecins qui, sous la surveillance des directeurs du district, s'expliqueront sur la veritable situation des malades afin que, d'apres la sentence qui aura statue sur leur etat, ils soient elargis ou soignes dans des hopitaux qui seront indiques a cet effet. (Decret de l'Assemblee Constituante du 12-16 mars 1790, art. IX, cite par Foucault, 1972)

La loi de 1790 en appelait a la creation de grands hopitaux reserves aux << dements >> dans le but de corriger les injustices de detention arbitraire commises par l'Ancien Regime. L'idee que ces asiles pourraient devenir des lieux oo les maladies mentales seraient eventuellement gueries est venue seulement par la suite, grace a Pussin et a Pinel qui esperaient que leurs connaissances et experiences medicales puissent etre mises a profit pour soulager un etat que l'on croyait a l'epoque incurable.

Ne dans une famille de medecins et de chirurgiens, Pinel s'est oriente vers l'etude et la pratique de la medecine apres avoir recu une education en religion, mathematiques et litterature. Son premier, et d'ailleurs le plus connu de ses livres, etait intitule Nosographie Philosophique (Pinel, 1798), dans lequel il a expose sa propre taxonomie organisee des maladies. Il s'est attele a cette tache par l'observation fine et rigoureuse et la documentation systematique de ses observations et analyses. Cette approche classificatoire, qui peut nous sembler relativement rudimentaire de nos jours, n'en etait alors qu'a ses premiers balbutiements, remplacant graduellement les speculations philosophiques et theologiques dans des domaines tels que la medecine ou la botanique. Ce ne sera qu'un siecle plus tard qu'une telle approche sera reintroduite en psychiatrie par les peres fondateurs de la psychopathologie descriptive: Kraepelin, Bleuler et Jaspers. A son epoque, Pinel a pratique cette methode avec succes, alors que sa Nosographie a fait l'objet de multiples reeditions et non sans un reel succes populaire.

La premiere fois qu'il s'est tourne vers la sante mentale, c'etait pour voir ce qui pouvait etre fait a la suite du declenchement d'une maladie mentale chez un ami. Pinel etait insatisfait de ce qu'il avait constate, ou n'avait pas constate. Comme il l'a note dans son Memoire sur la demence : << l'homme qui cherche a se former des idees justes et des principes fixes sur le regime moral des fous ne sait guere oo les puiser >> (Pinel, 1794, p. XXI). Ceci ne veut toutefois pas dire que Pinel a imagine son traitement moral ex nihilo. Il ecrit en effet qu'il pouvait au moins s'en remettre a ses propres observations pour comprendre: << J'ai ete donc borne cette premiere annee aux seules ressources des etudes preliminaires que j'avais faites et des observations que je faisais chaque jour >> (Pinel, 1794, p. XXII). Les observations dont il parle etaient celles de la vie quotidienne au sein de l'asile de Bicetre, un hopital parisien pour hommes oo il venait d'etre nomme un an plus tot comme medecin en chef. C'est dans un autre asile, La Salpetriere, reserve aux femmes, que Pinel est devenu celebre pour avoir fait retirer leurs chaines a des detenues << folles >> afin de leur rendre la liberte comme un moyen ultime de retrouver la raison. Il s'agit d'une allegorie assez spectaculaire, reproduite en peintures peu apres et largement utilisee comme un symbole des valeurs victorieuses de la Revolution francaise. Cependant, l'histoire n'est pas aussi simple : elle est aussi beaucoup plus interessante.

Dans le discours cite plus haut a la Societe d'histoire naturelle, Pinel utilise des descriptions en s'appuyant sur les etudes preliminaires et les observations. Il ne donne aucune description du traitement, des interventions ou des cures dispenses a Bicetre. Et quand Pinel a rejoint le personnel medical de Bicetre, ce n'etait pas parce qu'il disposait prealablement d'une expertise propre a la maladie mentale. Il n'a pas accepte cette nomination de medecin en chef en faisant valoir une telle expertise, mais plutot parce qu'il voulait avoir l'occasion d'observer ce qui etait pour lui un phenomene nouveau, tres peu connu, et pour lequel il y avait si peu de traitements efficaces. Dans la plupart des cas, les seuls moyens utilises que l'on croyait pouvoir associer a un bienfait therapeutique quelconque etaient les traitements somatiques en vigueur a l'epoque, par exemple la saignee et diverses formes d'hydrotherapie (Woods et Carlson, 1961). Beaucoup plus frequentes etaient la brutalite, la cruaute et la punition des detenus par le personnel de l'asile, constitue generalement de travailleurs non formes et non qualifies; << inhumains et sans lumiere >>, ecrit Pinel (1801).

Alors une question se pose : comment Pinel a-t-il pu decouvrir << que l'experience prouve sans cesse les heureux effets d'un caractere conciliant et d'une fermete douce et compatissante >> (1801) ? Y avait-il en effet quelque chose a apprendre sur les soins aux personnes considerees << folles >>? Ou etait-ce simplement une question de leur enlever les chaines et de les traiter avec gentillesse et respect? A cet egard, Pinel s'est dit extremement chanceux d'avoir pu trouver a Bicetre un intendant aux vastes connaissances et faisant preuve d'un tact et d'une habilete remarquables. Cet intendant se nommait Jean-Baptiste Pussin, et c'est lui qui avait fait enlever les chaines aux detenus de Bicetre pour la premiere fois (Weiner, 1999 ; Juchet et Postel, 1996) et qui, avec sa femme, Marguerite Jublin, courageuse et ingenieuse, avait instruit Pinel des rudiments du retablissement des << dements >>. Comme Pinel l'a ecrit dans la premiere edition du Traite:

Un concours heureux de circonstances a amene ce resultat; d'un cote les principes les plus purs de philanthropie du chef de l'hospice de Bicetre, [d']une assiduite infatigable dans sa surveillance, des connaissances acquises par une experience reflechie, une fermete inebranlable, un courage raisonne et soutenu; [le fait de l'observer] me rendait de plus en plus sobre sur l'usage des medicaments, que je finis par ne plus employer que lorsque l'insuffisance des remedes moraux m'etait prouvee. (Pinel, 1801, p. 103)

Mise a part la possibilite d'observer le travail de l'intendant de Bicetre et de son epouse ainsi que ses effets sur les detenus, l'une des premieres choses que Pinel a voulu faire a son arrivee fut de lui demander de lui decrire la population de Bicetre ainsi que son approche avec une serie de questions. Les reponses a celles-ci constituent ensemble le premier compte-rendu ecrit sur la suppression des contentions mecaniques aux detenus de Bicetre et la premiere description ecrite des principes que Pinel a par la suite codifies en traitement moral. Ainsi, en reponse a la question << Quels moyens sont favorables au retablissement des fous? >>, Pussin a repondu:

J'ai tellement cherche a adoucir l'etat de ces infortunes, qu'au mois de Prairial de l'an V [selon le calendrier republicain], je suis venu a bout de supprimer les chaines (dont on s'etait servi jusqu'alors pour contenir les furieux), en les remplacant par des camisoles qui les laissent promener et jouir de toute la liberte possible, sans etre plus dangereux. (Pussin, 1797, reproduit dans Weiner, 1980)

Pussin ira au-dela du remplacement des chaines par l'utilisation de camisoles de force, allant jusqu'a formaliser avec coherence plusieurs principes cles de son approche humaniste, comme nous le verrons dans la section suivante.

Le role primordial du travail et de l'entraide entre pairs

Nous nous pencherons sur un fait assez peu connu de l'histoire non dans le but de nier l'importance de Pinel et de ses contributions, qui sont bien sur considerables. Il nous semble neanmoins primordial de bien mettre en evidence la nature des experiences de vie qui ont prepare Pussin a son role liberateur et en raison de cet aspect encore moins connu de son approche, laquelle fut egalement adoptee par Pinel, bien que plutot brievement esquissee dans son Traite.

Pussin etait tanneur de profession et n'avait pas de formation en medecine ni dans aucun autre domaine connexe qui aurait pu le preparer a devenir intendant d'un asile. Ce qui l'a predispose a ce role, c'est qu'il avait ete lui-meme patient a Bicetre en 1771, souffrant d'humeurs froides (Juchet et Postel, 1996). Comme cela arrivait frequemment aux anciens patients, explique Weiner (1979) : << Pussin a trouve un emploi a l'hopital general, d'abord dans le service des garcons, puis, en 1784, comme surintendant du service pour les malades mentaux incurables. C'est la que Pinel a rencontre Pussin en septembre 1793. >> Pussin a ainsi gravi les echelons pour devenir l'intendant de l'asile de Bicetre oo il a poursuivi la tradition d'embauche d'anciens patients en retablissement comme strategie de gestion hospitaliere efficace.

Ainsi, en reponse a cette autre question de Pinel : << Quels moyens sont favorables au retablissement des fous ? >>, Pussin ecrit ce qui suit :

Un travail modere et la distraction sont tres favorables au retablissement de ces malheureux. J'ai souvent remarque qu'un fou a peine revenu a lui, quand je l'ai employe soit a balayer, soit a aider un garcon de service et ensuite a faire le service lui-meme; j'ai remarque, dis-je, que [d'un] mois a [l']autre son etat s'ameliorait et qu'il etait parfaitement gueri quelque temps apres. Il y a peu d'exemples oo ce moyen n'ait reussi; aussi, autant que faire se peut, tous les gens de service sont-ils pris dans la classe des fous; ils sont d'ailleurs plus propres a remplir ces penibles fonctions parce qu'ils sont ordinairement plus doux, plus honnetes et plus humains. (Pussin, 1797)

Pussin et Pinel mettent de l'avant de nombreuses raisons d'embaucher et de mettre a contribution d'anciens patients quant au fonctionnement de l'asile. En plus d'etre gentils, honnetes et humains, les anciens patients sont moins susceptibles d'abuser ou de maltraiter les pensionnaires et sont plus portes a les respecter en tant qu'etres humains et concitoyens, s'etant deja retrouves dans la meme situation humiliante. Ils sont ainsi moins en proie aux prejuges et aux prejudices sociaux envers les individus affectes, car ils savent personnellement qu'ils sont malgre tout restes des citoyens de valeur et que cette experience peut meme les avoir fait grandir.

<< Le travail est-il utile ? >> En reponse a Pinel, Pussin ecrit :

Je dis donc que comme il n'y a presque plus d'esperance de guerison apres un [certain] nombre d'annees, le travail serait pour ces gens-la le plus grand service qu'on pourrait leur rendre; car ils seraient presque tous en etat de travailler, et ne demanderaient pas mieux, si on leur donnait un petit encouragement [...] ils seraient moins malheureux. (Pussin, 1797)

Pussin reitere la position cle qu'occupe selon lui le travail lorsqu'il poursuit sa lettre a Pinel en resumant son approche. En plus de redonner de l'espoir et de cultiver la confiance, le travail a egalement pour objectif de donner aux patients des regles a suivre. A cet egard, Pinel a rencheri en affirmant que le travail avait ete la bonne facon pour lui de maintenir l'ordre au sein d'un groupe de patients et que grace a cela, il a pu s'affranchir de l'obligation de faire respecter des regles souvent inutiles et desuetes pour mieux se consacrer au maintien general de l'ordre a l'hopital (Sueur et Beer, 1997). Le fait de fournir du travail a des patients etait un moyen de remplacer progressivement la contrainte par le respect mutuel et la compassion.

Discussion

Certes Pinel a beaucoup appris de Jean-Baptiste Pussin, mais c'est bien Pinel qui a developpe et publie une premiere theorie medicale moderne a propos d'une therapie guidee par des considerations ethiques bienveillantes et susceptibles de soulager la souffrance psychique (Charland, 2007). Cette philosophie de la psychiatrie (Berrios, 2006), qui a donne naissance au << traitement moral >>, peut sans aucun doute etre revisitee pour l'actualisation et l'amelioration des pratiques modernes axees sur la personne comme citoyenne a part entiere et en faisant particulierement appel aux utilisateurs des services comme patients partenaires (Salkeld, Wagstaff et Tew, 2013). Ceci est peut-etre une excellente facon de leur offrir la possibilite de contribuer au bien-etre collectif et de canaliser leur experience.

Nous avons cite Pinel et Pussin a profusion parce que la portee de leurs conceptions et de leurs enseignements transcende largement le contexte historique qui les a vus naitre et dont ils sont tout de meme tributaires. Les idees revolutionnaires de Pinel et Pussin, et leurs implications pour la pratique, sont au moins aussi pertinentes de nos jours quelles l'etaient il y a deux cents ans. Nous sommes en fait encore bien loin d'apprecier l'ampleur reelle des talents qui sont gaspilles chaque jour en raison des ravages de la maladie mentale, et plus encore, d'avoir convaincu les autorites de consentir les efforts necessaires au retablissement de la pleine citoyennete pour tous. En ce sens, Pinel peut etre considere comme le pere d'une science de la psychiatrie qui n'est pas encore veritablement et positivement accomplie.

Le partenariat patient fait valoir l'importance de l'autodetermination et le role actif que la personne peut jouer par rapport a son propre retablissement et dans l'affirmation de ses prerogatives civiques. Il est extremement difficile de promouvoir de telles valeurs citoyennes dans le milieu typiquement institutionnel, oo l'autodetermination doit etre sacrifiee pour preserver l'ordre et les apparences. Il importe ainsi de parachever la liberation des personnes souffrant de maladies mentales, amorcee par Pinel et Pussin, en offrant des soins et services en interaction directe dans, et avec la communaute, et par la promotion d'un partenariat egalitaire.

Conclusion

Nous sommes tres conscients du fait que la suppression de l'usage des chaines par Pinel lui-meme releve davantage du mythe que de la realite historique (Gauchet et Swain, 1980). Comme nous l'avons vu, Pinel n'a jamais cache, non plus, a quel point il s'est laisse influencer par Pussin, bien au contraire. Certains auteurs ont meme suggere que Pinel aurait pu avoir simplement << imite >> Pussin (Juchet et Postel, 1996), qu'il considerait comme son veritable << professeur de psychiatrie >> (Weiner, 1980). Neanmoins, ce << mythe pinelien >> occupe une position centrale dans la naissance de la psychiatrie comme un nouveau champ de la medecine (Postel, 1981), et l'influence determinante d'un ancien patient de Bicetre, a savoir Jean-Baptiste Pussin, fait partie integrante de ce mythe reellement fondateur. Nous sommes egalement conscients que ce dernier etait probablement, a certains egards, aussi determine a maintenir l'ordre collectif parmi un grand nombre de detenus Gauchet et Swain (1980) ont ecrit au sujet de cette machine a socialiser --qu'il etait capable de faire preuve d'empathie pour les individus. Avec Gladis Swain, nous pouvons ainsi suggerer que ce << changement radical dans la comprehension de la maladie mentale >>, qui s'est opere dans l'histoire de la science medicale au debut du xixe siecle, n'a ete rendu possible que grace a la communication avec les patients, et non pas a travers l'expression de l'autorite medicale ou politique.

Pinel a certainement contribue d'une maniere remarquable a la medecine generale, en etant particulierement celebre pour ses etudes nosologiques des maladies physiques et ses etudes par observation en medecine clinique (Weiner, 1999). Son but etait de trouver un chez-soi pour la psychiatrie au sein de la medecine (Charland, 2010), et comme le note Michel Foucault (1972), ce mythe lui-meme cachait une operation, ou plutot une serie d'operations, qui ont organise en douce le monde de l'asile et, par la suite, de la psychiatrie. Avant Pinel et Pussin, la science de la maladie mentale, telle quelle allait se developper a l'interieur de l'enceinte asilaire, ne serait que de l'ordre de l'observation et de la classification. Ce ne serait pas un dialogue, poursuit Foucault. Ce que nous suggerons, c'est que ce sont precisement les facultes benefiques de la compassion et du dialogue--du partenariat patient oserions-nous ajouter--que Pinel a pu mettre en evidence en travaillant avec Pussin. S'il n'y avait qu'une seule chose positive dans l'asile pour une psychiatrie humaniste, c'etait--cette possibilite d'observer, pour ensuite les decrire, les proprietes therapeutiques de l'entraide entre pairs et entre concitoyens soignants et soignes. Et c'est bien Pinel qui a sollicite les conseils de Pussin pour mieux comprendre et mettre en valeur, le premier, les << Observations du Citoyen Pussin >>.

REFERENCES

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Jean-Francois Pelletier (a)

Larry Davidson (b)

(a.) Ph. D., professeur adjoint sous octroi, Departement de psychiatrie, Universite de Montreal, Centre de recherche de l'Institut universitaire en sante mentale de Montreal. Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, Yale University.

(b.) Ph.D., Professor, Department of Psychiatry, Yale University, New Haven.

(1.) Avertissement: par souci d'exactitude historique, tout au long de ce texte nous avons choisi de ne pas remplacer dans les citations les termes utilises alors, lesquels avaient peut-etre leur pertinence a l'epoque, mais dont l'emploi de nos jours ne serait pas approprie et risquerait meme de choquer. Le lecteur est prie d'en tenir compte.
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Author:Pelletier, Jean-Francois; Davidson, Larry
Publication:Sante Mentale au Quebec
Date:Mar 22, 2015
Words:6155
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