Printer Friendly

A construcao do cuidado pela equipe de saude e o cuidador em um programa de atencao domiciliar ao acamado em Porto Alegre (RS, Brasil).

The construction of care by the health team and the caretaker within a home-care program for bedridden patients in Porto Alegre (RS, Brazil)

Introducao

A producao de arranjos gerenciais dos servicos de saude no territorio nacional vem operacionalizando acoes de acordo com a realidade local. Na regiao noroeste de Porto Alegre (RS), considerada a segunda em numero de idosos, inserese uma unidade basica de saude (UBS) que, desde 2002, a partir das necessidades expressas pela populacao, implantou um Programa de Atendimento Domiciliar ao Acamado (PADA) cuja equipe tem se organizado para atender as demandas especificas dos cuidadores desses usuarios acamados. Um dos dispositivos encontrados foi a nucleacao de um grupo que constituiu um espaco de encontro daqueles que operam com o cuidado -- equipe de saude e cuidadores familiares.

O estudo realizado sobre o PADA e o grupo de cuidadores encontrou sua vertente em obras sobre o cuidado. Na discussao da nocao de cuidado, buscou-se inspiracao na obra de Foucault, principalmente nos ultimos estudos dedicados a etica, sinalizando o sujeito que constitui a si proprio e as artes da existencia, concebidas como acoes voluntarias por meio das quais os homens nao somente fixam regras de conduta mas procuram se transformar e fazer da vida uma obra etica e estetica.

Foucault realizou estudos sobre o cuidado tendo como referencial a filosofia greco-romana e a espiritualidade crista. Suas pesquisas buscaram compreender o sujeito e a verdade inseridas no dominio da etica e das analises sobre o conceito de si. Ele tratou a problematica da subjetividade buscando saber de que forma foram tramadas, no Ocidente, as relacoes entre o sujeito e a verdade, procurando entender o conhecimento de si, em sua relacao com a politica e com a pedagogia (1).

A nocao do cuidado de si deriva da nocao grega de epimeleia heautou ou o fato de se ocupar consigo, de se preocupar consigo. Ja o principio delfico gnothi seauton quer dizer conhece-te a ti mesmo e inclui tres questoes: (1) ocupar-se consigo mesmo; (2) o eu com quem e preciso ocupar-se; e (3) o cuidado de si. E preciso compreender, esclarece o filosofo, que o termo epimeleia nao e vago; ele designa todo um conjunto de ocupacoes, de sociabilidades e obrigacoes, inclusive em relacao a si mesmo.

Em sua origem, o "conhece-te a ti mesmo" estava subordinado a dimensao do "ocupar-se consigo", ou seja: na Grecia, o "cuidado de si" desfrutava de privilegio e precedencia com relacao ao " conhecimento de si", que na sociedade ocidental vai se inverter por completo, a partir do momento cartesiano, que desqualificou o principio do " cuidado de si". Desse modo, devido a subordinacao do " cuidado de si" ao " conhecimento de si", a filosofia se desarticulara daquilo que Foucault chamou " espiritualidade" ou o conjunto de procedimentos para ter acesso a verdade. Para os gregos, nao bastava apenas o ato do conhecimento para que o sujeito alcancasse a verdade; para atingi-la, era preciso realizar uma conversao do proprio sujeito, isto e, ele proprio devia se modificar para se tornar, por meio das "tecnicas de si", uma outra pessoa. A cultura de si pode ser caracterizada pelo fato de que a arte da existencia -- a techne tou biou -- encontra-se dominada e orientada pelo principio segundo o qual e preciso ter cuidados consigo (2).

A relacao entre o cuidado de si e o conhecimento de si se da de modo diferenciado em tres periodos: o socratico platonico, em que os dois principios estao intimamente articulados; o periodo dos seculos I e II da era crista, em que o cuidado transforma-se em pratica cotidiana; e os seculos IV e V de nossa era, em que a ascese crista ganha forca, marcada pela renuncia de si em beneficio de Deus e, portanto, do abandono do cuidado de si (3).

Outra nocao importante articulada ao cuidado e a de governamentalidade; remetendo outra vez a Foucault, e preciso cuidar de si mesmo para ser capaz de cuidar do outro. As tecnologias de si sao os meios pelos quais os sujeitos realizam certo numero de operacoes sobre seu corpo e sua alma, obtendo uma autotransformacao que teria como principal objetivo alcancar o conhecimento. Alem do mais, as tecnologias enunciam as estrategias com as quais se criam formas de governabilidade, o governo de si por si e suas articulacoes com o governo dos outros (4).

O cuidado de si e uma sintese, um ponto de conexao entre a historia da subjetividade e as formas de governabilidade. Para Foucault, quando os gregos preconizavam o cuidado de si, na verdade referiam-se ao cuidado da alma como espaco para o pensamento, para a reflexao, para o dialogo e para o encontro com o outro. Neste sentido, a etica e pensada como a forma privilegiada de reflexao sobre as maneiras de viver, e a vida tratada como uma obra de arte. E por este motivo que Foucault retorna aos gregos para, na realidade, pensar quem somos nos hoje: quais sao nossos modos de existencia, nossas possibilidades de vida ou nossos processos de subjetivacao (5-7).

Ayres (8), ao interpretar a fabula-mito sobre o cuidado descrita por Higino, na perspectiva do cuidado em saude, destaca que o cuidado de si constitui-se, simultaneamente, um atributo e uma necessidade universal dos seres humanos.

Pinheiro e Guizardi (9,10) abordam a nocao de cuidado como uma acao integral, com significados e sentidos voltados para a compreensao de saude como direito de ser, e nao apenas relativo ao nivel de atencao do sistema de saude ou como procedimento tecnico. A acao integral e entendida como entrerrelacoes de pessoas, traduzidas em atitudes de tratamento digno e respeitoso com qualidade, acolhimento e vinculo. Schiffler e Merhy (11) e outros pesquisadores (12-14) acrescentam a essa acao integral a nocao de responsabilizacao, trabalho vivo em ato, producao de formacoes relacionais, ou seja, redes de producao de vida. Pinheiro e Guizardi (10), ao estudarem equipes do Programa de Saude da Familia, observaram que essas equipes operam como dispositivos abertos, configuradas pela imanencia dos encontros que as atravessam e conformam.

Outra reflexao teorico-filosofica aborda o cuidado de forma ambivalente, sendo ele politico (presente na dialetica do homem) e solidario, conformando-se nas relacoes como emancipatorio de processos de trabalho e de dominio (15,16). A politicidade do cuidar se expressa por meio da mediacao de interesses, da negociacao ardua de projetos e pelo modo de ser solidario ou de vir a ser politico.

Este artigo apresenta alguns resultados da pesquisa que teve como objetivo buscar a compreensao de como a equipe de saude do PADA, usuarios e cuidadores vivenciam o cuidado, buscando contribuir para a compreensao e o uso do dispositivo cuidado nos servicos de saude.

Trajeto metodologico

Trata-se de um estudo de caso, um tipo de pesquisa focada em um topico especifico, mas que nao e apenas uma tecnica especifica. E uma das principais modalidades do paradigma qualitativo, adaptada da tradicao medica, e que considera a unidade social estudada como um todo. Objetiva a analise holistica, completa, de informacoes detalhadas, atraves de um mergulho profundo e exaustivo numa realidade social mostrando o que esta por tras da homogeneidade. Aliado a esta modalidade de estudo, a tecnica de observacao participante tem suas origens na pesquisa antropologica, apresentando vantagem metodologica por ser unica e por permitir acompanhamento prolongado e minucioso das situacoes, exigindo escuta dialetica dos atores sociais (17).

A compreensao participativa e produzida a partir de conversas e dialogos, quando existe a possibilidade de evidenciar mediacoes e contradicoes entre a parte e o todo, tornando esta compreensao progressiva, continua e esclarecedora sobre os significados (18,19). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saude de Porto Alegre.

Porto Alegre conta com uma populacao de 1.360.000 habitantes e esta dividida em oito Gerencias Distritais de Saude. O estudo foi realizado em uma unidade basica de saude (UBS) inserida no territorio da Gerencia Noroeste e fazendo parte da rede publica de saude, com uma area adscrita de 12 quilometros quadrados e uma populacao de referencia de 63.690 habitantes; e considerada a segunda regiao em numero de idosos, com 11.120 individuos neste grupo etario. A pesquisa estudou um programa de atencao domiciliar a pessoa acamada, o Programa de Atendimento Domiciliar ao Acamado (PADA). Os sujeitos do estudo sao os operadores de cuidados do PADA constituidos pela equipe tecnica da UBS e cuidadores domiciliares.

Na realizacao da pesquisa, foram utilizados dados obtidos em grupos de cuidadores realizados na UBS e observacao participante registrada em diario de campo, nos domicilios cujos cuidadores participavam das atividades em grupo.

O grupo de cuidadores foi pensado como um dispositivo, ou seja, uma ferramenta para operar transformacoes e mudancas entre os participantes (20-23). Fernandez (24), em uma genealogia do campo grupal, reflete sobre a complexidade do processo grupal, ja que cada grupo possui movimentos proprios, o que significa ser impar em suas imbricadas utopias e significacoes.

Foram 13 grupos que apresentaram os seguintes objetivos e temas de discussao: apresentacao da equipe de saude e cuidadores; definicao do espaco grupal como local de cuidado com o cuidador; aplicacao de tecnicas (oficinas) como agenciadoras de problematizacao, reflexao critica e auxilio na tomada de decisoes. A dimensao politica do cuidado foi explorada atraves do entendimento do cuidador e dos usuarios como cidadaos possuidores de direitos.

Para realizar a analise dos dados, utilizou-se o conceito de discurso, no sentido amplo que abarca todos os tipos de interacoes verbais, formais e informais, inclusive as produzidas em grupos e oficinas. Discursos podem ser interpretados por meio de textos, em um processo de explorar as conotacoes, alusoes e implicacoes evocadas. Sao sistemas de declaracoes, emitidos por sujeitos posicionados, atravessados por contradicoes e historicamente localizados, que reproduzem relacoes de poder e possuem efeitos ideologicos, os quais, por sua vez, permitem a emergencia de espacos de manobra e resistencia (23,25).

O discurso e, segundo Foucault, um conjunto de saberes que desejam tornar-se poder, mas para isso e necessario que sejam materializados em uma enunciacao. Os elementos que compoem a analise de discurso sao: o discurso, o enunciado, a enunciacao, o saber, o poder, o autor e a formacao discursiva. Para empreender a analise de um discurso, deve-se antes considera-lo como um elemento constituinte de uma serie; deve-se considerar e conhecer tambem a regularidade dos fenomenos, isto e, dos eventos que estao em curso durante a elaboracao deste discurso, e os limites de probabilidade de sua emergencia (26). O discurso e o local da articulacao entre saber e poder. Para Foucault, e por sua capacidade de producao que o poder e aceito, pois alem de produzir saber e prazer, o poder produz discursos (27). A homogeneidade e a consistencia no discurso fazem parte de arranjos sociais que seguem uma lei heuristica, quase uma "coacao moral da pesquisa", que procura suprimir as contradicoes, apagar as diferencas e as polemicas, esquecer que o discurso dos homens esta constantemente minado pela contradicao dos seus desejos, das influencias que eles sofreram ou das condicoes em que vivem.

Pela analise das praticas procurou-se reconhecer as incongruencias e as contradicoes nos discursos, quer seja no discurso institucional, enunciado pela equipe do PADA, quer seja nos discursos dos cuidadores presentes nos grupos. Analisar o discurso e fazer com que desaparecam e reaparecam as contradicoes; e mostrar o jogo que nele elas desempenham; e manifestar como ele pode exprimi-las, dar-lhes corpo, ou emprestar-lhes uma fugidia aparencia (28). Assim como os discursos institucionais, os enunciados cotidianos dos falantes ou os repertorios interpretativos apresentamse inconsistentes, fragmentados e contraditorios. Esses aspectos controversos do linguajar cotidiano foram denominados de dilemas ideologicos (29), mostrando que a argumentacao do dia a dia das pessoas esta repleta de incongruencias (30).

Portanto, inspirados nos estudos de Foucault sobre etica e cuidado de si, empreendemos a analise das praticas discursivas dos operadores do cuidado no PADA (equipe tecnica e cuidadores domiciliares), considerando os enunciados na sua condicao de opacidade e inquirindo-os exaustivamente, buscando encontrar as suas regularidades e as suas contradicoes.

Construindo o cuidado no PADA: o Oraculo de Delfos

No cotidiano das familias atendidas pelo PADA, transcorriam dificuldades de ordem economicosocial como desemprego, alto custo de tratamento com a compra de medicamentos, fraldas, distanciamento de familiares, sobrecarga nos afazeres domesticos e no cuidado do acamado, abandono de vida social; alem de sofrimentos e ansiedades oriundas da dificuldade no manejo com o acamado e com o modo de viver a vida dos atores envolvidos.

A equipe de saude do PADA, pautada na escuta dessas dificuldades vividas pelos cuidadores de usuarios acamados, propos uma pratica grupal para acolher e cuidar desses sujeitos.

As reflexoes que fazemos estao fundamentadas nos dados empiricos, produzidos nos 13 encontros com cuidadores, realizados no ano de 2006, e na observacao participante que ocorreu durante as visitas domiciliares.

Vinte e nove pessoas participaram dos grupos, sendo 24 delas cuidadores domiciliares e as demais, integrantes da equipe. Esses cuidadores domiciliares eram na maioria mulheres. Eram elas familiares dos acamados, ja em idade idosa, situadas em estratos socioeconomicos de baixa renda, sobrecarregadas com a responsabilidade de cuidado do familiar acamado e em luta pela sobrevivencia.

A ideia da equipe era a de proporcionar suporte solidario e agenciamento de mudancas, possibilidade de livre expressao das emocoes, dos desejos e dos afetos. No transcurso do processo grupal, os cuidadores ocuparam um espaco, que chamamos metaforicamente de Oraculo de Delfos, um locus de acolhimento, de escuta e de cuidado.

A metafora do Oraculo de Delfos constitui o eixo central desta discussao, condutor da problematizacao e dispositivo de agenciamento da construcao do cuidado.

Na Grecia antiga, Delfos era o santuario do deus da cura Apolo, encimado pela inscricao "Conhece-te a ti mesmo" e cenario de atencao e cuidado aos doentes (1). Desde a antiguidade ate a modernidade, o sujeito, para ter acesso a verdade, precisava realizar certas praticas especificas. No oraculo, eram realizados ritos de purificacao necessarios para que os deuses pudessem dizer verdades, incluindo-se o escutar musica, o respirar perfumes e a pratica do exame de consciencia.

Os cuidadores iniciaram o grupo falando todos ao mesmo tempo e disseram da culpa, estresse, sobrecarga emocional e financeira, sofrimento e desespero que experimentavam no dia a dia. Eles se apresentaram a partir da descricao do acamado, ou seja, substituiram a identidade propria pela de cuidador(a). Mostraram-se fundidos a pessoa que cuidavam, fato percebido na troca de nomes, quando respondiam pelo nome do familiar acamado. O relato das historias de vida foi focado no sofrimento; contaram que as pessoas de quem cuidavam tinham doenca de Alzheimer e nao os reconhecia. Um deles disse: "nao tenho prazer algum"; e outro: "e capaz de irmos antes dos acamados".

Problematizamos com eles a "escravidao" identitaria em que o cuidador nao tem nome, atende pelo nome da pessoa que cuida, sufocado na ausencia de espaco "entre as relacoes" (10).

Uma dificuldade apontada pelos cuidadores foi a de estabelecer limites para o cuidado, ja que costumam tratar do acamado ate a exaustao, ate o corpo se manifestar por meio de depressao, fadiga e dores musculares. Expressaram o desejo de cuidar de si e trocaram receitas caseiras para aliviar a dor do corpo, as quais atravessaram as falas sobre o nao cuidado de si. Entendemos que as receitas caseiras podem significar uma estrategia coletiva de resistencia ou um mecanismo de acomodacao, na medida em que e uma acao paliativa e facil de ser realizada.

Foucault (4), ao construir a genealogia do cuidado, identificou quatro tipos de tecnologias de si que nao funcionam em separado, associam-se a algum tipo particular de dominacao e implicam uma forma de aprendizado e de modificacao dos individuos. Sao elas: tecnologias de producao, quando se manipulam e transformam coisas para efetuar sua producao; tecnologias de sistema de signos, por meio do uso dos sentidos e significados; tecnologias de poder, que consistem na subjetivacao dos sujeitos para submete-los a dominacao; tecnologias de si ou transformacao de si mesmo para alcancar um estado de felicidade e sabedoria. Assim, os modos de produzir a subjetivacao passam por esses tipos de tecnologias aplicadas ao trabalho sobre si mesmo.

Dentre as tecnicas de si ou ferramentas usadas para o cuidado de si, Foucault (1,4), remontando a Grecia, identifica a escuta, a dietetica, o cuidado com o corpo e o exame de consciencia. No processo grupal, a ferramenta da escuta foi exercitada nas duas direcoes: a equipe ouvindo as queixas dos cuidadores e esses ouvindo as problematizacoes da equipe e tambem as normas. A equipe de saude pos em discussao o carater arduo do cuidado, mostrando exemplos da cotidianidade dos cuidadores. Os cuidadores contrapuseram a nocao dialetica de cuidado, imputando-lhe a dimensao do amor, e negando o cuidado que assujeita, embora ele tenha aparecido no aforismo que justifica a existencia como um eterno servir e trazido por eles ao grupo: "quem nao vive para servir nao serve para viver".

A dietetica, como tecnica de cuidado, foi focalizada na alimentacao adequada que tem o poder de modificar o humor do acamado. Uma cuidadora disse que o doente, "quando escuta o liquidificador, emburra". A equipe pediu a cuidadora que pensasse sobre a apresentacao da comida: "Nao seria demasiado ruim, na velhice, receber uma alimentacao como aquela? A apresentacao liquefeita dos alimentos nao seria repugnante?" A maioria dos acamados do PADA encontra-se em estado precario de nutricao, e a equipe se preocupa com os cuidados dieteticos possiveis. Recomendou-se o esmagamento dos alimentos e oferece-los um a um ao acamado. No caso do uso de sonda nasoenterica, extrair o caldo de frutas e oferecer em pequenas porcoes para que o acamado possa saborear. No discurso institucional sobre a dietetica, nao perguntamos o quanto essas prescricoes significam em termos de dispendio adicional de esforco por parte dos cuidadores, implicando nao cuidar de si para cuidar do outro.

Uma das consequencias da situacao de acamado e a desnutricao proteico-calorica, o que leva a indicacao de sonda nasoenterica. Os cuidadores ja haviam vivido alguma experiencia marcante com esse artefato de cuidado e relutavam em aceitar o uso da sonda devido a dificuldade de manejo, a contencao corporal que ela implica para alguns casos e pela ideia de morte que ela traz. "Qualquer coisa, menos a sonda." Um dos cuidadores recolocou a sonda na esposa acamada, o que produziu o comentario da pesquisadora: "Dando uma de enfermeiro?" O cuidador assumiu a engenhosidade com que dribla a falta de recursos e luta para manter a mulher viva, como estrategia de resistencia: "E, dando uma de enfermeiro." Esse dialogo assinala uma contradicao, entre o Oraculo de Delfos pensado pela equipe como espaco de cuidado e de cura e a manutencao do poder de curar do tecnico.

A tecnologia do exame de consciencia pertence a uma classe de exame interior, em que a escuta de si fundamenta a tomada de decisoes (4). No grupo, o exame de consciencia, aliado ao recordatorio, foi umas das tecnologias empregadas pela equipe de saude para que os cuidadores pudessem refletir sobre suas vidas, perceber os pontos criticos, elencar os elementos-chave para a to mada de decisoes e identificar recursos e potencias disponiveis.

Houve situacoes presenciadas nas visitas domiciliares em que o usuario controla toda a familia, designa tarefas, turnos de trabalho, emite juizos, recusa terapeuticas. Uma mulher acamada regulava o ritmo do ambiente, fazendo os filhos realizarem tarefas e enunciando ordens. "Parece um general, do seu posto comanda a todos", foi o comentario da equipe. Em outro domicilio, no horario da visita, chegou a encomenda de uma cadeira de estofado sintetico imponente, onde foi acomodado o paciente. Um profissional da equipe observou: "Ele parece um rei, na cadeira", e a cuidadora familiar: "E eu, uma escrava".

O cuidado prestado pelos cuidadores, por vezes silenciando a escuta do corpo, mostra a eficacia dos processos de assujeitamento e disciplinarizacao presentes na sociedade, que incidem principalmente sobre as mulheres, as "grandes cuidadoras", cuja socializacao de genero lhes atribui a tarefa social de cuidado dos grupos vulneraveis: criancas, idosos e incapacitados (31).

Os cuidadores mostram-se tensionados entre a situacao de "estresse, sobrecarga, sofrimento, falta de tempo para si" e "o poder" -- enunciado com orgulho -- que consiste em cuidar do familiar e serem aqueles que sabem ate o que "o olhar do acamado ou seu gemido significam". Sobre esses cuidadores recaem a responsabilidade e a confianca irrestrita do parente acamado ou da familia, que muitas vezes se exime de qualquer auxilio. Estudos (31,32) mostram que o familiar "escolhido" para cuidar o faz por falta de opcao e que na maioria das vezes nao conta com a ajuda de filhos, vizinhos e parentes.

Desta forma, o grupo se moveu entre os dilemas representados pelo cuidado como assujeitamento e imposicao e pelo cuidado como possibilidade de autonomia e governabilidade.

A equipe se defrontou constantemente com as contradicoes presentes no discurso institucional que, ao mesmo tempo que estimula os cuidadores para exercitar o cuidado de si , impoe normas, deveres, fazeres.

Em todos os momentos, as posicoes contraditorias, tanto da equipe quanto dos cuidadores, atravessaram as relacoes e as praticas. Por um lado, o cuidado foi enunciado como gerador de autonomia e de liberdade; por outro, ele se mostrou normatizador e calcado na nocao de dever. Ouvindo a equipe, havia situacoes em que o objetivo era tentar "colocar ordem" nas falas das pessoas e organizar a liberdade de expressao dos participantes. Alem disso, a cobranca por assiduidade dos cuidadores nos encontros e o reforco a nao institucionalizacao do familiar acamado compuseram um discurso as vezes visando a autonomia, as vezes heteronomo, moralizante e culpabilizador.

Em um "jogo de palavras", refletimos sobre alguns enunciados expressos ao longo do processo grupal. A ideia do jogo era o descarte das palavras, em uma "mala sem alca", ou a guarda no "bau da felicidade". A tecnica propiciou uma acirrada discussao, e nesse tensionamento algumas palavras foram escolhidas por consenso, embora nem sempre o cuidador que escolheu a palavra concordasse com a decisao. Os cuidadores acataram a vontade coletiva, assim como o fazem no cotidiano, mesmo quando ela representa valores tradicionais que se sobrepoem as vontades individuais. A tecnica tinha o intuito problematizador, embora os cuidadores tenham se submetido a moral convencional, descartando, por exemplo, a palavra "asilo", que representa a institucionalizacao do familiar -- "e uma judiaria colocar alguem em um asilo" --, parecendo-nos mais por nocao de dever do que por livre opcao. Esta solucao suprime os conflitos em troca do esquecimento de si.

Outro aspecto contraditorio foi o reconhecimento da equipe de saude, por alguns cuidadores, como presente e atuante, e tambem as criticas e reivindicacoes por um atendimento melhor e mais assiduo. Um cuidador entregou para o diretor da UBS uma carta falando sobre seu desapontamento e desagrado com a equipe que havia alterado a periodicidade de visita domiciliar a seu familiar. Essa carta suscitou alguns questionamentos por parte da equipe: Aquela carta nao seria um pedido de ajuda? A equipe deveria pensar sobre o tempo que o cuidador teria para sentir-se capaz de realizar o cuidado e nao somente considerar o estado do acamado para reprogramar a periodicidade de visita?

Essa capacidade de reflexao da equipe como constitutivo do processo de trabalho, a escuta, os espacos intercessores que vingam das relacoes, o trabalho vivo em ato enquadram o PADA como tecnologia leve e leve-dura, centrada nos conhecimentos, sabedorias, experiencias, atitudes, compromissos, responsabilidades e com capacidade de encontrar linhas de fuga a normatividade (14,33,34). A metafora pensada pelas autoras -- o Oraculo de Delfos -- captura a imagem grega do espaco reflexivo, estimulador da mutacao de comportamentos, do exercicios de si, assim como a fabula mito do cuidado -- ambos os dispositivos a operar a construcao possivel do cuidado nos projetos de felicidade envolvendo os operadores do cuidado. O exercicio e as tecnicas utilizadas pela equipe de saude no processo grupal buscaram problematizar o cotidiano dos cuidadores por meio do dialogo (8) no desejo de potencializar o cuidado.

O Oraculo de Delfos: a politicidade do cuidado

A mudanca do modelo assistencial requerido pelos trabalhadores em saude e usuarios tem alavancado transformacoes necessarias a construcao de um novo paradigma de cuidar em saude. Desde a implantacao do Sistema Unico de Saude, tem-se buscado construir estrategias que deem conta da tecnica e da utopia do cuidado, considerando a dimensao da integralidade da atencao a saude na producao de acoes em defesa da vida (9).

Trabalhar em saude significa assumir uma posicao de estar-ai junto ao outro para atualizar o projeto de felicidade existencial desse outro. Esta visao de responsabilidade compreende um carater de compartilhamento e a interrogacao "acerca de por que, como e quanto nos responsabilizamos em relacao aos projetos de felicidade daqueles de cuja saude cuidamos". Estas perguntas instigam o repensar das praticas de saude num processo de dialogicidade, transcendendo o tecnicismo e buscando a flexibilizacao e a permeabilizacao dos horizontes normativos dessas praticas. Essa praxis procura explorar novas intervencoes em saude menos ortodoxas, incluindo a participacao politica de individuos e comunidades, e gerar "multiplicidades anti-hegemonicas, de compreensao do sofrimento humano na producao da cidadania" (8).

A equipe de saude escolheu para narrar ao grupo de cuidadores a fabula-mito de Higino (35), como uma sintese do processo grupal, uma valoracao etica e estetica do ato de cuidar, e propos que eles confeccionassem esculturas de argila simbolizando o cuidado. Ao falar sobre as pecas produzidas, eles disseram do cuidado que liberta e do cuidado que oprime (15,36): "a mae, apesar de tudo, tem o coracao bom"; "tenho que ter o coracao grande". Os enunciados dos cuidadores estiveram tensionados entre sentimentos antagonicos, entre o senso do dever e a busca da singularidade. A negacao do proprio discurso pelas contradicoes e evidente, o desejo e sufocado pelo dever, a obrigacao de ser grande e generoso em doacoes, quando, na verdade, se e cativo e finito quando nao reabastecido.

A nocao de governamentalidade remete ao carater politico do cuidado, ou seja, governamentalidade e uma acao que se exerce na relacao com o outro, manifesta na polaridade acao/resistencia. Foucault ressignifica o conceito de governamentalidade, considerando-a o governo de si por si, na sua articulacao com as relacoes com o outro (5). Esse conceito relaciona os dois grandes eixos da concepcao foucaultiana de poder: so ha possibilidade de governo onde houver possibilidade de acao, dai o conceito de governamentalidade, e onde ha poder ha resistencia.

Pires (15,36) define a politicidade do cuidado como ajuda e poder para a construcao da autonomia de sujeitos expressos no triedro: "conhecer para cuidar melhor, cuidar para confrontar e cuidar para emancipar". A politicidade do cuidado pode ser entendida como manejo reconstrutivo da relacao dialetica estabelecida entre ajuda e poder para a construcao da autonomia de sujeitos pensados como cidadaos, donos de suas vidas e de suas historias. O cuidado e entendido em sua concepcao ampla, apresentando potencial disruptivo e inovador, capaz tanto de tutelar quanto de emancipar pessoas. Fala-se em politicidade do cuidado para caracterizar o movimento de integracao, confronto e ruptura presente nas dinamicas vivas que se estabelecem entre os homens, ou seja, significa entender o cuidar no ambito da centralidade do politico que o define, em que a mesma protecao pode se constituir tanto em mecanismo de dominacao quanto em instrumento da autonomia dos sujeitos (36).

O cuidado como direito de cidadania, em contraposicao ao cuidado como submissao e assujeitamento, polarizou o grupo em varios momentos. A equipe de saude relatou aos cuidadores o processo de territorializacao que ocorreu na UBS, resgatando a historia do PADA e a importancia das politicas publicas. Esse tema abriu espaco para o questionamento dos usuarios sobre a atuacao do PADA, e a equipe remeteu a reivindicacao a foruns de discussao e articulacao, como o Conselho Local de Saude. A reivindicacao do grupo exprime a apropriacao pelos seus membros das nocoes de direito e do carater politico do cuidado, porem a equipe desmobilizou a reivindicacao e defendeu os interesses da instituicao.

A construcao da democracia pela informacao como direito da sociedade e "nao como um produto de uso privado das instituicoes" propicia a autonomia dos sujeitos, possibilita a prestacao de servico a sociedade e capacidade de atualizacao e aperfeicoamento dos profissionais de saude quando incorporam a importancia da informacao como pratica (37).

Ayres (8) traz a tona a crise de legitimidade enfrentada quando da aplicacao de tecnologias e remete a decisao sobre o que pode e deve ser feito aos usuarios. O autor propoe que no encontro terapeutico humanizado seja possivel criar espacos de dialogo em que o poder ouvir e fazer-se ouvir, polos indissociaveis de qualquer legitimo dialogo, sejam elementos que fazem efetivamente surgir na cena do cuidado nao um sujeito (profissional da saude) e seu objeto (usuario ou comunidade), mas dois sujeitos e um objeto mediador.

A equipe de saude instigou os cuidadores a se ocuparem consigo mesmos, a desconstrucao/reconstrucao de si mesmos, como no uso da tecnica da argila, apos a narrativa da fabula de Higino. Os cuidadores se esforcaram para romper com o cuidado que oprime, utilizando estrategias como a imposicao de limites e a reflexao. "Estou precisando muito de um tempo para mim", disse um cuidador, querendo ser seu proprio medico, identificar seus males e propor a cura. A equipe, por sua vez, ofereceu "o espaco do grupo -- o Oraculo de Delfos -- como uma forma de organizar estrategias para o cuidado conjunto". No periodo de um ano de realizacao do grupo de cuidadores, foi possivel dar inicio a construcao coletiva de tecnicas para o cuidado de si.

Palavras finais

Um dos aspectos que compreendemos melhor nesse trajeto de pesquisa foi o quanto os discursos enunciados, tanto pela equipe de saude quanto pelos cuidadores, estao calcados em nocoes de norma e de dever. Embora a equipe do PADA se mostre empenhada em cuidar da populacao acamada sob sua adscricao, o discurso por ela enunciado ainda e o discurso pautado no biopoder, encarregado de normalizacao e disciplinarizacao das classes subalternas. Por sua vez, ha na equipe e cuidadores um desejo de ruptura e de construir o cuidado pautado em relacoes mais horizontais e participativas.

Concordamos com Pires quando diz que a politicidade do cuidado, concebida na ambiguidade que a conforma, pode desconstruir as assimetrias de poder, a partir do triedro: conhecer para cuidar melhor, cuidar para confrontar e cuidar para emancipar. A tensao entre o cuidado que assujeita/normaliza/subjuga e o cuidado que liberta esteve presente nos discursos e nas acoes da equipe e cuidadores (15,16).

Ao termino da pesquisa, construimos uma nocao de cuidado expresso como sintese entre o exercicio de uma pessoa sobre ela mesma, tornando-a melhor como ser humano e, ao mesmo tempo, capacitando-a a se tornar melhor como cidadao. A ideia de governamentalidade ou de cuidar para emancipar e aquilo que vai tornar o sujeito solidario com os fins sociais, propostos pela sociedade democratica (37).

A metafora da construcao do cuidado no PADA como o Oraculo de Delfos reproduz as palavras da poesia de Tom Jobim (38): Epromessa de vida no teu coracao / E um espinho na mao, e um corte no pe / Sao as aguas de marco fechando o verao ...

Na vida sempre acontecerao turbulencias, conflitos e contradicoes nas entrerrelacoes humanas, mas trabalhar o cuidado sem negar a presenca do conflito significa entender a politicidade subversiva e transgressora do ato de cuidar.

Colaboradores

IBA Freitas elaborou o projeto de pesquisa, coletou dados, participou da analise e redacao do artigo; S Meneghel elaborou o projeto de pesquisa, participou da analise e redacao do artigo; L Selli participou como coorientadora do projeto de pesquisa.

Artigo apresentado em 04/12/2007

Aprovado em 14/04/2008

Versao final apresentada em 06/08/2008

Referencias

(1.) Foucault M. A hermeneutica do sujeito. Sao Paulo: Martins Fontes; 2004.

(2.) Foucault M. O cuidado de si: a historia da sexualidade III. Rio de Janeiro: Graal; 1985.

(3.) Gallo S. Cuidar de si e cuidar do outro: implicacoes eticas para a educacao dos ultimos escritos de Foucault. In: Gondra J, Kohan W, organizadores. Foucault: 80 anos. Belo Horizonte: Autentica; 2006. p. 177-190.

(4.) Foucault M. Tecnologias del yo y otros textos afines. Barcelona: Paidos; 1996.

(5.) Paniago MLF. Praticas discursivas de subjetivacao em contexto escolar, 2006. [site na Internet]. [acessado 2007 maio 16]. Disponivel em: http://www. oestrangeiro.net/00/lourdes.doc

(6.) Rateke D. A negacao da violencia como pratica de liberdade: o cuidado de si como estrategia e principio de uma formacao etica. [site da Internet] [acessado 2007 maio 16]. Disponivel em: http://www. anped.org.br/reunioes/28/textos/gt06/gt061352int.rtf

(7.) Vieira PP. Foucault: a cultura de si e a problematizacao dos nossos modos de constituicao da existencia. [site da Internet] [acessado 2007 maio 16]. Disponivel em: http://www.anpuh.uepg.br/xxiii-simposio/ anais/textos/PRISCILA%20PIAZENTINI%20 VIEIRA.pdf

(8.) Ayres JRCM. Cuidado e humanizacao das praticas de saude. In: Deslandes SF, organizadora. Humanizacao dos cuidados em saude: conceitos, dilemas e praticas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2006. p. 49-83.

(9.) Pinheiro R, Guizardi RL. Cuidado e integralidade: por uma genealogia de saberes e praticas no cotidiano. In: Pinheiro R, Matos R, organizadores. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec; 2004. p. 21-36.

(10.) Pinheiro R, Guizardi RL. Quando a dadiva se transforma em saude: algumas questoes sobre a integralidade e o cuidado nas relacoes entre sociedade e Estado. In: Pinheiro R, Matos R, organizadores. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec; 2004. p. 37-56.

(11.) Schiffler ACR, Merhy EE. Quando a atencao domiciliar vaza do (no) modelo tecnoassistencial de saude: o caso de Sobral, CE, 2006. [site da Internet]. [acessado 2007 maio 16]. Disponivel em: www.hucff.ufrj.br/micropolitica

(12.) Merhy EE, Franco TB. Por uma composicao tecnica do trabalho centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. [site da Internet] [acessado 2007 maio 16]. Disponivel em: www.hucff.ufrj.br/micropolitica

(13.) Merhy EE, Feuerwerker LM. Atencao domiciliar: medicalizacao e substitutividade. [site da Internet] [acessado 2007 maio 16]. Disponivel em: www.hucff. ufrj.br/micropolitica

(14.) Franco TB. As redes na micropolitica do processo de trabalho em saude, 2006. [site da Internet] [acessado 2007 maio 16]. Disponivel em: www.hucff. ufrj.br/micropolitica

(15.) Pires RGM. Politicidade do cuidado e processo de trabalho em saude: conhecer para cuidar melhor, cuidar para confrontar, cuidar para emancipar. Cien Saude Colet 2005; 10(4):1025-1035.

(16.) Pires RGM. Politicidade do cuidado e avaliacao em saude: instrumentalizando o resgate da autonomia de sujeitos no ambito de programas e politicas de saude. Rev Bras Saude Mater Infant 2005; (Supl.1):571-581.

(17.) Goldenberg M. A arte de pesquisar: como fazer pesquisa qualitativa em ciencias sociais. Rio de Janeiro: Record; 2003. p. 33-35.

(18.) Denzin NK, Lincoln YS. O planejamento da pesquisa qualitativa: teorias e abordagens. Porto Alegre: Artmed; 2006.

(19.) Yun RK. Estudo de caso: planejamento e metodos. Porto Alegre: Bookman; 2002.

(20.) Benevides de Barros RD. Grupos e producao. In: Baremblitt G, organizador. Saudeloucura: grupos e coletivos. v. 4. Sao Paulo: Hucitec; 1994.

(21.) Benevides de Barros RD. Grupo: a formacao de um simulacro [tese]. Sao Paulo: Pontificia Universidade Catolica de Sao Paulo; 1994.

(22.) Benevides de Barros RD. Dispositivos em acao: o grupo. In: Baremblitt G, organizador. Saudeloucura: subjetividade: questoes contemporaneas. v. 6. Sao Paulo: Hucitec; 1997. p. 183-191.

(23.) Meneghel SN, Iniguez L. Contadores de historias: praticas discursivas e genero. CadSaude Publica 2007; 23(8):1815-1824.

(24.) Fernandez AM. O campo grupal: notas para uma genealogia grupal. Sao Paulo: Martins Fontes; 2006.

(25.) 25. Parker I. Discourse dynamics: critical analysis for social and individual psychology. London: Rutledge; 1992.

(26.) Foucault M. A ordem do discurso. Sao Paulo: Loyola; 2000.

(27.) Foucault M. Microfisica do poder. Rio de Janeiro: Graal; 1993.

(28.) Foucault M. A arqueologia do saber. Rio de Janeiro: Forense Universitaria; 2005.

(29.) Billig M. Ideological dilemmas: a social psychology of everyday thinking. London: Sage; 1988.

(30.) Edley N. Analising masculinity: interpretative repertoires, ideological dilemmas and subject positions. In: Wheterell M, Taylor S, Yates S, editors. Discourse as data: a guide for analysis. London: Sage; 2001. p. 189-228.

(31.) Karsch UM. Dependent seniors: families and caregivers. Cad Saude Publica 2003; 19(3):861-866.

(32.) Giacomin KJ, Uchoa E, Lima-Costa MFF. Projeto Bambui: a experiencia do cuidado domiciliario por esposas de idosos dependentes. Cad Saude Publica 2005; 21(5):1509-1518.

(33.) Floriani C, Schramm F. Cuidador do idoso com cancer avancado: um ator vulnerado. Cad Saude Publica 2006; 22(3):527-534.

(34.) Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micropolitica do trabalho vivo em saude. In: Merhy EE, organizador. Praxis en salud: un desafio para lo publico. Sao Paulo: Hucitec; 1997. p. 71-111.

(35.) Boff L. Saber cuidar: etica do humano: compaixao pela terra. Petropolis: Vozes; 1999.

(36.) Ayres JRCM. Cuidado e reconstrucao das praticas de saude. In: Minayo MC, Coimbra Jr CEA, organizadores. Criticas e atuantes: Ciencias Sociais e Humanas em Saude na America Latina. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005. p. 91-108.

(37.) Njaine K, Souza E, Minayo MC, Assis S. A producao da (des)informacao sobre violencia: analise de uma pratica discriminatoria. Cad Saude Publica 1997; 13(3):405-414.

(38.) Jobim T. Aguas de marco. [site da Internet] [acessado 2007 maio 26]. Disponivel em: http://vagalume. uol.com.br/tom-jobim/aguas-de-marco.html

Ivani Bueno de Almeida Freitas [1]

Stela Nazareth Meneghel [2]

Lucilda Selli (in memoriam)

[1] Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Av. Unisinos 950, Bairro Cristo Rei. 93022-000 Sao Leopoldo RS. ivanifreitas@terra.com.br

[2] Curso de Analise de Politicas e Sistemas de Saude, Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
COPYRIGHT 2011 Associacao Brasileira de Pos-Graduacao em Saude Coletiva - ABRASCO
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:TEMAS LIVRES; Texto en Portuguese
Author:de Almeida Freitas, Ivani Bueno; Nazareth Meneghel, Stela; Selli, Lucilda
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Jan 1, 2011
Words:6929
Previous Article:Os impasses da pobreza absoluta: a experiencia da Ouvidoria Coletiva na regiao da Leopoldina, Rio de Janeiro (RJ, Brasil).
Next Article:Alimentacao e Nutricao em Saude Coletiva: constituicao, contornos e estatuto cientifico.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2022 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |