Printer Friendly

A clinical and laboratory evaluation of 32 cases of brucellosis/otuziki bruselloz olgusunun klinik ve laboratuvar sonuclarinin degerlendirilmesi.

Abstract

Objective: Brucellosis is a zoonosis with high morbidity and low mortality in Turkey. It causes extreme financial losses in societies that depend on agriculture and livestock breeding and physical inadequacy and workforce loss when people are infected. This study evaluated the clinical features of brucellosis and measures of protection against brucellosis in Turkey.

Material and Methods: During the 6-year study period, 32 children were evaluated retrospectively in our paediatric infectious disease clinic.

Results: The mean age was 10.4 [+ or -] 3.7 years and the ratio of girls to boys was 11/21. Of the 32 patients, 12.5% were living in rural areas, and 87.5% in urban areas. Among these cases, 87.5% had consumed unpasteurized milk and milk products, 12.5% had had contact with animals and the possible source of infection was unknown in 12.5%. Most cases (46.9%) were admitted in the summer months, particularly September (25%). The main complaints were fever (81.3%), arthralgia (65.6%), fatigue (37.5%), abdominal pain (18.8%), weight loss (18.8%) and headache (6.3%). Arthritis was the most common pathologic finding on physical examination (50%); splenomegaly (34.4%) and hepatomegaly (12.5%) were also seen. The Brucella agglutination titre was negative in 9.4% and positive in 90.6%. Blood cultures were positive in 39.5%. Doxycyline and gentamycin were administered to 24 patients aged over 8 years. TMP-SMX and rifampisin combination was used in eight patients younger than 8 years. Relapse occurred in three patients.

Conclusion: Childhood brucellosis remains a significant public health problem in Turkey, which is endemic for brucellosis. Preventive studies and education should be improved, especially in endemic regions due to clinical findings was not sensitive, the high number of complications, loss of manpower, and effects on a wide range of people. (J Pediatr Inf 2013; 7:61-7)

Key words: Brucellosis, child, epidemiology, clinic, laboratory

Ozet

Amac: Ulkemizde bruselloz, morbiditesi yuksek, mortalitesi dusuk bir zoonotik hastaliktir. Gecimini agirlikli olarak tarim ve hayvancilik ile saglayan top-lumlarda onemli duzeyde maddi kayiplara, insanlara bulasmasi sonucunda da fiziksel yetersizlik ve is gucu kaybina yol acar. Bu calismada ulkemizde yayginligi ve eradikasyon programi halen devam etmekte olan bruselloza ve brusellozdan korunma tedbirlerine dikkat cekilmesi amaclandi.

Gerec ve Yontemler: Alti yillik calisma surecinde; hastanemiz Cocuk Enfeksiyon Klinigi'nde yatarak tedavi goren 32 hasta retrospektif olarak degerlendirildi.

Bulgular: Hastalann yas ortalamasi 10,4 [+ or -] 3,7 yil; kiz/ erkek orani 11/21 idi. Hastalarin %87,5'i Istanbul'da, %12,5'i kirsal kesimde yasiyordu. Olgularin %87,5'inde cig sut ve sut urunu yeme oykusu, %12,5'inde hayvan temas oykusu bulunurken, %12,5 hastada kaynak tespit edilemedi. Olgularimizin %46,9'u sonbahar aylarinda tani alirken, %25 ile en fazla basvuru Eylul ayinda idi. En sik gorulen yakinma atesti (%81,3); bunu eklem agnsi (%65,6), halsizlik (%37,5), karin agnsi (%18,8), kilo kaybi (%18,8), bas agnsi (%6,3) izliyordu. Hastalann %50'sinde artrit, %34,4'unde splenomegali, %12,5'inde hepatomega-li vardi. Olgularin %9.4'unde standart tup aglutinas-yon testi negatif iken, %90,6'sinda 1/160 ve uzerinde pozitif idi. Olgularin %39,5'inde kan kulturunde etken uretildi. Sekiz yas ve uzerinde olan 24 hastaya doksi-siklin ve gentamisin, sekiz yas altinda olan sekiz hastaya TMP/SMX ve rifampisin verildi. Uc hastada relaps goruldu.

Sonuc: Cocukluk cagi brusellozu ulkemizde onemli halk sagligi problemi olma ozelligini korumaktadir. Ulkemiz bruselloz acisindan endemik bir bolgedir. Klinik bulgulann ozgul olmamasi, komplikasyonlarin fazla olmasi, is gucu kaybina yol acmasi ve genis kitleleri etkileyebilmesi nedeniyle ozellikle endemik bolgelerde onleyici calismalara ve egitime onem verilmelidir. (J Pediatr Inf 2013; 7:61-7)

Anahtar kelimeler: Bruselloz, cocuk, epidemiyoloji, klinik, laboratuar

Giris

Bruselloz; Brucella mikroorganizmasi tarafindan olusturulan, dunya genelinde ozellikle de Orta Asya, Akdeniz ve Balkanlar'da oldugu gibi Turkiye'de de bir halk sagligi problemi olan multisistemik bir zoonoz enfeksiyonudur. Brucella cinsi bakteriler hareketsiz, sporsuz, aerobik, kucuk, gram negatif kokobasillerdir. Derideki kesi ve abrazyonlardan inokulasyon, konjunktival inokulasyon, infekte aerosollerin inhalasyonu, pastorize edilmemis kontamine et ve sut urunlerinin yenmesi ile bulasir. Hastaligin klinik ortaya cikis bulgulan degisken olabilir. Kesin tani kan, kemik iligi veya diger doku kulturlerinden, beyin-omu-rilik sivisi gibi vucut sivilarindan etkenin izolasyonu ile konulur. Ancak yaygin olarak kullanilan tani yontemi IgG ve IgM tipi brusella antikorlarinin varligini ortaya koyan serum aglutinasyon testidir. Hucre ici bakteri olmasi nedeni ile antimikrobial ajanlardan uzun sure etkilenmeyebilir; bu nedenle hucre icine gecebilen asidik ortamda etkili olan antibiyotik kombinasyonlan uzun sure verilmelidir (1-3).

Bu calismada, bruselloz tanili cocuk hastalarin epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar ozelliklerinin ortaya konulmasi, klinik sonuclarinin saptanmasi ve tedavi cevabi yonunden incelenmesi amaclanarak, ulkemizde yayginligi ve eradikasyon programi halen devam etmekte olan bru-selloza ve brusellozdan korunma tedbirlerine dikkat cekilmesi planlandi.

Gerec ve Yontemler

Calismaya 2006 Ocak-2011 Eylul tarihleri arasinda; Sisli Etfal Egitim ve Arastirma Hastanesi Cocuk Enfeksiyon Klinigi'nde yatarak tedavi goren 32 hasta dahil edildi ve hastalarin epidemiyolojik ve retrospektif degerlendirmesi yapildi.

Olgular; cinsiyet ve yasa gore dagilimlari, yasadiklari yer, semptomlarin basladigi mevsim, cig sut ve sut urunleri tuketimi, hayvan temas oykusu, ailede bruselloz oykusu, klinigimize basvuru yakinmalan, muayene ve laboratuvar bulgulan, tani yontemleri, tedavi kombinasyonlan, tedaviye alinan sonuclar ve izlem verileri yonunden degerlendirildi.

Tum olgularda tani; klinik belirti ve bulgularin varliginda standart tup aglutinasyon testinin (STAT) pozitif ([greater than or equal to] 1/160) olmasi ve /veya pozitif kan kulturu ile konuldu.

Sekiz yasin altinda olan hastalarin tedavisinde trimetoprim-sulfometoksazol (TMP/SMX) (80 mg TMP/400 mg SMX, bid, 45 gun)+rifampisin (15 mg/kg/gun, bid, 45 gun), sekiz yas uzerindeki hastalara doksisiklin (200 mg/ gun, 45 gun)+gentamisin (5 mg/kg/gun, 7 gun) kombinasyonu verildi.

Hastalar taburculuk sonrasi 3 ayda bir Cocuk Enfeksiyon Hastaliklari Poliklinigi'nden relaps acisindan takip edildi.

Tedavi bitiminden sonra 6 ay icinde sikayetlerin tekrarlamasi, negatiflesen STAT degerinin pozitif ([greater than or equal to] 1/160) olmasi ya da fitrede artis ve /veya pozitif kan kulturu saptanmasi relaps olarak degerlendirildi.

Calismada elde edilen bulgular degerlendirilirken, istatistiksel analizler icin SPSS 19,0 (Statistical Package for Social Sciences) programi kullanildi. Verilerin tanimlayici istatiklerinde ortalama, standart sapma, oran, frekans degerleri kullanildi. Kategorik verilerin analizinde Ki-kare testi ve Fisher'in Kesin Ki-kare testi kullanilmistir. Bagimli gruplarin karsilastirilmasinda Wilcoxon isaret Sira testi kullanildi, istatistiksel anlamlilik duzeyi p < 0,05 olarak belirlendi.

Bulgular

Ocak 2006-Eylul 2011 yillari arasinda Sisli Etfal Egitim ve Arastirma Hastanesi Cocuk Enfeksiyon Hastaliklari Klinigi'nde bruselloz tanisi alan 32 hasta calismaya dahil edildi. Hastalann 21'i (%65,6) erkek, 11'i (%34,4) kiz idi. Hastalarin yaslan 2 yas-15 yas arasi ve yas ortalamasi 10,4 [+ or -] 3,7 yil idi. Hastalarin 28'i (%87,5) Istanbul'da yasiyordu, 4 (%12,5) hasta ise kirsal kesimden (Diyarbakir, Siirt, Sirnak ve Erzurum) gelmisti.

Hastalarimizin %87,5'inde bruselloz icin enfeksiyon kaynagi tespit edildi. Buna gore olgulann %75'inde cig sut ve sut urunlerinin tuketimi, %12,5'inde hem hayvan temas oykusu hem de cig sut ve sut urunu yeme oykusu beraber bulundu. Hastalann %12,5'inde ise kaynak tespit edilemedi.

Olgularimizin %46,9'u sonbahar aylarinda tani alirken, %25 ile en fazla basvuru Eylul ayinda idi. %31,2 olgu yaz aylarinda, %12,5 olgu ilkbahar ve %9,4 olgu kis aylannda basvurdu.

Olgulann yakinmalarinin baslamasi ile klinigimize basvuru arasinda gecen sure 3 gun ile 55 gun arasinda degisiyordu ve ortalama basvuru zamani 16 [+ or -] 15,7 gun idi.

Olgulanmizda en sik gorulen yakinma %81,3 ile ates olurken, ortalama ates 38,1 [+ or -] 0.9[degrees]C olarak olculdu. Olgularin %65,6'si eklem agnsi, %37,5'i halsizlik, %18,8'i kann agrisi, %18,8'i kilo kaybi, %6,3'u bas agrisi ile basvurdu.

Kiz ve erkek hastalar basvuru yakinmasi acisindan ayri ayri degerlendirildiginde ates, eklem agrisi, karin agrisi, kilo kaybi, bas agrisi oranlan arasinda anlamli farklilik yoktu (p > 0,05). Kiz hastalarda halsizlik (%63,6) gorulme orani erkek (%23,8) hastalara gore anlamli olarak daha yuksekti (p = 0,027).

Olgularimizda en sik saptanan patolojik fizik muayene bulgusu %50 ile artrit idi. Splenomegali hastalarin %34,4'unde gorulurken, hepatomegali %12,5'inde saptandi. Olgulann %25'inde herhangi bir patolojik fizik muayene bulgusuna rastlanmadi.

Hastalar cinsiyete gore gruplandirilip, patolojik fizik muayene bulgulan degerlendirildiginde, aralarinda anlamli fark gorulmedi (p > 0,05).

Olgularin basvuru esnasindaki tam kan sayimi sonucu degerlendirmesi Tablo 1'de gosterilmistir.

Olgularin aminotransaminaz sonuclari degerlendirildiginde; %59,4 hastada aspartat aminotransferaz (AST) yuksekligi, %25 hastada alanin aminotransferaz (ALT) yuksekligi gozlenirken, hastalarin %21,9'unda AST degeri, %3,1 'inde ALT degeri normalin 3 katindan fazla saptandi. Hastalarin %28,1'inde hem AST hem de ALT yuksekligi goruldu.

Olgularimizin basvuru esnasinda alinan c-reaktif protein (CRP) ve sedimentasyon degerlerine gore; %87,5 olguda CRP (30,6 [+ or -] 39,5) ve %59,4 olguda sedimentasyon (29,3 [+ or -] 19,1) yuksekligi tespit edildi.

CRP ve sedimentasyon degerlerinin ayni anda yuksekligi ve normalligi arasinda anlamli uyumluluk yoktu (p = 0,683).

Olgularimizin tumune tanisal amacli STAT (Wright) yapildi. Hastalarimizin %9,4'unde titre 1/160 altinda saptanirken, bu hastalarin kan kulturlerinde ureme vardi. Hastalarin %90,6'sinda STAT degeri 1/160 ve uzeri idi (Tablo 2).

Olgularimizin %87.5'ine kan kulturu bakilmis ve %39.2'sinde etken uretilmistir.

Calismamiza dahil edilen 32 hastanin sekiz tanesi sekiz yas altinda ve 24 tanesi sekiz yas uzerinde idi. Sekiz yas altinda olan hastalara TMP/SMX+rifampisin, sekiz yasin uzerinde olan hastalara doksisiklin+gentamisin tedavisi verildi.

Uc hastada relaps goruldu. Bu hastalardan iki tanesi daha once baska merkezlerde tedavi almis, bir tanesi ise klinigimizde tedavi gormustu. Daha once baska merkezde tedavi alan hastalarin bir tanesi iki ay once, digeri dort ay once 45 gun sureyle rifampisin+doksisiklin tedavisi almis olan hastalardi. Bu iki hasta poliklinigimize ates ve eklem agrisi sikayeti ile basvurdu. Relaps olarak degerlendirilen bu iki hastaya doksisiklin+gentamisin kombinasyonu 45 gun verildi. Tedavi yaniti alinan hastalarin takiplerinde sorun olmadi. Takibimiz esnasinda relaps gozlenen hasta ise dort ay once uygun doz ve surede doksisiklin+gentamisin tedavisi almisti. Bu hastada poliklinigimize sol kalcada agri ve yurumede zorlanma sikayeti ile basvurdu. Yapilan manyetik rezonans goruntuleme (MRG) sonucuna gore sol koksofemoral eklemde artrit saptandi. Hastaya 15 gun streptomisin ve 6 ay sureyle doksisiklin ve rifampisin tedavisi verildi. Tedavi sonrasi STAT degeri negatif lesen ve kontrol MRG'de artrit bulgusu gerileyen hasta Ortopedi Klinigi ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinigi ile birlikte takibe alindi.

Hastalarin hastanede yatis sureleri ortalama 10,1 [+ or -] 6,7 gun idi. Ates sikayeti ile basvuran %81,3 hastanin ortalama tedavinin 2,5 [+ or -] 1,1 gununde ateslerinin dustugu saptandi.

Hastalarin tedavi sonu STAT degerleri incelendiginde, hepsinde degerin 1/160 altinda oldugu goruldu (Tablo 3).

Olgulanmizin tedavi oncesi ve sonrasi STAT fitreleri kiyaslandiginda anlamli dusus vardi (p = 0,001).

Tartisma

Bruselloz; Brucella cinsi bakteriler ile olusan, koyun, keci, sigir, manda ve domuz gibi hayvanlarin etleri, sutleri, idrar gibi vucut sivilari, iyi pisirilmemis, kontamine sutten hazirlanan sut urunleri, enfekte hayvanin dusuk materyali araciligi ile insanlara bulasabilen bir zoonozdur (4).

Turkiye bruselloz insidansi yuksek ulkelerdendir. Olgularin cogu hayvanciligin yogun yapildigi Dogu ve Guneydogu Anadolu bolgesinden bildirilmektedir. Bu bolgelerde hayvanlarda seropozitiflik orani yuksektir. Orta ve Dogu Karadeniz sahilinde ise seroprevalans oldukca dusuktur (5).

Ulkemiz icin bruselloz hem insan, hem de hayvan sagligi acisindan onemli bir morbidite ve ekonomik kayip nedenidir. Hayvanlarda et ve sut kaybi, dusuk, infertilite ve olume neden olmaktadir. Bu durum ciddi ekonomik kayiplara yol acmaktadir (5).

Turkiye genelinde 2009 yilinda kayitlara gecen 10,224 bruselloz vakasinin %75'i Dogu ve Guneydogu Anadolu bolgesindendir. Dogu Anadolu'da 4,544, Guneydogu Anadolu'da 3,136, Marmara'da 422, Ege'de 626, Akdeniz'de 547, Ic Anadolu'da 819, Karadeniz'de 130 bruselloz vakasi kayitlara gecmistir (6).

Bruselloz ile mucadelede en kolay ve ekonomik yol asilamadir. Ulkemizde bruselloz eradikasyon programina 1984 yilinda baslanmis ve 26 yil surmesi planlanmistir. 2000 yilinda programda revizyon yapilmistir. Bu proje geregince hastaligin ortaya ciktigi yerlerde genc asilamasi yapilmaktadir. Ancak bu programdan beklenen basari elde edilememistir. Bu nedenle Tanm Bakanligi tarafindan 10 yil surmesi planlanan (2020) yeni bir proje gelistirilmistir. Bu projede, erginler de dahil tum hayvanlara yogun asilama yapilarak (buyuk baslara 2 yil, kucuk baslara 5 yil) prevalansin %1 altina dusurulmesi ve bunda sonra testkesim metodunun uygulanmasi hedeflenmektedir (5).

Bruselloz Turkiye'de ozellikle Dogu ve Guneydogu Anadolu bolgelerinde endemik olarak gorulur. En onemli nedeni cig sut ve sut urunleri ile beslenme ve hayvanciligin yaygin olmasidir (7). Ulkemizde Dogu ve Guneydogu Anadolu Bolgeleri'nde yapilan cocuk ve eriskin vakalari iceren Buzgan ve arkadaslarinin (8) 1028 olguluk serilerinde olgularinin %63'unde cig sut ve sut urunlerinin kullanimi oykusu saptanmistir. Catakli ve arkadaslarinin (9) 33 cocuk olguluk serilerinde bu oran %85 olarak belirtilmistir. Bizim calismamizda da olgularin %87,5'inde cig sut ve sut urunu yeme oykusu vardi. Aile bireylerinde bruselloz varligi; Suudi Arabistan'da Alsubaia ve arkadaslarinin (10) 25 olguluk calismasinda %19, Ulug ve arkadaslarinin (11) 22 cocuk olguluk serilerinde ise %22,8 olarak saptanmistir. Biz calismamizda hastalarin ortak kaynaktan enfekte olduklarini dusunerek ailede bruselloz oykusunu enfeksiyon kaynagi olarak degerlendirmedik. Celebi ve arkadaslarinin (12) 62 cocuk olguluk serisinde olgularin %22,6'sinda hayvan temas oykusu saptanirken, Tasova ve arkadaslarinin (13) 238 cocuk ve eriskin olgu iceren serisinde hayvan temas oykusu %31 olarak saptanmis olup bizim calismamizda ise bu oran %12,5 idi. Bizdeki oranin daha dusuk cikmasi, olgularin %87,5'inin Istanbul'da yasiyor ve sadece tatillerde kirsal kesime ziyarette bulunuyor olmasina baglandi.

Endemik bolgelerde insidansta mevsimsel degisiklikler oldugu bildirilmektedir. Ilkbahar ve yaz aylarinda insidans yuksek, sonbaharda ve kis aylarinda dusuktur. Bu degisiklik daha cok hayvanin yavrulamasi ve sut uretimi ile ilgilidir (14). Iran'dan bildirilen eriskin vakalardan olusan seride benzer sekilde brusellozun ilkbahar ve yaz aylarinda daha sik goruldugu bildirilmistir (15). Bizim calismamizda olgularin %46,9'u sonbaharda gorulurken, yazin %31,2, ilkbaharda ise %12,5 olgu vardi. Calismamizla benzer sekilde Oncel ve arkadaslarinin (16) 24 cocuk olgu uzerinde yaptigi calismada olgularin %50'sinin sonbaharda basvurdugu gozlenmisti. Calismalar arasinda olasi bruselloz kaynagi ve mevsimsel farkliliklarin calismanin yapildigi bolgenin endemik olup olmamasina ve hastalarin kirsal kesimde yasayip yasamamasina bagli oldugu kabul edildi. Bizim calismamizda olgularin %87,5'i istanbul'da yasiyordu. Fakat bu olgularin bir cogu yaz tatilinde Guneydogu Anadolu, Dogu Anadolu ve Ic Anadolu Bolgelerine memleket ziyareti yapiyordu. Bu ziyaretleri sirasinda brucella basilini aldiklari ve hastalik belirtilerinin sonbahar ayinda ortaya ciktigi dusunuldu.

Bircok yayinda brusellozda cinsiyetler arasinda ayrim olmadigi belirtilmektedir. Hastalik hemen her yas grubunda gorulmekle beraber daha cok genc eriskinleri tutmaktadir, cocuk ve yaslilarda insidansi daha dusuktur (17). Olgularimizin yas ve cinsiyete gore verilerinin, yapilmis calismalarla karsilastirilmasi Tablo 4'de verilmistir.

Bruselloz sistemik bir enfeksiyon hastaligi olup, bircok organ ve dokuyu etkileyebilmektedir. Brusella enfeksiyonlarinin kendine ozgu, diger enfeksiyonlardan ayirt edici belirtileri yoktur. Cok farkli klinik semptom ve bulgularla ortaya cikabilir ve bircok hastalikla karisabilir. Yapilan calismalarda en sik basvuru yakinmasinin ates, eklem agrisi ve halsizlik oldugu gorulmustur. Olgularimizin basvuru yakinmasina ait verilerin, yapilan calismalar ile karsi- lastirilmasi Tablo 5'de ozetlenmistir.

Literaturde brusellaya bagli artrit sikligi % 15-64 olarak bildirilmektedi. Artrit, genellikle poliartikuler ve gezici ozellik gosterir, baslica buyuk eklemleri tutar. Brusellozun ilk belirtileri arasinda monoartrit de gorulebilir. Tutulan eklemde siddetli ve ani baslangic gosteren veya hafif yavas baslayan agri mevcuttur. Hepatosplenomegali brusella turlerinin RES'de cogalmalarina bagli olarak gorulebilen bir fizik muayene bulgusudur ancak RES tutulumu disinda, seyrek olarak bu organlardaki apselere bagli olarak da organomegali bulunabilir (18). Calismamiz ve cesitli calismalardaki patolojik fizik muayene bulgularinin karsilastirilmasi Tablo 6'de gosterilmistir. Hastalarimizda artrit genellikle diz ekleminde gorulurken, relaps ile karsimiza cikan sadece bir hastamizda kalca eklem (sol kok-sofemoral) artriti goruldu.

Brusellozda hematolojik degisiklikler yaygin olmakla birlikte tedavi ile kolayca gerilemektedir. Bunlar; anemi, lokopeni, trombositopeni ve pansitopeni seklinde olabilir. Literatur gozden gecirildiginde anemi en sik gozlenen bulgu olup, secici trombositopeniden, trombositopenik purpura ve mikroanjiopatik hemolitik anemiye kadar degisik dagilimda olgular bildirilmistir (19). Hastalarda bir veya birden fazla hemotolojik bulgu ayni anda olabilir. Bu konuda yapilmis calismalarda anemi %8,3-62,8, lokopeni %6-21, trombositopeni %0,5-26 oranlarinda bildirilmistir. Trombositopeni; hipersplenizm, reaktif hemofagositoz gibi immun hasarlanmaya baglanmistir (20). Pansitopeni brusellozlu hastalarin %5-20'sinde bildirilmistir (21). Bizim calismamizda da literaturle uyumlu olarak olgularin %59,4'unde anemi, %43,8'inde lokopeni, %25'inde trombositopeni, %21,9'unda notropeni ve %3,1'inde lokositoz vardi. Pansitopeni hastalarin %18,8'inde saptanirken, %12,5'inde bisitopeni goruldu. Olgularimizda hematolojik tutuluma bagli onemli bir komplikasyon gozlenmedi ve tedavi sonu degerleri normal sinirlarda idi.

Sedimentasyon, CRP ve transaminazlar da tanida kullanilan ozgul olmayan laboratuvar testlerindendir. Bruselloz olgularinda akut faz reaktanlari genellikle orta derecede artmaktadir (7). Akut faz reaktanlarinin normal sinirlarda bulunabilecegini bildiren yayinlar da vardir. Tanir ve arkadaslarinin (22) yaptigi calismada CRP'de %81,1 oraninda, Ulug ve arkadaslarinin (11) yaptigi calismada ise %86,3 oraninda artis saptanmistir. Sedimentasyon artisina bakildiginda ise oncel ve arkadaslarinin (16) calismasinda oran %63, Celebi ve arkadaslarinin (12) calismasinda oran %52 bulunmustur. Bizim calismamizda literaturle uyumlu olarak CRP'de %87,5 ve sedimentasyonda %59,4 oraninda artis goruldu.

Brusellozda karaciger ve dalak gibi RES organlarinda siklikla tutulum olabilmektedir. Brusellozun karaciger tutulumu cogunlukla granulomatoz hepatit seklindedir. Tutuluma bagli olarak hepatosplenomegali ile beraber, genellikle cok ciddi olmayan transaminaz yukseklikleri gorulmektedir. Buradaki transaminaz yuksekligi genellikle tedavi gerektirmez. Yapilan bir cok calismada brusellozda transaminazlarda %26-57 oraninda artis saptanmis ve bu artisin genellikle 2-4 kat duzeyinde oldugu, nadiren 10 kati gectigi belirtilmistir (23, 24). Calismamizda AST'de %59,4, ALT'de %25 oraninda artis saptanmis olup, normalin 2-3 kati artis gorulmustur.

Bruselloz tanisi genellikle klinik belirti ve bulgularin varliginda standart tup aglutinasyon testinin pozitif olmasiyla (STAT [greater than or equal to] 1/160) konulmaktadir. Yapilan degisik calismalarda bruselloz tanisi alan vakalarda [greater than or equal to] 1/160 ve uzeri STAT degeri gorulme orani %84 ile %100 arasinda saptanmis olup bizim calismamizda bu oran %90,6 olarak literaturle benzer bulunmustur (11, 22, 25). Ancak bu hastalarin kesin tanisi, etkenin kulturlerde uretilmesi ile mumkundur. Genelde kan ve kemik iligi kulturune basvurulmasina karsin uygun durumlarda eklem sivisi ve beyin omurilik sivisi kulturunden de yararlanilmaktadir. Son yillarda kullanima giren ve gittikce yayginlasan yari ve tam otomatik kan kulturu sistemleriyle, bu bakteriler hem daha kisa surede (genellikle ilk 7 gun icinde), hem de daha yuksek oranda (>%90) uretilmektedir. Cesitli calismalarda kultur pozitifligi %9 ile %75 arasinda degisen oranlarda tespit edilmis olup bizim calismamizda da bruselloz kultur pozitifligi orani %39,2 olarak saptandi (26).

Akut enfeksiyonlu hastalarda antikor fitresinin 1/160 ve uzerinde olmasi sik karsilasilan bir bulgu olsa da ozellikle hastaligin erken doneminde hastalarda %1-22'sinde dusuk fitrelerde STAT degeri ile karsilasilabilir. Bu hastalarda 2-3 hafta sonra tekrarlanan STAT ile titrenin 4 kat ve uzerine ciktigi bildirilmektedir (17). Bizim calismamizda 3 hastanin fitresi negatif saptandi ve takip eden haftalarda yukselme gozlenmedi. Negatif saptanan hastalardan bir tanesinin ust solunum yolu enfeksiyonu nedenli antibiyotik kullanim oykusu mevcuttu. Bu hastalarin kan kulturunde ureme saptandigi icin bruselloz tedavisi baslanmisti, takip eden haftalarda da titrenin yukselmemesinin buna bagli olabilecegi dusunuldu.

Brucella hucre icine yerlestiginden ve fagolizozom asidik oldugundan dolayi hucre icine gecebilen ve asidik ortamda etkili olan antibiyotikler kullanilmalidir. Monoterapi nuks orani yuksek oldugundan tercih edilmez. Kombine ve uzun sureli uygulanan antibiyoterapinin prognozu olumlu etkiledigi ve relapslari da onledigi bildirilmektedir (27). Eriskinlerde DSO'nun onerisi alti hafta sureyle oral doksisiklin ve rifampisin kombinasyonu veya alti haftalik doksisiklin ile birlikte 21 gunluk streptomisin kombinasyonudur (28). Cocuklarda onerilen antibiyotikler yas gruplarina gore degismektedir. Amerikan Pediatri Akademisi cocuklarda 6 haftalik rifampisin ile birlikte doksisiklin veya TMP/SMX kombinasyonu onerilmektedir. Tetrasiklin grubu ilaclar cocuklarda dislerde renk degisikligi yapmasi nedeniyle sekiz yasindan kucuk cocuklarda onerilmemekte ve etkinligi yuksek olan TMP/SMX kombinasyon tedavilerinde kullanilmaktadir (29).

Bruselloz tedavisinde ikili ve uclu antibiyotik kombinasyonlarinin etkinliklerinin karsilastirildigi cok sayida calisma vardir. Cocukluk cagi brusellozunun tedavisinde TMP/ SMX+rifampisin 6 hafta sureyle kullanildiginda relaps sikligini Khuri Bulos ve arkadaslari (29) %3,5, Al-Shaalan ve arkadaslan (30) %9, Al-Eissa ve arkadastan (31) %8 olarak rapor etmisler ve her 3 calismada da 8 ile 12 haftalik tedavi verildiginde ise relaps gorulmedigini bildirmislerdir. Roushan ve arkadaslari (32) TMP/SMX+rifampisin ile 6 hafta sure ile tedavi edilen 64 hastada %10,9 oraninda, ayni kombinasyon ile 8 hafta sure ite tedavi edilen 66 cocukta ise %4,5 oraninda relaps saptamislardir. Tanir ve arkadaslan (22) 90 cocuk hastada yas grubuna gore TMP/ SMX+rifampisin veya doksisiklin+rifampisin kombinasyonunun etkili bir tedavi secenegi oldugunu, bu tedavi kombinasyonuna aminoglikozid eklenmesi ite komplikasyon ve relapslarin basarili sekilde tedavi edilebildigini rapor etmislerdir. Bayindir ve arkadaslan (33) ile Ranjbar ve arkadaslari (34) doksisiklin+aminoglikozid ile doksisiklin+rifampisin+ aminoglikozid kombinasyonlarini degerlendirilmisler ve ikili antibiyotik tedavisi ile relaps oranlarini %9,3 ite %19 olarak tespit etmislerdir. Uclu antibiyotik tedavisi ile Bayindir ve arkadaslan (33) relaps gormediklerini, Ranjbar ve arkadaslan (34) %5,7 oraninda relaps gorduklerini bildirmislerdir.

Bizim calismamizda 8 yas ustu 24 hastaya 6 haftalik doksisiklin+1 haftalik gentamisin kombinasyonu, 8 yas alti 8 hastaya ise 6 haftalik TMP/SMX+rifampisin tedavisi verildi. Uc hastada (%9,4) relaps gozlendi.

Sonuc

Cocukluk cagi brusellozu ulkemizde onemli halk sagligi problemi olma ozelligini korumaktadir. Cocuklarda brusellozun farkli semptom ve bulgularla karsimiza cikmasi, komplikasyonlarinin fazla olmasi ve genis kitleleri tutabilmesi nedeniyle ozellikle endemik bolgelerde korunma tedbirlerine ve egitime onem verilmesi, hasta hayvanlarin belirlenerek tedavi edilmesi ve hayvan kontrollerinin siklastirilmasi gibi onlemlerle insanlara bulasin onlenmesi, hasta olgularin bildiriminin yapilarak hastaligin kontrol altina alinmasi bu hastalikla mucadelede en onemli yapi taslarini olusturmaktadir.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions

Concept--O.H., N.D.; Design--O.H., N.D.; Supervision --O.H., N.D.; Funding--O.H., N.D.; Materials--O.H., N.D.; Data Collection and/or Processing--O.H., N.D.; Analysis and/or Interpretation--O.H., N.D.; Literature Review --O.H., N.D.; Writing--O.H., N.D.; Critical Review--O.H., N.D.; Other--O.H., N.D.

Cikar Catismasi

Yazarlar herhangi bir cikar catismasi bildirmemislerdir.

Hakem degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari

Fikir--O.H., N.D.; Tasarim--O.H., N.D.; Denetleme--N.D.; Kaynaklar--O.H., N.D.; Malzemeler--O.H., N.D.; Veri toplanmasi ve/veya islemesi--O.H., N.D.; Analiz ve/ veya yorum--O.H., N.D.; Literatur taramasi--O.H., N.D.; Yaziyi yazan--O.H., N.D.; Elestirel inceleme--O.H., N.D.; Diger-- O.H., N.D.

Kaynaklar

(1.) Young EJ. Brucellosis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatr Inf Dis. 5th edition. Philadelphia: Saunders; 2004.p. 1582-8.

(2.) Sozen TH. Bruselloz. In: Topcu AW, Soyletir G, Doganay M (eds). Sistemlere gore infeksiyonlar. 1. baski. Istanbul: Nobel Tip Kitapevleri; 2002.p.636-42.

(3.) Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA (eds). Red Book. 28th edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009.p.235-7.

(4.) Baysal B. Brucella. In: Mutlu G, imir T, Cengiz AT, Ustacelebi S, Tumbay E, Mete o (eds). Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1. Baski. Ankara: Gunes Kitapevi; 1999.p.571-7.

(5.) Karabay O, Yoruk M. Brusella Enfeksiyonlari. 3.Turkiye Zoonotik Hastaliklar Sempozyumu, 19 Ekim 2012, Ankara.

(6.) Koy-Koop Merkez Biriigi-www.koy-koop.org/haber_268.html, (2009)

(7.) Yilmaz K, Bayraktaroglu Z, Sivasli E, et al. Bruselloz tanili cocuk hastalarda klinik ve laboratuvar verilerinin degerlendirilmesi. Cocuk Dergisi 2004; 4: 102-6.

(8.) Buzgan T, Karahocagil MK, Irmak H, et al. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis: a retrospective evaluation and review of the literature. Int J Inf Dis 2010; 14: 469-78. [CrossRef]

(9.) Catakli T, Kilic N, Dallar Y. Bruselloz tanili 33 olgunun retros-paktif degerlendirilmesi. Ege Tip Dergisi 2011; 50: 39-42.

(10.) Alsubaie S, Almuneef M, Alshaalan M, et al. Acute brucellosis in Saudi families: relationship between brucella serology and clinical symptoms. Int J Inf Dis 2005; 9: 218-24. [CrossRef]

(11.) Ulug M, Yaman Y, Yapici F, Ulug N. Clinical and labaratory features, complications and treatment outcome of brusellosis in childhood and review of the literature. The Turkish J Pediatr 2011; 53: 413-4.

(12.) Celebi S, Hacimustafaoglu M, Demirtas F, Sali E, Gul U, Ozel M. Cocukluk Caginda Bruselloz. J Pediatr Inf 2011; 5: 59-62.

(13.) Tasova Y, Saltoglu N, Yilmaz G, inal S, Aksu HSZ. Bruselloz: 238 eriskin olgunun klinik laboratuar ve tedavi ozelliklerinin degerlendirilmesi. Infeks Derg 1998; 12: 307-12.

(14.) Boschhiroli ML. Foulongne V. O'Callaghan D. Brucellosis: A Worldwide Zoonosis. Current Opinion Microbiology 2001; 4: 58-64. [CrossRef]

(15.) Hasanjani Roushan MR, Mohrez M, Smailnejad Gangi SM, Solemani Amiri MJ, Hajiahmadi M. Epidemiological features and clinical manifestations in 469 adult patients with brucellosis in Babol, Northern Iran. Epidemiol Inf 2004; 132:1109-14. [CrossRef]

(16.) Oncel EK, ozsurekci Y, Cengiz AB, et al. Cocukluk caginda bruselloz: Hacettepe Universitesi deneyimi. Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi 2011; 54:135-41.

(17.) Young EJ. Brucella species. In: Mandel Gl, Bennet JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious Diseases. Churchill Livingstone: Philedelphia; 2000.p.2386-93.

(18.) Secmeer G, Ecevit Z, Gulbulak B, Ceyhan M, Kanra G, Anlar Y. Splenic abscess due to brucella in childhood: a case report. Turk J Pediatr 1995; 37: 403-6.

(19.) Kartal ED, Ozgunes I, Colak H, et al. Altmis sekiz bruselloz olgusunun sistem tutulumlari acisindan degerlendirilmesi. Flora Derg 2004; 9: 258-65.

(20.) Akdeniz H, Irmak H, Seckinli T, et al. Hematologic manifestations in brucellosis cases in Turkey. Acta Med Okayama 1998; 52: 63-5.

(21.) Geyik MF, Gur A, Nas K, et al. Musculoskeletal in brucellosis in different age groups: a study of 195 cases. Swiss med WKLY 2002; 132: 98-104.

(22.) Tanir G, Tufekci SB, Tuygun N, Presentation, complications and treatment outcome of brusellosis in Turkish children . Pediatr Inf 2009; 51:114-9. [CrossRef]

(23.) Bayraktar M, Bayraktar N, Bayindir Y, Durmaz R. Brusellozlu hastalarda serum C-reaktif protein, demir ve ferritin duzeylerinin tani ve izlemdeki degeri. Ankem Derg 2005; 19: 61-3.

(24.) Ayaz C, Geyik MF, Mendes H. Brusellozlu 145 hastanin degerlendirilmesi. X. Turk Klinik Mikrobiyoloji ve infeksiyon Hastaliklan Kongresi, 15-19 Ekim 2001, Adana.s.356.

(25.) Tsolia M, Drakonaki S, Messaritaki A, et al. Clinical features, complications and treatment outcome of childhood brucellosis in central Greece. J Inf 2002; 44:257-62. [CrossRef]

(26.) Ruiz J. Lorente I, Perez J.Simarro E, Martinez-Cambos L. Diagnosis of brucellosis by using blood cultures. J Clin Microbiol 1997; 35: 2417-8.

(27.) Gottesman G, Vanunu D, Mayan MC, et al. Childhood brucellosis in Israel. Pediatr Inf Dis J 1996; 15: 610-5. [CrossRef]

(28.) Ariza J, Gudiol F, Pallares R, Viladrich PF, Rufi G, Corredoira J. Treatment of human brucellosis with doxycycline plus rifampin or doxycycline plus streptomycin: a randomized, double-blind study. Ann Intern Med 1992; 117: 25-30. [CrossRef]

(29.) Khuri-Bulos NA, Daoud AH, Azab SM. Treatment of childhood brucellosis: results of a prospective trial on 113 children. Pediatr Inf Dis J 1993; 12: 377-81. [CrossRef]

(30.) Al-Shaalan A, Memish ZA, Mahmoud SA, et al. Brucellosis in children: Clinical observations in 115 cases. Int J Inf Dis 2002; 6:182-6. [CrossRef]

(31.) Al-Eissa Y. Kambal AM, Alrabeeah AA, Abdullah AM, al-Jurayyan NA, al-Jishi NM. Osteoarticuler brucellosis in children. Ann Rheum Dis. (England) 1990; 49: 896-900. [CrossRef]

(32.) Roushan MR, Gangi SM, Ahmadi SA. Comparison of the efficacy of two months of treatment with co-trimoxazole plus doxycycline vs. co-trimoxazole plus rifampin in brucellosis. Swiss Med Wkly 2004; 134 : 564-8.

(33.) Bayindir Y, Sonmez E, Aladag A, Buyukberber N. Comparison of five antimicrobial regimens for the treatment of brucellar spondylitis: a prospective, randomized study. J Chemother 2003; 15: 466-71.

(34.) Ranjbar M, Keramat F, Mamani M et al. Comparison between doxycyline-rifampin-amicasin and doxycyline-rifampin regimens in the treatment of brucellosis. Int J Inf Dis 2007; 11:152-6. [CrossRef]

Ozlem Hasim, Nazan Dalgic

Sisli Etfal Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Enfeksiyon Klinigi, Istanbul, Turkiye

Received/Gelis Tarihi: 23.09.2012

Accepted/Kabul Tarihi: 25.04.2013

Correspondence Address Yazisma Adresi: Nazan Dalgic, MD Sisli Etfal Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Enfeksiyon Klinigi, Istanbul, Turkiye

Phone:+90 212 373 50 00

E-mail: nazandalgic@ttmail.com

doi: 10.5152/ced.2013.17
Tablo 1. Olgularin laboratuvar sonuclari

                  Frekans   Yuzde (%)          Ort [+ or -] SD

Anemi               19        59,4      10,7 [+ or -] 1,6 (Hb, g/dL)
Trombositopeni       8        25,0       246937,5 [+ or -] 128067,3
                                               (Pit, 10^3u/L)
Lokopeni            14        43,8         6480,3 [+ or -] 4196,8
                                               (WBC, 10^3u/L)
Lokositoz            1         3,1
Notropeni            7        21,9         3139,4 [+ or -] 3453,6
                                               (PNL, 10^3u/L)
Pansitopeni          6        18,8
Bisitopeni           4        12,5

* bisitopeni: %6,3 lokopeni + trombositopeni
%6,3 lokopeni + anemi

Tablo 2. Olgularin tedavi oncesi STAT degerleri

STAT        Frekans     Yuzde (%)

NEGATIF        3           9,4
1/160          2           6,3
1/320          10          31,3
1/640          8           25,0
1/1280         6           18,8
1/2560         1           3,1
1/5120         2           6,3

STAT: Standart tup aglutinasyon testi

Tablo 3. Olgularin tedavi sonrasi STAT degerleri

STAT          Frekans     Yuzde (%)

NEGATIF          20          62,5
1/40             7           21,9
1/80             5           15,6

STAT: Standart tup aglutinasyon testi

Tablo 4. Cesitli calismalarda brusellozun yas ve cinsiyete gore
karsilastirilmasi

                              Ulke       Frekans   Kiz (%)   Erkek (%)

Tanir ve ark. (22)          Turkiye        90        30         70
Al Shaalan ve ark. (30)   S. Arabistan     115       36         64
Catakli ve ark. (9)         Turkiye        33       24,2       75,8
Ulug ve ark. (11)           Turkiye        22       36,3       63,7
Celebi ve ark. (12)         Turkiye        62        37         63
Oncel ve ark. (16)          Turkiye        24       45,8       54,2
Tsolia ve ark. (25)        Yunanistan      39        41         59
Calismamiz                  Turkiye        32       34,4       65,6

                          Yas (Ort [+ or -] SD)

Tanir ve ark. (22)        9,0 [+ or -] 3,6 yil
Al Shaalan ve ark. (30)         5,8 * yil
Catakli ve ark. (9)       10,5 [+ or -] 2,5 yil
Ulug ve ark. (11)         8,9 [+ or -] 2,8 yil
Celebi ve ark. (12)        120 [+ or -] 51,7ay
Oncel ve ark. (16)        11,2 [+ or -] 3,5 yil
Tsolia ve ark. (25)        115 [+ or -] 42,7ay
Calismamiz                10,4 [+ or -] 3,7yil

* Median yas

Tablo 5. Calismalarda basvuru yakinmasina ait verilerin
karsilastirilmasi

                              Frekans   Atea    Eklem Agrisi
                                         (%)        (%)

Buzgan ve ark. (8)             1028     71,8        85,9
Al Shaalan ve ark. (30)         115     91,3        73,0
Ulug ve ark. (11)               22      90,9        54,5
Celebi ve ark. (12)             62      88,7        64,5
Giannakopoulos ve ark. (35)     52      81,0        83,0
Oncel ve ark. (16)              24      93,3        53,3
Tsolia ve ark. (25)             39      94,8        69,2
Calismamiz                      32      81,3        65,6

                              Halsizlik   Karin Agrisi
                                 (%)          (%)

Buzgan ve ark. (8)              55,1          25,6
Al Shaalan ve ark. (30)         18,2           --
Ulug ve ark. (11)               86,4          18,1
Celebi ve ark. (12)             19,4           --
Giannakopoulos ve ark. (35)     19,0           --
Oncel ve ark. (16)              86,6          13,3
Tsolia ve ark. (25)             17,9           --
Calismamiz                      65,6          37,5

                              Kilo Kaybi   Bas Agrisi
                                 (%)          (%)

Buzgan ve ark. (8)               35,9          --
Al Shaalan ve ark. (30)           --          7,0
Ulug ve ark. (11)                13,6         18,1
Celebi ve ark. (12)              3,2          11.3
Giannakopoulos ve ark. (35)       --          2,0
Oncel ve ark. (16)               20,0          --
Tsolia ve ark. (25)              10,2          --
Calismamiz                       18,6         6,3

Tablo 6. Cesitli calismalarda patolojik fizik muayene bulgularinin
karsilastirilmasi

                          Frekans   Artrit (%)

Buzgan ve ark. (8)         1028        21,8
Ulug ve ark. (11)           22         22.7
Al Shaalan ve ark. (30)     115        71,3
Tsolia ve ark. (25)         39         43,6
Celebi ve ark. (12)         62         29,0
Oncel ve ark. (16)          24         46,6
Calismamiz                  32         50,0

                          Hepatomegali (%)   Splenomegali (%)

Buzgan ve ark. (8)              17,9               14,1
Ulug ve ark. (11)               31,8               18,1
Al Shaalan ve ark. (30)         13,0               12,1
Tsolia ve ark. (25)             28,2               38,5
Celebi ve ark. (12)             24,2               17.7
Oncel ve ark. (16)              15,6               11.1
Calismamiz                      12,5               34,4
COPYRIGHT 2013 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2013 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Hasim, Ozlem; Dalgic, Nazan
Publication:Journal of Pediatric Infection
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Jun 1, 2013
Words:5088
Previous Article:Evaluation of the factors affecting the attitudes of the parents towards to use of antibiotics/ Cocuklarda antibiyotik kullanimi ile ilgili ailelerin...
Next Article:Neonatal mastit/Neonatal mastitis.
Topics:

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters