Printer Friendly

A case of heparin induced thrombocytopenia treated with fondaparinux/Fondaparinuxla tedavi edilen heparine bagli trombositopeni olgusu.

GIRIS

Derin ven trombozu ve/ veya pulmoner tromboembolizm (PTE) olgularinda, trombositopeni sik rastlanilan bir bulgudur. Boyle olgularda basta heparin olmak uzere immun ya da immun olmayan mekanizmalarla gelisen ilaca bagli trombositopeni, antifosfolipid sendromu, tuketim koagulopatisi (DIC), maligniteler, immun trombosito penik purpura ve masif tromboemboliye (MTE) bagli trombositopeni dusunulmelidir. Heparine bagli trombositopeni (HIT), heparin tedavisi sirasinda gelisen onemli bir komplikasyondur. Immun mekanizmalarla olusan HIT, heparin tedavisi kesilip farkli bir antikoagulan tedavi bas lanmazsa %18-%50 oraninda olumle sonuclanir [1,2]. Patogenezde, trombosit agregasyonu sirasinda trombo sitlerin alfa granullerinden aciga cikan platelet faktor 4 (PF4) ile baglanan heparinin, PF4'un aminoasit konfigu rasyonunda degisiklige yol acmasi, bu sayede heparin PF4 kompleksine karsi olusan Ig G tipi antikorlarin bu komplekse baglanarak trombosit agregasyonunu uyarma si sorumlu tutulur [3]. Boylece bir taraftan tromboza egilim olusurken diger taraftan trombosit sayisi azalir. Bu durumda antikoagulan tedavi seceneklerini danaparoid, lepuridin, argatroban ve bir sentetik dusuk molekul agrilikli heparin (DMAH) olan fondaparinux olusturur [4]. Ulkemizde danaparoid, lepuridin ve argatroban bulunma maktadir. Bu yazinin amaci fondaparinuxun HIT tedavisin de kullanilabilecek bir secenek oldugunu hatirlatmaktir.

OLGU

Kirk sekiz yasindaki erkek hasta, 3 gundur gogus agrisi, nefes darligi ve arkasindan fenalasma yakinmasi ile basvurdugu bir merkezde cekilen spiral toraks bilgisayarli tomografide (BT) her iki ana pulmoner arteri tikayan trombus, trombus proksimalinde pulmoner arterlerde ve sag kalp bosluklarinda genisleme izlenmesi uzerine tara fimiza sevk edildi (Sekil 1). Bir hafta once simdikine benzer gogus agrisiyla basvurdugu diger bir merkezde, 5000 Unite klasik heparin (KH) kullanilarak yapilan koroner anjiyografisinde, koroner damarlarin normal goruldugu, islem oncesi yapilan kan sayiminda ise trombosit sayisinin 194000/[mm.sup.3] saptandigi ogrenildi. Fizik muayenesinde siyanoz, comak parmak, yardimci solunum kasi kullanimi, tasipne (solunum sayisi: 32/dk), hipotansiyon (90/60 mmHg), tasikardi (110/dk), boyun venlerinde dolgunluk, hepatojuguler reflu, kosta yayini 2 cm gecen agrili yumusak hepatomegali saptandi. Laboratuvar bulgularinda hipoksemi (56 mmHg), hipokarbi (28 mmHg), notrofilik lokositoz (lokosit: 21600/[mm.sup.3], notrofil: 16400/[mm.sup.3]), trombositopeni (138000/[mm.sup.3], transaminaz (AST: 1403 U/L, ALT: 1062 U/L), laktat dehidrogenaz (LDH: 2883 U/L), D-Dimer (6038 mg/L), troponin I (1,17 ng/ml), beyin natriuretik peptid (BNP: 180 pg/ml) degerlerinde yukseklik, protrombin zamaninda uzama (PT: 19.4 sn, INR: 1.6) saptandi. Elektrokardiyografide anterior derivasyonlarda nonspesifik T dalga degisiklikleri izlendi. Yatak basinda yapilan hepatik venoz doppler ve alt ekstremite venoz doppler ultrasonografisinde ozellik saptan madi. Ekokardiyografide sag kalp bosluklarinda genisleme ve pulmoner hipertansiyon [pulmoner arter basinci (PAB): 54 mmHg] saptandi. Mevcut klinik bulgularla masif PTE tanisiyla doku plazminojen aktivatoru (r-tPA 100mg/2 saat) intravenoz infuzyona verildi. Arkasindan tedaviye, bolus dozu yapilmadan 18 U/kg/h baslangic dozu ile aktive parsiyel tromboplastin (aPTT) zamanini iki kat yukseklikte tutacak sekilde KH infuzyonu ile devam edildi [Bazal aPTT degeri 35 sn (kontrol: 32 sn)] saptandi. KH infuzyonu basladiktan 3 gun sonra trombosit sayisinin 39000/[mm.sup.3]'e kadar dusmesi uzerine KH infuzyonu sonlandirildi. Bu asamada fizik muayene ile akut sag kalp yetersizligi bulgularinin, laboratuvar takiplerinde transa minazlar ve LDH'nin geriledigi goruldu. Protrombin zamani normale dondu (13.6sn). Periferik kan yaymasin da hemogramla uyumlu trombositopeni disinda patoloji izlenmedi. Eritrositlerde fragmantasyon izlenmedigi icin DIC tanisindan uzaklasildi. Anamnezde masif PTE icin hazirlayici faktor bulunmamasi ve alt ekstremitede venoz tromboemboli saptanmamasi uzerine tromboemboliye ve trombositopeniye yol acabilecek hematolojik bir malig niteyi dislayabilmek icin yapilan kemik iligi aspirasyonun da normal sayi ve morfolojide megakaryositler izlenirken patolojik bir bulgu saptanmadi. KH infuzyonu sonlandiril diktan sonraki 24 saat icerisinde trombosit sayisinda belir gin bir degisiklik olmadi. Herhangi bir kanama ya da yeni bir tromboz klinigi gelismedi. Heparin infuzyonu sonlan dirildigi anda alinan serum orneginde ELISA yontemi ile bakilan PF4-heparin kompleksine karsi gelismis IgG tipi antikorlar saptandi. HIT tanisi ile 7,5 mg fondaparinux SC 1x1 ve immuntrombositopenik purpura kesin olarak dis lanamayacagi icin 1 mg/kg/gun dozunda metil prednizolon tedavisi baslandi. Bu tedavi ile trombosit degerleri gunler icerisinde hizla yukseldi (Tablo 1). Tedavinin baslangicindan itibaren 10. gunde, fondaparinux tedavisinin ise 6. gununde trombosit sayisinin 100000/[mm.sup.3] 'un uzerine cikmasi ile oral antikoagulan tedavi baslandi ve INR duzeyi 2'nin uzerine cikinca fonda parinux kesildi. INR 2-3 arasinda olacak sekilde oral anti koagulan dozu ayarlandi. PF4-heparin kompleksi antikor larinin saptanmasi HIT tanisini kuvvetle desteklediginden ITP tanisindan uzaklasildi ve metil-prednizolon dozu kademeli azaltilarak kesildi. Tedavinin 2. haftasinin sonunda cekilen kontrol toraks BT'de her iki ana pulmoner arter icerisinde trombus gorunumunun devam ettigi ancak rekanalize oldugu, proksimal pulmoner arter caplarinin normale dondugu goruldu. Ekokardiyografi kontrolunde PAB: 35 mmHg saptandi. Akut donemde oldugu icin protein C, protein S ve antitrombin III testleri istenmedi. Homosistein duzeyi normal, antikardiyolipin antikorlari ve lupus antikoagulani negatif bulundu. Protrombin 20210A ve F aktor V Leiden mutasyonu saptanmadi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

TARTISMA

Heparin bagli trombositopeni (HIT); patogenez, ortaya cikis suresi ve seyri ile iki farkli klinik gosterir. Immun olmayan HIT, heparin tedavisinden sonraki ilk 5 gunde ortaya cikar. Genel olarak trombosit sayisi 100.000/ [mm.sup.3]'un altina inmez. Selim seyirli olup, heparin tedavisine devam edilebilir ve tedavi bitiminde trombosit sayisi normale doner [5]. Immun mekanizmalarla olusan HIT ise genellikle heparin tedavisi basladiktan sonra 5-10. gunlerde ortaya cikar ve fatal seyirlidir. Eger son 3 ay ice-risinde heparin kullanimi soz konusu ise bu surec daha kisa olabilir. Onbes gunden daha sonra ortaya cikmasi beklenen bir durum degildir [6]. Trombosit sayisi >%50 oraninda duser. Siddetli trombositopeni (<15000/[mm.sup.3]) nadirdir. Tabloya %29-75 oranina tromboz eslik eder [7]. Hastalarin %10-20'inde injeksiyon bolgesinde deri nekro zu gelisir. Klinik seyrin yani sira PF4-heparin kompleksi antikorunun pozitif saptanmasi taniyi destekler [4]. HIT, hem KH hem de dusuk molekul agirlikli heparine (DMAH) bagli olarak gelisebilir. KH ile gelisme riski biraz daha fazladir [8,9]. HIT ile ayirici tanida gucluk yaratabilecek nadir bir trombositopeni nedeni ise MTE'de pihtinin kendisidir. Pihti yuzeyinden aciga cikan tromboplastik maddeler trombosit agregasyonunu uyarir ve trombositler bu sekilde tuketilir (MTE'ye bagli trombositopeni) [6]. Bu meka nizma ile akut PTE vakalarinin %10'unda trombosit sayisi 150000/[mm.sup.3]'un altinda olabilecegi soylenmektedir [10]. MTE'ye bagli trombositopenide buyuk bir trombus vardir ve trombosit sayisi 30000-90000/[mm.sup.3] arasinda degisebi lir. Trombositopeni genellikle tani aninda vardir ya da birkac gun icerisinde belirir ve heparin tedavisi ile ilk birkac gun trombosit sayisinda dusus devam etse de, sonrasin da trombosit sayisi hizla normale doner [6]. Heparin tedavisi altinda trombosit sayisinda dusus devam edebile cegi icin yalanci HIT tanimi da kullanilmaktadir [11]. Boyle bir klinik seyri HIT'den ayirdetmek zordur. Olgumuzda, heparin tedavisine ragmen 72 saat icerisinde trombosit sayisinda yukselme olmamasi, aksine giderek dusmesi, MTE'ye bagli trombositopeninin aleyhine olarak yorumlanmistir [6]. PF4-heparin kompleksi antikorlarinin sap tanmasiyla ve trombolitik ajanlarin dogrudan trombosito penik etkisi bilinmediginden r-tPA'a bagli trombositopeni olasiligindan da uzaklasilmistir [12].

HIT tedavisinde heparinin kesilmesi ilk basamaktir. Sonrasinda farkli bir antikoagulan ile tedaviye devam etmek gerekir. Oral antikoagulan tedavi, mikrotrombus olusumuna neden olabilecegi icin trombosit sayisi 100.000/[mm.sup.3]'un uzerine cikmadan baslanmamalidir [4]. HIT tedavisinde secilebilecek antikoagulanlar; bir heparinoid olan danaparoid, geri donusumsuz direk trombin inhibitoru rekombinant hirudin olan lepirudin, geri donu sumlu direk trombin inhibitorleri bivalirudin, argatroban ve fondaparinuxtur [6]. Soz konusu antikoagulanlar HIT tedavisinde FDA onaylidir. Fondaparinux (Arixtra 2,5 mg flakon), sentetik bir pentasakkariddir ve Faktor Xa inhibitoru olarak etki eder. Agirlikli olarak renal yolla vucuttan uzaklastirilir ve agir renal yetersizligi olanlarda kullanilmaz. Yapilan calismalarda derin ven trombozu proflaksi si ve tedavisinde en az diger DMAH'ler kadar etkili oldugu gosterilmistir. [13-15]. Fondaparinuxun trombositopeniye yol acmadigi bilinmektedir [3]. Tedavi gunde tek doz subkutan uygulanir. PTE olgularinda tedavi dozu, 50 kg'in altinda vucut agirligi icin 5 mg/gun, 50-100 kg icin 7,5 mg/gun, 100 kg'in uzerinde vucut agirligi icin 10 mg/gundur [16]. Ulkemizde saglik bakanligi onayi, sadece ortopedik cerrahide, derin ven trombozu proflaksisi icin 2,5 mg/gun dozundadir.

MTE'si olan ve heparin almakta olan hastalarda trombositopeni gelistiginde HIT ve MTE'ye bagli trombositopeni ayrimi onemlidir. Klinik seyrin tipik olmamasina karsin, PF4-heparin komleksi antikorunun pozitif saptanmasi ile HIT tanisi desteklenen olgumuz, HIT tedavisinde etkinligi guncel calismalarla gosterilmis ve ulkemiz ilac piyasasinda bulunan tek alternatif antikoagulan olan fondaparinux ile basarili bir sekilde tedavi edilmistir.

Received: 02.07.2007 Accepted: 03.77.2007

Gelis Tarihi: 02.07.2007 Kabul Tarihi: 03.77.2007

KAYNAKLAR

[1.] Kappa JR, Fisher CA, Berkowitz HD, et al. Heparin-induced platelet activation in sixteen surgical patients: Diagnosis and management. J Vasc Surg 1987;5:101-9.

[2.] Easter J, Cikrit D, Walker N, Silver D. The heparin induced thrombocytopenia syndrome: An update. Surgery 1987;102:763-70.

[3.] Kuo KH, Kovacs MJ. Fondaparinux: A potential new therapy for HIT. Hematology 2005;10:271-5.

[4.] Greinacher A, Warkentin TE. Recognition, treatment, and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: review and update. Thromb Res 2006;118:165-76.

[5.] Pravinkumar E, Webster NR. HIT/HITT and alternative anticoagulation: Current concepts. Br J Anaesth 2003;90:676-85.

[6.] Craig 5. Kitchens. Thrombocytopenia due to acute venous thromboembolism and its role in expanding the differenti al diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia: American Journal of Hematology 2004;76:69-73.

[7.] Nand 5, Wong W, Yuen B, et al. Heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis: Incidence, analysis of risk factors, and clinical outcomes in 108 consecutive patients treated at a single institution. Am J Hematol 1997;56:12-6.

[8.] Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber 5Z. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med 2005;165:1777-81.

[9.] Martel N, Lee J, Wells P5. Risk for heparin-induced thrombocytopenia with unfractionated and low-molecular weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis. Blood 2005;106:2710-5.

[10.] Sasahra AA, Bell WR, Simon TE, et al. The phase II urokinase-streptokinase pulmonary embolism trial: a national cooperative study. Thromb Diath Haemorrh 1975;33:464-76.

[11.] Warkentin TE. Venous thromboembolism in heparin-induced thrombocytopenia. Curr Opin Pulm Med 2000;6:343-51.

[12.] Aster RH, Bougie DW. Drug-induced immune thrombocytopenia. N Engl J Med 2007;357:580-7.

[13.] Buller HR, Davidson BE, Decousus H, et al. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: A randomized trial. Ann Intern Med 2004;140:867-73.

[14.] Buller HR, Davidson BE, Decousus H, et al. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1695-702.

[15.] Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Eassen MR. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for preven tion of venous thromboembolism after elective hip replacement surgery: A randomised double-blind trial. Lancet 2002;359:1721-6.

[16.] Piazza G, Goldhaber 5Z. Acute pulmonary embolism part II: treatment and prophylaxis. Circulation 2006;114:42-7.

Nilufer Alpay (1), Gulfer Okumus (2), Esen Kiyan (2), Reyhan Diz-Kucukkaya (3), Levent Tabak (2), Turhan Ece (2), Orhan Arseven (2)

(1) Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Ic Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

(2) Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Gogus Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

(3) Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Ic Hastaliklari Anabilim Dali, Hematoloji Bilim Dali, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi / Address for Correspondence: Nilufer Alpay, Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Ic Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye Tel: +90 212 414 20 00 E-posta: nalpay@istanbul.edu.tr

[TABLE 1 OMITTED]
COPYRIGHT 2009 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 
Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:CASE REPORT: LUNG PATHOLOGY/OLGU SUNUMU: AKCiGER PATOLOJiSi
Author:Alpay, Nilufer; Okumus, Gulfer; Kiyan, Esen; Diz-Kucukkaya, Reyhan; Tabak, Levent; Ece, Turhan; Arse
Publication:Turkish Thoracic Journal
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Dec 1, 2009
Words:1819
Previous Article:Chickenpox pneumonia/Sucicegi pnomonisi.
Next Article:Pulmonary embolism in a patient with pernicious anemia: effects of inherited thrombophilia and acquired risk factors/Pernisyoz anemi'li bir olguda...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters