Printer Friendly

A case of bilateral tuberculosis with a presenting symptom of massive haemoptysis/Masif hemoptizi ile bulgu veren bilateral tuberkuloz olgusu.

GIRIS

Tuberkuloz, prevelansi etkili ilac tedavisinden sonra azalmis olmasina karsin halen morbidite yaratan bir enfeksiyon hastaligidir [1]. Tuberkuloza bagli olarak hem akcigerlerde hem de ekstrapulmoner organlarda cok sayida lezyon ve komplikasyon ortaya cikabilir. Akcigerlerde parankimal, vaskuler, mediastinal, plevral lezyonlar ile hava yolu ve gogus duvari patolojileri gorulebilir [2]. Vaskuler lezyonlar arasinda yer alan bronsiyal arter dilatasyonu, arterit ve Rasmussen anevrizmalari baslica hemoptiziye yol acan patolojilerdir.

Masif hemoptizi, degisik kaynaklarda 100 ile 1000 ml/ gun olmak uzere oldukca genis bir aralikta tanimlanmaktadir [3-5]. Masif hemoptizi nedenleri arasinda bircok seride ilk sirada tuberkuloz gelmektedir [4,6,7]. Diger nedenler arasinda brons karsinomu, bronsektazi, kronik bronsit ve aspergilloma vardir. [4,7,8]. Bu raporda, hemoptizi ile basvuran, ancak kanamanin radyolojik olarak lezyon izlenen bolgeden degil de karsi taraftan kaynaklandigi bir bilateral tuberkuloz olgusunun sunulmasi amaclanmistir.

OLGU

Ellisekiz yasinda erkek hasta, son 2 gundur oksurukle beraber tek seferde 1 su bardagi kadar kan tukurme yakinmasi ile poliklinigimize basvurdu. Hastanin sorgulamasinda, alti ay once Tip 2 Diabetes Mellitus (DM) tanisiyla dahiliye polikliniginde izlenirken cekilen posteroanterior (PA) akciger grafisinde lezyon tespit edildigi ve gogus hastaliklari poliklinigine yonlendirildigi, burada cekilen toraks bilgisayarli tomografisinde (BT) de sol akciger ust lobda kismen kitle formasyonu olusturmus konsolidasyon alani saptandigi ancak hastanin ileri tetkikleri kabul etmedigi ogrenildi. Hastanin ozgecmisinde, 20 yildir bipolar bozukluk ve 12 yildir tip 2 DM mevcuttu ve antidepresan, lityum ve oral antidiyabetik kullanmaktaydi, ayni zamanda altmis paket/yil sigara oykusu vardi. Soygecmisinde ozellik olmayan hastanin, fizik bakisinda, her iki alt ekstremitede hiperpigmentasyon ve onikomikoz disinda patolojik bulgu yoktu. Hasta, brons karsinomu ve tuberkuloz on tanilarina yonelik ileri incelemeler icin servisimize yatirildi. Laboratuar tetkiklerinde lokositozu (12300/mm3) ve kan sekeri yuksekligi (310 mg/dl) saptandi. Akciger grafisinde sol orta zonda kitle lezyonu izlenmekteydi, tekrarlanan toraks BT'sinde 6 ay onceki tomografisine gore belirgin bir farklilik yoktu (Sekil 1).

Hastanin hemoptizisi kontrol altina alindiktan sonra bronkoskopi yapildi. Sag ana bronsta hemoraji artigi mevcuttu, solda ise apikoposterior segment girimi hemorajik pihti ile tikali idi. Aspirasyon sonrasi, yogun hemoraji gelismesi nedeniyle islem sonlandirildi ve hastaya acil kosullarda bronsiyal arter embolizasyonu (BAE) planlandi. Sag femoral arterden her iki bronsiyal artere kateter uygulanarak elde edilen bronsiyal anjiyografi sonrasi sag akciger hilusunda artmis vaskularite ve aktif kanamaya ait kontrast madde ekstravazasyonu izlendi (Sekil 2). Sag bronsiyal artere secici olarak mikrokateter uygulandi ve polivinil akrilik (PVA) parcaciklari ile embolizasyon yapildi (Sekil 3). Islem sonrasinda komplikasyon gelismeyen hastanin takibinde hemoptizisi tekrarlamadi. Ancak BAE sirasinda izlenen bulgularin radyolojik ve bronkoskopik bulgularla uyumlu olmamasi nedeniyle hastaya vaskuler yapilarin da degerlendirmesi amaciyla toraks BT anjiyografi (Sekil 4) uygulandi. Bu sirada, hastanin ilk yatisinda mikobakteriyolojik inceleme icin gonderilen balgam orneginde kulturde ureme oldugu saptandi ve yeni cekilen anjiyo tomografide pulmoner arterlerde bir patoloji izlenmezken hem sol hem de sag akcigerde asiner infiltrasyonlar gozlendi. Hasta aktif akciger tuberkulozu olarak degerlendirilerek dortlu antituberkuloz tedavi baslandi ve takibe alindi. Izlemde 2. ayda balgam direkt bakisi menfi olarak geldi ve radyolojik regresyon da mevcuttu. Tedaviye Izoniyazid ve Rifampisin ile devam edildi.

[FIGURE 1a OMITTED]

TARTISMA

Akciger tuberkulozu olan hastalarin yaklasik ucte birinde hastaliklari suresince hemoptizi ortaya cikabilir [5]. Tuberkulozda hemoptizi bronsiyal arterler veya pulmoner arterlerden kaynaklanabilir. Olgularin %80'ninde bronsiyal veya akcigerleri besleyen sistemik arterler hemorajiye neden olurken, %20 olguda hemoraji pulmoner arter kaynaklidir [9].

Postprimer tuberkulozda vaskuler komplikasyonlar siktir [1]. Bronsiyal arterler bronsektazi veya parankimal tuberkuloz alanlarinda sayica artabilir, dilate ve/veya hipertrofiye olabilir [10,11]. Bronsektazi alanlarinda mediastende veya santral hava yollarinin cevresinde lenf nodu veya normal damarlar seklinde gorulebilen noduler ve tubuler yapilar hipertrofiye bronsiyal arterleri yansitmaktadir, bronkoskopist bu bolgelerden transbronsiyal ince igne aspirasyon biyopsisi yapmamalidir [10]. Bir diger vaskuler komplikasyon, aktif pulmoner infeksiyon alanlarinda pulmoner arter ve venlerde gelisen vaskulit ve trombozlardir [1]. Rasmussen anevrizmasi ise kaviter tuberkuloz alanlarina komsu pulmoner arter duvarinin zayiflamasiyla ortaya cikan nadir bir fenomendir. Granulasyon dokusunun damar duvarinda adventisya ve mediya tabakalarinin yerini almasiyla arteriyel duvarda ilerleyici bir zayiflama ortaya cikar. Granulasyon dokusu zamanla fibrin ile yer degistirir. Bu da arteriyel duvarin incelmesi, psodoanevrizma gelisimi ve ruptur ile sonuclanir [12]. Kronik kaviter tuberkuloz vakalarinda yapilan bir calismada, Rasmussen anevrizmasinin prevalansi %5 olarak bulunmustur [12]. Hemoptizi bu vakalarda genellikle basvuru sikayetidir ve hayati tehdit edici olabilir.

Revel ve arkadaslarinin, BT ve fiberoptik bronkoskopinin (FOB) kanama odagini gostermede basarisini arastirdigi bir calismada FOB hastalarin %64'unde sadece kanama bolgesini gosterebilirken %8 hastada kanama bolgesi ve sebebi bir arada saptayabilmistir. Hastalarin %21'inde ise ne kanama bolgesi ne de sebebini aciklayabilmistir, BT ise %70 hastada kanama bolgesini ortaya koymustur [13]. Hsiao ve arkadaslarinin yaptigi ve BAE oncesi FOB uygulamasinin yararinin arastirildigi calismada ise hastalarin %82'sinde radyolojik olarak tahmin edilen kanama bolgesiyle FOB bulgularinin uyumlu oldugu saptanmistir ve arastirmacilar BAE oncesi FOB'un rutin olarak uygulanmasinin gerekli olmadigini belirtmislerdir [14]. Bizim olgumuzda, FOB bulgulari ve radyoloji Hsiao ve arkadaslarinin calismasiyla benzer sekilde birbirleriyle uyumlu idi. Ancak BAE'de sag bronsiyal arter sisteminde patoloji izlenmesine ragmen FOB'da sagda aktif kanama gorulmemesi ve radyolojik olarak da lezyonun sagda degil de solda olmasi, Revel ve arkadaslarinin calismasindaki gibi, FOB'un bir kisim olguda hemoptizi bolgesini gostermede yetersiz kalmasi ile aciklanabilir. Olgumuzun daha sonra yapilan toraks BT anjiografisinde sag akcigerde de parankimal tuberkuloz ile iliskili gorunum ortaya cikmasi bizim olgumuzda hemoptizinin hematojen yayilim ve komsu bronsiyal arterlerde vaskulitle iliskili olabilecegini akla getirmektedir.

[FIGURE 1b OMITTED]

[FIGURE 2 OMITTED]

[FIGURE 4a OMITTED]

Ong ve arkadaslarinin calismasinda, masif hemoptizi ile yogun bakim unitesine yatirilan hastalarin %26'sinda hemoptizi medikal tedavi ile durmustur. Olgularin %51'i BAE ile basariyla tedavi edilmistir [15]. Gregorio ve arkadaslarinin 287 hemoptizili olgu ile yaptiklari calismada anjiyografi %91.4 olguda hemoptizi nedenini aciklayabilmis, bunlarin %97.9'unda etkilenen arterler embolize edilmis ve %91.1 olguda basarili sonuc alinmistir. Olgularin %22.3'unde ise hemoptizi tekrarlamistir. Bu seride FOB, uygulandigi olgularin %57'sinde hemoptizi kaynagi hakkinda fikir vermistir [8].

[FIGURE 3 OMITTED]

[FIGURE 4b OMITTED]

BAE uygulamasi, iyi bir bronsiyal arter anatomisi bilgisi gerektirir, en korkulan komplikasyonlar arasinda yer alan spinal arter embolizasyonundan ancak bu sekilde kacinilabilinir [6]. Bronsiyal arter tutulumunu gosteren spesifik anjiyografik bulgular arasinda anevrizma ve ekstravazasyon vardir. BAE icin kullanilan ajanlar arasinda polivinil alkol, koil, mikrosfer ve jelatin kopukler yer almaktadir [6,16]. En sik rastlanilan komplikasyon iskemiye bagli gecici gogus agrisidir [11,16]. Bizim olgumuzda sag bronsiyal arterde tipik bir bulgu olan ekstravazasyon izlenmis, BAE sonrasi bir komplikasyon gelismedigi gibi hemoptizi de basarili bir sekilde tedavi edilmistir.

Tuberkuloz cok farkli radyolojik gorunumlerle seyredebilir. Ust lob kitle lezyonlarinin sikligi %7 olarak raporlanmistir [17]. Ozellikle, DM gibi altta yatan hastaligi olanlarda ve yaslilarda atipik radyolojik gorunumler olabilir. Diabetik hastalarda alt lob tutulumunun ve kavite olusumunun daha sik oldugu bildirilmistir [18,19]. Perez-Guzman ve arkadaslarinin calismasinda, diabetik tuberkulozlu hastalarda bilateral tutulum ve ust lob yerlesimi %18, Jabbar ve arkadaslarin calismasinda ise bilateral tutulum %50 oraninda saptanmistir [19,20] Yuzotuzyedi aktif tuberkuloz hastasi ile yapilmis retrospekif bir calismada ise %22 oraninda bilateral tutulum gozlenmistir [21]. Bizim olgumuz diabetik bir hasta olmasina ragmen radyolojik olarak ilk saptanan lezyon ust lob yerlesimliyken daha sonra bilateral infiltrasyonlar ortaya cikmistir. Bu ozellikleri nedeniyle, vakamizin sik rastlanmayan radyolojik bulgularin bir arada gozlendigi bir vaka oldugu soylenebilir.

Sonuc olarak, akciger tuberkulozunda hemoptizi bircok farkli nedene bagli olarak ortaya cikabilir ve buyuk oranda bronsiyal arterlerden kaynaklanir. Hemoptizili olgularda her zaman radyolojik, bronkoskopik ve anjiyografik bulgular birbirleri ile uyumlu olmayabilir. Bu olgularin degerlendirilmesinde atipik klinik ve radyolojik bulgularla seyreden tuberkuloz akla getirilmelidir. Masif hemoptizilerin tedavisinde BAE uygun bir secenek olarak degerlendirilmelidir.

Received: 01. 03. 2007 Accepted: 06. 07. 2007

Gelis Tarihi: 01. 03. 2007 Kabul Tarihi: 06. 07. 2007

KAYNAKLAR

[1.] Castaner E, Gallardo X, Mata JM. Common and uncommon complications of reactivation tuberculosis in immunocompetent patients. Eur J Radiol 1998;27:43-52.

[2.] Kim HY, Song KS, Goo JM, et al. Thoracic sequelae and complications of tuberculosis. RadioGraphics 2001;21:839-60.

[3.] Salajka F. The causes of massive hemoptysis. Monaldi Arch Chest Dis 2001;56:390-3.

[4.] Kim YG, Yoon HK, Ko GY, et al. Long-term effect of bronchial artery embolization in Korean patients with haemoptysis. Respirology 2006;11:776-81.

[5.] Iseman M. Klinik ozellikler. In: Klinisyenler icin tuberkuloz kilavuzu. Ozkara S ceviri editoru, Ankara: Nobel Tip Kitabevi; 2002:129-44.

[6.] Yu-Tang Goh P, Lin M, Teo N, et al. Embolization for hemoptysis: a six -year review. Cardiovasc Intervent Radiol 2002;25:17-25.

[7.] Ozgul MA, Turna A, Yildiz P, et al. Risk factors and recurrence patterns in 203 patients with hemoptysis. Tuberk Toraks 2006;54:243-8.

[8.] Gregorio MA, Medrano J, Mainar A, et al. Endovascular treatment of massive hemoptysis by bronchial artery embolization: short-term and long-term follow-up over a 15-year period. Arch Bronconeumol 2006;42:49-56.

[9.] Sanyika C, Corr P, Royston D, Blyth DF. Pulmonary angiography and embolization for severe haemoptysis due to cavitary pulmonary tuberculosis. Cardiovasc Intervent Radiol 1999;22:457-60.

[10.] Song JW, Im JG, Shim YS, et al. Hypertrophied bronchial artery at thin-section CT in patients with bronchiectasis: correlation with CT angiograhic findings. Radiology 1998;208:187-91.

[11.] Ramakantan R, Bandekar VG, Gandhi MS, et al. Massive hemoptysis due to pulmonary tuberculosis: control with bronchial artery embolization. Radiology 1996;200:691-4.

[12.] Santelli ED, Katz DS, Goldschmidt AM, et al. Embolization of multiple Rasmussen aneurysm as a treatment of hemoptysis. Radiology 1994;193:396-8.

[13.] Revel MP, Fournier MS, Hennebicque AS, et al. Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis. AJR 2002;179:1217-24.

[14.] Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, et al. Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis. AJR 2001;177:861-7.

[15.] Ong TH, Eng P. Massive hemoptysis requiring intensive care. Intensive Care Med 2003;29:317-20.

[16.] Yoon W, Kim JK, Kim YH, et al. Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis: a comprehensive review. Radiographics 2002;22:1395-409.

[17.] Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, et al. Update: the radiograhic features of pulmonary tuberculosis. AJR Am J Roentgenol 1986;146:497-506.

[18.] Perez-Guzman C, Torres Cruz A, Villarreal Velarde H, et al. Atypical radiological images of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients: a comparative study. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5:455-61.

[19.] Bacakoglu F, Basoglu FK, Cok G, et al. Pulmonary tuberculosis in patients with diabetes mellitus. Respiration 2001;68:595-600.

[20.] Jabbar A, Hussain SF, Khan AA. Clinical characteristics of pulmonary tuberculosis in adult Pakistani patientswith co-existing diabetes mellitus. East Mediterr Health J 2006;12:522-7.

[21.] El-Khushman H, Momani JA, Sharara AM, et al. The pattern of active pulmonary tuberculosis in adults at King Hussein Medical Center, Jordan. Saudi Med J 2006;27:633-6.

Yazisma Adresi / Address for Correspondence: Aylin Ozgen, Celal Bayar Universitesi Tip Fakultesi, Gogus Hastaliklari Anabilim Dali, Manisa, Turkiye Tel: +90 236 232 31 33 Faks:0236 232 84 92 E-posta: aylin.ozgen@yahoo.com

Aylin Ozgen (1), Pinar Celik (1), Aytac Gulcu (2), Isin Konyar (1), Aysin Sakar Coskun (1), Cihan Goktan (3), Arzu Yorgancioglu (1)

(1) Celal Bayar Universitesi Tip Fakultesi, Gogus Hastaliklari Anabilim Dali, Manisa, Turkiye

(2) Dokuz Eylul Universitesi Tip Fakultesi, Radyoloji Anabilim Dali, Izmir, Turkiye

(3) Celal Bayar Universitesi Tip Fakultesi, Radyoloji Anabilim Dali, Manisa, Turkiye
COPYRIGHT 2009 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:CASE REPORT: TUBERCULOSIS/OLGU SUNUMU: TUBERKULOZ
Author:Ozgen, Aylin; Celik, Pinar; Gulcu, Aytac; Konyar, Isin; Coskun, Aysin Sakar; Goktan, Cihan; Yorganci
Publication:Turkish Thoracic Journal
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Jun 1, 2009
Words:1818
Previous Article:Severe tracheal compression due to mediastinal tuberculous lymphadenitis/Siddetli trakeal basiya neden olan mediastinal tuberkuloz lenfadenit.
Next Article:Ascites and pleural effusion: rare complications of hepatitis A infection in children/Asit ve plevral efuzyon: cocuklarda hepatit A infeksiyonunun...
Topics:


Related Articles
Infectious causes of adrenal insufficiency.
Concurrence of granular cell tumor and Mycobacterium tuberculosis.
Chondrosarcoma of the nasal septum.
Severe tracheal compression due to mediastinal tuberculous lymphadenitis/Siddetli trakeal basiya neden olan mediastinal tuberkuloz lenfadenit.
Bilaterally located Bochdalek hernia/Bilateral yerlesimli Bochdalek hernisi.
Pulmonary actinomycosis imitating malignancy in an epileptic patient/Epileptik bir hastada maligniteyi taklit eden pulmoner aktinomikoz.
A case of lymphocytic interstitial pneumonitis associated with sjogren's syndrome with atypical radiological findings/Sjogren sendromu ile iliskili...
Two cases of tuberculosis complicating treatment with tumor necrosis factor-[alpha] inhibitors/ Tumor nekrozis faktor-[alpha] inhibitorleri ile...
Pulmonary alveolar microlithiasis/Pulmoner alveoler mikrolitiyazis.
Relapse associated with active disease caused by Beijing strain of Mycobacterium tuberculosis.

Terms of use | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters