Printer Friendly

A case of hepatitis C virus related cryoglobulinemic vasculitis/Hepatit C viruse bagli kriyoglobulinemik vaskulitli bir olgu.

Giris

Hepatit C virusu (HCV), butun dunyada yaygin olarak gorulen oldukca ciddi bir saglik sorunu olup, ortalama gorulme sikligi %3 civarindadir. HCV, kronik karaciger hastaligi disinda hematolojik, dermatolojik, renal, otoimmun ve norolojik bozukluklar gibi cok sayida ekstra-hepatik belirti ve bulgulara neden olabilmektedir (1,2).

Vaskulitler, damar duvarinda inflamasyon, nekroz ve bazi kosullarda granulom olusumu ile karakterize, heterojen bir grup hastaliktir. Bir hastaliga bagli olmaksizin (primer) veya baska etiyolojik faktorlere bagli olarak (sekonder) ortaya cikabilirler. Kriyoglobulinemik vaskulit baslica kucuk capli damarlarin immun kompleks ve kompleman birikimi ile karakterize bir iltihaptir ve HCV enfeksiyonu hastaligin en belirgin sekonder nedenidir (3).

Bu yazida fizik tedavi servisine dejeneratif eklem hastaligi ve kronik HCV hepatiti tanilari ile yatan bir hastada ortaya cikan kriyoglobulinemik vaskulit olgusu tartisilmistir.

Olgu Sunumu

Seksen yasinda kadin hasta yedi aydir devam eden yaygin eklem agrilari ve sag elde uyusma sikayetleri ile servisimize yatirildi. Fizik muayenesinde; iki tarafli proksimal ve distal interfalengeal eklemler palpasyonla agriliydi. Bu eklemlerde eklem hareket acikligi normaldi. Servikal ve lomber eklem hareket acikliklari hafif kisitli ve agriliydi. Diz muayenesinde rende testi pozitifti ve iki tarafli patella-femoral krepitasyon alinmaktaydi. Her iki dizde efuzyon, isi artisi, varus-valgus stres testi, on ve arka cekmece testleri, McMurray ve Apley testleri negatifti. Pozisyon duyusu alt ve ust ekstremitelerde bozulmus, yuzeyel duyusu normaldi. Her iki alt ekstremitede hiperpigmentasyon saptandi. Diger lokomotor ve sistemik muayene bulgularinda ozellik yoktu. Hastanin uc yildir bilinen anti-HCV pozitifligi bulunmaktaydi. Biyokimyasal incelemelerinde Glukoz: 71 mg/dl (70-100), BUN: 17 mg/dl (8-22), kreatinin: 0,7 mg/dl (0,7-1,4), AST: 24 U/L (5-42), ALT: 19 U/L (5-45), LDH: 334 U/L (240-480), GGT: 33 U/L (5-85), C-Reaktif protein: 0,8 U/L (0,00-5,00), eritrosit sedimentasyon hizi: 26 mm/saat (0-20), lokosit: 4800 (4000-11000), hemoglobin: 11 gr/dl (12,0-18,0), hematokrit: %32 (37,0-50,0), trombosit: 178000 (150000-400000) bulundu. Tam idrar tahlilinde proteinurisi yoktu ve idrar sedimenti normaldi.

Sag ust ekstremitede uyusma sikayeti nedeniyle yapilan EMG'sinde her iki ust ekstremitede duysal polinoropati ve mononoritis multipleks bulundu.

Hastanin her iki diz eklemi cevresine uygulanan 20 seans; TENS, sicak paketler, terapotik pulse ultrason ve kuadriseps guclendirme egzersizlerinden olusan fizik tedavi programi ve birer hafta arayla uygulanan uc intraartikuler hyaluronik asit enjeksiyonuyla kas iskelet sistemi sikayetleri geriledi. Hastanin yatisinin 4. haftasinin sonunda ates, halsizlik sikayetleri basladi. Sol ayak krusunda hizla buyuyen, nekrotik, kokusuz ve akintisiz iki adet ulser (Sekil 1) ortaya cikti. Hastanin tekrarlanan biyokimyasal incelemelerinde eritrosit sedimentasyon hizi 51 mm/saat, C-Reaktif protein 39,4 U/L olarak bulundu.

Akut faz reaktanlari yuksek olan ve vaskulit klinigi bulunan hastada alt ekstremitedeki ulserlerin HCV'ye bagli vaskulit zemininde gelismis olabilecegi dusunuldu. HCV RNA, PCR teknigi ile pozitif saptandi. Hepatit B yuzey antijeni (HBs Ag), antinukleer antikor (ANA), cift sarmal DNA'ya karsi antikor (anti-dsDNA), nukleoproteinlere karsi antikor (ENA) taramasi ve anti-notrofil sitoplazmik antikor (ANCA) negatif saptandi. Kompleman C4 2,77 mg/dl (16-47), romatoid faktor (RF) 21,5 IU/ml (<20) bulundu. Kriyoglobulin ve kriyofibrinojen iki pozitif olarak bulundu.

Bacak on yuzdeki ulserden alinan punch biyopsi orneginde epidermiste yaygin ulserasyon ve dermiste birkac kucuk damar duvarinda daha belirgin olmak uzere fibrinoid nekroz, seyrek lokositoklazi ve notrofil polimorf infiltrasyonu ile bu damarlar cevresinde eritrosit ekstravazasyonu gibi lokositoklastik vaskulit ile uyumlu histolojik ozellikler saptandi. Epidermiste izlenen ulserasyonun da vaskulite sekonder gelistigi dusunuldu (Sekil 2 ve 3).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Direkt immunfloresan incelemede IgM ile yogun perivaskuler birikim ve sitoid cisimler, C3 ve fibrinojen ile perivaskuler birikimi saptandi. Hastaya konstitusyonel semptomlar, ulserler, punch deri biyopsisinde lokositoklastik vaskulit bulgulariyla HCV'ye bagli mikst krioglobulinemi tanisi kondu.

Hastada vaskulit tablosunun on plana cikmasi nedeniyle dahiliye servisine yatirilmak uzere taburcu edildi. Dahiliye servisinde hastaya ribavirin tedavisi baslandi ve semptomlarinda gerileme gozlendi.

Tartisma

Kriyoglobulinler serum sogutulunca geri donusumlu olarak coken serum immunglobulinleridir (4). Kriyoglobulinemik vaskulit baslica kucuk capli damarlarin immun kompleks ve kompleman birikimi ile karakterize iltihabidir. Immunglobulin alt tipi ve klonal ozelligine gore uc farkli kriyoglobulin tanimlanmistir. Tip I; monoklonal kriyoglobulinlerdir ve lenfoproliferatif ve miyeloproliferatif hastaliklarda gorulur. Tip II; mikst monoklonal, monoklonal (genellikle IgM) ve poliklonal (genellikle IgG) kriyoglobulinlerdir ve lenfoproliferatif, otoimmun hastaliklar, viral ve bakteriyel infeksiyonlarda gorulur. Tip III; mikst poliklonal kriyoglobulinlerdir ve lenfoproliferatif, otoimmun hastaliklar, viral ve bakteriyel infeksiyonlarda gorulur (5).

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

HCV'nin en sik gorulen karaciger disi bulgusu mikst kriyoglobulinemidir ve siklikla tip II ve tip III kriyoglobulinemiye bagli lokositoklastik vaskulite sebep olur (6). Kronik HCV infeksiyonlu hastalarin %36-54'unde gorulmektedir. Purpura, deri ulserleri, artralji, kilo kaybi gibi konstitusyonel semptomlar ile karakterizedir. Sistemik vaskulit, glomerulonefrit ve noropatiler de gelisebilir (Tablo 1).

Kriyoglobulinemik vaskulit en sik ciltte ortaya cikar ancak pek cok organ etkilenebilir. Mikst kriyoglobulinemik hastalarin %90'inda palpabl purpura vardir ve genellikle bu hastaligin ilk bulgusudur. Kronik bacak ulserleri malleol etrafinda daha siktir ve hemen her zaman purpura ile beraberdir. Hastamizda bulunan cilt ulserleri malleol etrafinda lokalize idi. Histopatolojik olarak kucuk damar duvarlarinda inflamatuvar infiltrasyon, fibrinoid nekroz ve hemoraji ile karakteristiktir (5). Belirgin dusuk serum C4 duzeyleri ile hipokomplementemi tanida degerlidir ve immun kompleks vaskulitini basta ANCA iliskili vaskulitler olmak uzere diger kucuk damar vaskulitlerinden ayirir. Serumda romatoid faktor pozitifligi hastalarin %70'inde rastlanir ve kriyoglobulinemi varligini akla getirmelidir. Lokositoklastik vaskulit deri lezyonlarinin tipik histolojik bulgusudur ve immunfloresans boyama ile damar duvarinda granuler tarzda IgM ve kompleman C3 birikimi saptanir. Kronik HCV hepatiti bulunan hastamizda da kriyoglobulinemik vaskulit ile uyumlu olarak kompleman C4 duzeyi oldukca dusuk, ANCA negatif ve RF pozitif olarak saptandi. Ayrica immunfloresans boyamada damar duvarinda IgM ve C3 birikimi bulunmaktaydi.

Mikst kriyoglobulinemi etyolojisinde HCV disinda kronik HBV infeksiyonu da arastirilmalidir. Bu hastalarin cogunda dolasan HBsAg mevcuttur. Hastamizda kronik HBV infeksiyonunu gosterecek HBsAg incelemeleri negatif olarak sonuclandi ve HBV etiyolojide dislandi.

Mikst kriyoglobulinemili hastalar siklikla artralji tarif ederler, ancak klinik olarak artrit bulgulari nadirdir. Cogu hastada ilimli, eroziv olmayan oligoartrite rastlanir, hidroksiklorokin ile birlikte veya tek basina dusuk doz kortikosteroide iyi cevap verir. Mikst kriyoglobulinemi olmadan HCV'ye bagli karaciger hastaligi olanlarda ise romatoid artrite benzer poliartrit daha siktir (7,8,9). Bizim hastamizda mevcut durumu ile poliartralji vardi ancak fizik muayenede aktif artrit bulgulari yoktu ve direkt grafilerde dejeneratif degisiklikler on plandaydi. Hastamizin diz agrilari her iki dize uygulanan intra-artikuler hiyaluronik asit enjeksiyonu ve TENS, sicak paketler ve terapotik ultrasondan olusan fizik tedavi ile buyuk oranda azaldi.

Mikst kriyoglobulinemili hastalarin yaklasik yarisinda agiz ve goz kurulugu vardir; ancak nadiren primer Sjogren sendromu gelisir (9,10). Bizim hastamizda agiz ve goz kurulugu saptanmadi.

HCV infeksiyonu pek cok norolojik soruna yol acabilir. Norolojik tutulum insidansi %60'in uzerindedir. Periferik sinir sisteminin tutulmasi ozellikle alt ekstremitelerde agrili parestezi ve guc kaybiyla seyreden duysal ve motor noropatiye yol acabilir. HCV'ye bagli vasa nervorumlarin vaskuliti patojenik mekanizmadan sorumludur (11). Periferik noropati mikst kriyoglobulineminin sik gorulen diger ozelliklerinden biridir. Siklikla ilimli duysal noropati olarak ortaya cikar (12). Bizim olgumuzda da yapilan EMG'sinde her iki ust ekstremitede duysal polinoropati ve mononoritis multipleks bulunmaktaydi.

Tedavide hastalar iki grupta incelenebilir. Hafif-orta duzeyde ulsere lezyonu olan HCV kriyoglobulinemik hastalarda ribavirinli ya da ribavirinsiz interferon alfa gibi anti-viral tedavi ile klinik olarak hizli bir iyilesme saglanabilir. Bu tip hastalarin %75'i tedaviye yanit verir. Ancak tedavi kesildiginde nuks orani yuksektir. Kortikosteroidlerin antiviral tedavi sirasinda kullanimi fazlaca tavsiye edilmemektedir. Antiviral bir ajan olan ribavirin hafif klinik bulgulari olan olgularda hastalik aktivitesini baskilamada tek basina veya interferon alfa ile bir arada uygulanabilir. Ikinci grup hasta basta bobrek tutulumu olmak uzere hizli ilerleyen, ciddi organ tutulumu olan ve genis cilt tutulumlu hastalardir. Bu hastalarda immunsupresif ilaclar tedaviye eklenebilir. Bu durumda HCV iliskili vaskulitlerde siklofosfamid ve kortikosteroid iceren standart vaskulit tedavi semalari uygulanabilir. Yasami tehdit eden ciddi klinik bulgularin varliginda tedaviye plazmaferez eklenebilir.

Sonuc olarak artralji, kas gucsuzlugu, periferal motor-duysal polinoropati, mononoritis multipleks ve santral norolojik hasar gibi sikayetlerle poliklinige basvuran hastalarda HCV'ye bagli mikst kriyoglobulinemi ayirici tanida dusunulmesi gereken hastaliklardan birisidir ve bu hastalar mutlaka on planda HCV olmak uzere viral hepatitler acisindan taranmalidir. Anamnezde HCV pozitifligi bulunan hastalar vaskulitik ulserler acisindan sorgulanmali ve gozlenmelidir. Ulser varliginda gerekli ise fizik tedavi uygulamalari dikkatle yapilmali ve spesifik tedaviler baslanmalidir.

Kaynaklar

(1.) Cacoub P, Sene D, Saadoun D, Piette JC, Godeau P. Systemic vasculitis due to hepatitis C virus. Bull Acad Natl Med 2006;90:123-34; discussion 135-7.

(2.) Cohen P, Guillevin L. Vasculitis associated with viral infections. Presse Med 2004;3:1371-84.

(3.) Ferri C, Giuggioli D, Cazzato M, Sebastiani M, Mascia MT, Zignego AL. HCVrelated cryoglobulinemic vasculitis: an update on its etiopathogenesis and therapeutic strategies. Clin Exp Rheumatol 2003;21(6 Suppl 32):S78-84.

(4.) Suarez-Amor O, Sanchez-Aguilar D, Labandeira J, Pereiro M Jr, Toribio J. Cryoglobulinemic syndrome: presentation of four cases with skin involvement. Actas Dermosifiliogr 2006;97:126-30 (abstract).

(5.) Tedeschi A, Barate C, Minola E, Morra E. Cryoglobulinemia. Blood Rev 2007;21:183-200.

(6.) Naouri M, Bacq Y, Machet MC, Rogez C, Machet L. Interferon-alpha and ribavirin treatment in a patient with hepatitis C virus-associated cutaneous periarteritis nodosa. Ann Dermatol Venereol 2006;133:679-82.

(7.) Fadda P, La Civita L, Zignego AL, Ferri C. Hepatitis C virus infection and arthritis. A clinico-serological investigation of arthritis in patients with or without cryoglobulinemic syndrome. Reumatismo 2002;54:316-23.

(8.) Lovy MR, Starkebaum G, Uberoi S. Hepatitis C infection presenting with rheumatic manifestations: a mimic of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1996;23:979-83.

(9.) Lormeau C, Falgarone G, Roulot D, Boissier MC. Rheumatologic manifestations of chronic hepatitis C infection. Joint Bone Spine 2006;73:633-8.

(10.) Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, Daniels TE, Fox PC, Fox RI, Kassan SS, Talal N, Weisman MH; European Study Group on Classification Criteria for Sjogren's Syndrome. Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61:554-8.

(11.) Sansonno D, Dammacco F. Hepatitis C virus, cryoglobulinaemia, and vasculitis: immune complex relations. Lancet Infect Dis 2005;5:227-36.

(12.) Ferri C, La Civita L, Cirafisi C, Siciliano G, Longombardo G, Bombardieri S, Rossi B. Peripheral neuropathy in mixed cryoglobulinemia: clinical and electrophysiologic investigations. J Rheumatol 1992;19:889-95.

Omer KARATAS, Demirhan DIRACOGLU, Ahmet EKMEKCI *, Ozgur METE **, Cihan AKSOY

Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon, * Ic Hastaliklari ve ** Patoloji Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Omer Karatas, Istanbul Universitesi, Istanbul Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali. Fatih, Istanbul, Turkiye Tel: 0212 414 22 00/31732 E-posta: omerkrts2@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: Ocak/January 2007 Kabul Tarihi/Accepted: Ekim/October 2007
Tablo 1. Mikst kriyoglobulinemide sik gorulen semptom ve bulgular.

Organ/sistem %
Cilt
Palpabl purpura 90
Bacak ulserleri 15
Raynaud fenomeni 30
Soguk urtiker 10
Karaciger
Hepatomegali 70
Hipertransaminazemi 50
Bobrek
Mikrohematuri 30
Proteinuri 15
Arteryel hipertansiyon 40
Kas-iskelet sistemi
Artralji 70
Asteni 80
Sinir sistemi
Periferal motor-duysal aksonopati 60
Akut mononorit 5
Santral norolojik hasar 25
COPYRIGHT 2008 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2008 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Karatas, Omer; Diracoglu, Demirhan; Ekmekci, Ahmet; Mete, Ozgur; Aksoy, Cihan
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Article Type:Case study
Geographic Code:7TURK
Date:Dec 1, 2008
Words:1763
Previous Article:Subacute combined degeneration resembling radiculopathy: two case reports/Radikulopati klinigini taklit eden subakut kombine dejenerasyon: iki olgu...
Next Article:Symphisis pubis stress fracture: case report/Simfizis pubiste stres kirigi: olgu sunumu.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2022 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |