Printer Friendly

46, XX male syndrome / 46, XX Erkek Sendromu.

Ozet

46, XX erkek sendromu-testikuler yetmezlik lie birlikte seksuel farklilasma bozuklugu, normalden-belirsize kadar degisen erkek dis genital yapisi lie karakterize nadir gorulen bir durumdur. Bu vakalar cocuk yaslarda daha kolay fani almaktadir. Yetiskinlerde tani mevcut normal cinsiyet gelisim nedeniyle zor olabilmektedir. Bu yazida primer hipogonadizm the presente olan, klinigimizde Ian, alan, 46, XX erkek sendromlu yetiskin bir erkek olgunun hormonal, molekuler ve sitogenetik sonuclari sunulmustur. Turk Jem 2013; 17: 46-8

Anahtar kelimeler: 46, XX erkek sendromu, testikuler bozukluk, SRY geni, primer hipogonadizm, infertilite

Abstract

46, XX male syndrome--testicular disorder of sexual differentiation (DSD) is a rare condition characterized by a spectrum of clinical presentations, ranging from ambiguous to normal male genitalia. These cases are diagnosed more easily in childhood. In adults, the diagnosis can be difficult due to the current normal gender development. Here, we report hormonal, molecular and cytogenetic results in an adult male patient with primary hypogonadism who was diagnosed with 46, XX male syndrome in our clinic. Turk Jem 2013; 17: 46-8

Key words: 46, XX male syndrome, testicular disorder, SPY gene, primary hypogonadism, chromosomal abnormalities, infertility

Giris

46, XX erkek sendromu, ilk olarak de la Chapelle ve arkadaslari tarafindan 1964 yilinda tanimlonmistir (1). Interseksualite yonetimi konusunda Lawson Wilkins Pediatrik Endokrin Dernegi (ABD) ye Avrupa Pediatrik Endokrinoloji Toplulugu himayesinde 2005 yilinin ekim ayinda duzenlenen uluslararasi multidisipliner bir uzlasma toplantisinda "46, XX, erkek sendromu" nun mevcut kullanimi ad, "46, XX testikuler bozukluk" olarak degistirilmistir (2). Bu sendromun gorulme sikligi 20.000-25.000 erkek dogumda 1 oldugu tahmin edilmektedir (3), (4). Klinik olarak bilinen 3 fenotipi mevcuttur: Sendromik XX testikuler bozukluk, XX ovotestikuler bozukluk (gercek hermafroditler), ve izole XX testikuler bozukluk (5). Bu calismanin amaci bolurnumuzde 46, XX erkek sendromu tanisi alan yetiskin erkek olguyu analiz etmek, hormonal, molekuler ve sitogenetik durumunu degerlendirmektir.

Olgu

Otuz dokuz yasinda erkek hasta, infertilite, erektil disfonksiyon ve cinsel aktivitede azalma sikayetleri lie klinigimize basvurdu Ozgecmis ve soygecmis sorgulamasinda anlamli bir ozellik yoktu. Hastanin boyu 161 cm, agingi 80 kg ye BMI 29 kg/[m.sup.2] idi. Fizik muayenesinde yuzde, aksiller ve inguinal bolgelerde killanmada azalma mevcuttu. Testisler skrotumda, bilateral kucuk ve yumuak olarak palpe edildi. Penis boyutlan normalden kucuk olarak olcadu. Laboratuvar incelemelerinde; aclik kan glukozu, beibrek fonksiyonlari, karaciger fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri, estradiol (E2), prolaktin, progesteron, kortizol, DHEAS, buyume hormonu ve ACTH, degerleri normal sinirlardaydi. FSH 26,7 mIU / ml (1,5-12,4 mIU/m1) ve LH 12.4 mIU/m1 (1,7-8,6 mIU/m1 I duzeyleri yuksek, total testosteron 0,198 ng/dl 12,8-8 ng/dl) ve serbest testosteron 4.0 pg/m1 (12-30 pg/ml) degerleri dusuk olarak saplandi. Skrotal ullrasonografide; her iki testis skrotumda izlenmekle beraber boyutlan normalden kucuk olculdu. (sag testis; 8x9x14 mm, sol testis; 9x8x15 mm). Pelvik ultrasonografide intraabdominal mu11erian yapilara ait gorunum izlenmedi. Kemik mineral dansitometri incelemesinde L1-L4 T skoru-2,3 olarak osteopeni ile uyumluydu. Yapilan spermiyogramda sperm hucresi gorulmedi. Hipergonadotropik hipogonadizm on tanisi ile genetik ve sitogenetik incelemeler yapildi. Hastanin silogenetik incelemesinde 46, XX erkek karyotipi saptandi. Molekuler calismalarda ise hastanin SRY gen bolgesini tasidigi ancak incelenen diger bolgelerde AZFa, AZFb, AZFc, AZFd delesyonu bulundugu saptandi. Yapilan Y mikrodelesyon testinde SY133, SY14 (SPY) ye internal kontroller haric incelenen fum bolgelerde delesyon saptandi.

Normal prostat spesifik antilen duzeyi olcumu sonrasi, hastaya testos1eron replasman tedavisi baslandi.

Tartisma

Yetiskinlerde primer hipergonadotropik hipogonadizmin genetik nedenlerine nadir rastlanmaktadir. Literaturde 1996 yilina kadar 150, 1996 ila 2006 yillan arasinda 100 46, XX testikder bozuklugu mevcut olan vaka raporlanmitir (6).

Paternal mayoz sirasinda X ve Y kromozomu arasindaki eit olmayan caprazlama sonucu TDF (testis tayin eden faktor) bolgesinin Y kromozomundan X kromozomuna translokasyonunun bu sendroma yol actigi dusunulmektedir (7)

Bu bozuklugun yetiskinlerdeki tantsi, mevcut normal cinsiyet gelisimi nedeniyle zordur. Bu bireylerin yaklaik 80'inde, puberte sonrasi normal pubik killanma ve normal penis boyutlan mevcut iken, kucuk testisler ve azospermi lie sonuclanan infertilite gordmektedir. Jinekomasti etkilenen bireylerin yaklaik Octe birinde saptanabilir. Bireylerin %20'sinde dogumda supheli genitalya mevcuttur. Bu bireylerin cinsiyet rolu ve toplumsal cinsiyet kimlikleri erkek olarak rapor edilmektedir (8).

Klinik bulgular, endokrinolojik ve sitogenetik testlerin kombinasyonu lie tani konmaktadir. Endokrinolojik testlerin sonuclari testikuler yetmezlige sekonder gelisen hipergonadotropik hipogonadizmi gosterir. Sitogenelik calismalarda 550. bant duzeyinde 46, XX karyotipi mevcuttur. FISH veya PCR'da SRY (sex-determining region on the Y) genine bakilir.

SRY geni Y kromozomunda lokalize olup, cinsiyetin belirlenmesinde onemli role sahiptir. Bu protein sertoli hucrelerinin farklilasmasini saglayan SOX-9 genini aktiflestirir. Hem SRY hem de SOX-9 over gelisimi icin mutlak gerekli olan RSPO-1 (R-spondin-1)--Wnt-4-[beta]-catenin-FOXL2 sinyal yolagini inhibe etmektedir (9).

SRY gen analizi sonucunda, 46, XX erkek hastalar klinik olarak SRY pozitif ve SRY negatif olarak gruplara ayrilirlar. Bu bireylerin yaklasik % 80'inde, SRY geni pozitif iken, yaklasik % 20 'sinde negatiftir. SRY pozitif bireyler normal erkek genital yapisina sahip, kucuk azospermik testisleri olan bireyler olup foniari genellikle yetiskinlikte infertilite arastirmasi sirasinda konmaktadir (10), (11).

SRY pozitif olan 46, XX testikuler bozukluk gene) olarak kalitsal degildir. Cunku, Y kromozomu ve X kromozomu ile arasindaki anormal degisim, X kromozomu Ozerindeki SRY geni varligi ve infertilite lie sonuclanir. SRY geni baska bir kromozoma transloke oldugunda ise dogurganlik korunmus olur ve otozomal dominant kalitim gurdur. Sendromik tip 46, XX testikder bozukluk palmoplantar keratosis ve cildin skuameiz hucreli karsinomuna predispozisyon lie karakterize olup, R-Spondin 1 mutasyonu varligi lie tanisi konur (9), (11).

SRY negatif gruptakilerin cogunda ovotestiskuler cinsiyet gelisimi mevcuttur. Ovotestikuler cinsiyet gelisim bozuklugu olan bu bireylerde, gonadlarda hem testis dokusu hem over dokusu varligi mevcut iken, testikder cinsiyet gelisim bozuklugu olan hastalarda iki gonadta sadece testis mevcut iken, over dokusu yoktur. SRY negatif testiskuler cinsiyet gelisim bozuklugunun tanisi genellikle cocukluk caginda supheli genitalya ve jinekomasti arastirmasi sirasinda konmaktadir (12), (13).

46, XX testikuler bozukluun ayinci tanisinda primer testikuler yetmezlik (hipergonadotropik hipogonadizm) nedeni olan Klinefelter sendromu, 46, XX/46XY ye 46, X/46XY gibi seks kromozom anomalileri yer almalidir. Klinefelter sendromu, (47, XXY ve yaryantlan erkekler arasinda en sik gorulen kromozomal anomali olup, pubertede anormal seKsuel gelisim, kucuk testisler, Onikoid vucut yapisi ve sekonder seks karakterlerinin olmamasi ile karakterizedir. Bu sendromda hormonal ye spermatoienik testikuler yetmezlige bagli infertilite, dusijk testosteron duzeyi, erektil disfonksiyon ve dusuk kemik mineral dansitesi gbrulur (14). SRY pozitif 46, XX testikuler bozuklukta onikoid yucut yapisi gibi Klinefelier sendomunun pek cok klasik fenotipik karakleristik Ozelligi siklikla gorulmez. Ayrica 46, XX testikuler bozuklugun tersine, Klinefelter sendromunda ogrenme bozukluklari ye dayranissal sorunlar izlenir (6).

Kromozom anomalilerinden, 46, XX/46, XY kimerizmi olan bireyler XX ye XY hucrelerinin goreceli oranina gore, gercek hermafroditler olarak ortaya cikabilmekte, fenotipleri normal erkekten normal kadina kadar degisebilmektedir. 45, X/46, XY karyotipine bagli erkek bireylerde ise 45, X hucrelerinin yuzdesine bag' kisa boy gorulebilir. Klinik lie 46, XX testikuler bozukluktan ayirt edilemezler. Ancak kromozom bulgulan tanisalthr (15).

Ayirici tanida dusunulmesi gereken diger bir bozukluk ise konjenital adrenal hiperplazidir (KH). Yaklaik 1/16000 sikliginda gorulen KAH'de adrenal steroidogenezde gorey alan enzimlerin uretilmesinden sorumlu genlerdeki bir bozukluk nedeniyle prenatal ye postnatal donemde asin androjen uretilir. KAH'ye en sik neden olan enzim kusuru 21-hidroksilaz (21-0H) eksikligidir. 21-hidroksilaz eksikligine bagli non-klasik ya da gec baslangicli konjenital adrenal hiperplazi yenidoganda ambigus genitalya ile degil, genellikle yaamin daha ileri evrelerinde androjen fazlaligi bulgulari ile prezente olmaktadir (16).

46, XX bireylerdeki klasik KAH, cinsel organlann ye davranisin maskiilinizasyonu ile iliskili olup, dis genital yapi ve degisen virilizasyonun spektrumuna gore disi gotunumlu genitalyadan bilateral skrotal gonad olmaksizin tamamen erkek gurunumu genitalyaya kadar degisebilir (Prader evreleri 2-5)(17).

Bizim olgumuzun 46, XX 21-hidroksilaz eksikligi olan komplet-ciddi erkek virilizasyon gosteren vakalar ile ayirici tanis! yapilmalidir. Bu vakalarda normal boyutlarda penis bulunur. Skrotum mevcuttur ancak icerisinde testis yoktur. Overler ve uterus mevcuttur. Vajina uretro ile birledme gosterebilir. Bu vakalarda ambigius olmaz, bunlar inmemid tesis olan erkek cocuklar olarak tam alirlar. KAH tan's' tuz kaybi bulgulan cikmaksizin konulamaz. Komplet virilizasyon gosteren KAH'li hastalarin gec tani alma riskleri yuksektir. Bu hatalan atlamamak icin neonatal donemde KAH icin tarama programi onem tasimaktadir. 46, XY Konjenital Adrenal Hiperplazi (KAH) olan hastalar tamamen normal erkek gorunumlu genitalya ve elektrolit dengesizligi ile mevcut, virilizan tip ambigius genitalya gorulebilir (18).

Bizim olgumuzda normal erkek fenotipi, infertilite, bilateral jinekomasti, erektil disfonksiyon, intraabdominal mu11erian organlarinin olmamasi, hormon testlerinde primer hipergonadotropik gonadizm bulgulari ile birlikte primer testiskuler yetmezlik dusunuldu. Kucuk testisleri olmasi ye diger bulgulari Klinefelter sendromuna benzerdi. Karyotip analizi lie klinefelter sendromundan ye diger seks kromozom anomalilerinden ayirici tanisi yapildi.

Gunumuzde, hormonal sebepli erkek infertilitesinde, kanita dayali tedavi uygulamalannda laboratuvar desteginin Onemi inkar edilemez. GnRH, LH ye FSH eksikliklerinin yerine konulmast ile lestosteron yapiminin ve spermatogenezin baslatilmasi mumkun olabilmektedir.

46, XX karyotipli testikuler bozukluk nadir gurulen ve yetiskinlerde tanisi zor olan bir seks kromozom anomalisi olmakla birlikte, bu bireylerin tansi konmaz ye tedavi edilmezlerse, testosteron eksikliginin sonuclan gurulebilmektedir. 46, XX testiskuler yetmezligi olan hasIalann tedavisinde multidisipliner bir yaklasim kabul edilemelidir. Bu hastalarda duzenli olarak gonad goruntulenmesi, kemik yogunlugunun olcurnii ye kan testleri yapilmali, bir endokrinolog tarafindan yasam boyu takip edilmelidirler. Psikolojik destek butunculyaklasimin onemli bir parcasidir.

Sonuc olarak, azospermi ye infertilite nedeniyle basvuran ve hipergonadotropik hipogonadizm saptanan olgularda, hem bu tur nadir gorulen sendromlann ayirici tanisinda hem de klinefelter sendromu ye mozaik formlarinin ayinci tanisi icin karyotip tayini mutlaka

Kaynaklar

(1.) DELACHAPELLE A, HORTLING H, NIEMI M, WENNSTROEM J. XX sex chromosomes in a human male. Acta Med Scand 1964;175:SUPPL 412:25-8,

(2.) Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA, LWPES Consensus Group, ESPE Consensus Group 2006. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child 2006;91:554-63,

(3.) de la Chapelle A. The etiology of maleness in XX men. Hum Genet 1981;58:105-16.

(4.) Ergun-Longmire B, Vinci G, Alonso L, etal. Clinical, hormonal and cytogenic evaluation of 46 XX male and review of the literature. J Pediatr Endocrinol Metab 2005;18:739-48.

(5.) Boucekkine C, Toublanc JE, Abbas N, et al. Clinical and anatomical spectrum in XX sex reversed patients. Relationship to the presence of Y specific DNA-sequences. Clin Endocrinol (OA 1994;40:733-42.

(6.) Vorona E. Zitzmann M, Gromoll J. Schuring AN, Nieschlag E. Clinical, endocrinological, and epigenetic features of the 46, XX male syndrome, compared with 47, XXY Klinefelter patients. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3458-65.

(7.) Andersson M, Page DC, de la Chapelle A. Chromosome Y-specific DNA is transferred to the short arm of X chromosome in human XX males. Science 1986;233:786-8.

(8.) Velasco G, Savarese V. Sandorfi N, Jimenez SA, Jabbour S. 46, XX SRY-positive male syndrome presenting with primary hypogonadism in the setting of scleroderma. Endocr Pract 2011;17:95-8,

(9.) Fechner PY, Marcantonio SM, Jaswaney V. et at. The role of the sex-determining region Y gene in the etiology of 46, XX maleness. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:690-5.

(10.) Parma P, Radi 0, Vidal V, el at. R-spondinl is essential in sex determination, skin differentiation and malignancy. Nat Genet 2006;38:1304-9.

(11.) Ryan N, Akbar S. A case report of an incidental finding of a 46, XX, SRY-negative male with masculine phenotype during standard fertility workup with review of the literature and proposed immediate and long-term management guidance. Fertil Steril 2013;pii:S0015-0282(12)02452-1.

(12.) Parada-Bustamante A, Rios R, Ebensperger M, et at. 46,XX/SRY-negative true hermaphrodite. Fertil Sled 2010;94:2330.e13-6.

(13.) Queipo G, Zenteno JC, Pena R, et at. Molecular analysis in true hermaphroditism: demonstration of low-level hidden mosaicism for Y-derived sequences in 46, XX cases. Hum Genet 2002;111:278-83.

(14.) Aksglaede L, Link K, Giwercman A, et at. 47, XXY Klinefelter syndrome: Clinical characteristics and age-specific recommendations for medical management. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2013;163:55-63.

(15.) Berta P, Hawkins JR, Sinclair AH, et al. Genetic evidence equating SRY and the testis-determining factor. Nature 1990;348:448-50.

(16.) White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev 2000; 21:245-91.

(17.) Lee P, Houk C.P. Review of Outcome Information in 46, XX Patients with Congenital Adrenal Hyperplasia Assigned/Reared Male:What Does It Say about Gender Assignment? Int J Pediatr Endocrinol 2010;2010:982025.

(18.) Woelfle J. Hoepffner W, Sippell WG, et al. Complete virilization in congenital adrenal hyperplasia: clinical course, medical management and disease-related complications. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;56:231-8.

Bekir Ucan, Mustafa Ozbek, Oya Topaloglu, Ahmet Yesilyurt*, Askin Gungunes, Toner Demirci, Tuncay Delibasi

Diskapi Egitim ve Arastirma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastaliklari Klinigi, Ankara, Turkiye

*Diskapi Egitim ve Arastirma Hastanesi, Hucre Arastirma ve Genetik Tani Merkezi, Ankara, Turkiye
COPYRIGHT 2013 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2013 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report Olgu Sunumu
Author:Ucan, Bekir; Ozbek, Mustafa; Topaloglu, Oya; Yesilyurt, Ahmet; Gungunes, Akin; Demirci, Taner; Delib
Publication:Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism
Article Type:Case study
Geographic Code:7TURK
Date:Jun 1, 2013
Words:2038
Previous Article:Evaluation of preventive studies in type 1 diabetes mellitus / Tip 1 Diabetes Mellitusta Onleme Calismalarinin Degerlendirilmesi.
Next Article:Primary thyroid lymphoma diagnosed during pregnancy: a case report / Gebelik Sirasinda Tani Konmus Primer Tiroid Lenfomasi: Bir Vaka Sunumu.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters