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?Es util la amniotomia de rutina en el trabajo de parto de inicio espontaneo? Una revision de la literatura.

Is routine amniotomy during spontaneous labor useful? Review of the literature

Introduccion

La amniotomia es la rotura deliberada o artificial de las membranas corioamnioticas, realizada digitalmente o a traves de instrumentos denominados amniotomos, como el de Beacham, o empleando pinzas, como la Kelly o Koecher. Es un procedimiento simple, que ha sido utilizado a traves de muchos anos en pacientes que no han estado en trabajo de parto, para la induccion del parto, solo o asociado a otros farmacos, como prostaglandinas y oxitocina. Tambien, ha sido utilizada en pleno trabajo de parto, para verificar el color y aspecto del liquido amniotico, y para la colocacion de electrodos en el cuero cabelludo fetal, con la finalidad de obtener el registro de la actividad cardiaca del feto o para la obtencion de sangre y la medicion del pH, en el diagnostico de acidosis fetal (1,2). Sin embargo, es sabido que el color meconial del liquido amniotico puede no responder a la hipotesis de que el feto esta en sufrimiento fetal y se sabe que 20% de los fetos a termino presentan liquido meconial, sin otro hallazgo de distres fetal (3). Asimismo, ha sido utilizada para aumentar la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas y acortar de esta forma la duracion del trabajo de parto (4). Por otro lado, hay que recordar que fisiologicamente 70% de gestantes llega a dilatacion completa con las membranas intactas (5).

En la ultima decada, se ha publicado los informes de varios estudios clinicos aleatorizados que comparan la amniotomia de rutina con un intento de preservar las membranas. Cada uno de estos estudios proporciona informacion sobre los efectos de la amniotomia en la evolucion del trabajo de parto. Sin embargo, debido a los tamanos muestrales restringidos, es limitada la capacidad de estos estudios para abordar los efectos de la amniotomia sobre los indicadores de la morbilidad materna y neonatal (6).

Antecedentes historicos

Por todo el mundo, existio la idea de que un fragmento de la membrana ovular adosada a la cabeza proporcionaba buena fortuna y buena suerte a quien nacia con ella. En 1799, el precio por el que pagaban los marineros britanicos por un pedazo de membrana era 30 guineas; eran los dias de las guerras napoleonicas y las grandes batallas de mar (5).

La rotura artificial de membranas es una practica que los obstetras han usado ampliamente durante las ultimas decadas y que hoy se puede decir es uno de los procedimientos obstetricos mas utilizados. Se ha propugnado la amniotomia temprana como componente de un manejo activo del trabajo de parto, abordaje propuesto como un recurso posible de reducir la elevada tasa de cesareas, tanto en America del Norte como en Europa, especialmente en el Hospital Dublin del Reino Unido, donde se describio por primera vez el termino manejo activo del trabajo de parto y la amniotomia como su principal componente (7).

La amniotomia, como tecnica obstetrica, fue introducida por primera vez en 1756, por Thomas Denman. Es en 1928, cuando Kreis propugna la amniotomia, como una tecnica que debe practicarse en toda paciente, senalando que las membranas generan contracciones espasmodicas que retrasan el curso normal del parto (5). En 1984, O'Driscoll publico una extensa experiencia clinica, a la cual llamo manejo activo de trabajo de parto, con la finalidad de reducir la tasa de cesareas, previniendo las distocias y acortando el trabajo de parto. Este protocolo de manejo consiste en un diagnostico temprano del trabajo de parto, practicar amniotomia rutinaria en el lapso de una hora de admitida la paciente, y evaluacion cada dos horas de la evolucion del parto, administrando oxitocina cuando no hay progresion del trabajo de parto. Si bien con este protocolo se ha logrado reducir la tasa de cesareas, no hay que olvidar que se trata de un trabajo no aleatorizado y realizado solo en nuliparas, sin mayores factores de riesgo, por lo que su recomendacion es limitada, debido al bajo nivel de evidencia de este tipo de estudios, que no corresponden a ensayos clinicos (7).

Casi 50 anos despues del reconocimiento del rol de las prostaglandinas, tanto para el inicio del parto y la dilatacion cervical, existe un sustento fisiologico para los efectos observados en la amniotomia. Las membranas fetales y la decidua uterina producen grandes cantidades de prostaglandina E2 y F2[alfa] y es sabido que la sola manipulacion y mas aun la rotura de las membranas fetales causan incremento de la sintesis de prostaglandinas (8).

Con la ausencia de la bolsa de las aguas, desapareceria la accion protectora que esta tiene sobre la cabeza del feto. Asi, se demostro que la presion registrada a nivel cefalico es mayor que en el resto del cuerpo y que esta es mayor cuando las bolsas estan rotas, observandose ademas mayor deformacion de la cabeza fetal (8,9).

La fuerte compresion de la cabeza, producida por las contracciones uterinas, ocasionan estimulacion vagal, que se traduce en la presencia de desaceleraciones tempranas o precoces, en el trazado cardiotocografico intraparto (dip I). Por otro lado, existe asociacion de dips I con alteraciones en el electroencefalograma fetal, pero no se sabe si esto produciria dano cerebral permanente. La presencia de dips I es hasta 21%, cuando las membranas se rompen a los 4 a 5 cm de dilatacion y, por el contrario, solo 3%, cuando se mantienen integras hasta el final (10-12).

Tambien, se observo que los neonatos que mantuvieron las membranas integras hasta el final, tienen un pH umbilical y una saturacion de hemoglobina significativamente mas alta y una pC[O.sub.2] significativamente mas baja que los nacidos de partos con membranas rotas precozmente (13).

No existen datos a nivel nacional sobre la frecuencia o prevalencia de la practica de la amniotomia. Es sabido que se viene practicando casi rutinariamente, en muchas instituciones, como en el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP), con la idea de reducir el tiempo del trabajo de parto. Esta practica esta apoyada en algunas publicaciones de poco rigor metodologico y con resultados contradictorios, sin valorar los otros posibles resultados adversos, como distocia por enlentecimiento o por hiperdinamia, terminando en un mayor numero de cesareas, mayor uso de antibioticos, y otras complicaciones menos frecuentes, como endometritis, infeccion neonatal, prolapso de cordon, entre otros. Zamudio y col., en un estudio retrospectivo en el Hospital Militar Central, en la busqueda de factores asociados al prolapso de cordon, encontro que 30% de estos estuvo asociado a amniotomia intraparto (14). Mato y col. comunico recientemente un caso de embolismo de liquido amniotico asociado a amniotomia (15).

Cuellar y col, en un estudio no publicado, presentado en un congreso brasileno, encontro que, en su hospital, 69,8% habia tenido amniotomia y que esta se habia realizado en las primeras dos horas luego del internamiento (16). Schwarcz encuentra una prevalencia de hasta 75% (5).

Con la finalidad de responder a la pregunta de si es beneficiosa la amniotomia practicada de rutina en el trabajo de parto, se realizo una revision bibliografica en las bases de datos Medline, Embase y Lilacs, utilizando los terminos amniotomy, amniotomia, amniorrexis, artificial rupture of the amniotic membranes; se cruzo con labor y se elimino la palabra induction, encontrandose 74 citas publicadas en los ultimos 25 anos, desde articulos de reporte de casos hasta 2 revisiones sistematicas de la biblioteca Cochrane, teniendo como resultado principal el acortamiento del trabajo de parto, una de Fraser y col, actualizada en 1999, y la otra de Smyth y col, actualizada hasta 2007 (1,6).

Resultados

El de Fraser y col. (2) es uno de los mas importantes ensayos clinicos aleatorizados, Canadian early amniotomy study, en el que demuestran que la amniotomia disminuye el tiempo promedio del trabajo de parto, en 136 minutos, pero solo cuando la dilatacion es mayor de 3 cm, no encontrando diferencia cuando la dilatacion es menor de 3 cm. Sin embargo, en los resultados trascendentales (end points primarios) -como son numero de cesareas y puntuacion Apgar baja- no hubo diferencia, por lo que deberiamos preguntarnos si existe verdaderamente algun beneficio clinico trascendente al acortar el trabajo de parto. Igualmente Lopez-Zeno y col. (17) no demuestran algun efecto en la tasa de cesareas. D'orsi y col. (18) encuentran que la amniotomia, por el contrario, es un factor protector de cesarea, mediante un analisis de regresion.

N. Mikki y col. (19), en un estudio clinico aleatorizado llevado a cabo en un hospital palestino, de ensenanza como el nuestro, agrupo a las gestantes de riesgo bajo en nuliparas y multiparas y encontro que, en los que se realizo amniotomia intraparto de rutina hubo una reduccion significativa en el acortamiento del trabajo de parto, menor uso de oxitocina y ninguna diferencia en el modo del parto. Recomienda sin embargo que deba reservarse este uso para trabajos de parto que no progresan adecuadamente.

Kathleen H y col. (20) no encuentran diferencias significativas en la duracion del trabajo de parto y, por el contrario, hallan mayor numero de neonatos con caput succedaneum, distorsion de los huesos de la calota, desaceleraciones tipo dip I y mayor disminucion del pH, medido en cordon umbilical, recomendando su uso solo en situaciones especiales.

Johnson N y col. (21), en un ensayo clinico que logro reunir a 1540 mujeres, demuestran que la amniotomia rutinaria acorta el trabajo de parto solo en mujeres nuliparas y no en mujeres multiparas y no encuentra diferencia en la tasa de cesareas.

Fraser y col. (1), en un metaanalisis para la libreria Cochrane, en la que solo se incluye dos ensayos, desechandose varios, por la inadecuada calidad metodologica, encontraron que la amniotomia estuvo asociada con una reduccion de la duracion del trabajo de parto, entre 60 y 120 minutos. Hubo una tendencia marcada hacia un aumento en el riesgo de parto por cesarea (OR: 1,26; IC 95%: 0,96 a 1,66). El grupo con amniotomia temprana tuvo menor puntaje Apgar (menor de 7 a los 5 minutos) (OR: 0,54; IC 95%: 0,30 a 0,96). Los grupos fueron similares con respecto a otros indicadores del estado neonatal (pH arterial del cordon, ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales). Tambien, encontraron que el grupo de amniotomia tuvo menor necesidad de usar oxitocina (OR: 0,79; IC 95%: 0,67 a 0,92).

Smith y col. (6), en la ultima revision sistematica para la libreria Cochrane, del 2007, con un total de 4893 mujeres, concluyen que no existe diferencia significativa en el acortamiento del trabajo de parto, incidencia de cesareas, morbilidad neonatalmaterna y entre otras variables secundarias. Solo se demuestra que existen menos partos distocicos en el grupo de amniotomia, basado en el resultado de solo dos estudios. Si bien ellos reunen catorce estudios clinicos, los criterios de inclusion y la metodologia de analisis son muy heterogeneos, por lo que recomiendan realizar ensayos clinicos aleatorizados multicentricos, con variables finales de trascendencia clinica.

En pocos estudios se evaluo la satisfaccion materna con la practica de la amniotomia y, en los que fue evaluada, se muestra mayor disconfort e inseguridad con el trabajo de parto, por parte de las pacientes (22). Los medicos no debemos asumir que el acortar un trabajo de parto esperado por una mujer sea lo que verdaderamente ella desee. Asi, se ha visto que algunas mujeres sienten perder el control del parto cuando ellas notan que han roto las membranas y se angustian mucho mas (22). Algunas piensan que han perdido la proteccion de la cabeza del bebe y se genera dudas y disconfort durante todo el trabajo de parto (22).

La tendencia hacia un incremento en el indice de cesareas observada en el metaanalisis, combinada con la evidencia de un aumento en la tasa horaria de anomalias en el monitoreo cardiaco fetal y con el aumento en la frecuencia de cesareas por sufrimiento fetal, observada en un estudio clinico multicentrico (Goffinet, 1997) (23) sugieren que deberiamos atenuar nuestro entusiasmo por la implementacion de una politica de amniotomia temprana de rutina, como una intervencion aislada. Los efectos adversos de la amniotomia (sobre el trazado de la frecuencia cardiaca fetal y, consecuentemente, sobre el riesgo de cesarea por sufrimiento fetal) pueden ser mucho mas importantes en los centros donde el monitoreo electronico fetal se usa habitualmente sin muestreo de sangre fetal como un complemento. Estos efectos se verian probablemente atenuados por muestra de sangre fetal (Thacker, 1999) (24), por amnioinfusion en caso de desaceleraciones variables preocupantes (Hofmeyr, 1999) (25) o por una combinacion de ambas tecnicas. En esencia, esto implica brindar intervenciones para minimizar los efectos secundarios de una intervencion de rutina anterior. Dados los conocimientos actuales, pareceria ser que, reservar la amniotomia para trabajos de parto con una evolucion lenta es una conducta razonable.

Los ensayos clinicos aleatorizados mas grandes, como el UK Amniotomy Group (1994) (26), el Canadian Early Amniotomy Study Group (1992) (2) y el estudio colaborativo multicentrico en America Latina y el Caribe, por Schwarcz (1975) (5), en la que participo nuestro pais, con hospitales como el INMP, el Hospital San Bartolome y hospitales de varias provincias, nos dicen que, al igual que sucede con la episiotomia de rutina, la amniotomia practicada sin indicacion debe quedar como una practica obstetrica, sepultada por la medicina basada en evidencias, y debera ser nuestro juicio clinico segun el escenario al que nos enfrentemos el que decida si debemos disponer de ella o no.

En conclusion, no se ha demostrado que el acortamiento del trabajo de parto tenga un resultado clinicamente trascendente en la madre o el feto. Las evidencias actuales no permiten hacer una recomendacion generalizada acerca de la amniotomia rutinaria. No existe un nivel de evidencia significativo que sustente la reduccion en el numero de cesareas; por el contrario, existen observaciones que demuestran el aumento en el mismo. Queda por determinar la efectividad de la amniotomia sola como manejo del parto que ha iniciado espontaneamente y que se ha prolongado.

Como recomendaciones y en base al nivel de evidencia encontrado en la literatura recomendamos el uso restringido de la amniotomia en el trabajo de parto de inicio espontaneo, salvo en casos justificados clinicamente.

Manuscrito recibido el 21 de abril de 2008 y aceptado para publicacion el 3 de junio de 2008.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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(5.) Schwarcz R, Balizan JM, Nieto F, Tenzer SM. La rotura precoz de las membranas ovulares y sus efectos sobre el parto y el neonato. Investigacion colaborativa entre maternidades de America Latina. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologia y de Desarrollo Humano-OPS; 1975.

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Walter Ventura [1], Nelly Lam-Figueroa [1,2]

[1] Unidad de Medicina Fetal, Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Peru.

[2] Investigador Permanente del Instituto de Investigaciones Clinicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Peru.

Correspondencia:

Dr. Walter R. Ventura Laveriano

Unidad de Medicina Fetal

Instituto Nacional Materno Perinatal

Correo-e: walterichard@hotmail.com

nlamfigueroa@yahoo.es
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Author:Ventura, Walter; Lam-Figueroa, Nelly
Publication:Anales de la facultad de medicina
Date:Jun 22, 2008
Words:3356
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