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?Cincuenta anos, el limite para donacion de ovocitos en la posmenopausia?

Is reaching fifty the limit for oocyte donation in postmenopausal women?

INTRODUCCION

La postergacion de la maternidad es una realidad que poca discusion tiene en los momentos actuales. Para nadie es desconocido el rol de la mujer en el ambito laboral, social y cultural a nivel mundial. El desarrollo de la medicina reproductiva, en especial de la fertilizacion in vitro (FIV) a partir del ano 19781 y de la donacion de ovocitos en el ano 1983,2 es lo que ha permitido la consecucion de embarazos en mujeres posmenopausicas, por ello compartimos el hecho de que los embarazos en edades maternas avanzadas no son mas que la consecuencia de cambios socioculturales y del progreso medico.

Es notorio el aumento en el numero de ciclos de donacion de ovocitos realizados al ano, de aproximadamente 3.000 ciclos realizados en 1996, se ha pasado a mas de 14.000 ciclos desde el ano 2000. (3-17) Sus altas tasas de embarazo, alrededor de un 50%, es lo que probablemente ha conducido a ampliar sus indicaciones y que ello explique la evolucion ascendente en el numero de ciclos de tratamiento. (3-17)

Dentro de sus indicaciones, la de mayor controversia es la de mujeres posmenopausicas debido al riesgo obstetrico y al tiempo de crianza del futuro hijo, esta indicacion independientemente de las connotaciones eticas, morales, socioculturales y religiosas que pueda generar y que no es el tema a comentar en este documento, representan aproximadamente el 10% en los diferentes programas. (18,19)

Para estimar lo que es hoy la realidad de los embarazos en la menopausia, datos de 6 regiones mundiales que incluyen reportes de fertilizacion in vitro en el ano 2000 de 49 paises, muestran que 14.888 ciclos fueron de donacion de ovocitos. (17) Con este dato y conociendo que en un 10% su indicacion sera la menopausia natural podemos estimar que al menos en ese ano 1.488 ciclos fueron por dicha indicacion. Ahora bien, si calculamos un 50% de tasas de embarazo por ciclo podriamos decir que al menos segun estos reportes 724 embarazos son conseguidos por donacion de ovocitos en mujeres menopausicas anualmente y que muy probablemente esta cifra se mantenga o tienda a ir en aumento al menos en los paises donde legalmente es permitido. Por ello, esta realidad hace suponer que todo medico ginecologo obstetra no debe estar preparado para enfrentar embarazos a estas edades.

Este documento se propone hacer una reflexion sobre el tema con la tesis de que la edad de 50 anos es el limite maximo para ofrecer donacion de ovocitos en la posmenopausia con algunas excepciones entre los 50 y 55 anos, siempre y cuando se cumpla con una evaluacion previa del estado psicologico, sociocultural y medico lo cual disminuye el riesgo obstetrico y garantiza un mayor tiempo de crianza.

Donacion de ovocitos en la menopausia

La donacion de ovocitos es la tecnica de medicina reproductiva por medio de la cual se realiza la fecundacion in vitro de un ovulo donado por una mujer distinta a la que recibira el embrion resultante. (20)

Aproximadamente el 10% de sus indicaciones seran por menopausia natural. En 300 ciclos de donacion de ovocitos realizados en la Universidad del Sur de California en el ano 1994, treinta (30) fueron por menopausia natural y en 627 casos reportados por el Instituto Valenciano de Infertilidad en el ano 1997, sesenta y dos (62) casos fueron por dicho motivo. (18,19)

Tasas de embarazo de un 38 a 52,9%, de abortos entre el 5,5 y el 25,7% con rangos de edad en las receptoras entre los 48 y 63 anos han sido reportados como puede verse en la tabla 1. (21-25)

Riesgo obstetrico y perinatal.

Una de las mayores controversias para no indicar la tecnica en la posmenopausia es el mayor numero de complicaciones obstetricas y perinatales. (24-26) Un mayor porcentaje de trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional y un aumento en la tasa de cesareas se encuentran en embarazos de donacion de ovocitos en mujeres posmenopausicas. Tabla 2. (24-26) En un estudio comparativo entre receptoras de donacion de ovocitos por diferentes indicaciones entre las cuales se incluye la posmenopausia y embarazos por concepcion natural de embarazos simples, se mostro como existia un mayor porcentaje de amenaza de aborto, perdida gestacional precoz, trastornos hipertensivos del embarazo, placenta previa, RCIU, parto pretermino y bajo peso al nacer, en embarazos por donacion de ovocitos. (27)

No obstante lo anterior, los resultados obstetricos y perinatales de embarazos en mujeres por donacion de ovocitos son generalmente buenos y estudios recientes muestran como a pesar de un mayor numero de complicaciones sus diferencias no son estadisticamente significativas cuando se comparan con embarazos conseguidos por FIV con ovulos propios para hipertension gestacional, diabetes gestacional, desprendimiento de placenta, ruptura prematura de membrana, parto pretermino, restriccion del crecimiento intrauterino y tasa de cesarea. (28)

Es posible que existan diferencias histologicas tales como deciduitis cronica difusa severa con depositos fibrinoides en la placa basal de placentas de embarazos de donacion de ovocitos, al igual que diferencias inmunohistoquimicas con un incremento de celulas inflamatorias en las areas afectadas lo cual sugiere que los mecanismos de preeclampsia y otras patologias obstetricas se comporten de modo diferente que en los embarazos por concepcion espontanea. (28)

El tiempo de crianza en los embarazos de la posmenopausia

El tiempo y calidad de vida de la relacion de la futura madre con su hijo para el cuidado del mismo, y que para efectos de esta revision lo llamaremos tiempo de crianza, se constituye en el principal obstaculo para ofrecer donacion de ovocitos en este grupo de mujeres. (29)

Este punto es de importancia ya que no existe un acuerdo universal para saber ?cual es la edad maxima de la receptora?

Nosotros proponemos que el limite sean los 50 anos con base en el siguiente analisis. Una vez cumplido los requisitos principalmente medicos y evaluados los riesgos, se puede estimar un tiempo aproximado de crianza segun la edad a la cual se consiga el embarazo y la esperanza de vida al nacer que tenga la mujer. Para ello es necesario establecer una edad a partir de la cual la mayoria de mujeres estaran en menopausia. La combinacion de estudio genotipico y datos de la historia clinica tales como antecedentes de cirugia de seno, embarazos a termino e indice de masa corporal, para predecir la probabilidad de menopausia natural en mujeres blancas Americanas de cuatro grupos con caracteristicas diferentes muestra con una probabilidad mayor del 90 % que la edad media a la menopausia natural fue de 49,1 [+ o -] 4,7 anos y todas las mujeres de los diferentes grupos presentaron su menopausia natural a partir de los 44,7 anos. Estos datos soportan el hecho de que la gran mayoria de mujeres presentaran su menopausia a partir de los 45 anos. (30)

Ahora bien, si observamos la esperanza de vida en diferentes partes del mundo incluido nuestro pais, podemos promediar que la esperanza de vida al nacer en la mujer para el ano 2005 es de 77 anos. (31) Con estos datos, podemos dividir a las mujeres con indicacion de donacion de ovocitos por menopausia natural en 4 grupos segun la edad a la cual consiga el embarazo a partir de los 45 anos y calcular un tiempo aproximado de crianza con base en la suma de anos hasta la esperanza de vida promedio de 77 anos. Como podemos ver en la tabla 3, el mayor tiempo en ano de crianza se logra cuando el embarazo es conseguido en las mujeres menopausicas entre los 45 y los 50 anos promediando 30 anos. Igualmente, a medida que nos alejamos del limite de los 50 anos, el tiempo de crianza disminuye. Todo ello es lo que hace sugerir los 50 anos con algunas excepciones entre los 51 y los 55 anos donde el tiempo de crianza promediara 24 anos.

CONCLUSION

Se debe esperar un aumento de mujeres embarazadas posmenopausicas por donacion de ovocitos, principalmente debido al rol que actualmente desempena la mujer en el ambito laboral, social y cultural. A pesar que el embarazo en esta etapa de la vida se relaciona con un mayor numero de complicaciones obstetricas y perinatales, con un adecuado y estricto control prenatal, sumado a los avances que nos ofrece la medicina materno fetal, se pueden obtener resultados favorables. Debido a que un mayor tiempo de crianza podria garantizar un adecuado vinculo madre-hijo y un fortalecimiento del nucleo familiar se propone que sean los 50 anos la edad maxima para ofrecer esta tecnica, siempre y cuando se cumplan los requisitos medicos y se evaluen los riesgos.

REFERENCIAS

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(20.) Vergara F, Parra G, Mlayes L, Gomez A, De la hoz L, Velez M , Amaya I. Tecnicas de Reproduccion Asistida. En: Cifuentes R, Lomanto A, Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecologia, Editores. Texto de Obstetricia y Ginecologia. Primera Edicion. Bogota: Editorial Distribuna; 2004. p. 745-50.

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(27.) Vergara F, Andreu S, Diaz I, Alvarez JC, et al. Comparative study of obstetric and perinatal outcome in an oocyte donation programme. 15th Annual Meeting European Society of Human Reproduction and Embryology. Human Reproduction abstract book : 1999; 715. Tours, Francia: Oxford university press; 1999.

(28.) Gundongan F, Bianchi DW, Scherjon SA, Roberts DJ. Placental pathology in egg donor pregnancies. Fertil Steril 2010;93:397-404.

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(30.) Hefler L, Grimm C, Bentz EK, Reinthaller A, Heinze G, Tempfer CB. A model for predicting age at menopause in white women. Fertil Steril 2006;85:451-4.

(31.) Unicef. Esperanza de vida al nacer, 2008. Visitado en 2010 Mar 5. Disponible en http://www.unicef. org/spanish/infobycountry/colombia statistics.html

Conflicto de intereses: ninguno declarado.

Felipe Vergara-Quintero, M.D. *, Libando Gomez-Castro, M.D. *, Linda Mlayes-Burchardt, M.D. *, Alfredo Gomez-Mendez, M.D. *, Luis De la Hoz-Pacheco, M.D. *, Guido Barra-Anaya, M.D. *, Jessica Pineda, M.D. **, Claudina Diaz, M.D. **

* Medico, Instituto de Reproduccion Humana PROCREAR, Unidad de Medicina Materno Fetal CEDIFETAL. Barranquilla (Colombia). Correo electronico: libardogomezcastro@hotmail.com

** Residente III ano Ginecologia y Obstetricia Universidad Libre. Barranquilla (Colombia).

Recibido: agosto 4/09 -- Aceptado: junio 1/10
Tabla 1. Tasa de embarazo y aborto por donacion de ovocitos
en meno y posmenopausia.

Autor         Revista-ano                 Ciclos   Edad (a)

Sauer, M      Lancet 1993                   21      50-59
Sauer, M      Fertil Steril 1995            45      50-59
Borini, A     Fertil Steril 1995            61      50-62
Antinori, S   Reprod Biomed online 2003   1.288     48-63
Paulson, R    JAMA 2002                    121      50-63

Autor         Embarazo (%)   Aborto (%)

Sauer, M           38           12,5
Sauer, M          48,9          22,7
Borini, A         52,9          5,5
Antinori, S        38           25,7
Paulson, R        45,5          23,6

Tabla 2. Porcentaje de hipertension en embarazo (THE), diabetes
gestacional (DBTG), cesarea y multiples en la posmenopausia por
donacion de ovocitos.

Autor         Revista-ano                 THE (%)   DBTG (%)

Paulson, R    JAMA 2002                     35         20
Antinori, S   Reprod Biomed online 2003     50        3,4
Chibber, R    Arch Gynecol Obstet 2005     30,6       19,5

Autor         Cesarea (%)   Multiple (%)

Paulson, R        78            31,1
Antinori, S       75            7,3
Chibber, R        73             17

THE: Hipertension en embarazo; DBTG: Diabetes gestacional

Tabla 3. Tiempo de crianza segun edad
al embarazo y esperanza de vida.

Edad al      Esperanza       Rango    Anos de
embarazo   de vida ([ji])   anos de   crianza
                            crianza   ([ji])

45-50            77          32-27      30
51-55            77          26-22      24
56-60            77          21-17      19
61-75            77          16-2        9
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Title Annotation:Articulo de reflexion
Author:Vergara-Quintero, Felipe; Gomez-Castro, Libando; Mlayes-Burchardt, Linda; Gomez-Mendez, Alfredo; De
Publication:Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologia
Article Type:Report
Date:Apr 1, 2010
Words:2807
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