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"?Otra tecnica nueva para resolver el mismo problema de siempre?".

La rotura de ligamento cruzado anterior (RLCA) es una de las patologias traumatologicas mas comunes dentro de la clinica de pequenos animales.

El ligamento cruzado anterior forma parte de los ligamentos que mantienen la integridad de la articulacion de la rodilla.

Situado en el interior de esta articulacion, se origina en el condilo lateral del femur dentro de la fosa intercondilar y se dirige en direccion craneodistal para insertarse en la tibia. La funcion del LCA, junto con los ligamentos colaterales, consiste en estabilizar la rodilla. Este ligamento en concreto, limita la rotacion interna y el desplazamiento craneal o anterior de la tibia respecto del femur, previniendo la hiperextension del miembro.

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Es susceptible de sufrir lesiones cuando la rodilla se estira con fuerza o se rota bruscamente con un angulo de 20 a 50 grados de flexion. Su rotura permite un desplazamiento anormal hacia delante de la tibia en relacion con el femur.

Se puede producir una rotura total o parcial del ligamento, pero en cualquier caso los animales no tratados muestran cambios articulares degenerativos a las pocas semanas y cambios mas graves a los pocos meses. Se dan casos de rotura de los dos ligamentos en un 30% de los casos.

La gravedad de la degeneracion parece directamente proporcional al peso y a la edad del animal; ademas, desde hace anos, se sabe que ciertas enfermedades inflamatorias sistemicas estan relacionadas con la rotura del ligamento cruzado anterior.

Los animales suelen presentar una cojera aguda, muchos al principio ni siquiera apoyan la extremidad, si no ponemos tratamiento, aparece una cojera mas cronica, el animal intenta no cargar el peso sobre la extremidad afectada, e intenta no ejercitar la extremidad, produciendose una marcada atrofia muscular por desuso.

Con el paso del tiempo los animales desarrollan una fibrosis en la articulacion, pudiendo disminuir casi por completo la cojera, pero la degeneracion articular que se produce lleva consigo la recidiva de la cojera y el dolor articular.

Debido a su alto indice de prevalencia y diversas condiciones clinicas, en ocasiones esta indicado un tratamiento conservador (medico-rehabilitador), basado principalmente en antiinflamatorios y condroprotectores, sin embargo la mayoria de los casos precisan de tratamiento quirurgico.

La RLCA fue descrita por primera vez por Carlin en 1926, pero no fue hasta 1952 que Paatsama, en su tratamiento de lesiones ligamentosas de la rodilla del perro se centro en la rotura del ligamento cruzado y en su resolucion. En los 30 anos siguientes a su trabajo, el diagnostico y el tratamiento quirurgico de la rotura de ligamento cruzado ha recibido mas importancia en la literatura veterinaria ortopedica que ningun otro problema musculo esqueletico con la excepcion de la displasia de cadera. A pesar de toda esta informacion, el tratamiento quirurgico de la rotura de ligamento cruzado sigue siendo un tema de discusion e investigacion.

Los metodos quirurgicos se pueden dividir en tecnicas que intentan restaurar el ligamento cruzado y las que se basan en la modificacion de la biomecanica articular, siendo estas ultimas de diseno mas reciente.

Las tecnicas que intentan restaurar el ligamento se pueden dividir en intracapsulares, como la tecnica over the top, en la que se sustituye el ligamento por un colgajo de fascia lata, y las extracapsulares en las que se reduce la laxitud articular, como la imbricacion de la capsula, fijacion de la capsula, retinacular y su version modificada, y la transposicion de la cabeza del perone. En la imbricacion de la capsula se crea un ligamento extracapsular que realice las funciones del cruzado anterior, como en la transposicion de la cabeza del perone o las suturas o alambres retinaculares.

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Las tecnicas mas modernas estan basadas en la modificacion de las fuerzas que permiten la movilidad y estabilidad articular. Son: la osteotomia correctora de la meseta tibial (Tibial Plateau Leveling Osteotomy o TPLO), la osteotomia en cuna, la novedosa triple osteotomia de rodilla y la TTA. Todas estas tecnicas varian el grado de inclinacion de la meseta tibial respecto del ligamento rotuliano.

Mientras que la TPLO modifica la meseta tibial girando esta respecto del ligamento, la TTA realiza el movimiento contrario, modifica la angulacion mediante un corte de la cresta tibial que arrastra el ligamento rotuliano, modificando este respecto de la meseta tibial. La triple osteotomia de la rodilla reune en parte las dos tecnicas anteriores.

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Consideramos que la gran variedad de tecnicas existentes para solucionar una RLCA, es debido a que ninguna de ellas reune todos los requisitos necesarios para ser cien por cien eficaz en todos los animales a tratar.

El diagnostico consiste en un examen clinico, basado en la exploracion ortopedica, la palpacion de la masa muscular, la valoracion del grado de cojera, dolor y el estudio radiologico correspondiente, que nos muestra los cambios que se producen.

Durante la exploracion ortopedica realizaremos la denominada prueba del cajon o la prueba de compresion tibial, Las dos consisten en la valoracion del movimiento hacia delante de la tibia al empujar esta manteniendo el femur inmovil, o bien mediante la flexion de la articulacion de la tibia con el tarso mientras que el femur permanece inmovil.

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Ademas palparemos la musculatura femoral, los gluteos etc., puesto que muchas veces encontramos atrofias musculares; deberemos de completar la exploracion ortopedica de toda la extremidad puesto que muchas veces encontramos lesiones asociadas

Dado que la TTA es una de las tecnicas mas novedosas, se hacen necesarios estudios a corto, medio y largo plazo, para poder testar su efectividad; y es por lo que hemos realizado el seguimiento posquirurgico de seis perros entre 2 y 10 anos sometidos a la cirugia del avance de la tuberosidad tibial entre abril del 2006 y marzo del 2007 que acudieron al Hospital Clinico Veterinario de la Facultad de Veterinaria de la UCM.

El material que se utilizara en la cirugia se programa de antemano realizando pruebas sobre radiografias. Una vez calculado, realizamos un abordaje medial en la articulacion de la rodilla, la realizacion de una artrotomia exploratoria depende del criterio del cirujano, nosotros realizamos artrotomias en todos los pacientes para valorar la integridad de los meniscos.

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Desperiostizamos la zona de la tuberosidad tibial y taladramos agujeros con la guia a lo largo de la cresta tibial.

Despues realizamos un corte parcial de la tuberosidad tibial de distal a proximal, bien recto o bien curvo en la parte distal.

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Ponemos la placa sobre la cresta tibial y la impactamos mediante unos peines Terminamos el corte de la cresta tibial y colocamos la caja fijandola con tornillos de titanio. El hueco que queda al desplazar la cresta tibial podemos rellenarlo con injerto oseo extraido del mismo corte de la cresta tibial.

A continuacion fijamos la placa en la tibia. Comprobamos la estabilidad, que no haya tejidos en excesiva tension y que no se produzcan luxaciones rotulianas. Cerramos por planos. Todo este montaje garantiza una gran estabilidad articular, es por ello que los animales comienzan a apoyar entre las 24 y 48 horas despues de la cirugia.

Todas las cirugias se llevaron a cabo con exito. Se realizo un largo seguimiento posquirurgico en todos los casos, evaluandose la disminucion del dolor y la cojera y el grado de degeneracion articular mediante control radiografico cada dos o tres meses.

En todos los animales se erradico la cojera, desaparecio la inflamacion y la atrofia muscular, y se mantuvo el rango de movilidad articular, ademas, durante el seguimiento no se observaron grandes cambios degenerativos radiograficos.

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Solo uno de los seis casos tuvo una evolucion desfavorable, debido a una infeccion recidivante en la zona en contacto con la placa. Se le formo un abceso con secrecion serohemorragica, se consigue su reduccion pero poco despues recidiva. Se le sometio a diferentes tratamientos y pruebas como laser, drenaje linfatico y cinesiterapia activa y pasiva, tambien se le realizo un antibiograma y lavado articular.

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A pesar de todo este tratamiento el animal apoya de forma erratica la extremidad y en estacion adopta una posicion antialgica. Se le manda tratamiento antibiotico y antiinflamatorio (Orbeclin 500 y Rimadyl). Continua con antibioticos, Zinnat 500 y Doxiciclina pero en cuanto deja de tomarlos va peor. La infeccion esta producida en la placa y que habra que quitarla. Se estan planteando una reintervencion

Como conclusion a nuestro pequeno estudio podemos afirmar que la TTA es una tecnica muy eficaz en la resolucion de RLCA. Se consigue una recuperacion mas rapida que con otras tecnicas, ya que los animales empezaron a apoyar la extremidad intervenida en un periodo no superior a los 7 dias pudiendo iniciar rapidamente la rehabilitacion posquirurgica y evitando los problemas por atrofia.

A corto y medio plazo podemos verificar que retrasa el avance de la enfermedad articular degenerativa. Es menos agresiva que otras tecnicas quirurgicas. Pero puede tener complicaciones como el desprendimiento o ruptura de la placa o de algun tornillo, rotura del tendon rotuliano por exceso de tension. Y por supuesto tiene sus limitaciones, no resuelve deformaciones de los ejes ni las angulaciones superiores a 30[grados] de la meseta tibial.

BIBLIOGRAFIA

(1.) Brinker, Piermattei y Flo. Manual de ortopedia y reparacion de fracturas de pequenos animales.

(2.) Fossum. Cirugia en pequenos animales.

(3.) Dyce, Sack, Wensing. Anatomia veterinaria.

(4.) Done, Goody, Evans, Stickland. Anatomia veterinaria. El perro y el gato.

(5.) Jordi Franch, Carlos Lopez. Atlas de abordajes quirurgicos en traumatologia de pequenos animales. Bayer

Maria Cordoba, Isabel Montenegro, Olvido Garcia.

Tutores: Paloma Ga-Fdez; Antonio Jimenez Socorro.

Departamento de Medicina y Cirugia Animal del Hospital Clinico Veterinario

Madrid
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Author:Cordoba, Maria; Montenegro, Isabel; Garcia, Olvido
Publication:Revista Complutense de Ciencias Veterinarias
Date:Jul 1, 2007
Words:1775
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