Printer Friendly

The surgical treatment of atrial fibrillation/Atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisi.

OZET

Teknolojideki hizli gelismeler atriyal fibrilasyonun (AF) cerrahi tedavisinde bircok yeniligi beraberinde getirmistir. Maze III operasyonu, AF'nin cerrahi tedavisinde altin standart olarak kabul edilmekle beraber teknik zorluk ve bazi komplikasyonlar nedeniyle yaygin kullanim alani bulamamistir. Alternatif enerji kaynaklarinin kullanima girmesi ile orijinal yontem ile kesip dikerek olusturulan lezyonlar bu enerji kaynaklariyla cok daha kisa surede emniyetle olusturulmaktadir. Bu islemlerle %70-98 arasinda degisen oranlarda basari elde edilmektedir. Iki bin bes yili Haziran ayi itibariyle dunyada otuz binin uzerinde hastaya cerrahi ablasyon islemi yapildigi bildirilmektedir. Ancak yaygin uygulama bazi komplikasyonlari beraberinde getirse de cerrahi ablasyonun yaygin kabul gormesine engel olamamistir. Ote yandan tek basina AF'li olgularda minimal invazif tekniklerle cerrahi ablasyon, perkutan tekniklere onemli bir alternatif olusturmaktadir. Bu derlemede atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisinin tarihsel gelisimi ve guncel klinik uygulamalar uzerinde durulacaktir. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 65-73)

Anahtar kelimeler: Atriyal fibrilasyon, Maze islemi, ablasyon

ABSTRACT

The surgical treatment of atrial fibrillation (AF) has entered a new era with the development of new tools and advanced techniques. The Maze III operation remains as the gold standard for the surgical treatment of AF. However new energy sources have been adopted for treating this arrhythmia in an effort to reduce the invasiveness and technical concerns with the original procedure. Success rates ranging between 70-98% have been reported using these new techniques. On the other hand, interventional cardiologists have further improved their techniques so that percutaneous techniques are competing with minimally invasive ablation techniques for the treatment of drug resistant and symptomatic lone AF. These developments have aroused the interest of cardiac surgeons in AF surgery and have found themselves a wide application. It has been estimated that thirty thousand patients have undergone surgical ablation for AF so far. Inevitably, procedure related complications have occurred and caused skepticism by some groups. However, surgical ablation has become a widely accepted treatment modality for AF patients undergoing concomitant cardiac surgery. The aim of this text is to make an overall review of the surgical treatment of AF and evaluate the current situation in view of the literature and the personal experience of the authors. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 65-73)

Key words: Atrial fibrillation, Maze procedure, ablation ABSTRACT

Giris

Atriyal fibrilasyon (AF), en sik rastlanan aritmilerden birisi olup gorulme sikligi cesitli risk gruplarina gore % 0.4-10 arasinda degismektedir. Ileri yas grubunda bu oran %17'ye, mitral kapak hastaligi gorulen olgularda ise %80'e varabilmektedir (1).

Atriyal fibrilasyon, uzun yillar iyi huylu bir aritmi olarak algilanmis, bu nedenle de tedavi secenekleri sinirli kalmistir. Ancak, cesitli calismalar atriyal fibrilasyonun inme ihtimalini alti kat, kardiyovaskuler sebeplere bagli mortaliteyi de iki kat artirdigini gostermistir (1, 2). Bircok AF hastasi, tromboemboli riski, hemodinamik dengesizlik, carpinti ve bayginlik gibi sikayetlerin yani sira uygulanan farmakolojik tedaviye bagli olumsuzluklardan da etkilenmekte ve AF'un yasam kalitesi uzerindeki olumsuz etkilerine maruz kalmaktadir (3).

Atriyal fibrilasyon, kalp cerrahisi planlanan olgular icin ayri bir onem tasimaktadir, cunku mitral kapak cerrahisi icin basvuran olgularin % 60-80'i kronik AF'lidir. Bu oran, koroner ve aort kapak hastalari icin %5-10 arasindadir (1, 3). Bu olgularin pek cogunda, basarili bir kapak replasmani veya tamirinden sonra AF devam etmekte, antiaritmik, antikoagulan tedavinin devami, tromboembolik veya kanamaya bagli komplikasyonlar nedeniyle yasam kalitesi onemli olcude dusmektedir. Buna karsilik Bando ve ark.lari (4), mitral kapak operasyonu sirasinda Maze operasyonu uygulanan olgularda bes yillik takip sonunda sadece kapak replasmani uygulanan guruba gore bes kat dusuk tromboembolik olay gozlemislerdir.

AF'nin tedavisinde kullanilan yontemler

1. Farmakolojik

2. Farmakoloji disi yaklasimlar olarak siniflanabilir.

A. Farmakolojik tedavinin amaci

1. Sinus ritminin saglanmasi ve idamesi, bu mumkun olmadigi taktirde ise ventrikul cevabinin yavaslatilarak semptomlarin hafifletilmesi.

2. Antikoagulan tedavi ile tromboemboli riskinin azaltilmasi olarak ozetlenebilir.

B. Farmakoloji disi tedavi yaklasimlari

1. Atriyal kalp pili

2. Endokardiyal kateter ablasyonu

3. Cerrahi girisim, olarak siniflanabilir.

Farmakolojik tedavi, hiz kontrolu ve antikoagulasyon amaciyla yaygin olarak kullanilmakla beraber, etkisi ozellikle romatizmal kapak hastaligi ile beraber gorulen kronik AF'da sinirli kalmaktadir. AFFIRM calismasi, beklenenin aksine, hiz ve ritm kontrolu yapilan gruplar arasinda sinus ritminin tesisinin avantajini gosterememis, hatta hiz kontrolu protokolu uygulanan grubun sonuclari daha yuz guldurucu olmustur (5). Bu nedenle, sinus ritmini tesis etmek icin invazif bir girisimin gerekliligi yeniden tartisma konusu olmustur. Ancak, bu calismanin agirlikli olarak tek basina AF (lone AF) olgularini icerdigi goz onunde bulundurulmalidir.

Endokardiyal kateter ablasyonu, diger kardiyak aritmilerin ve ozellikle aksesuvar iletim yollarinin tedavisinde yaygin olarak kullanilmaktadir. Bu yontemde prensip, aritmi devresi ve kaynaginin elektrofizyolojik ve anatomik olarak tanimlanmasi ve bu bolgelerin ablasyonudur. Kateterle uzun lineer lezyonlar yaratilmasindaki zorluklar, pulmoner ven stenozu ve isleme bagli tromboembolik komplikasyonlar, bu islemin AF tedavisinde yaygin kullanimini bir sure sinirlamistir. Son yillarda, Pappone ve Haissuguarre'nin (6, 7) aritmiyi tetikleyici bolgenin eliminasyonuna yonelik dairesel pulmoner ven izolasyonu teknikleri ile elde ettikleri sonuclar umit vericidir. Gelismekte olan teknoloji ile kateter ablasyonun ozellikle tek basina AF'lu olgularin tedavisinde onemli rol oynayacagi dusunulmektedir.

Atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisinin tarihsel gelisimine goz atildiginda bu yondeki girisimlerin cogunun 1980'li yillara dayandigi gorulebilir. Atriyal fibrilasyona bagli tromboembolik komplikasyonlari0n cogunun sol atriyum kulakcigindan kaynaklandigi dusunulerek, AF'li olup kalp ameliyati geciren hastalarda atriyum kulakciginin rutin olarak kesilmesi ve baglanmasi onerilmistir. Bu yontem, romatizmal olmayan kapak hastaliklarinda tromboembolik komplikasyonlarin engellenmesi yonunde olumlu sonuc vermis, ancak romatizmal kapak hastalarinda istenilen sonucu vermemistir.

His Demeti Ablasyonu

His demetinin ablasyonu ve kalici kalp pili implantasyonu, ventrikul cevabinin kontrol altina alinamadigi hizli AF'li olgularda uygulanmistir. Amac, supraventrikuler aritmiyi atriyumda izole etmek ve ventrikuler gecisi engellemektir. Bu yontemle duzensiz kalp hizina cozum bulunmakta, buna karsilik kalici kalp pili ihtiyaci dogmaktadir. Ayrica, sistemik tromboemboli riski de devam etmektedir. Bu metotla atriyal fibrilasyona bagli tromboemboli ve atriyal transport fonksiyonunun kaybina cozum getirilememis, kalici pille ilgili problemler de olaya eklenmistir (8).

Sol Atriyal Izolasyon Operasyonu

Doktor Cox ve ark. (8) tarafindan ortaya atilan sol atriyal izolasyon operasyonu, AF'nin sol atriyum icinde izole edilmesi ve kalbin diger bolumlerinin sinus ritmini surdurmesi prensibine dayanmaktadir. Sol atriyum izole olmasina ve sol ventrikul ile senkron kasilmamasina ragmen, sag kalbin senkron calismasi ve sol tarafin buna adapte olmasi nedeniyle kardiyak hemodinamide belirgin iyilesme saglanmistir. Buna karsin sol atriyum fibrile olmaya devam ettigi icin, bu hastalarda sistemik tromboemboli riski devam etmistir (8, 9).

Koridor Operasyonu

Guiraudon tarafindan 1985 yilinda tarif edilen bu islemde sinus dugumu ve atriyoventrikuler (AV) dugumunu icine alan bir koridor yaratilmaktadir. Sinus dugumunden cikan ileti baska bir yere sapmadan bu koridordan gecerek AV dugume ulasir ve ventrikulu uyarir. Islemden sonra duzenli bir ritm ortaya cikmasina ragmen atriyumlar fibrile olmaya devam ettigi icin tromboemboli riski devam etmektedir. Bu operasyonla ilgili gec takip sonuclarinda belirli hemodinamik duzelme ve duzenli ritm bildirilmis, ancak sol atriyumda trombus olusumunun ve tromboembolik olaylarin onune gecilememistir (10-12).

Maze Operasyonu

Atriyal fibrilasyonun tedavisinde ideal bir cerrahi islemin bes probleme cozum getirmesi beklenmektedir. Bunlar;

1. Atriyal fibrilasyonun durdurulmasi

2. Sinus ritminin saglanmasi

3. Atriyumlarla ventrikuller arasinda senkronizasyonun saglanmasi

4. Atriyal transport fonksiyonunun saglanmasi

5. Yukarida sayilan dort mekanizma yoluyla, her iki atriyumda kanin gollenmesine engel olmak ve tromboemboli riskinin ortadan kaldirilmasi olarak siralanabilir.

Yukarida sayilan cerrahi yontemlerin hicbiri, AF tedavisindeki amac olmasi gereken bu bes sartin tamamini yerine getirememis ve bu nedenle de yaygin kabul gormemistir.

Daha once adi gecen tekniklerin yetersizligi nedeniyle, Dr. Cox ve ark.lari AF'nin anatomik ve elektrofizyolojik temellerine yonelik calismalarinin sonunda, 1980 yilinda MAZE adi verilen yeni bir cerrahi teknik gelistirdiler (13, 14). Cox ve ark.nin yaptigi elektrofizyolojik calismalar, AF'nin genislemis atriyum dokusunda olusabilen buyuk yeniden giris (reentry) elektriksel devrelerinden kaynaklandigini, ote yandan atriyal otomatisite ve kucuk yeniden giris devrelerinin daha az onemli oldugunu ortaya cikardi. Boylece, bu buyuk yeniden giris elektriksel devrelerinin kesilmesi fikri ortaya cikti. Islemin amaci su sekilde ozetlenebilir:

a. Atriyal fibrilasyonu tetikledigi dusunulen belli odaklari bulunduklari yere hapsetmek,

b. Atriyumda elektriksel aktivitenin ilerleyecegi yuzeyi kuculterek buyuk yeniden giris devrelerini ve dolayisi ile fibrilasyonu durdurmak.

Bilindigi gibi, sag atriyumda vena kavalar ve trikuspid kapak annulusu, sol atriyumda da pulmoner venler ve mitral kapak annulusu elektriksel aktivitenin gecmesini engelleyen dogal engellerdir. Yaratilan yeni insizyonlarla, AF odaklarinin hapsedilmesi, olusabilen buyuk yeniden giris devrelerinin bu dogal ve yeni yaratilan bariyer'lere takilarak sonlanmasi ve sinus ritminin devam etmesi saglanmaktadir. Bir labirent mantigi ile yerlestirildikleri icin, bu insizyonlara Ingilizce'de labirent anlamina gelen Maze adi verilmistir (13).

Bu islem, yillar icinde iki modifikasyon gecirerek Maze III operasyonu olarak literaturdeki yerini almistir (14). Maze III kardiyopulmoner baypas (KPB) ve kardiyoplejik arrest ile gerceklestirilen bir operasyon olup, insizyon paterni sekil 1'de gosterilmektedir. Sekilde goruldugu gibi, sag ve sol atriyal kulakciklar ampute edilmekte ve yine sag ve sol atriyumda tam kat (transmural) kesiler olusturulup sonra dikilmektedir. Sag atriyumda istmus bolgesinde ve trikuspid kapak annulus cevresinde ise lezyonlar kriyoablasyon yontemi ile olusturulmaktadir. Koroner sinusun sol atriyal tarafinda yaratilan bir kriyolezyonla iletinin koroner sinus yoluyla sol atriyuma ilerlemesi engellenmektedir.

Yapilan cesitli calismalar, insan atriyum dokusunda buyuk yeniden giris devrelerinin olusumu icin minimum 4 cm aralik olmasi gerektigini gostermektedir. Islem sona erdikten sonra, insizyonlar, kalbin iletken olmayan fibroz iskeleti ve anatomik engeller arasinda yeniden giris devrelerinin olusmasina imkan vermeyecek kadar az mesafe kalmaktadir. Bu sekilde sinus dugumunden gelen ileti, sag atriyumda anteriyor olarak ilerleyip, buradan septuma girerek AV dugumu depolarize eder. Daha sonra, ileti sol atriyumun once on kismindan daha sonra da arkasindan ilerleyerek pulmoner venlere ulasir. Koroner sinusun sol atriyal tarafinda yaratilan bir kriyolezyon iletinin koroner sinus yoluyla ilerlemesini engeller.

Maze operasyonu ilk gerceklestirildigi 1987 yilindan itibaren uygulama sonrasi ortaya cikan komplikasyonlar nedeniyle iki onemli modifikasyon gecirmistir.

Bu komplikasyonlar:

1. Islem sirasinda sinus dugumunun hasar gormesine bagli kalbin egzersize olan kronotropik cevabinin kaybi. Bu problem, vena kava superiyor civarindaki insizyonun daha arkaya yapilmasi ile giderilmistir.

2. Yuzde 30'dan fazla olguda ameliyat sonrasi sol atriyal transport fonksiyonunun geri donmemesi. Bu komplikasyon, olgularda Bachman demetinin bolunmesine baglanmis ve son modifikasyonda bu islemden vazgecilmistir.

3. Yuzde 40'dan fazla olguda kalici kalp pili gereksinimi olmasi. Bu olgular, retrospektif olarak incelendigi zaman cogunlugunda hasta sinus sendromu (Sick Sinus Syndrome) tespit edilmistir. Bu nedenle, hasta sinus sendromu, Maze operasyonu icin bir kontrendikasyon olarak kabul edildi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Yapilan bu modifikasyonlardan sonra, Maze III operasyonu ile sinus ritminde artis, daha az kalici pil ihtiyaci, daha az aritmi tekrari ve uzun donemde iyilesmis atriyal transport fonksiyonlari elde edilmistir. Dr. Cox ve ark., Maze III operasyonu ile %98 oraninda sinus ritmine donus orani vermektedirler (14, 15). Doktor Cox'un cesitli yayinlarinda, operasyondan sonra sag atriyal transport fonksiyonlarinda %98, sol atriyal transport fonksiyonlarinda %90 oraninda duzelme belirtilmektedir. Her ne kadar, diger seriler ayni islemde daha dusuk sinus ritmine donus oranlari vermekteyse de, Maze III operasyonu, AF'nin cerrahi tedavisindeki altin standart olarak yerini almistir.

Butun basarili sonuclara ragmen, bu operasyon dunyada yaygin kabul gormemistir. Bunun baslica nedenleri, islemin teknik olarak oldukca karmasik olmasi, KPB ve operasyon suresini daha uzun olmasidir. Bu faktorlere bagli olarak ameliyat sonrasi gorulen dusuk debi ve insizyonlara bagli kanama riski gibi komplikasyonlar operasyonun yaygin olarak benimsenmesini geciktirmistir (15).

Maze III operasyonu ile ilgili teknik zorluklar, bazi arastirmacilari bu proseduru modifiye etmeye yonlendirmistir. Doktor Haissaguarre'nin yaptigi elektrofizyolojik calismalar sonunda mitral kapak hastalarinda AF'ye sebep olan mekanizmanin sol atriyumdan kaynaklandiginin gosterilmesi uzerine, dikkatler sadece sol atriyumu iceren bir Maze konsepti uzerinde yogunlasmistir (16, 17). Gercekten de, elektrofizyolojik calismalar, AF'yi tetikleyen odaklarin sol pulmoner venler, sol atriyum kulakcigi ve daha az olarak da sag pulmoner ven bolgesi oldugunu gostermistir (18). Modifiye sol tarafli Maze adi verilen islemde, pulmoner venler cerrahi insizyonlarla izole edilmekte, sol atriyal kulakcik kesilmekte ve kriyolezyonlar kullanilarak genis bir posterolateral atriyum dokusu izole edilmektedir (19). Atriyal fibrilasyonun tedavisi acisindan oldukca basarili olan bu islemden sonra, %10-20 oraninda atriyal flatter goruldugu bildirilmistir (20).

Maze islemini sol atriyuma sinirlayan islemler yine atriyumda insizyonlar yapilarak yeniden dikilmesi prensibine dayandigindan yaygin uygulama alani bulamamistir. Ozellikle Maze operasyonu ile beraber kapak, koroner baypas gibi ek islemlerin de eklenmesi islemi daha da karmasik hale getirmektedir. Bu nedenle Maze ameliyati sirasinda olusturulan kesileri degisik enerji kaynaklari kullanarak olusturma fikri ortaya atilmistir. Bu yontemlerde amac, orijinal yontemdeki kes ve dik teknigi yerine degisik enerji kaynaklari kullanarak daha kisa surede aksesuar iletiyi engelleyecek doku hasari olusturmaktir. Bu teknige cerrahi ablasyon adi verilmistir. Cerrahi ablasyonda uc amac hedeflenmektedir.

1. Uygun derinlik ve genislikte ve tam kat lezyon olusturmak

2. Atriyal fonksiyonlari bozmamak

3. Cevre dokulara zarar vermemek.

Cerrahi ablasyonda kullanilan enerji kaynaklarinin cogu isi yoluyla lezyon olusturmaktadir. Bu amacla kullanilan enerji kaynaklari yaydiklari isiya gore hipertermik veya hipotermik olarak siniflanabilir.

Bipolar Koter

Hipertermik bir enerjidir. Atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisi sirasinda ilk denenen enerji kaynagi olmustur. Hindistan'da yaygin kullanim alani bulan bu yontemde, bipolar koter kullanilarak, atriyum dokusunda tam kat lezyonlar olusturulmaktadir. Teknigin en onemli avantaji ucuz olmasi, pahali cihaz kullanimi gerektirmemesidir. Bu yontemle oldukca basarili sonuclar elde edilmesine ragmen, kullanim zorlugu, enerjinin kontrolunun guc olmasi, atriyum icinde pihti olusumu ve cevre dokulara zarar verme riski gibi dezavantajlari bulunmaktadir. Ozellikle ozofagus ve koroner arter hasari riski nedeniyle, soz konusu yontem gunumuzde terkedilmistir (21).

Mikrodalga ablasyon

Mikrodalga son yillarda yaygin olarak kullanilmaya baslanan hipertermik bir enerji yontemidir. Hizli bir sekilde derin ve genis lezyonlar olusturma ozelligi vardir. Ancak enerjinin kontrolu zordur. Bu yontem ozellikle epikardiyal uygulamalarda kendine onemli bir yer edinmistir ve calisan kalpte baypas islemi sirasinda tercih edilmektedir. Mikrodalga enerjisinden minimal invazif yontemlerde ayrintili bahsedilecektir (22).

Kriyoablasyon

Dokunun dondurulmasi ve temas yerinde hucre olumune sebep olmasi prensibine gore calisan hipotermik bir enerji cesididir. Eksi 60-70 derece sogukluga erisen prob (kalem) vasitasi ile lezyonlar olusturulur. Perforasyon ve tromboemboli riskinin dusuk olmasi ve tam kat lezyon elde edilmesi bu yontemin en onemli avantajidir. Epikardiyal yuzeyde uygulanmasinin zor olmasi ve uygulama surelerinin uzun olmasi ise yontemin dezavantajlari olarak sayilabilir. Kriyoablasyon bu ozellikleri ile daha cok AV nodal tasikardi ve ventrikuler tasikardi cerrahisinde kullanim alani bulmustur (23).

Radyofrekans ablasyon

Hipertermik bir enerjidir. Radyofrekans (RF) enerjisinin perkutan ablasyon tekniklerden sonra aritmi cerrahisinde kullanima girmesi, AF'nin tedavisinde yeni bir sayfa acmistir. Bu teknikte prensip, RF enerjisinin yol actigi isiyi kullanarak, atriyum endokardinin belirli bolgelerinde tam kat lezyonlar olusturmaktir. Bu sekilde, hem AF'yi tetikleyen odaklarin bulunduklari yerde izolasyonu; hem de dalga seklinde ilerleyen buyuk yeniden giris devrelerin yeni olusturulan lezyonlara ve dogal anatomik engellere takilarak ilerlemesi engellenmis olmaktadir.

Radyofrekans enerjisinin bu amacla ilk kullanimi, 1988 yilinda Dr. Wittkampf tarafindan bildirilmistir. Bunu takip eden yillarda Dr. Melo ve ark.lari, RF enerjisi kullanarak sinirli bir islem olan basit pulmoner ven izolasyonu ile bir yillik %69 oraninda sinus ritmi saglamislardir (24). Daha sonra, RF enerjisini kullanan ve degisik ablasyon paternleri izleyen gruplar, %70-94 arasinda degisen oranlarda sinus ritmi bildirmislerdir (25, 26). Wittkampf'tan sonra, yine Hollanda'dan Dr. Sie ve ark.lari, yikamali (irrigasyonlu) bir RF sistemi kullanarak, Modifiye Maze adini verdikleri bir model gelistirdiler. Bu sistemde, orijinal Maze III operasyonu ile elde edilen lezyonlari n tamami yikamali bir RF sistemi ile olusturulmaktadir. Bu yontemle, Dr. Sie ve ark.lari, bir yillik %98 sinus ritmi elde etme basarisi gostermislerdir (27, 28). Ayni sistemi ve ablasyon paternini uygulayan diger merkezler de benzer basari oranlari vermislerdir (29, 30). Kullanilan yikama sistemi ile, etraf doku hasari (ozofagus, koroner) onlenmekte, sogutma yoluyla indirekt ileti ile daha derin dokulara temas edilerek, transmural lezyon olusma sansi artmakta ve bazi kuru sistemlerde gorulen pihti ve kurut olma riski ortadan kalkmaktadir. Bu sistemde, RF enerjisine dayanan diger sistemlerde oldugu gibi kombine operasyonlar sirasinda olusan isi enerjisinin, dikis hatlarina zarar vermemesi icin, once ablasyon isleminin yapilmasi, kapak veya diger cerrahi girisime daha sonra gecilmesi onerilmektedir. sekil 2'de sol atriyum icin yaygin olarak kullanilan bir endokardiyal ablasyon paterni gosterilmektedir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Irigasyonlu Radyofrekans Enerjisi Ile Klinik Sonuclarimiz

Klinigimizde Aralik 2001-Mart 2005 tarihleri arasinda kalp ameliyati planlanan 225 olguda irigasyonlu RF ablasyon teknigi uygulanmistir. Olgularin %34'u erkek, %66'si kadin olup ortalama yas 54 [+ or -]13 dur. Bu grup icinde tek basina AF'li (lone AF) olgu bulunmayip olgularin ek kardiyak patolojilere gore dagilimi tablo 1'de gosterilmistir. Yuz altmis yedi olgu mediyan sternotomi, elli sekiz olgu sag mini torakotomi ve port akses teknigi ile opere edilmislerdir. Yuz doksan uc olguda unipoler kalem, otuz iki olguda ise bipolar kalem kullanilmistir. On dort koroner baypas olgusunda calisan kalpte bipolar ablasyon gerceklestirilmistir. Yuz kirk yedi olguda sadece sol atriyal ablasyon islemi yapilmisken, 61 olguda sag ve sol atriyal ablasyon gerceklestirilmistir. Olgularin 12, 24, 36 ve 48 ay sonundaki ritm durumlari tablo 2'de gosterilmektedir. Tablo'da goruldugu gibi bi-atriyal veya sol atriyal ablasyon uygulanan olgular arasinda bir yilin sonunda ve uzun takipte ritm acisindan anlamli bir fark saptanmamistir. Yine minimal invazif yontemle opere edilen olgularin sonuclarinin konvansiyonel yontemle opere edilen olgulara gore farklilik gostermedigi gorulmektedir. Bir yilin sonunda sinus ritminde olan olgularin %89'unda ekokardiyografik olarak sol atriyum kontraksiyonu tespit edilmistir.

Komplikasyonlar: Iki yuz yirmi bes olguluk seride 4 olgu kaybedildi (%1.8). Olgularin ucu dusuk kardiyak debi, bir tanesi akciger enfeksiyonu nedeniyle kaybedildi. Uygulanan ablasyon teknigine bagli ozofagus hasari veya koroner arter hasari gozlenmedi. Iki olgu atriyal kulakciktan kaynaklanan kanama nedeniyle erken donemde revizyona alindi. Dort olgu da islem sonrasi ortaya cikan sag atriyal flatter perkutan kateter ablasyon ile tedavi edildi. Uc olguda ucuncu derecede AV blok nedeniyle kalici kalp pili takilmasi gerekti. Her uc olguya da biatriyal ablasyon uygulanmisti.

Operasyon Sonrasi Ilac Protokolu

Gerek cerrahi Maze gerekse enerji kaynaklari kullanilarak gerceklestirilen islemlerde ilk alti aylik donemin ritm acisindan oldukca kaotik oldugu gozlenmistir. Bu donemde olgularda %45'lere varan AF ataklari gozlenebilmektedir. Bu olay artmis katekolamin seviyelerine ve atriyal doku odemine bagli olarak refrakter surenin ciddi olcude kisalmasina baglanmistir. Bu nedenle ablasyon islemi sonrasi alti aylik donemde refrakter sureyi etkileyecek anti-aritmik tedavi onerilmektedir. Biz de klinigimizde bu amacla amiodaron kullanmaktayiz.

Guncel Sorular ve Uygulamalar

Epikardiyal ablasyon

Son yillarda bazi merkezler, pulmoner venlerin etrafindan epikardiyal olarak dolastirilan bir ablasyon sistemi ile uygulanan ve genellikle mikrodalga ve RF enerjisinden yararlanan sistemler uzerinde calismaya baslamislardir. Epikardiyal ablasyonda temel amac, KPB'tan kacinmaktir. Bu sistem, ozellikle calisan kalpte revaskularizasyon planlanan AF'li olgular icin ideal bir secenek olusturmaktadir. Bu teknikle, bir yillik %77'ye varan basari oranlari bildirilmistir. Ancak mitral kapak ameliyati planlanan AF'li olgularda KPB kullanimi kacinilmaz oldugu icin, epikardiyal ablasyon bu alanda bir yenilik getirmemektedir. Ayrica, sol atriyumda trombus suphesi olan olgularda sistemin kullanimi sakincalidir. Son zamanlarda kullanima giren bipolar kalemlerin epikardiyal uygulamalari yayginlastiracagi dusunulmektedir. Gerek epikardiyal ablasyonun, gerekse bu amacla kullanilan mikrodalga sistemlerinin uzun donem sonuclari bilinmemektedir (31, 32).

Olusturulan lezyonlar tam kat mis

su ana kadar klinik kullanimda olup sonuclari yayinlanan cihazlari n cogu unipoler sistemlerdir. Kullanilan unipoler enerji sistemleri ile tam kat lezyon elde edildiginden emin olmak mumkun degildir. Bu nedenle, bipolar sistemlere dogru bir gecis soz konusu olmaktadir. Bazi yazarlar bir yillik sonuclarin uzun donemde korunamamasi ni tam kat lezyon olusturulamamasina baglarken, kimileri de lezyonun tam kat olmasinin sart olmadigini savunmaktadir.

Bipolar olarak adlandirilan daha yeni sistemlerin en onemli ozellikleri kisa surede atriyum dokusunda tam kat lezyonlar olusturabilmeleridir. Bunun yani sira bazi cihazlarda bulunan 'feedback sistemi' sayesinde tam kat lezyon olusumu aninda gosterilebilmektedir. Bu avantajlara ragmen bipolar sistemlerle ilgili kullanim tecrubesi henuz kisitlidir.

Sol atriyal yaklasim yeterli mis

Atriyal fibrilasyonun bir baslangic (trigger), bir de devam etmesini saglayan (wavelet) iki mekanizmasi oldugu tezi genel kabul gormektedir. Paroksismal, persistan ve permanent (kalici) diye siniflanan aritmide paroksismal AF'de birinci, diger ikisinde ise her iki mekanizmanin birden etkili oldugu dusunulmektedir. Bu goruse dayanarak paroksismal AF'de pulmoner ven izolasyonunun yeterli olacagi, kalici AF'de ise iyi bir sonuc icin daha kapsamli bir girisimin gerektigi dusunulmektedir.

Islemi basitlestirmek amaci ile sadece sol atriyuma yonelik ablasyon yaygin olarak kullanilmaktadir. Bunlardan sadece basit pulmoner ven izolasyonu uygulanan olgularda sinus ritmine donme orani Maze ameliyatinin sol atriyal komponentini uygulayan paternlere gore daha az basarili olmaktadir. Ancak hepsinde ortak nokta, islem sonrasi sag atriyumdan kaynaklanan flatter insidansi nin bi-atriyal Maze uygulanan olgulara oranla daha fazla olmasi dir. Bugun genelde kabul edilen konsept, daha onceden belgelenmis atriyal flatter hikayesi olan olgularda bi-atriyal ablasyonun tercih edilmesi gerektigi, bunun disindaki olgularda sol atriyumda yapilacak ve Maze konseptine uygun bir ablasyonun yeterli oldugu seklindedir. Gercekten de yapilan calismalarda sol ve iki tarafli islemler arasinda bir yil sonunda sinus ritmi saglanmasi yonunden fark bulunamamistir (33, 34).

Endikasyon ve Kontrendikasyonlar

Maze III ameliyati ilk baslarda sadece kalici AF'si olup, organik baska lezyonu olmayan olgularda uygulanmistir. Tek basina AF olarak adlandirilan bu grupta ameliyat endikasyonlari su sekilde siralanabilir:

1.Ilac tedavisine yanitsiz ileri derecede semptomatik olgular

2.Atriyal fibrilasyona bagli sistemik emboli hikayesi

3.Ilac tedavisini tolere edemeyen semptomatik olgular

Gunumuzde genel kabul goren gorus, alti aydan uzun sureli kronik AF'si olup, acik kalp ameliyati planlanan olgularin cerrahi ablasyon islemi icin aday olduklaridir.

Kontrendikasyon

Kesin

a. Hasta sinus sendromu

b. Sol atriyum duvar kalsifikasyonu

c. Aktif endokardit

Kismi

a. Ileri derecede bozuk sol ventrikul fonksiyonu

b. Ileri derecede doku yapisikliklari, reoperasyon.

Isleme bagli komplikasyonlar

Orijinal Maze III operasyonu ile gorulen en onemli komplikasyonlar, KPB ve aort klemp surelerinin uzamasina bagli dusuk debi sendromu, kanama ve kalici kalp pili gereksinimidir. Ayrica, atriyum kulakciklarinin kesilmesine bagli atriyal natriuretik hormon saliniminda azalma; buna bagli ameliyat sonrasinda diuretik ihtiyacinin artmasi, operasyona bagli diger yan etkilerdir.

Alternatif enerji kaynaklariyla gerceklestirilen ablasyon islemlerinde, su ana kadar uc onemli komplikasyon saptanmistir. Bunlardan en onemlisi ozofagus hasaridir (35). Kuru enerji sistemleri yerine irigasyonlu sistemlerin kullanilmasi, ablasyon paterninin pulmoner venlerin disinda kalacak sekilde revize edilmesi ve islem oncesinde transozofajiyal ekokardiyografi probunun geri cekilmesi ile bu komplikasyonlar onemli olcude azalmistir. Ayrica, ilk serilerde bildirilen koroner arter hasari ve kanama gibi komplikasyonlar da ablasyon paterninin revize edilmesi, ablasyon isleminin kapak isleminden once tamamlanmasi gibi onlemlerle en aza indirgenmistir.

Islem sonrasi kalici kalp pili gereksiniminin en onemli sebebi hasta sinus sendromudur. Bu nedenle bu gruptaki hastalarin onceden tespit edilmesi buyuk onem kazanmaktadir. Ayrica sag tarafta istmus bolgesinde yapilan ablasyon sonrasi kalici pil gereksiniminin daha fazla oldugu bildirilmektedir. Bizim klinik tecrubemiz de ayni yonde olmustur.

Minimal invazif girisimler ve Maze operasyonu

Kalp cerrahisinde minimal invazif yontemlerin yayginlasmasi ile Maze operasyonunu ufak insizyonlarla veya KPB kullanmadan uygulama fikri ortaya atildi. Minimal invazif yontemler kullanarak uygulanan Maze ameliyatinin sonuclarini, ilk olarak Dr. Cox yayinladi ve bu teknige mini-Maze operasyonu adini verdi (36). Daha sonra Dr. Mohr ve ark., Port Access[TM] teknigini kullanarak gerceklestirdikleri kombine ablasyon ve mitral kapak islemlerini yayinladilar (37). Bu teknik ile KPB femoral arter ve ven araciligi ile saglanmakta ve kalbe sag mini torakotomi ile ulasilmaktadir. Chitwood klempi ile aorta klempe edilip antegrad kardiyopleji ile kalp durdurulur. Sol atriyum interatriyal bileskeden acildiktan sonra ablasyon islemine baslanir. Doktor Mohr'un serisinde bir yilin sonunda olgularin % 72'sinin sinus ritmine oldugu bildirilmektedir. Ancak bu seride %3 oraninda ozofagus rupturu ve %2 oraninda koroner arter (sirkumfleks) hasari bildirilmistir. Klinigimizde benzer yontemlerle opere edilen olgularin bir yilin sonunda %80 orani nda sinus ritminde oldugu gozlenmistir (38). Bizim serimizde Dr. Mohr'un serisinde gozlenen komplikasyonlara rastlanmamistir. Bunda en onemli etken kullanilan ablasyon sistemlerinin farkli olmasidir. Klinigimizde irigasyonlu RF (Cardioblate, Medtronic) enerjisi kullanilirken bahsi gecen seride kuru RF (Osypka) enerjisi kullanilmistir. Yine ayni seride ablasyon paterni pulmoner venlerin cok yakinindan gecmektedir. Bilindigi gibi bu bolge atriyum dokusunun en ince oldugu bolgedir. Dunyada 2005 yili itibariyla yikamali RF enerjisi kullanilarak gerceklestirilen otuz bin ablasyon vakasinda bahsi gecen komplikasyonlar gozlenmemistir (38-40).

Atriyal fibrilasyonun minimal invazif cerrahi yontemler kullanilarak tedavisinde son yillardaki en onemli gelismelerden biri mikrodalga enerjisi kullanilarak calisan kalpte gerceklestirilen endoskopik ve robotik islemlerdir (41, 42).

Teknik: Tek akciger solunumu altinda da Vinci (Intuitive Surg.) robotik sisteminin sol kolu ucuncu, sag kolu besinci, kamerasi dorduncu interkostal aralik orta aksiler cizgiden sag toraks bosluguna yerlestirilir. Perikard robotik kollar yardimi ile sag frenik sinirin uzerinden ve sinire paralel olarak acilir. Vena kava superiyor, vena kava inferiyor ve innteratriyal bileske serbestlstirilir. Disseksiyona sag pulmoner arter ve sol atriyum tavani arasinda devam edilir. Mikrodalga kalemi (Flex 10, Afx Inc.) on aksiler cizgi dorduncu interkostal araliktan yerlestirilen bir port vasitasiyla gogus bosluguna ulastirilir. Kalemin ucu superiyor vena kava'nin altindan gecirilerek sag pulmoner arter ve sol atriyum arasindaki plandan ilerletilir. Bu isleme kalemin ucu transvers sinusten gecip inferiyor vena kava'nin ustunden gorunene kadar devam edilir. Bu sekilde Flex 10 kalemi pulmoner venlerin dordunu donecek sekilde yerlestirilmis olur (sekil 3) ve ablasyon islemi gerceklestirilir. Bu teknik ile 6 aylik surede sinus ritminin tesisi %80 olguda saglanmistir, ancak olgu sayisi sinirli oldugu icin kesin bir yorumda bulunmak mumkun degildir (42). Teknigin en onemli avantaji calisan kalpte epikardiyal olarak sternotomiye gerek duyulmadan yapilabilmesidir. Ancak sadece 'kutu lezyon' diye nitelendirilen pulmoner ven izolasyonu yapilabilmesi ve Maze lezyonlarinin tam olarak gerceklestirilememesi yontemin eksikligidir. Ayrica kalemin enerji veren yuzunun atriyum dokusuna dogru bakmasi komsu organlara hasar verilmemesi acisindan cok onemlidir. Teknik icin en onemli endikasyon tek basina paroksismal AF'li olgulardir. Mitral kapak hastaligi nedeniyle ameliyat edilen olgularda neredeyse %80 oraninda kronik AF oldugu dusunulecek olursa, kullanilan ablasyon kalemlerinin minimal invazif yaklasimlara gore tasarlanmis olmasinin onemi ortaya cikmaktadir (Resim 1 ve 2).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Bipolar ablasyon kalemlerinin yayginlasmasi ile calisan kalpte median sternotomi veya cift tarafli ufak torakotomi ile ablasyon yapilmasi gundeme gelmistir. Biz de klinigimizde calisan kalpte baypas operasyonu uyguladigimiz 14 olguda bipolar kalem (Cardioblate BP) kullanarak RF ablasyon islemi gerceklestirdik.

Teknik: Oncelikle calisan kalpte baypas islemi gerceklestirilir. Daha sonra vena kava inferiyor, sag alt pulmoner ven serbestlestirilir. Serbestlestirme islemi sag ust pulmoner ven ve sag pulmoner arter arasinda tekrarlanir. Bipolar ablasyon klempinin alt bacagi her iki sag pulmoner veni icine alana kadar sag ust pulmoner venden sag alt pulmoner vene dogru ilerletilir. Klemp kapatildiginda pulmoner venler arada kalmis olur ve ablasyon islemi gerceklestirilir (sekil 4). Sol pulmoner venlere ulasabilmek icin kalbin apeksine yerlestirilen ozel vakum cihazindan (Starfish, Medtronic) yararlanilir. Bu cihaz yardimi ile kalp apeks bolgesinden kaldirilarak yukari ve hastanin sag omzuna dogru cekilir ve sol pulmoner venler ortaya cikarilir. Daha sonra sol ust pulmoner ven ve sol pulmoner arter arasi serbestlestirilir. Sol pulmoner venler bipolar klempin iki bacagi arasina alindiktan sonra ablasyon islemi gerceklestirilir (sekil 5). Ayni sekilde sol atriyal kulakciga ablasyon yapildiktan ve kulakcik baglandiktan sonra isleme son verilir. Erken sonuclar umit verici olmakla beraber bu teknikle sadece pulmoner ven izolasyonu yapilabilmesi sinirlayici bir faktordur. Ancak gelistirilen yeni ablasyon kalemleri ile bu eksikligin giderilmesine calisilmaktadir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Sonuc

Teknolojik gelismeler ve alternatif enerji kaynaklari ile gerceklestirilen cerrahi ablasyon atriyal fibrilasyonun cerrahi tedavisinin orijinal Maze operasyonunun uygulandigi birkac merkez ile sinirli kalmasini engellemis ve kalp cerrahlarinin bu konuya ilgisini yeniden canlandirmistir. Orijinal Maze operasyonu ile son 10 yilda yaklasik bes bin olgu opere edilmesine karsin cerrahi ablasyon uygulanan hasta sayisi otuz binin uzerindedir. Turkiye'de bu sayinin 850 civarinda oldugu tahmin edilmektedir. Cerrahi ablasyon ile bildirilen basari oranlari orijinal Maze III operasyonuna gore biraz daha dusuk olmakla beraber teknigin kolaylik, hiz ve kombine cerrahi islemlerde uygulanabilirlik gibi avantajlari cerrahlar arasinda tercih nedeni olmustur. Ilk uygulamalar sirasinda ortaya cikan ozofagus ve koroner arter hasari gibi komplikasyonlar yikamali ve bipolar sistemlerin yayginlasmasi ve ablasyon cizgilerinin modifiye edilmesi ile cok azalmistir. Orijinal Maze III operasyonu her iki atriyumda gerceklestirilen bir islem olmasina karsin son yillarda sadece sol atriyumu iceren cerrahi ablasyon islemleri yaygin olarak uygulanmaya baslamistir. Gercekten de son bilgilerimiz sol atriyumla sinirli, endokardiyal veya epikardiyal bir ablasyon isleminin kombine girisim planlanan pek cok olguda tatmin edici sonuclar verdigi seklindedir (33, 40).

Robot teknolojisinin kalp cerrahisinde ve AF'nin cerrahi tedavisinde kullanima girmesi ile gelismeler yeni bir boyut kazanmaktadir. Yeni gelistirilen kateter sistemleri ile mikrodalga enerjisi kullanilarak tamamiyla endoskopik olarak pulmoner ven izolasyonu mumkun olmustur. Endoskopik ve robotik teknikler tek basina AF'li olgularda perkutan tekniklere onemli bir alternatif teskil etmektedirler. Perkutan tekniklerdeki gelismeler goz onune alindiginda yakin gelecekte tek basina AF'li olgular icin minimal invazif cerrahi ve kateter teknikleri arasinda ciddi bir rekabet gorulmesi sasirtici olmayacaktir (6, 7). Bipolar ve minimal invazif tekniklere uygun ablasyon kalemlerinin gelismesine paralel olarak cerrahi ablasyon kombine girisimler icin ideal secenek olma konumunu koruyacaktir.

Kaynaklar

(1.) Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age and distribution of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995; 155: 469-73.

(2.) Wolf PA, Abbot RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke. The Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983-8.

(3.) Adalet K. Atriyal fibrilasyonun guncel farmakolojik tedavisi. Turk Kardiyol Dern Ars 2002; 30: 104-18

(4.) Bando K, Kobayashi J, Kosaka Y Hirata M, Sasako Y, Nakatani S, et al. Impact of Cox maze procedure on outcome in patients with atrial fibrillation and mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 575-83.

(5.) Wyse DG. In the wake of the AFFIRM trial: What we still don't know about the management of atrial fibrillation and where we need to go. Card Electrophysiol Rev 2003; 7: 130-5.

(6.) Pappone C, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P, et al. Mortality, morbidity and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled non-randomized long-term study. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 185-97.

(7.) Macle L, Jais P, Scavee C, Weerasooriya R, Shah DC, Hocini M, et al. Electrophysiologically guided pulmonary vein isolation during sustained atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 255-60.

(8.) Cox JL. Surgery for atrial fibrillation. In: Hanley M, editor. Cardiac Surgery: State of the art reviews. Philadelphia: Hanley and Belfus Inc; 1990. p.207.

(9.) Guiraudon G, Campbell CS, Joned DL, McLellan DG, Macdonalds JL. Combined sino-atrial node atrioventricular isolation: a surgical alternative to his bundle ablation in patients with atrial fibrillation. Circulation 1985; 72: 220-4.

(10.) Guiraudon G, Klein GJ, Sharma AD, Yee R. Use of old and new anatomic, electro physiologic and technical knowledge to develop operative approaches to tachycardia. In: Brugada P, Wellens HJJ, editors. Cardiac Arrhythmias: Where to go from heres Mount Kisco: Futura Publishing Co; 1987. p.639-45.

(11.) Leitch JW, Klein G, Yee R, Guiraudon G. Sinus node and atrio-ventricular isolation: long term results with the "Corridor" operation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1991; 17: 970-5.

(12.) Guiraudon GM . The surgical treatment of atrial fibrillation. Herz 1993; 18: 51-9.

(13.) Cox JL . The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 101: 584-92.

(14.) Cox JL. Schuessler RB, D'Agostino HJ Jr, Stone CM, Chang BC, Cain ME, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cadiovasc Surg 1991; 101: 569-83.

(15.) Cox J. Surgical treatment of arrhythmias. In : Edmunds HL, editor. Cardiac Surgery in the Adult.Boston: Blackwell Medical Sciences; 1998. p.780-95.

(16.) Haissaguerre M, Fischer B, Labbe T, Lemetayer P, Montserrat P, d'Ivernois C, et al. Frequency of recurrent atrial fibrillation after catheter ablation of overt accessory pathways. Am J Cardiol 1992; 69: 493-7.

(17.) Sueda T, Imai K, Ishii O, Orihashi K, Watari M, Okado K. Efficacy of pulmonary vein isolation for the elimination of chronic atrial fibrillation in cardiac valvular surgery. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1189-93.

(18.) Yamauchi S, Ogasawara H, Saji Y, Bessho R, Miyagi Y, Fujii M. Efficacy of intraoperative mapping to optimize the surgical ablation of atrial fibrillation in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2002; 74: 450-7.

(19.) Kress DC, Krum D, Chekanov V, Hare J, Eljhi K, Yamamoto F. Improved success rate of the maze procedure in mitral valve disease by new criteria for patient selection. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 247-52.

(20.) Usui A, Inden Y, Mizutani S, Takagi Y, Akita T, Ueda Y. Repetitive atrial flutter as a complication of the left-sided simple maze procedure. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1457-9.

(21.) Patwardhan AM, Dave HH, Tamhane AA, Pandit SP, Dalvi BV, Golam K, et al. Intraoperative radiofrequency microbipolar coagulation to replace incisions of maze III procedure for correcting atrial fibrillation in patients with rheumatic heart disease. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 12: 627-33.

(22.) Manasse E, Barbone A, Faletra F, Gallotti R. Microwave ablation of atrial fibrillation in conjunction with treatment of early postoperative massive left atrial thrombosis. Interactive CardioVasc Thorac Surg 2003; 2: 16-9.

(23.) Lee JW, Choo J, Kim K, Song JM, Sonh H, Song MG. Atrial fibrillation surgery simplified with cryoablation to improve left atrial function. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1479-83.

(24.) Melo J, Adragao P, Neves J, Ferreira MM, Pinto MM, Rebocho MJ, et al. Surgery for atrial fibrillation using radiofrequency catheter ablation: Assessment of results at one year. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 851-5.

(25.) Williams RM, Stewart RJ, Bolling FS, Freeman S, Anderson JT, Argenzi ano M, et al. Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energy. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1939-44.

(26.) Pasic M, Bergs P, Muller P, Hofmann M, Grauhan O, Kuppe H, et al. Intraoperative radiofrequency maze ablation for atrial fibrillation. The Berlin Modification. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1484-91.

(27.) Sie HT, Beukema WP, Misier RR, Elvan A, Ennema J, Wellens HJJ. The radiofrequency modified maze procedure. A less invasive surgical approach to atrial fibrillation during open heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 443-7.

(28.) Sie H, Beukema WP, Elvan A, Misier RR, Ennema J, Haalebos NMP. Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 249-56.

(29.) Khargi K, Deneke T, Haardt H, Lemke B, Grewe P, Muller KM, et al. Saline irrigated cooled tip radiofrequency ablation is an effective technique to perform the maze procedure. Ann Thorac Surg 2001; 72: S1090-5.

(30.) Guden M, Akpinar B, Sanisoglu I, Sagbas E, Bayindir O. Intraoperative saline-irrigated radiofrequency modified maze procedure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1301-6.

(31.) Benussi S, Pappone C, Nascimbene OG, Oreto G, Caldarola A, Stefano PL, et al. A simple way to treat atrial fibrillation during mitral valve surgery:the epicardial radiofrequency approach. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 524-9.

(32.) Melo J, Adrago P, Neves J, Ferreira M, Timoteo A, Santiago T, et al. Endocardial and epicardial radiofrequency ablation in the treatment of atrial fibrillation with a new intraoperative device. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 182-6.

(33.) Guden M, Akpinar B, Caynak B, Turkoglu C, Ozyedek Z, Sanisoglu I, et al. Left versus bi-atrial intraoperative saline irrigated radiofrequency modified maze procedure for atrial fibrillation. Card Electrophysiol Rev 2003; 7: 251-7.

(34.) Khargi K, Deneke T, Lemke B Laczkovics A. Irrigated radiofrequency ablation is a safe and effective technique to treat chronic atrial fibrillation. Interactive Cardiovasc Thorac Surg 2003; 2: 241-5.

(35.) Gillinov AM, Petterson G, Rice TW. Esophageal injury during radiofrequency ablation for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1239-40.

(36.) Cox JL. Ad. N: Minimally invasive Maze procedure. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 600-5.

(37.) Mohr FW, Falk V, Diegler A, Walther T, Van son JA, Autchbach R. Minimally invasive port-access mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 567-74.

(38.) Akpinar B, Guden M, Sagbas E, Sanisoglu I, Bayindir O. Combined radiofrequency modified maze and mitral valve procedure through a port access approach. Early and mid term results. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 223-30.

(39.) Guden M, Akpinar B, Sagbas E, Sanisoglu I, Ozbek U. A radiofrequency modified maze and valve procedure through a port access approach. Heart Surg Forum 2003; 6: 292-6.

(40.) Guden M, Akpinar B, Ergenoglu Sagbas E, Sanisoglu I, Ozbek U. Combined radiofrequency ablation and myxoma resection through a port access approach. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1470-2.

(41.) Loulmet D, Patel N, Patel U, Frumkin WI, Santoni-Rugiu F, Langan MN, et al. First Robotic Endoscopic epicardial isolation of the pulmonary veins with microwave energy in a patient with chronic atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2004; 78: 24-5.

(42.) Reade CC, Johnson JO, Bolotin G, Freund WL Jr, Jenkins NL, Bower CE, et al. Combining mitral valve repair and microwave atrial fibrillation: techniques and initial results. Ann Thorac Surg 2005; 79: 480-4.

Yazisma Adresi: Doc. Dr. Belhhan Akpinar, Florence Nightingale Hastanesi, Kalp-Damar Cerrahisi AD Baskani, Abide-i Hurriyet Cad. No: 290 80220 Sisli, Istanbul, Turkiye Tel.: 0212 224 49 50 Faks: 0212 239 87 91 E-mail: belh@tnn.net - belhanakpinar@gmail.com

Belhhan Akpinar, Ertan Sagbas, Mustafa Guden, Ilhan Sanisoglu

Florence Nightingale Hastanesi, Kadir Has Universitesi, Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dali, sisli, Istanbul, Turkiye
Tablo 1. Gerceklestirilen ablasyon olgularinin
kardiyak patolojilere gore dagilim

Kardiyak Patoloji Sayi

MKR 95
MKT 43
MKR + TP 20
MKR + AKR 14
AKR 17
ACBG 25
ACBG + MKR 6
ASD 5

ACBG- aortokoroner baypas, AKR- aort kapak replasmani,
ASD- atriyal septal defect, MKR- mitral kapak replasmani,
MKT- mitral kapak tamiri, TP- trikuspid tamiri

Tablo 2. Olgularin degisik ablasyon yontemlerine gore zaman icindeki
ritm durumlari

Cerrahi Yontem Ritm, % OC 12 ay 24 ay 36 ay 48 ay

Unipoler Bi-atriyal S.R. 98 83 78 74 2
 AF 2 12 17 21 5
 D. 5 * 5 * 5 * 3 *

Unipoler Sol Atriyal S.R. 96 79 75 73 72
 AF 4 17 23 26 27
 D. 4 * 2 * 1 * 1 *

Unipoler Minimal Invazif S.R. 98 88 81 79 -
 AF 2 12 19 21 -
 D. -

Bipolar S.R. 98 79 - - -
 AF 2 21 - - -
 D. - - -

* atriyal flatter, bloklu ritm, kalici kalp pili

AF- atriyal fibrilasyon, D- diger, OC- operasyon cikisi,
SR- sinus ritmi
COPYRIGHT 2007 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2007 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 Reader Opinion

Title:

Comment:



 

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Education/Egitim
Author:Akpinar, Belhhan; Sagbas, Ertan; Guden, Mustafa; Sanisoglu, Ilhan
Publication:The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi)
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2007
Words:5995
Previous Article:The comparison of logistic regression model selection methods for the prediction of coronary artery disease/Koroner arter hastaliginin tahmininde...
Next Article:Intraaortic balloon catheter use as an occluder in ruptured abdominal aortic aneurysm/Rupture abdominal aort anevrizmasinda intraaortik balon...
Topics:


Related Articles
Selected Abstracts [*].
Stroke in atrial fibrillation: a need for effective anticoagulation.
Long-term prognosis of hypertrophic cardiomyopathy after surgery/Cerrahi sonrasi hipertrofik kardiyomiyopatinin uzun donem prognozu.
Treatment of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy/ Hipertrofik kardiyomiyopatide atriyal fibrilasyonun tedavisi.
Effect of diltiazem and metoprolol on left atrial appendix functions in patients with nonvalvular chronic atrial fibrillation/Diltiazem ve...
The effect of pharmacological agents on left atrial appendage function in patients with atrial fibrillation/Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda,...
Antithrombotic therapy in atrial fibrillation with ximelagatran: can it be an alternative to warfarin?/Atriyal fibrilasyonda ximelagatran ile...
Ximelagatran cannot be an alternative to standard warfarin therapy in chronic atrial fibrillation/ Antithrombotic therapy in atrial fibrillation with...
Carotid artery scenting: from a glance of a surgeon / Early and late outcomes of carotid artery scenting / Karotis arter stentleme: Bir cerrah...
The comparison between the efficiency of different anti-arrhythmic agents in preventing postoperative atrial fibrillation after open heart...

Terms of use | Copyright © 2014 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters