The French position: Comite Consultatif National d'Ethique pour les sciences de la vie et de la sante: "l'allotransplantation de tissu composite (ATC) au niveau de la face (Greffe totale ou partielle d'un visage)".

L'expression << greffe du visage >> doit etre combattue. On ne greffe jamais un visage mais un tissu composite. Il faut donc combattre les fantasmes associes a une telle intervention qui reste une allogreffe de tissu composite destinee a reparer un visage deforme ou detruit. C'est pourquoi l'idee meme de retrouver le visage d'un autre sur un visage n'a pas de sens autre qu'imaginaire. Les autres greffes de tissu composite privilegient le plus souvent la recuperation d'une fonction alors qu'ici on tend a la reconstitution d'une forme << acceptable >>. L'interrogation demeure sur ce qu'est une telle forme, empruntee. Un tissu n'est pas un visage mais l'objectif est de redonner une morphologie qui ait a voir avec un visage humain. D'ou les ambiguites qui demeurent pour le receveur et le donneur. Les transplantations faciales ne sont pas des transplantations d'organe et elles sont bien loin de celles des membres. C'est pourquoi elles ne doivent pas etre pratiquees tant que ne sont pas realisees des recherches plus completes sur les procedures elles memes et tant qu'on ne dispose pas d'elements permettant d'apprecier de facon precise les risques qui accompagnent ce genre de greffe et d'en valider les resultats.

En situation d'urgence, les progres de la chirurgie reparatrice qui recourt largement aux techniques d'autotransplantation selon des procedures validees exigent la prise en charge precoce du blesse par des equipes tres specialisees, ce qui n'est pas compatible avec l'allotransplantation.

En situation << froide >>, une ATC justifie l'ablation des greffes deja realisees. En situation d'echec, on se retrouve dans une situation pire que la situation initiale.

Le traitement immunosuppresseur a vie fait passer la personne d'une situation de handicap majeur a celle d'un authentique risque vital. Dans les situations ou il existerait cependant un consensus sur l'epuisement des possibilites d'autogreffe ou de prothese, avec une demande tres forte, et done la possibilite d'une telle greffe, l'idee meme d'un consentement informe est illusoire. Le chirurgien ne peut promettre des resultats de restauration, toujours aleatoires et ici la reversibilite n'est pas celle de l'ablation de la main. L'echec peut etre une aggravation de la situation. La difficulte pour le malade de se representer malgre l'assistance eventuelle d'images par ordinateur ce que sera son visage est liee a l'extreme complexite de ce que represente celui-ci. Le traitement immunosuppresseur a vie, immediatement toujours parfaitement accepte, risque de devenir a long terme insupportable, a l'occasion par exemple d'une maladie intercurrente ou du vieillissement. Qu'en sera t-il alors du prix a payer, c'est a dire d'une destruction rapide ineluctable de son visage?

Un consentement authentique ne pourra donc jamais exister. Meme la mediation par des psychologues ou des psychiatres conscients de la complexite des enjeux reste une utopie.

La question des donneurs reste probablement le principal obstacle. Toute societe humaine a donne au visage une force symbolique telle qu'on voit mal des dons explicites frequents. Les dons implicites assimiles aux dons d'organes sont egalement illusoires. L'idee meme d'une cremation rapide qui permettrait ce don n'aneantit pas ce qu'est le respect du corps immediatement apres la mort. Le depecage d'un corps est deja vecu comme une violence acceptee au nom du sauvetage des autres. L'ablation d'un visage pour seulement redonner espoir a un visage detruit a peu de chance d'etre acceptee comme telle.

Enfin, une telle intervention sera spectaculaire et focalisera de facon excessive les medias malgre toutes les precautions qui seront prises. Et la prime au sensationnel l'emportera sur l'aspect chirurgical.

En conclusion, une ATC du visage entier n'a actuellement pas beaucoup de sens. La question ne se pose d'ailleurs pas medicalement ou techniquement. La possibilite d'une ATC partielle reconstituant le triangle bouchenez qui redonne une certaine identite morphologique au visage releve encore du domaine de la recherche et de l'experimentation a haut risque. Elle ne saurait etre presentee comme une solution prochaine accessible et ideale pour les douloureux problemes des alterations du visage. Et si celles-ci devaient etre envisagees, elles ne devraient l'etre dans que le cadre d'un protocole precis multi-disciplinaire et multicentrique, soumis pour accord a l'Etablissement Francais des Greffes ou a d'autres instances ayant les memes attributions.

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