Printer Friendly

Suspension de terapia dialitica. Analisis de un problema etico-clinico.

Introduccion

Ya desde el antiguo Juramento Hipocratico se hace referencia a la etica en salud, con el conocido primum non nocere. Actualmente, la etica clinica constituye un area clave dentro de las profesiones del area de la salud, esto probablemente dado por el avance de las tecnologias, lo que le ha puesto especial urgencia a la pregunta etica (1).

Por otro lado, la etica contemporanea se encuentra en una encrucijada por no hallar una salida valida universal a los problemas eticos, ya sea en el campo teorico o en la etica aplicada. Parte del problema es heredado de la epoca moderna, en que se originaron fracturas en el pensamiento filosofico (2). Esto cobra vital importancia, pues preguntas eticas a partir de problemas etico-clinicos surgen en el quehacer diario y estas estan alejadas de ser facilmente respondidas. Se define operacionalmente problema etico-clinico como una dificultad en la toma de decisiones frente a una persona (paciente), en cuya resolucion es necesario referirse a valores o principios que especifiquen lo que debe ser hecho en oposicion a lo que simplemente puede ser hecho o frecuentemente se hace (1).

Por esto, se ha pensado en contar con un modelo de analisis estructurado que apoye la toma de decisiones en casos de dilemas eticos experimentados en la practica clinica diaria. Si bien el contexto de un problema etico-clinico no permite dar una respuesta concreta, Taboada (1) propone una metodologia que introduce cierta racionalidad en el analisis de los problemas etico-clinicos. Asi, el presente articulo tiene por objetivo analizar un problema etico-clinico a traves de la aplicacion del modelo propuesto por Taboada (1).

DESCRIPCION DE CASO CLINICO

En un centro de hemodialisis privado, una enfermera clinica con mas de 8 anos de experiencia se enfrenta a la situacion creada por un hombre de 56 anos (pseudonimo: Julio) con diabetes mellitus (DM) desde los 13 anos y en tratamiento con hemodialisis (HD) desde hace 12 anos. Es ciego desde hace 10 anos y presenta amputacion de ambas extremidades. Sus habilidades de comunicacion y razonamiento se mantienen intactas.

Julio esta separado y vive en la casa de su sobrina, con ella, su esposo y sus nietos. El no trabaja, solo recibe pension de invalidez. Desde 1995 asiste en forma regular al centro para recibir su terapia con una duracion de 4,15 horas 3 veces por semana y requiere traslado en ambulancia hacia el centro de dialisis. El procedimiento en general es mal tolerado, con calambres e hipotensiones moderadas a partir de la tercera hora, nauseas, malestar general e hipoglicemias ocasionales durante los dias interdialisis en los ultimos tres anos.

Es importante aclarar que dentro de la terapia no se contaba con apoyo psicologico. Un dia, solicito hablar con la enfermera, con tranquilidad para conversar, por lo que se dispuso de tiempo post-terapia de HD para tener una conversacion, Julio comunica a la enfermera que no desea seguir asistiendo a la dialisis, porque esta cansado de la vida y de sentirse asi. Ante esto, la enfermera responde que ese dia quizas estaba un poco deprimido, sin animo, pero que manana es otro dia, amanecera mas contento y las ganas de vivir volveran. Julio tomo su mano y le menciono que no, pues la verdad es que no volveria al centro de dialisis, por ende lo mejor seria que se despidieran ese dia. La enfermera penso que se trataba de una reaccion emocional propia frente al desencanto de su realidad y que pronto se recuperaria. Luego, comunico la situacion al medico de turno y al jefe de servicio y como era habitual, autorizo que fuera llevado a su casa por la ambulancia del centro.

Posteriormente la enfermera se puso en contacto con los familiares de este, quienes confirmaron su decision de no someterse mas a HD y ademas refirieron un sin numero de temores, inquietudes, y por supuesto la tristeza de los resultados de esa decision. El dia en que correspondia una nueva HD, Julio no acudio al centro por lo que, el equipo de salud, compuesto por tres enfermeras, el medico tratante, el medico jefe del centro y el dueno de este quien ademas era abogado, se reunieron y analizaron la situacion de Julio, decidiendo "dejarlo descansar" de una sesion. La enfermera lo llamo por telefono para darle las indicaciones habituales para una persona que no acude a una HD. El contesto muy amable, refiriendo "no se preocupen por mi, estoy tranquilo y consciente de mi decision. No envien mas la ambulancia a buscarme".

A pesar de esto, se envia nuevamente la ambulancia para la siguiente sesion. La enfermera recibe la llamada del chofer informando que Julio no se iba a presentar. La enfermera coordinadora junto al equipo de salud deciden enviar a la fuerza publica a buscarlo, situacion que habia sido previamente acordada con la sobrina de Julio. Los agentes informaron que hablaron con el, que se nego a acompanarlos y que ellos no podian llevarlo de manera forzada.

Durante los siguientes dias, la enfermera llamo a Julio diariamente, intentando apoyar a Julio en la verbalizacion de sus emociones y pensamientos. La enfermera procuro crear un contacto diario con Julio, en el que se le otorgo apoyo tanto a el como a su familia, para ayudar a "entender la muerte como un acto humano" y por ende, ayudar a morir con dignidad (3).

Transcurridos 11 dias, los familiares de Julio llamaron al centro para informar su fallecimiento, parte del equipo y la enfermera en cuestion asistieron al funeral. Luego, se continuo el soporte telefonico a la familia por una semana tras el fallecimiento de Julio.

Aplicacion del modelo de resolucion de problemas etico clinicos

El modelo inicia con la identificacion y descripcion del problema etico clinico, para esto se plantea una pregunta que tiene por objetivo operacionalizar la descripcion, ?Es moralmente licito aceptar la decision de una persona con IRCT de suspender su terapia dialitica? El siguiente paso consiste en identificar los antecedentes de la persona. La tercera etapa es definir los terminos involucrados, que son Diabetes Mellitus e Insuficiencia renal cronica terminal (IRCT) que en Chile, es una de las 56 patologias contempladas en el plan de Acceso Universal con Garantias Explicitas en salud (AUGE) del Ministerio de Salud desde el ano 20056, debido a que se considera una enfermedad de gran impacto en la salud y presupuesto familiar de la poblacion chilena (7).

La cuarta etapa consiste en la Identificacion de elementos que determinan la moralidad de un acto, para establecer el objeto del acto moral es preciso conocer cual es la intencion de dicho acto y para esto se requiere responder la pregunta ?que se esta haciendo? (objeto del acto moral). La respuesta debe ir mas alla del acto fisico, se precisa una descripcion que incluya la motivacion. Por esto, la pregunta anterior solo muestra una dimension del acto, entonces, ademas se exhorta a contestar la pregunta ?por que se esta haciendo? (fin del acto moral). Estas 2 preguntas intervienen en la calificacion de un acto moral, sin embargo no es suficiente, ya que tambien se debe tomar en cuenta los acontecimientos particulares que rodean el acto (circunstancias del acto moral) (1).

Es complejo determinar la intencionalidad del acto a traves de la descripcion de una sola accion, es preciso conocer la motivacion que genero dicha accion, y solo puede ser por medio de la verbalizacion de lo que es revelado a la conciencia del involucrado. En este caso en particular, la enfermera escucho atentamente la situacion planteada por don Julio, la reaccion inicial fue de tratar de convencerlo que era una mala decision, despues informo al medico de turno y a la direccion del establecimiento y se puso en practica el conducto regular en casos de abandono de la terapia hemodialitica. Es importante que la motivacion de base de la enfermera era hacer el bien, es decir, mantener la vida de la persona, su voluntad se centro en pretender que el continuara su tratamiento pese a la decision de la persona.

En una segunda lectura, el equipo de salud considero los acontecimientos, y la enfermera planifico una reunion con el equipo y la familia para informar las acciones futuras. En este punto primo el respeto por parte del equipo de salud al principio de autonomia, es decir, al respeto por la decision de don Julio. El fin del acto moral tiene como objetivo ordenar los actos del agente, es decir que se desea obtener. En esta situacion la enfermera considero que ella era responsable de otorgar asistencia emocional a la persona, de informarle de los riesgos de la decision, de entregar indicaciones sobre restriccion hidrica y de la nula ingesta de alimentos ricos en potasio, con el fin de evitar el sufrimiento y acompanarlo durante todo el proceso. Por otro lado, el equipo de salud se reunio con la familia de la persona para informar todas las acciones que el centro de salud tomaria, entre ellas el envio de carabineros en dos oportunidades para tratar de traerlo a su terapia. Es probable que el centro hiciera esto por razones legales como proteccion en caso de una demanda posterior. Las circunstancias que concurrieron en el caso fueron la intencion de la enfermera que afecta de algun modo la bondad de la accion, el carino con que se dieron las indicaciones y el soporte a la familia.

Referencia a principios de etica clinica involucrados

En el caso descrito, se puede apreciar que se encontraron en conflicto dos de los principios fundamentales de la bioetica: beneficencia y autonomia. Se hace presente el principio de beneficencia, el cual esgrime el equipo de salud para mantener la vida (8). Pero ?que sucede frente a una persona con su condicion de salud basal deteriorada?, ?se justifica el exceso de tecnologia (HD) para prolongar la vida sin considerar la calidad de vida de la misma? Entonces se podria estar frente a un juicio de proporcionalidad terapeutica (8)

Por otra parte, otro principio etico involucrado es el de autonomia. Al tratarse de una persona consciente, lucida y orientada en tiempo y espacio, se podria presumir que se trata de una persona competente, sin embargo, para objetivar dicha condicion, se requiere de la evaluacion de un experto en la materia, que certifique la presencia o ausencia de la antes mencionada competencia. Normalmente las personas desean vivir y en este caso es evidente que la decision de Julio lo llevara a la muerte. Toda decision que lleve a alguien a la muerte o a un dano evidente a si mismo debe hacer dudar de la competencia, entonces es vital evaluarla mas detenidamente.

Analisis de la informacion clinica eticamente relevante

Aqui, es importante la certeza diagnostica. Asimismo, conocer el pronostico de sobrevida, (la literatura menciona que la curva de supervivencia de las personas que viven con diabetes y que estan en HD es de 90% al ano de terapia, 73% a los 3 anos y de 56% a los 5 anos (9)). Del mismo modo conocer la competencia de la persona, es dificil determinar esta capacidad, ya que se puede caer en apreciaciones personales (8). El problema esta, como en este caso, cuando las personas ejerciendo su autonomia, rechazan las intervenciones que el personal de salud propone buscando su beneficencia (8). Por ultimo, identificar la red de apoyo social, desde la perspectiva subjetiva de la valoracion de la red de apoyo, Julio vivia en una pieza ubicada atras de la casa de una sobrina. El referia que el apoyo en los cuidados para la vida diaria no cumplia sus expectativas. Por otra parte, el apoyo emocional aparentemente si cumplia sus expectativas, pues referia sentirse querido. De igual manera, Julio era beneficiario del sistema de salud publica nacional.

Evaluacion de alternativas de accion y sus resultados

Opcion 1: Obligar a la persona a asistir a la terapia con apoyo de la fuerza publica (carabineros). Los beneficios de esta opcion serian que el involucrado responda a la presion y asista a dialisis, ademas esta accion protege al centro de dialisis en caso de demanda. Sin embargo, se debe considerar el costo psicologico de dicha opcion al violentar a la persona involucrada y a su familia. Por otra parte, no se respetaria el principio de autonomia de la persona, es decir, la opcion estaria centrada en el equipo de salud.

Opcion 2: Objetivar la competencia de la persona, para lo que debe ser evaluada por un psiquiatra, quien certificara su estado de salud mental. El principal beneficio de esta opcion, en caso de que la persona sea calificada como competente, es que la familia y el equipo de salud pueda respetar la decision de la persona con la certeza de que no hay variables influyentes que intervengan en la toma de decision (por ejemplo, trastorno del animo); para ello la enfermera apoyara la toma de decision mostrandole los pro y contras de su eleccion, en conjunto con otras opciones posibles en su caso. Por otra parte, la situacion seria diferente si a la persona se le diagnostica un trastorno del animo, ya que requeriria tratamiento para ello, el que conlleva un costo economico asociado que no necesariamente es cubierto por el programa GES relacionado con la IRC, ni es asumido por el centro.

Opcion 3: No cuestionar la competencia de la persona y aceptar su decision. Esta situacion trae consigo el riesgo de hacer lo incorrecto al no certificar la competencia de la persona, en este caso don Julio, siendo el quien toma la decision. En las tres opciones antes mencionadas, se debe considerar el apoyo emocional y educacional, a la persona enferma y a su familia.

A continuacion sigue la fase de Resolucion de Problemas, esta se centra en la toma de decisiones, por lo cual corresponde hacerse algunas preguntas, tales como, ?Quien debe decidir?, en este caso si la persona don Julio, es competente, es el quien debe y puede decidir. El equipo de salud le debe proporcionar informacion para que pueda evaluar y sopesar las consecuencias previsibles de su decision. Otro cuestionamiento es ?Que aspecto de la decision cae directamente bajo la responsabilidad de enfermeria? La enfermera es quien puede sugerir la interconsulta con el psiquiatria al medico tratante y coordinar la reunion con la familia. En esta reunion, la enfermera acordara con los presentes quien asumira los costos asociados a la decision tomada, ademas, sera responsable de otorgar el apoyo emocional a la persona (paciente). Por otra parte, debe reunir al equipo de salud para reflexionar en torno al caso, a la decision tomada y sus consecuencias, para futuras situaciones similares. Por ultimo es requisito evaluar la competencia o capacidad de la persona enferma y/o sus familiares para participar activamente en el proceso de toma de decisiones, esta idealmente debe ser definida por un psiquiatra.

Implementacion practica de la solucion, esta ultima etapa consiste en hacerse 3 preguntas ?Quien? ?Cuando? y ?Como?, la primera corresponde a quien tiene las herramientas para implementar la solucion, en este caso es el equipo de salud, liderado por la Enfermera, ?cuando se hace? idealmente al momento inmediatamente posterior a detectar el problema.

El analisis critico de los dilemas etico-clinicos es un aporte relevante para la profesion de enfermeria, pues en el quehacer diario se vivencian situaciones de este tipo, en las que se confrontan los distintos principios de bioetica, tales como beneficencia y autonomia. El principio de beneficencia es esgrimido por el equipo de salud, el que esta explicitado en el codigo deontologico de enfermeria, publicado por el Consejo Internacional de Enfermeras en el ano 200510. Por otra parte, el principio de autonomia es manejado por la persona involucrada, ejerciendo su derecho a autogobernarse (11).

Seria fundamental que los centros de dialisis cuenten con personal capacitado en el area de la etica y que tuvieran la oportunidad de realizar reuniones clinicas en las que se analicen estos casos, asi se podra lograr un mejor manejo de este tipo de situaciones en beneficio del usuario y su familia. En este caso especifico, no se debe obviar la necesidad imperante de una consulta con un psiquiatra para evaluar la competencia del involucrado, situacion actualmente no cubierta por el programa GES, por lo que se sugiere considerar la incorporacion de una consulta anual al psiquiatra y/o psicologo a esta garantia.

Este trabajo se ha realizado en el curso Etica, Legislacion y Salud, Programa de Magister en Enfermeria de la Escuela de Enfermeria, Pontificia Universidad Catolica de Chile. Profesora Coordinadora: Mg. Maria Isabel Catoni Salamanca.

Bibliografia

(1.) Taboada P. Etica clinica: principios basicos y Modelo de Analisis. Bol Esc Med [Internet]. 1998 [citado 2009 Abr 1]; 27(1), 7-13. Disponible en: http:// escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Boletin/html/Etica/Etica02.html

(2.) Rodriguez E. Fundamentacion antropologica y ontologica de la etica. Ars Med [Intenet]. 2001 [citado 2009 Jun 19]; 5(5). Disponible en: http://escuela. med.puc.cl/publ/ArsMedica/ArsMedica5/Antropologica.html

(3.) Taboada P. El derecho a morir con dignidad. Acta Bioeth [Internet]. 2000 [citado 2009 May 4]; 6(1): 89-101. Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/abioeth/v6n1/art07.pdf

(4.) Ministerio de Salud (CL). Guias clinica de diabetes mellitus tipo 1 [Internet]. Santiago: MINSAL; 2005 [citado 2009 Jun 6]. 32 p. Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/DiabetesMellitustipo1.pdf

(5.) Lorenzo SV, Ayus JC, Hernandez MD, Torres RA. Manual de nefrologia: nefrologia clinica, hipertension arterial, dialisis, transplante renal. 3a ed. Madrid: Elsevier; 2002. 874 p.

(6.) Fondo Nacional de Salud (CL). ?Que es el AUGE? [Internet]. Santiago: FONASA; 2007 [citado 2009 Sep 14]. Disponible en: http://www.fonasa.cl/ prontus_fonasa/antialone.html?page=http://www. fonasa.cl/prontus_fonasa/site/artic/20041129/ pags/20041129111505.html

(7.) Ministerio de Salud (CL). Guia clinica insuficiencia renal cronica terminal [Internet]. Santiago: MIN SAL; 2005 [citado 2009 Ago 29]. 40 p. Disponible en: http://www.minsal.cl/ici/guiasclinicas/INsuficienciaRenal.pdf

(8.) Lopez R, Nervi F, Taboada P, editores. Manual de medicina paliativa [Internet]. Santiago: Pontificia Universidad Catolica de Chile; [2000?]. Analisis de problemas eticos frecuentes; [citado 2009 may 4]; p. 99-123. Disponible en: http://www.cuidadospaliativos.org/archives/medicinafinal.pdf

(9.) Perez R, Rodriguez P, Dall'anesse C, Gomez F, Valderrabano F. Preocupante incremento de la diabetes como causa de insuficiencia renal terminal: evaluacion del tratamiento sustitutivo. An Med Interna [Internet]. 2001 [citado 2009 Jun 10]; 18(4): 175-80. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v18n4/original1.pdf

(10.) Consejo Internacional de Enfermeras. Codigo deontologico del CIE para la profesion de enfermeria [Internet]. Ginebra: CIE; c2006 [citado 2009 Jun 26]. 12 p. Disponible en: http://www.icn.ch/ethicsp. html

(11.) Organizacion Panamericana de la Salud. Bioetica: temas y perspectivas [Internet]. Washington DC: OPS; 1990. Capitulo 2, La relacion entre la autonomia y la integridad en la etica medica; [citado 2009 Jun 6]; p. 8-17. Disponible en: http://www. bibliomed.com/biblioteca/paho/bioetica/Cap02.pdf

Silvia Barrios Araya *--Marcela Urrutia Egana *--Carla Henriquez Henriquez **

* Escuela de Enfermeria; ** Departamento Inmunologia Clinica y Reumatologia, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catolica de Chile.

Correspondencia: sbarrios@uc.cl
COPYRIGHT 2010 Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 Reader Opinion

Title:

Comment:



 

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Caso Clinico
Author:Barrios Araya, Silvia; Urrutia Egana, Marcela; Henriquez Henriquez, Carla
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Apr 1, 2010
Words:3480
Previous Article:Cuidados de enfermeria a un paciente con intento autolitico por metanol.
Next Article:Comportamiento sexual en los pacientes de hemodialisis en Melilla.

Terms of use | Copyright © 2014 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters