Streptokinaz tedavisiyle iliskili spinal epidural hematom/Spinal epidural hematoma associated with streptokinase therapy.

Giris

Akut miyokard infarktusu (MI) gelismis ulkelerde halen en basta gelen olum nedenidir. Son yillarda akut miyokard infarktusunun tedavisinde onemli gelismeler kaydedilmistir. Akut MI'nin tedavisine trombolitiklerin eklenmesi ile mortalitede onemli derecede azalma olmustur (1). Trombolitik tedavi akut MI'li hastalarda endikasyonu mevcutsa standart tedavi haline gelmister. Trombolitik kullanimina bagli cogunlukla alerjik komplikasyonlar gorulmesine ragmen, hemorajik komplikasyonlar da nadir degildir. Trombolitik tedaviyle birlikte kanama komplikasyonlarina %5-33 oraninda rastlanilmakta olup, en sik gorulen ve en ciddi kanama komplikasyonu intrakranyal kanamalardir (1, 2). Trombolitik tedavi ile iliskili spinal epidural hematom vakalari sinirli sayidadir (3, 4,10). Biz de bu raporla akut MI nedeniyle streptokinaz tedavisi uygulanan bir hastada gelisen spinal epidural hematom vakasini sunacagiz.

Vaka Raporu

Daha onceye ait kardiyak yakinmasi olmayan 77 yasinda erkek hasta, dort saattir olan retrosternal sikistirici gogus agrisi nedeniyle yerel hastaneye basvurmus. Cekilen elektrokardiyografisinde (EKG) anteriyor derivasyonlarda ST elevasyonu olmasi, kardiyak enzimlerinin yuksek bulunmasi uzerine akut anteriyor MI tanisiyla yatirilmis. Hastaya 1.500.000 U Streptokinaz 45 dk.'da intravenoz infuzyonla verilmis, beraberinde aspirin 300 mg gunde bir tablet, enoksaparin sodyum 0.6 cc gunde iki kez subkutan baslanmis. Hastada streptokinaz infuzyonundan yaklasik 36 saat sonra bacaklarinda baslayip daha sonra beline lokalize olan siddetli agri baslamis. Birkac saat icinde once sol sonra sag bacakta kuvvet kaybi eslik etmis. Bunun uzerine hasta heparin ve aspirin tedavisi kesilip merkezimize sevk edilmis.

Gelisinde norolojik semptomlari devam eden, ancak gogus agrisi olmayan hasta kardiyoloji yogun bakim unitesine yatirildi. Yatisi sirasinda kan basinci: 180/90mmHg nabiz: 73/dakikada olan hastanin fizik muayenesinde patolojik bulgu yoktu. Travma oykusu olmayan hastanin norolojik muayenesinde suuru acik, koopere olup alt ekstremitelerinde 2/5 motor gucu, T12 hizasinda duyu seviyesi, idrar ve gaita enkontinans mevcuttu, baska anormal norolojik muayene bulgusu yoktu. Gelis EKG'sinde, sinus ritmi, 1. derece AV blok (PR:0.24sn), V1-V5'de 1-3mm ST elevasyonu, T negatifligi, R progresyon kaybi, D1-aVL'de T negatifligi mevcuttu. Koagulasyon profili ve trombosit sayimii normaldi (PT: 13.2 aPTT: 2.7 INR: 1.1 Trombosit sayimi: 133000). Ekokardiyografisinde, sol ventrikul hipertrofisi, sol ventrikul anteriyor duvar, anteriyor ve posteriyor interventrikuler septum hipokinezisi, sol ventrikul diyastolik disfonksiyonu, fraksiyonel kisalma %35, aort kokunde dilatasyon, aort yetersizligi (minimal) saptandi.

Goruntuleme calismalarindan kranyal tomografisi normal olan hastanin torakolomber duz grafilerinde ozellik yoktu. Torakolomber manyetik rezonans goruntulemesinde (MRG), T6-L3 arasinda spinal korda posteriyordan basi olusturan epidural hematomla uyumlu gorunum ve T8-T9 duzeyinde spinal kordda fokal odem saptandi, epidural hematoma yol acabilecek vaskuler anomali saptanmadi (Sekil 1-2).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Otuz alti saattir alt ekstremitelerinde duyu ve motor kayip, idrar ve gaita enkontinans olan hastaya norosirurji klinigince operasyon onerildi, ancak hasta kabul etmedigi icin steroid ile antiodem tedavi baslandi (ilk gun 1gr. IV prednizolon, ardindan 5 gun 500mg IV prednizolon, sonra 1mg/kg/gun oral metil prednizolon baslanip dozu azaltilarak 2 haftada kesildi). Hastanin takibi sure-since norolojik semptomlarinda gerileme oldu, 20. gundeki norolojik muayenede alt ekstremitelerde motor kuvveti 4/5, T9 seviye veren his kusuru saptandi, gaita enkontinans duzeldi, idrar enkontinans devam ediyordu. Kirk beflinci gunde kontrol torakolomber MR cekilen hastada epidural hematomun tamamen geriledigi saptandi (Sekil-3).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Postinfarkt anginasi devam eden hastaya ellinci gunde koroner anjiografi yapildi. Sol on inen arterde ciddi stenoz saptandi.

Tartisma

Trombolitik ajanlarin kullanimi ile iliskili spinal epidural hematom nadir bir komplikasyondur. Spinal epidural hematom, travmatik veya spontan olarak geliflebilir. Travmatik vakalar, ciddi travma, spinal cerrahi veya iatrojenik olarak ozellikle antikoagulan tedavi alan hastalarda lomber ponksiyon veya epidural anesteziyi takiben olabilir. Spontan vakalar daha nadir gorulmektedir. Akut MI nedeniyle trombolitik tedavi uygulanan hastalarda bildirilmis epidural spinal hematom vakalari sinirli sayidadir. Trombolitik tedavinin asetil salisilik asit ve heparin ile birlikte kullanimi fibrinolitik sistemi aktive etmekte ve boylece kanama komplikasyonlarinda artisa neden olmaktadir. Uzun suredir asetil salisilik asit tedavisi almakta olan yasli hastalarda platelet fonksiyonlarindaki zayiflama, bu hastalarda kanama komplikasyonlarinin daha sik gorulmesinden sorumlu olabilir (5). Trombolitik tedavi ile iliskili hemorajik komplikasyonlarin toplam insidansi %5-33'dur. Bunlarin icinde en ciddi olani intrakranyal kanamalar olup, %0.2-1.6 oraninda gorulur ve hastalarin % 53'unde olumle sonuclanirlar (1, 6) .

Akut MI tedavisinde rtPA ile birlikte rutin olarak IV heparin kullanildigindan hemorajik komplikasyonlara her birinin katkisini ayri ayri degerlendirmek zordur. Benzer sekilde streptokinaz ile birlikte dusuk molekul agirlikli heparin kullanimi da hemorajik komplikasyon riskinde artista vol acabilir. Trombolitik ajanlar koagulasyon sisteminin bircok bilesenine etki etmektedir. Bu ajanlarin tumu plazminojeni aktive ederek plazmin oluflumuna ve trombolizise yol acarlar. rtPA gibi fibrin selektif ajanlar yalnizca dolasimdaki fibrin bagli plazminojeni aktive etmekte, fibrin yikim urunlerinde artis ve hipofibrinojemi yapmamaktadir. Streptokinaz gibi selektif olmayan ajanlar ise dolasimdaki fibrin bagli olmayan plazminojeni de aktive etmekte, fibrin yikim urunlerinde artisa ve hipofibrinojenemiye yol acmaktadir. Ancak hemorajik komplikasyon insidansi yonunden her iki ajan arasinda onemli bir fark saptanmamistir (7). Bununla birlikte trombolitik tedaviyle iliflkili spinal epidural hematom vakalari rtPA kullanimiyla daha sik bildirilmistir, bunun gelismis ulkelerde rtPA'nin daha sik kullanimina mi, yoksa rtPA ile birlikte rutin heparin kullanimina mi bagli oldugu net degildir.

Spinal epidural hematomlu hastalarin ilk yakinmasi siklikla boyun ve sirt agrisidir (8). Es zamanli olarak veya zaman icinde hematomun korda basisina bagli olarak norolojik defisit gelisebilir. Spinal epidural hematomdan suphelenildiginde tercih edilecek goruntuleme yontemi manyetik rezonans goruntulemedir (MRG). Manyetik rezonans goruntuleme RG spinal hematomu, hematomun korda basi yapip yapmadigini, hematoma yol acabilecek vaskuler anomalileri gosterebilir.

Goruntuleme calismalari ile hemorajik lezyon dogrulandiktan sonra zamaninda yapilan spinal kord dekompresyonu norolojik iyilesme icin son derece onemlidir. Operasyon sonrasi iyilesme ihtimali, operasyon oncesi semptomlarin ciddiyeti ve operasyonun yapilma zamani ile iliskilidir. Ciddi semptomatik hastalarda spinal epidural hematom cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Operasyon sonrasi motor fonksiyonlarda iyilesme, inkomplet sensorimotor lezyonu olanlarda %95, inkomplet sensori- komplet motor lezyonu olanlarda %87, komplet sensorimotor lezyonu olanlarda %45'dir. Komplet sensorimotor fonksiyonlarda iyileflme, inkomplet sensorimotor lezyonu olanlarda %42, inkomplet sensori- komplet m otor lezyonu olanlarda %26, komplet sensorimotor lezyonu olanlarda %11'dir (9).

Spinal epidural hematom saptanan vakalarda, semptomlar hafif oldugunda ve/veya semptomlarda hizla duzelme saptandinda cerrahi girisim yapilmadan heparin ve salisilik asit kesilerek steroid ile antiodem tedavi yapilmasiyla da iyi sonuclar alinabilmektedir (3,4). Literaturdeki trombolitik tedaviyi takiben geliflen spinal epidural hematom vakalarinin coguna laminektomi uygulanmis ve hastalarin cogunda semptomlar duzelmifltir. Uc vakaya cerrahi mudahale yapilmamis, medikal olarak izlenmis olup klinik semptomlarda belirgin gerileme saptanmistir (3,4). Bizim vakamizda da steroid ile antiodem tedavisi yapilmis ve takipte hem klinik semptomlarda duzelme, hem de kontrol MRG'sinde hematomda gerileme saptanmistir.

Operatif girisimden once antikoagulan, antiplatelet, trombolitik ajanlarla ilgili koagulapati duzeltilmelidir. Bu amacla, kriyopresipitat, taze donmufl plazma, vitamin K, protamin sulfat ve aminokaproik asit verilebilir.

Akut MI sonrasi ilk ayda yapilan cerrahi girisim, ilave kardiyak morbidite ve mortalite nedenidir. Bu nedenle operasyon oncesi donemde hastanin kardiyak durumu degerlendirilmedir. Ekokardiyografi, kardiyak fonksiyonlarin degerlendirilmesinde hizli ve invazif olmayan bir yontem oldugundan tercih edilir. Spinal epidural hematom saptanan akut MI gecirmis hastalarda, hematomun rezorbe oldulgu gosterilmeden, ilave antikoagulasyon gerektirdigi icin koroner anjiyografi ve anjiyoplastiden kacinilmalidir.

Sonuc

Trombolitik kullanimi ile iliskili spontan spinal epidural hemoraji nadirdir. Ancak optimal norolojik sonuc icin erken tani ve zamaninda cerrahi mudahale son derece onemli oldugundan, bu nadir komplikasyonu kardiyologlar goz onunde bulundurmalidirlar.

Kaynaklar

(1.) ISIS-2 Collaborative Group: Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2(8607): 349-60.

(2.) Becker RC Corrao JM. Harrington R, Ball SP, Gore JM. Recombinant tissue plasminogen activator: current concepts and guidelines for clinical use in acute myocardial infarction. Part 1. Am Heart J 1991; 121: 220-44.

(3.) Connolly ES Jr. Winfree CJ. McCormick PC. Management of spinal epidural hematoma after tissue plasminogen activator: a case report. Spine 1996: 21: 1694-8.

(4.) Zarfa Sanchez J. De Mora Martin M, Fernandez Madero G, Hernandez Garcia JM, Barakat S, Malpartida F. Epidural spinal hematoma following thrombolytic therapy for acute myocardial infarct. Rev Esp Cardiol 1997: 50: 448-50.

(5.) GUSTO-III Investigators: Depressed platelet status in an elderly patient with hemorrhagic stroke after thrombolysis for acute myocardial infarction. Stroke 1998; 29: 235-8.

(6.) TIMI Study Group: Comparison of invasive and conservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Result of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) phase 2 trial. N Engl J Med 1989; 320: 618-27.

(7.) Gruppo Italiano per lo Studio della Sofravivenza nell'Infarto Miocardico (GISSI 2): A factorial randomised trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12490 patients with acute myocardial infarction. Lancet 1990; 36: 65-71.

(8.) Follet KA. Intraspinal hemorrhage. In: Loftus CM, editor. Neurosurgical Emergencies, Neurosurgical Topics. Park Ridge: American Association of Neurological Surgeons; 1994. pp 277-86.

(9.) Foo D. Rossier AB. Preoperative neurosurgical status in predicting surgical outcome of spinal epidural hematomas. Surg Neurol 1981; 15: 389-401.

(10.) Ozgocmen S, Yoldas T, Kocakoc E, Ozkurt-Zengin F, Ardicoglu O. Spinal epidural hematoma associated with streptokinase treatment for myocardial infarction. Spinal Cord 2004; 42: 374-7.

Nermin Cakici, Nihal Akar, Kursad Onec, Sinan Aydogdu, Erdem Diker 

Ankara Numune Egitim ve Arastirma Hastanesi, Kardiyoloji ve * Dahiliye Klinikleri, Ankara, Turkiye

Yazislma Adresi: Dr. Nermin Cakici, Etlik Emlakbank Evleri Bagevi Sokak C2 Blok No:34 Kecioren, Ankara, Turkiye Tel.: [phone] E-mail: [e-mail]