Stottern im Spiegel der ICF: ein neuer Rahmen fur diagnostik, therapie und evaluation.

SUMMARY. Stuttering as reflected by the ICF: A new Framework for Assessment, Therapy and Evaluation in the Treatment of Stuttering

The ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) offers a new and uniform framework for the management of stuttering as a fluency disorder. The author presents a draft of an ICF core set which is a summary of relevant categories. It can serve as the foundation for a biopsychosocial assessment. The individual categories of the ICF core lead to essential questions in the diagnostics of stuttering in speech-language pathology. Emphasis is placed upon participation in communicative situations and day-to-day quality of life. The ICF facilitates client-centered therapy planning. In addition to all therapeutic issues, it draws attention to the responsibility that society has to address impairments in a positive way.

KEY WORDS: ICF--stuttering--evaluation of therapy--participation--quality of life with stuttering--client-centered stuttering therapy

ZUSAMMENFASSUNG: Die ICF bietet sich an als neuer, einheitlicher Rahmen fur den Umgang mit der Redeflussstorung Stottern. Als Grundlage fur ein biopsychosoziales Assessment bei Stottern wird ein Entwurf fur ein ICF Core Set (eine Zusammenfassung von relevanten Kategorien) vorgestellt. Daraus ergeben sich Leitfragen fur die logopadische Diagnostik. Partizipation und Lebensqualitat im Alltag rucken in den Mittelpunkt. Die ICF ermoglicht eine personzentrierte Therapieplanung und weist uber therapeutische Belange hinaus auch auf die gesellschaftliche Verantwortung fur einen konstruktiven Umgang mit Behinderungen.

Schlusselworter: ICF-Stottern--Therapieevaluation--biopsychosoziales Assessment--Partizipation-Lebens-qualitat mit Stottern--personzentrierte Stottertherapie

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Einleitung

Was zeichnet eine gute Stottertherapie aus? Welche Ziele sind realistisch und sollten verfolgt werden? Wie definiert sich Erfolg? Wie konnen Therapien evaluiert und erzielte Veranderungen dokumentiert werden?

Unterschiedliche Therapiekonzepte liefern darauf unterschiedliche Antworten. Evaluationsstudien sind meist auf spezifische Therapiekonzepte zugeschnitten und konnen somit auch nicht miteinander verglichen werden. So existieren Studien, die den Fokus auf die quantitative Ermittlung der Sprechflussigkeitsrate legen, neben anderen, die vornehmlich die Qualitat des Stotterns und der Kommunikation bewerten (Blood & Conture, 1998). Die Integration unterschiedlicher Aspekte ist dringend notwendig und bahnt sich in neueren Untersuchungen an (Oertle et al., 2001; Yaruss, 2001).

Vor diesem Hintergrund liefert die ICF (Internationale Klassifizierung der Funktionsfahigkeit, Behinderung und Gesundheit) einen neuen Rahmen fur ein umfassendes Assessment, bei dem Informationen aus allen biopsychosozialen Bezugen erfasst werden (DIMDI, 2004).

Die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) wurde von der Weltgesundheitsorganisation im Jahre 2001 verabschiedet und liegt seit 2002 in einer deutschen Ubersetzung vor. Die ICF ist zunachst ein Modell, das patientenbezogene Daten im Zusammenhang mit Gesundheit und Krankheit erfasst. Sie ist eine Weiterentwicklung der 1980 erstellten ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps), die noch ein lineares Krankheitsfolgenmodell reprasentierte: Eine bestimmte Schadigung (impairment) fuhrte zu Beeintrachtigungen der Handlungsfahigkeit (disability) und damit auch zu Einschrankungen in sozialen Bezugen (handicap).

In der ICF wurden die Komponenten erweitert und stehen in Wechselwirkung zueinander (s. Abbildung 1). Um die Situation eines zum Beispiel stotternden Menschen zu beschreiben, werden anhand der ICF nicht nur Komponenten der Korperstruktur und Korperfunktion (z.B. Auspragung und Ausmass des Stotterns) untersucht. Auch die Beurteilung der Aktivitaten (z.B. der kommunikativen Kompetenzen) und der Grad der Partizipation im Alltag sind entscheidend. Innovativ ist die Berucksichtigung von Kontextfaktoren. Damit sind zum einen Umweltfaktoren gemeint (z.B. Zuhorerverhalten) und zum anderen personbezogene Faktoren. Zu den letzteren gehoren nicht nur objektive Daten wie Alter, Geschlecht und ethnische Zugehorigkeit, sondern auch personliche Bewaltigungsstrategien.

Die Entwicklung der ICF grundet u.a. auf Beobachtungen im Rehabilitationssektor: Das Ausmass der Korperfunktionsschadigung wie etwa eine eingeschrankte motorische Beweglichkeit nach einem Schlaganfall kann bei zwei Personen gleich stark ausgepragt sein und dennoch werden sehr unterschiedliche Levels der Partizipation und Lebensqualitat im Alltag erreicht. Andere Faktoren, wie etwa das Umfeld (Gibt es eine behindertengerechtes Fahrzeug? Gehen die Nachbarn auf den Betroffenen zu?) oder personliche Einstellungen (Ist er ein geselliger Mensch? Hat die Person ihre Erkrankung verarbeitet?) entscheiden oft massgeblich uber den Grad der Teilhabe am taglichen Leben.

Traditionelle medizinisch orientierte Rehabilitationskonzepte, die die Korperfunktionen eines Menschen bestmoglich trainieren und ihn dann "ins Ungewisse' entlassen, wirken vor diesem Hintergrund unbefriedigend. Das Konzept der ICF verknupft medizinische Modelle von Gesundheit mit soziologischen Modellen. Die personliche Situation des betroffenen Menschen in seinem Alltag wird analysiert und im Rahmen einer Therapie oder Rehabilitation mit berucksichtigt (Rentsch & Buche. 2005; Grotzbach, 2006)

Die ICF definiert dabei nicht die Krankheit selbst--das leistet nach wie vor die ICD-10, die "International Classification of Diseases" (DIMDI, 2006)--sondern sie ermittelt den Grad der "Funktionsfahigkeit" und damit auch der Lebensqualitat, die ein Mensch mit einem bestimmten Gesundheitsproblem erreichen kann.

Die deutsche Ubersetzung "Funktionsfahigkeit" oder auch "funktionale Gesundheit" (functioning) klingt zwar etwas mechanistisch, bedeutet jedoch, dass nicht nur die korperlichen (einschliesslich der psychischen) Funktionen "intakt" sind, sondern auch die Leistungsfahigkeit in Bezug auf Aktivitaten und die Partizipation so sind, wie man es von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem erwarten wurde (DIMDI, 2004, S. 4). Gesundheit in allen biopsychosozialen Belangen also.

Mit der ICF wurde eine gemeinsame Sprache zur interdisziplinaren und internationalen Verstandigung geschaffen. Sie dient als wissenschaftliche Grundlage zur Planung und Evaluation von Behandlungsergebnissen.

Stottern im Spiegel der ICF

Wie kann die Funktionsfahigkeit eines Menschen, der stottert, mittels der ICF beschrieben werden?

Zur Beurteilung innerhalb der Komponenten bietet die ICF vier Klassifizierungslisten: jeweils eine fur Korperstrukturen und Korperfunktionen, eine gemeinsame Liste fur Aktivitaten und Partizipation und eine Liste fur die Umweltfaktoren. Fur die personbezogenen Faktoren liegt derzeit noch keine Spezifizierung vor. Alle Komponenten sind in Kapitel (Domanen) gegliedert. So enthalt die Komponente Aktivitaten und Partizipation zum Beispiel die Domanen "Kommunikation" und "Mobilitat". Jede Domane enthalt Kategorien in einer Kurzfassung (3-stellig beziffert) und als letzte Ausdifferenzierung in der Vollversion (4-stellig beziffert) detaillierte Beschreibungen. Im Folgenden werden fur Stottern bedeutsame Kategorien beschrieben (Ubersicht s. Tab. 1).

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* Korperstruktur: anatomische Gegebenheiten des Korpers

Beim Stottern wird die Korperstruktur durch neuere Ergebnisse der Hirnforschung interessant. Neurowissenschaftler aus Gottingen und Hamburg stellten in einer Studie bei chronisch stotternden Erwachsenen kleinste Strukturabweichungen in den Faserverbindungen des Gehirns fest, und zwar in den Regionen, die mit Sprechplanung und -koordination befasst sind (Sommer et al., 2002; Sommer, 2006). Weitere Untersuchungen bestatigen diesen Befund (Neumann, 2005). Diese kleinen Abweichungen konnen in s110 (Strukturen des Gehirns) dokumentiert werden.

* Korperfunktion: physiologische und psychologische Funktionen des Menschen

Hier wird das Kapitel 3 "Stimm- und Sprechfunktionen" relevant. Unter b 330 werden unterschiedliche Funktionen des Redeflusses und des Sprechrhythmus' beschrieben. b3300 bezeichnet Sprechflussigkeit, b3301 den Sprechrhythmus, b3302 das Sprechtempo und b3303 die Prosodie des Sprechens. Ob Stottern auch in Kapitel 7 als Beeintrachtigung der Funktionen der Kontrolle der Willkurbewegungen (b760) zu klassifizieren ist, musste diskutiert werden.

Bewertung: Fur alle Kategorien kann auf einer Skala von 0 bis 4 entweder die funktionale und strukturelle Integritat mit dem Wert 0 oder eine komplette Schadigung mit dem Wert 4 beschrieben werden. b3303 (0) ware dann eine nicht geschadigte Prosodie, b3303 (1) wurde fur eine leichte Schadigung gelten usw ... Die Skalen liefern damit einen Bezugsrahmen. Ob eine solchermassen quantifizierte Beurteilung von 0 bis 4 im klinischen Alltag durchfuhrbar und sinnvoll ist, wird in der ICF-Literatur sehr kritisch diskutiert.

* Aktivitaten und Partizipation: Tatigkeiten und Bereiche der Teilhabe

In dieser Komponente ist die Domane der Kommunikation auf jeden Fall bedeutsam (d330 Sprechen, d350 Konversation fuhren). Aber auch das Kapitel "Hausliches Leben" (d620 Beschaffung von Waren, d660 anderen helfen) enthalt wichtige Kategorien zur Bestimmung der Aktivitat. Das Beschaffen von Lebensmitteln oder etwa Kinokarten wird in vielen Fallen durch Vermeidung beeintrachtigt. "Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen", "Bedeutende Lebensbereiche" und "Gemeinschaftsleben" sind weitere Kapitel, in denen Beeintrachtigungen durch Stottern und Vermeidungsstrategien zu finden sind. So kann zum Beispiel der Umgang mit Fremden (d730), der Alltag in der Schule (d820) oder das Fuhren eines Vorstellungsgespraches (d845) durch Stottern beeintrachtigt sein.

Bewertung: In dieser Komponente wird zwischen Leistung und Leistungsfahigkeit unterschieden. Mit "Leistung" wird beschrieben, was ein Mensch in seiner gegebenen Umwelt tatsachlich ausfuhrt. Mit "Leistungsfahigkeit" kann seine Kompetenz zum Handeln bezeichnet werden, die sich unter optimalen Umweltbedingungen zeigt. Die Diskrepanz kann gross sein und ist oft kontextabhangig. So beteiligt sich ein Stotternder im Kollegenkreis zum Beispiel nicht an Diskussionen (Leistung). Befindet er sich jedoch in einem Setting, in dem er sich mit Stottern akzeptieren kann, beteiligt er sich rege (Leistungsfahigkeit). Die Diskrepanz zwischen Leistung und Leistungsfahigkeit gibt damit wichtige Impulse fur die Therapiegestaltung.

* Umweltfaktoren: alle materiellen und sozialen Einflusse, die ausserhalb des Individuums liegen

Die Beschreibung der Umweltfaktoren ist beim Stottern von grosster Bedeutung. Auf materieller Ebene finden sich unter e1151 Hilfsmittel und unterstutzende Technologien. Hier konnen zum Beispiel elektronische Gerate zur verzogerten auditiven Ruckmeldung eingetragen werden, die von manchen Stotternden mit Erfolg genutzt werden.

Von grossem Einfluss sind soziale Umweltfaktoren. Kapitel 3 differenziert Unterstutzung und Beziehungen. Von Familie (e310), Freunden (e320), Peers (e325) bis hin zu Autoritatspersonen (e355), Fachleuten (also auch Stottertherapeuten) und selbst zu Haustieren sind Kategorien vorhanden, um fordernde oder hemmende Einflusse zu dokumentieren. Bei stotternden Schulern ist das Verhalten der Lehrer sicher eine wichtige Einfluss-grosse auf Aktivitat und Partizipation.

Dass ein biopsychosoziales Modell von Gesundheit konsequent umgesetzt wurde, ist auch daran ersichtlich, dass in Kapitel 4 Einstellungen von Personen sowie gesellschaftliche Werte und Normen beschrieben werden (e410 bis e460). Das Stereotyp des neurotischen, verunsicherten Stotterers ist nach wie vor im gesellschaftlichen Bewusstsein prasent und beeinflusst das kommunikative und soziale Verhalten der Umwelt ungunstig (Benecken, 1996; Leahy, 2005). Stotternde Jugendliche sind nicht nur von Peers, sondern zum Beispiel auch von Berufsberatern durch Stigmatisierung bedroht, was eine deutliche Barriere darstellt.

Bewertung: Die einzelnen Kategorien konnen als Forderfaktoren (von +0 bis +4) oder als Barrieren (von -0 bis -4) eingestuft werden, je nachdem ob sie sich positiv oder negativ auf die funktionale Gesundheit auswirken. Ein optimal unterstutzender Lehrer ware in ICF-Sprache also ein "e355(+4)"

* Personbezogene Faktoren: individuelle Gegebenheiten einer Person wie zum Beispiel das Alter, Geschlecht, ethnische Zugehorigkeit, Bildung und personliche Bewaltigungsstrategien

Neben den personlichen Daten sind die individuellen Bewaltigungsstrategien (Coping) beim Stottern besonders relevant. Viele Untersuchungen belegen, dass Bewertungs-prozesse bezuglich des Stotterns in unmittelbarer Wechselwirkung mit der Symptomatik selbst stehen. Die individuellen Reaktionen auf das eigene Stottern, etwa Scham, negative Bewertungen und Vermeidungsverhalten im ungunstigen oder Akzeptanz im positiven Fall, werden von vielen Autoren als zentral fur das Ausmass der Beeintrachtigung durch Stottern beschrieben (Weikert, 1996; Blood & Conture, 1998; Yaruss & Quesal, 2004). Die Dokumentation des individuellen Copings ist daher von grosser Wichtigkeit.

Bewertung: Noch gibt es keine Liste moglicher Kategorien. Bislang ist es jedem Therapeuten(-team) selbst uberlassen, relevante Aspekte zu dokumentieren.

Zusammengefasst bietet die ICF einen umfassenden Rahmen, um das Gesundheits-problem "Stottern" in seinen biopsychosozialen Dimensionen zu erfassen. Mit den Kategorien der ICF werden nicht nur das beobachtbare (Sprech-)Verhalten gemessen, sondern alle fur die Funktionsfahigkeit entscheidenden Aspekte.

Die gesamte ICF ist mit ihren uber tausend Kategorien nur schwerlich im therapeutischen Alltag einsetzbar. Forschungsgruppen der WHO arbeiten daher an "ICF Core Sets", die eine Vorauswahl relevanter Kategorien fur spezifische Erkrankungen festlegen (Rentsch & Buche. 2005). Noch existiert kein offizielles Core-Set fur das Stottern. Tabelle 1 zeigt eine Ubersicht von relevanten Domanen und Kategorien der Kurzversion. Sie stellt einen Entwurf fur ein Core-Set dar (Rapp, 2006).

Bedeutung der ICF fur das Assessment

Alle Komponenten sind relevant

Die Ermittlung der Funktionsfahigkeit hat Prioritat vor der Beurteilung isolierter Kompetenzen. Der grosse Vorteil eines ICF Assessments liegt darin, dass--unabhangig vom gewahlten Therapiekonzept--alle Komponenten im Detail dokumentiert werden.

Ausnahme bildet beim Stottern die Diagnostik der Hirnstruktur, die m. E. nicht Bestandteil einer "alltaglichen" Befundung ist, sondern derzeit nur zu Forschungszwecken durchgefuhrt werden sollte.

Anhand der fur das Stottern relevanten Kategorien in Tabelle 1 ergeben sich Leitfragen zum Assessment (s. Abbildung 2):

* Wie ausgepragt ist die Storung des Redeflusses?

* Wie sind die kommunikativen Kompetenzen und die Teilhabe?

* Wodurch erfahrt der stotternde Mensch von seiner Umgebung Unterstutzung oder Barrieren?

* Wie sind die personlichen Daten und wie sind die Bewaltigungsstrategien in Bezug auf das eigene Stottern?

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Assessmentinstrumente werden kombiniert

Die ICF gibt zwar die zu prufenden Kategorien vor, liefert aber keine Assessmentinstrumente. Bestehende, bewahrte Instrumente etwa zur Messung der korperlichen Symptomatik, zur psychischen Reaktion auf Stottern oder zum kommunikativen Verhalten mussen daher zu einem Set zusammengefugt werden (Rapp, 2006).

Dabei sind die Messergebnisse von vorhandenen Verfahren, z.B. Fragebogen, nicht kompatibel mit den ICF-Skalen von 0 bis 4. Soll dies angeglichen werden, wird weitere Forschungsarbeit notwendig sein. Vorerst liegt der Nutzen der ICF daher in der Vorgabe der Untersuchungsbereiche und deren Strukturierung.

Kompetenz im Alltag zahlt

Erfolge im Therapieraum oder isolierte Ergebnisse wie zum Beispiel die Senkung der Stotterrate haben im Rahmen der ICF keine Relevanz, wenn sie nicht auch zu einer Verbesserung der Alltagsaktivitaten (zum Beispiel der Beteiligung an Gesprachen) und zu verbesserter Partizipation und Lebensqualitat beitragen. Daher sind auch neue Instrumente erforderlich, die messen, ob ein Stotternder tatsachlich nach einer Therapie seine Aktivitaten und Partizipation verbessern konnte. In der amerikanischen Stotterforschung wurde nun ein valider Test zur Ermittlung von Partizipation und Lebensqualitat von stotternden Menschen erstellt (Yaruss & Quesal, 2006). Eine Ubertragung ins Deutsche ist wunschenswert.

Grundlage eines ICF-Assessments ist die Interdisziplinaritat

Bei der Beurteilung der Funktionsfahigkeit von stotternden Kindern und Jugendlichen sind im Regelfall Bezugspersonen, Erzieher und Lehrer mit einzubeziehen, um ein verbessertes Bild uber die Leistungen, Barrieren und Forderfaktoren im Alltag zu erhalten.

Bedeutung der ICF fur die Therapie

Patientenzentrierte Therapieplanung

Individuelle Ressourcen und Defizite in den unterschiedlichen Komponenten erfordern eine auf jeden stotternden Menschen spezifisch zugeschnittene Therapie. Die personlichen Ziele eines stotternden Menschen sollten die Planung massgeblich bestimmen. Ein Zuwachs an Partizipation und Lebensqualitat kann bei verschiedenen stotternden Menschen durch unterschiedliche Veranderungen bewirkt werden. Fur einen stotternden Schuler mag es im Vordergrund stehen, mit den Lehrern eine Absprache zu treffen, wann er in der Klasse aufgerufen wird und wann nicht, um angsterfullte Schulstunden zu entscharfen. Ein Student benotigt etwa neue kognitive Strategien, um auf ein selten auftretendes Stottern nicht mit Selbstabwertung und verstarktem Stottern zu reagieren. Ein Dritter stottert vielleicht ganz selbstbewusst, mochte nun aber intensiv daran arbeiten, seine Sprech- oder Stotterweise zu modifizieren.

Abkehr vom Fokus auf die Sprechflussigkeit--Forderung der kommunikativen Kompetenzen

Das Modell der Wechselwirkungen zwischen den Komponenten verdeutlicht, dass die traditionelle Fokussierung auf die gestorte Korperfunktion nicht ausreichend ist.

Fur die Arbeit an der Sprechflussigkeit stehen mit Fluency-Shaping-Verfahren (1) und Stottermodifikationstherapien (2) zwei effektive Methoden zur Verfugung, die in vielen Fallen zu einer Verbesserung im Sprechfluss fuhren (Blood & Conture, 1998; Natke, 2000). Die Verbesserung der Sprechflussigkeit ist ein wichtiger Baustein zur Verbesserung der funktionalen Gesundheit. Sie ist allerdings nur ein wichtiger Baustein.

Verbesserte Sprechflussigkeit bedeutet nicht immer auch verbesserte kommunikative Kompetenz und gelungene Partizipation. Chronisch stotternde Jugendliche und Erwachsene haben oft uber einen langen Zeitraum Verhaltensstrukturen der kommunikativen Vermeidung entwickelt, die sich automatisieren und selbst verstarken. Neue, gewunschte Verhaltensweisen wie zum Beispiel Telefonieren, gelassenes Zuhoren oder das Sprechen in einer Gruppe mussen in der Therapie gezielt erarbeitet und integriert werden.

Forderung der Kompetenzen im Alltag

Das Ziel einer Therapie ist Teilhabe und Lebensqualitat im taglichen Leben. Das Training der sprechmotorischen oder sozialen Kompetenzen darf sich daher nicht an der Leistungsfahigkeit im Therapieraum orientieren. Massstab der Bemuhungen sind die Aktivitaten und die Teilhabe im Alltag. In-vivo-Arbeit mit dem Therapeuten und Eigenarbeit, die ausserhalb der Therapiezeit in Alltagssituationen stattfindet, sind dabei wichtige Bestandteile des gesamten Therapieverlaufs (vgl. dazu auch: Wendlandt, 2002 u. 2003).

Aufbau von gunstigen Coping-Strategien

Die ICF belegt den grossen Einfluss der personbezogenen Faktoren auf die "Funktionsfahigkeit" eines stotternden Menschen. Zentraler Aspekt sind bei Stotternden die Reaktionen auf das eigene Stottern. Die Akzeptanz des Stotterns oder des Reststotterns nach erfolgter Therapie ist wichtige Bedingung, um sich selbstbewusst in Kommunikationssituationen bewegen zu konnen. Ungunstige emotionale Reaktionen wie etwa Scham und Angst konnen durch kontinuierliche Desensibilisierungsprozesse abgebaut werden (vgl. Van Riper 1986, Wendlandt, 1992). Auch die Methode des "Reframing" kann dazu verhelfen, in einer Auseinandersetzung mit dem Stottern negative Gefuhle zu verarbeiten und zu verandern (Katz-Bernstein & Subellok, 2002).

Akzeptanz stellt dabei keinen Widerspruch zu dem Therapieziel "Reduktion der Stottersymptomatik" dar. Bei chronisch stotternden Menschen werden auch nach einer erfolgreichen symptomreduzierenden Therapie immer wieder Stottersymptome auftreten. Der gelassene Umgang damit stellt die beste Ruckfallprophylaxe dar.

Einbeziehung des Umfeldes

Hier gilt es Barrieren abzubauen und Forderfaktoren zu installieren. Gunstiges, akzeptierendes Kommunikationsverhalten und Unterstutzung im Therapieprozess sind fordernde Faktoren, die nahere Bezugspersonen lernen konnen (vgl. dazu Sendrieser & Schneider, 2004). Eine zentrale Rolle spielt die Arbeit mit den Erziehern und Lehrern von stotternden Kindern und Jugendlichen. Mit Jugendlichen und Lehrern sollten gemeinsam gute, individuelle Losungen fur den Umgang mit dem Stottern in der Klasse gefunden werden. Transparenz uber die Arbeit in der Therapie erleichtert zudem den Transfer von neuen, erwunschten Verhaltensweisen (etwa Pseudostottern oder den Einsatz von Sprechtechniken). Unterstutzende Strukturen sind weiterhin Selbsthilfe- oder Therapiegruppen mit anderen Betroffenen.

Gesellschaftspolitische Aspekte und Pravention

Mit der ICF ruckt die Partizipation von gesundheitlich beeintrachtigten Menschen in den Fokus. Die Forderung der Integration Betroffener in die Gesellschaft verlangt nicht nur medizinische Versorgung sondern auch soziales Handeln: "(...) es gehort zu der gemeinschaftlichen Verantwortung der Gesellschaft in ihrer Gesamtheit, die Umwelt so zu gestalten, wie es fur eine volle Partizipation (Teilhabe) der Menschen mit Behinderungen an allen Bereichen des sozialen Lebens erforderlich ist' (DIMDI, 2004, S. 25). Dabei wird im Rahmen der ICFjegliche Beeintrachtigung der Funktionsfahigkeit eines Menschen als Behinderung definiert.

Der Reichweite von Therapie und der Teilhabe von Stotternden in der Gesellschaft bleiben Grenzen gesetzt, wenn sich das Stereotyp des "Stotterers" nicht wandelt. Jeder einzelne Stotternde, der selbstbewusst und offensiv mit seinem Stottern umgeht, kann in seinem naheren Umfeld zeigen, dass er das Klischee nicht bedient. In ihrer Wirkung uberwiegen jedoch die Darstellungen in den Medien, die sich das Stottern immer noch zunutze machen, um unsichere und neurotische Charaktere zu zeichnen (Benecken, 1996). Stigmatisierung von Stotternden ist noch weit verbreitet und macht auch vor Fachkreisen nicht halt (Leahy, 2005). Um einen deutlichen Impuls zu einer Veranderung auf gesellschaftlicher Ebene zu geben, sollte bereits in Schulen und anderen padagogischen Einrichtungen ein adaquater Umgang mit dem Stottern gelehrt und gelernt werden. Dies gilt im Ubrigen auch fur den Umgang mit anderen Behinderungen. Die Pravention von psychosozialen Folgeproblemen beim Stottern oder anderen Behinderungen ware ein direkter, wunschenswerter Effekt.

Ausblick

Alle Mitgliedstaaten der WHO sind dazu aufgefordert, die ICF in ihr Gesundheitswesen zu implementieren. Als Klassifikation der WHO dient sie als sozialpolitisches Instrument und als Grundlage zur Mittelvergabe. So wurden zum Beispiel in Deutschland wesentliche Aspekte der ICF im SGB IX (Neuntes Buch des Sozialgesetzbuches zur Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) aufgenommen (Sozialgesetzbuch, 2005). In vielen Bereichen der Rehabilitationsmedizin wurde die ICF bereits zum Standard (Rentsch & Buche. 2005). Im logopadischen Sektor findet die ICF derzeit im Aphasiebereich grosse Beachtung (ebd.; Grotzbach, 2006). Die Diskussion um die Anwendung der ICF gewinnt derzeit in allen logopadischen Storungsgebieten an Bedeutung.

Die ICF ist eine neue Klassifikation. Dennoch hat sie das biopsychosoziale Modell nicht erfunden, sondern integriert: Viele (Stotter-)therapeutlnnen arbeiten in der Praxis bereits seit vielen Jahren personzentriert und berucksichtigen biopsychosoziale Aspekte. Die ICF kann dazu dienen, ihre Arbeit auch gegenuber anderen Berufsgruppen und den Kostentragern transparenter und nachvollziehbar zu machen.

Literatur

Benecken, J. (1996). Wenn die Grazie misslingt--Stottern und stotternde Menschen im Spiegel der Medien. Koln: Demosthenes

Blood, G.W., Conture, E.G. (1998) Outcomes Measurement Issues in Fluency Disorder. In: Frattali, C.M. (ed.). Measuring Outcomes in Speech-Language Pathology (387-405). New York: Thieme

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Katz-Bernstein, N. & Subellok, K. (2002). Therapiebausteine in der Gruppentherapie von redeflussgestorten Kindern und Jugendlichen. In: Katz-Bernstein, N. & Subellok, K. (Hrsg.). Gruppentherapie mitstottemden Kindern und Jugendlichen (41-52). Munchen: Reinhardt

Leahy, M. M. (2005). Changing Perspectives for Practice in Stuttering: Echoes From a Celtic Past, When Wordlessness was Entitled to Time. American Journal of Speech-Language Pathology, Nov. (Vol. 14), 274-283

Natke, U. (2000). Stottern. Erkenntnisse, Theorien, Behandlungsmethoden. Bern: Huber

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Rentsch, H.P. & Bucher, P.O. (2005). ICF in der Rehabilitation. Die praktische Anwendung der internationalen Klassifikation der Funktionsfahigkeit, Behinderung und Gesundheit im Rehabilitationsalltag. Idstein: Schulz-Kirchner

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Weikert, K. (1996). Stottern--Belastung und Bewaltigung im Lebenslauf. Koln: Demosthenes

Wendlandt, W. (1992). Non-Avoidance-Prinzipien in der Therapie des Stotterns. In: Grohnfeldt, M. (Hrsg.). Handbuch der Sprachtherapie, Bd. 5 (425-445). Berlin: Edition Marhold

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Literaturhinweis

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(1) Fluency-Shaping-Verfahren sind verhaltenstherapeutisch aufgebaute Programme, die durch Veranderung der Sprechweise, etwa zunachst extreme Verlangsamung, Sprechflussigkeit herstellen.

(2) Stottermodifikation bedeutet, gezielt Vermeidung und Angste abzubauen, die Wahrnehmung bzgl. der Stottersymptomatik zu verbessern und Techniken zu erlernen, die die Kernsymptomatik verflussigen.

Martina Rapp studierte zunachst Romanistik und Germanistik an der Universitat Freiburg, bevor sie von 1994-96 die Ausbildung zur Logopadin in Bremen absolvierte. Nach funf Jahren Tatigkeit in Klinik und Praxis ist sie seit 2001 Lehrlogopadin (Fachbereich Stottern) in der Schule fur Logopadie Bremen. Sie absolvierte den Bachelorstudiengang Logopadie an der Fachhochschule in Emden und schloss ihn mit einer Bachelorarbeit zum Thema "Stottern im Spiegel der ICF" im Juli 2006 ab.

Autorin

Martina Rapp

Logopadin BSc.

Schule fur Logopadie Bremen

Dolvesstrasse 8

28207 Bremen

[e-mail]

Martina Rapp studierte zunachst Romanistik und Germanistik an der Universitat Freiburg, bevor sie von 1994-96 die Ausbildung zur Logopadin in Bremen absolvierte. Nach funf Jahren Tatigkeit in Klinik und Praxis ist sie seit 2001 Lehrlogopadin (Fachbereich Stottern) in der Schule fur Logopadie Bremen. Sie absolvierte den Bachelorstudiengang Logopadie an der Fachhochschule in Emden und schloss ihn mit einer Bachelorarbeit zum Thema "Stottern im Spiegel der ICF" im Juli 2006 ab.

Tab. 1: Fur das Stottern relevante Domanen und Kategorien. Entwurf fur
ein ICF Core Set. (Rapp, 2006, S. 28)

Komponente       Domanen (Kapitel)         Kategorien (3. Ebene)

Korperstruk-     * Strukturen des          s110 Strukturen des
turen              Nervensystems (1)       Gehirns

Korperfunk-      * Stimm- und              b330 Funktionen des Red-
tionen             Sprechfunktionen (3)    eflusses und Sprech-
                                           rhythmus'
                 * Neuromuskuloskeletale
                   und bewegungsbezogene   b760 Funktionen der
                   Funktionen (7) (?)      Kontrolle der Willkur-
                                           bewegungen

Aktivitat und    * Kommunikation (3)       d330 Sprechen, d350 Kon-
Partizipation                              versation, d355 Diskus-
                                           sion, d360 Kommunika-
                                           tions-techniken

                 * Hausliches Leben (6)    d620 Beschaffung von
                                           Waren d660 anderen helfen

                 * Interpersonelle         d720 interpersonelle
                   Interaktionen und       Interaktionen, d730
                   Beziehungen (7)         Umgang mit Fremden,
                                           d750 informelle soziale
                                           Beziehungen

                 * Bedeutende              d810, d815, d820, d825,
                   Lebensbereiche (8)      d830 verschiedene
                                           Bildungsbereiche, d845
                                           Arbeit, d850 bezahlte
                                           Tatigkeit

                 * Gemeinschafts-,         d910 Gemeinschaftsleben,
                   soziales und staat-     d920 Erholung und
                   sburgerliches           Freizeit,
                   Leben (9)               d940 Menschenrechte

Personbezogene   keine Klassifizierung     personlicher Hintergrund,
Faktoren                                   Bewaltigungs-strategien,
                                           Reaktionen auf das
                                           Stottern

Umweltfaktoren   * Produkte und            e115 Technologien
                   Technologien (1)

                 * Unterstutzung und       e310 + e315 Familie, e320
                   Beziehungen (3)         Freunde, e325 Peers, e355
                                           Autoritatspersonen, e355
                                           + e360 Fachleute, e350
                                           Haustiere

                 * Einstellungen (4)       e410--e455 Einstellungen
                                           von Bezugspersonen, e460
                                           gesellschaftliche
                                           Einstellungen

                 * Dienste, Systeme und    e535 Kommunikationswesen
                   Handlungsgrund-         (Telefon), e555 Vereini-
                   satze (5)               gungen und Organisation-
                                           en, e580 Gesundheitswesen