Renal transplantasyonlu bir hastada "off-pump" koroner arter baypas cerrahisi/Off-pump coronary artery bypass operation in a renal transplant patient.

Giris

Renal transplantasyon son donem bobrek yetersizligi olan hastalarda sagkalim suresini uzatir, hayat kalitesini yukseltir. Renal transplantasyonlu hastalarda (RTH) immunsupresyon tedavisi nedeniyle enfeksiyon riski artmistir, yara iyilesmesi zayif, arteriyoskleroz gelisme hizi yuksektir. Koroner baypas cerrahisi icin onceleri buyuk risk teskil eden renal transplantasyon, cerrahideki gelismelerle beraber korkulacak bir risk olmaktan uzaklasmistir. Amerika Birlesik Devletlerinde 1978-1999 yillari arasi 5349 renal transplantasyonlu hastaya koroner baypas cerrahisi uygulanmistir (1).

Olgu sunumu

Otuz dokuz yasinda, 11 yil once canli donorden renal transplantasyon yapildigi ogrenilen erkek hasta, iki ay once baslayan gogus agrisi sikayetiyle kardiyoloji poliklinigine muracaat etti. Yapilan tetkikleri neticesinde iskemik kalp hastaligi tanisi konularak koroner baypas ameliyati yapilmak uzere klinigimize yatirildi. Anamnezinde 12 yildan beri hipertansiyon tedavisi gorduug, 13 yil once bobrek yetersizligi tanisi konuldugu ogrenilen hastanin, yapilan fizik muayenesinde arteryel kan basinci 130/70 mmHg, nabiz 70/dk ritmik, rutin biyokimyasal, hematolojik ve idrar analizleri normal, diger sistem muayeneleri tabii olarak tespit edildi. Ekokardiyografisinde LVEF % 60, apikal ve posteriyor septum hipokinezisi olan hastanin koroner anjiyografisinde; sol on inen arter (LAD) 2. diyagonal dah sonrasinda tam tikali, sirkumfleks arter ileri derecede ince, baypasa uygun olmadigi 1. optus marjinal dali sonrasinda % 50-60, sag koroner arter govdede (RCA) % 60 darhk oldugu tespit edildi. Fonksiyonel kapasitesi 2 olarak belirlenen hasta azathioprine 50 mg 2x1, prednisolone 5 mg gun asiri 1x2, tacrolimus 1 mg 2x2, nifedipine 30 mg 2x1, asetilsalisilik asit 300 mg 1x1 kullaniyordu.

Hastaya operasyondan bir gun once profilaktik ceftazidime pentahydrate 1 gr 2x1 IV ve renal transplant fonksiyonlanni optimumda tutmak icin 5g/kg/dk dopamine HCL infuzyonu baslandi Anestezi induksiyonu sirasinda 750 mg methylprednisolone intravenoz olarak verildi. Kan basinci takibi icin sol radiyal arteryel kateter, santral venoz basinc takibi ion sag eksternal juguler ven kateteri yerlestirildi, elektrokardiyografi monitorizasyonu yapildi. Ekstrakorporeal dolasim ekipmani hazir tutuldu. Genel anestezi ve entubasyonu takiben mediyan sternotomi yapildi. Soi internal mammariyan arter greft (LIMA) ve safen ven greft hazirlandi Calisan kalpte, herhangi bir stabilizator alet veya intrakoroner sant kullanilmadan once LIMA-LAD anastomozu, ardindan RCA'e (govde) safen ven greft anastomoze edildi. Tum ameliyat suresince arteryel kan basinci 90/60 mmHg, nabiz 60/dk civannda tutuldu. Dopamin infuzyonuna ameliyat suresince ve postoperatif uc gun boyunca devam edildi. Ameliyat sirasinda idrar cikisinin 100 ml/saat uzerinde olmasina dikkat edildi. Hasta postoperatif 4. saatte sorunsuz ekstube edildi. Sivi dengesine azami ozen gosterildi. Postoperatif birinci gun preoperatif olarak kullandigi immunosupresif ilaclara yeniden baslandi. Ure ve kreatinin degerleri gunluk takibi yapildi. Postoperatif 7. gunde ure 49 mg/dl (referans araligi 10-50 mg/dl), kreatinin 1.5 mg/dl (referans araligi 0.0-1.3 mg/dl) olarak tespit edildi. Herhangi bir komplikasyon gelismeyen hasta postoperatif 10. gunde taburcu edildi. Hastanin kontrol muayenesinde rutin biyokimyasi normal, efor kapasitesi klas-I olarak tespit edildi.

Tartisma

Koroner baypas cerrahisinin amaci semptomlan hafifletmek, hayat beklentisi ve kalitesini yukseltmek, kardiyovaskuler mortalite ve morbiditeyi azaltmaktir. Koroner baypas cerrahisinin ilkyillarinda, artmis potansiyel enfeksiyon riski, kanama pihtilasma mekanizmalarindaki bozukluklar, hizlanmis arteriyoskleroz gibi nedenler, renal transplantasyonlu hastalarin koroner damar hastaliklarinin cerrahi olarak tedavisinde ikilem yaratirdi (2,3). Zaman icerisinde artan cerrahi tecrube, medikal ve cerrahi girisimlerdeki ilerlemeler, koroner baypas cerrahisini bu grup hastalarda kabul edilebilir mortalite ve morbidite oranlan lle beraber guvenle uygulanabilir bir cerrahi haline getirmistir.

Renal transplantasyonlu hastada, basarili koroner baypas operasyonu ilk defa 1975 yilinda Lamberti ve Nakhjavan birbirinden bagimsiz olarak yayinlamislardir (4-6).

Journal Of The American Society Of Nephrology (JASN) "Guideline" tum renal transplantasyon hastalarmt dusuk, orta ve yuksek risk grubu olarak uce ayirir. Semptomatik iskemik kalp hastaligi (IKH), gecirilmis akut miyokard enfarktusu (AMI) ve konjestif kalp yetersizligi (KKY) olanlar yuksek risk grubu olarak degerlendirilirler. Kardiyak kateterizasyonla anlamli koroner arter lezyonu varligi ve soi ventrikuil sistolik fonksiyonlari arastirilir. Sol ana koroner ciddi lezyonu veya uc koroner damar hastaligi var ise oncelikli olarak hastaya koroner baypas onerilir. Eger hastada hafif IKH mevcut ise kardiyak yonden takibe devam edilir, renal fonksiyonlarin normale donmesine yonelik islemler oncelik kazanir (2).

ABD'de 2000 yilinda 275.000 diyaliz hastast ve 104.000 renal transplantasyonlu hasta kaydedilmis, 1997-1999 yillari arasinda diyaliz hastalanmn olum orani %23.9 / yil olarak belirlenmis ve %44'unde kardiyak patoloji tespit edilmistir. Renal transplantasyonlu hastalarda olum orani yilda binde 34 olarak bildirilmis ve % 41'inde kardiyak patoloji tespit edilmistir (1,2). Gunumuz kalp cerrahisinde sekonder hastalik mevcudiyeti artik korkulan bir engel olmaktan cikmistir. Renal transplantasyonlu hastalarda semptomatik koroner arter hastahliginin medikal tedavi ile takibi, AMI ve kardiyak olum acisindan yuksek risk olusturur ve mutlaka koroner revaskularizasyon gereklidir. Herzog ve ark.lari renal transplantli hastalarda yapilan koroner baypas ameliyatini AMI ve kardiyak olum oranlarini dusurdugunu istatistiksel olarak tespit etmislerdir (1). Bu calismada 1100 renal transplanth koroner baypas uygulanan hastanin 2 yillik takip sonucunda sagkalim orani %82 olarak belirtilmistir (1). Dressier ve ark.lari 31 renal transplantli hastada 1 yillik sag kalim oranini %88, peroperatif mortaliteyi %8.8 olarak yayinlamislardir (4).

Renal transplantasyon hastasinda immunsupresyon nedeniyle enfeksiyon riski artmis, yara iyilesmesi zayirflamistir, her zaman rejeksiyon riski vardir (3,5). Bu hastalardaki mevcut arteriyovenoz fistuller ve uygulanan immunsupresyon tedavisi endokardit icin potansiyel risk olusturur. Kardiyopulmoner baypas enfeksiyona yatkinligi artirir ve renal fonksiyonlarda azalmaya neden olur. Dressier 43 hastalik calismasinda 3 enfeksiyon (2 sepsis, 1 endokardit) bildirmistir (4). Ancak enfeksiyon ve sepsis orani yonunden renal transplantasyon yapilmayan hastalarla yaptlan hastalar arasindaki karsilastirmali calismalarda anlamli fark bulunmamis, sadece endokarditin sepsis olusturma riski yuksek bulunmustur.

Renal transplantli hastalarda cerrahi oncesi genis spektrumlu antibiyotik baslanmasi cok onemlidir. Sivi dengesi cok iyi takip edilmeli, sivi dengesinde artiya gecilmemelidir.

Cerrahi sonrasi onemli bir problem de greif rejeksiyonudur. Literatiirde peroperatif immun supresyon dozunun artirilmasinin rejeksiyon uzerine etkisinin olmadigindan bahsedilmektedir (5). Bu gorusun aksine, biz olgumuzda preoperatif yuksek dozda prednizolon uyguladik ve rejeksiyon problemi ile karsilasmadik.

Sonuc olarak fonksiyonel renal greftli hastalarda koroner baypas cerrahisinin kabul edilebilir mortalite ve morbidite oranlarina sahip olduguna inamyoruz. Bu hastalarda kardiyak semptomlar basladiktan sonra tant ve tedavide zaman kaybedilmemelidir. Renal transplanth hastalar, transplant olmayan hastalar gibi tedavi edilmeli, ancak greft fonksiyonlarinin desteklenmesi ve korunmasmda ozenli davranilmalidir.

Kaynaklar

(1.) Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Long-term outcome of renal transplant recipients in the United States after coronary revascularization procedures. Circulation 2004; 109: 2866-71.

(2.) Ghods AJ, Ossareh S. Detection and treatment of coronary artery disease in renal transplantation candidates. Transplant Proc 2002; 34:2415-7.

(3.) Ozdemir F, Yakupoglu U, Sezgin A, Micozkadioglu H, Muderrisoglu H. Myocardial revascularization in renal transplant patients. Transplant Proc 2002; 34: 2124-5.

(4.) Dresler C, Uthoff K, Wahlers T, Kliem V, Schafers J, Oldhafer K, et al. Open heart operations after renal transplantation. Ann Thorac Surg 1997; 63: 143-6.

(5.) Kobayashi Y, Fukushima N, Ohtake S, Sawa Y, Nishimura M, Hirata N, et al. Cardiac surgery in renal transplant recipients. Transplant Proc1998; 30: 3050-2.

(6.) Bayezid 0, Mete A, Turkay C, Suleymanlar G, Semiz E, Aydogdu T, ve ark. Bobrek transplantasyonu sonrasi koroner arter cerrahisi. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 1994; 2: 73-5.

Nezihi Kucukarslan, Mutasim Sungun, Melih Hulusi Us, Adem Guler, Alper Ucak, Yucesin Arslan, Ahmet Turan Yilmaz

GATA Haydarpasa Egitim Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Servisi, Kadikoy, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi; Yrd. Doc Dr. Nezihi Kucukarslan, GATA Askeri Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dali, 06018 Etlik/Ankara/Turkey Tel. [phone], Fax: [phone], E-posta: [e-mail] [e-mail]