Printer Friendly

Psychologic outcomes of dermatological diseases and comorbidities/Deri hastaliklarinin psikojenik sonuclari ve komorbiditeler.

Giris

Bu grupta dermatolojik hastalik sonucu psikiyatrik hastaliklar ortaya cikmakta ya da psikiyatrik hastalik estani olarak dermatolojik hastaliga eslik etmektedir. Derinin gorunen bolgelerinde yer alan kronik deri hastaliklari hastalarin ozguvenlerini, kendilik algilarini ve kendilerinden memnuniyeti olumsuz etkiler. Hastalar deri hastaliklarinin utanci ve ezikligi icinde insan iliskilerinden ve sosyal ortamlardan kacinir hale gelirler. Kronik deri hastaligina eslik eden psikiyatrik tablolarin ortaya cikisini etkileyen diger etmenler arasinda hastanin daha once psikiyatrik hastalik gecirmis olmasi, stresle basa cikma mekanizmalarinin yetersiz kalmasi, kisilik bozukluklarinin olmasi sayilabilir (1). Dermatolojik hastaliklar sonucu ortaya cikan ya da bu hastaliklara eslik eden psikiyatrik hastaliklar siklikla depresyon ve anksiyete bozukluklaridir. Bunun disinda kisilik bozukluklari, alkol ve madde bagimliligi, cinsel islev bozukluklari, disosiyatif bozukluklar vb. daha nadirdir. Depresyon duygulanim bozukluklari icinde yer almakta, anksiyete bozukluklari ise cesitli sekillerde ortaya cikabilmektedir. Asagida bu hastalik gruplari kisaca ozetlenecek ve dermatoloji ile iliskisine deginilecektir.

Deri ve Duygulanim Bozukluklari

Insanin ruhsal yasaminda bilissel ve duygusal surecler birbirinden ayrilamaz. Bilissel deyince algilamak, tanimak, degerlendirmek, zamana ve yere oturtmak, neden sonuc baglantilari kurmak, bellege yerlestirmek gibi zihinsel yetiler anlasilir. Duygulanim deyince nese, uzuntu, ofke, kin, nefret, korku, bunalti, kaygi gibi duygusal tepkilerin yasanmasi anlasilir (2). Normal kosullarda da insanlarin duygularinda buyuk degiskenlik olmaktadir. Bu duygulari normal olarak yasayan insanlar duygularini az ya da cok kontrol edebilmektedirler. Duygulanim bozuklugu olan insanlar ise bu duygularini kontrol altinda tutamazlar ve buyuk stres yasarlar. Ornegin artmis duygulanimi olan manideki hastalar taskinlik, fikir ucusmasi, uyku azalmasi, ozguven artmasi ve buyuklenmeci dusunceler gibi belirtiler gosterirler. Buna karsin depresyondaki hastalarda ilgi ve enerji azligi, sucluluk duygulari, konsantrasyon zorlugu, istah kaybi, tekrarlayan olum ve intihar dusunceleri gorulur. Duygulanim bozukluklarinin diger belirtileri arasinda islevsellik, bilissel yetiler, konusma ve vejetatif alanlarda bozulma (uyku, istah, cinsel islevsellik, diger biyolojik ritim bozukluklari) sayilabilir. Bu degisiklikler daima kisilerarasi, sosyal ve mesleki islevsellikte bozulma ile birliktedir (3).

Duygudurum bozukluklari cok eski caglardan beri bilinir. Eski din kitaplarinda, Yunan ve Latin yapitlarinda agir cokkunluk ve mani donemleri geciren kisiler taninabilmektedir. Ilk olarak Hipokrat mani ve melankoli deyimlerini m.o. 400 yilinda kullanmistir. Daha sonra Cornelius yazdigi kitabinda melankoli deyiminin Yunanca kara safra anlamina geldigini ve bu hastaligin vucutta kara safra birikmesiyle olustugunu ileri surmustur (m.s. 30). Manik depresif psikoz tanimini kapsamli olarak sunan, hastaligin gidis ve sonlanisini ayrintili tanimlayan ilk arastirmaci Emil Krapelin'dir (2).

Duygudurum bozukluklarinin psikiyatride yaygin olarak gorulmesinin yaninda konsultasyon liyezon psikiyatrisinde de en fazla calisilan ve arastirilan konulardan olmasi onem tasimaktadir. Normal toplumda da sik rastlanan bu hastaliklar bedensel bir hastalik soz konusu oldugunda cok daha yuksek oranlarda gorulmekte ve tedavi edilmedigi taktirde bedensel hastaligin tedavisini guclestirmekte, morbidite ve mortalite oranini artirmaktadir.

Duygulanim bozuklugu olan hastalarda sadece depresyon olabilir ya da depresyon ve mani donemlerinin tanimlandigi hastalik sureci olabilir. Depresyon yaninda herhangi bir mani ya da hipomani atagi geciren kisilerde bipolar bozuklugun varligindan bahsedilir.

Bipolar Bozukluk

Dermatoloji hastalarinda bu konuda yapilmis olan arastirmalar oldukca kisitlidir, yayinlarda daha cok bipolar hastalarin kullandigi lityum, valproik asit, karbamezepin gibi ilaclarin deri yan etkileri ile ilgilidir.

Bunun disinda kalan az sayida yayinda ise kisitli miktarda veri bulunmaktadir. Bazi yayinlarda dermatolojik hastaliklara eslik eden bipolar hastalik orani normal topluma gore yuksek bulunmustur (4). Bipolar hastalikla beraber gorulen dermatolojik hastaliklar arasinda: trikotillomani, trikotemnomani, psikoje-nik ekskoriasyonlar, psoriasis sayilabilir (4,5).

Yas sureci sonrasinda trikotillomani gorulen bipolar hastaligi olan olgularin tartismasinda trikotillomaninin tipki mani gibi ayrilma ve yas surecine bir savunma olarak gelistirildigi ileri surulmustur. Boyle olgularda sac cekme primer buyusel dusunce ile kaybedilen nesne uzerinde kontrol sagladigi yanilgisini sagliyor olabilir (6).

Dermatolojik hastalarda bipolar bozuklukla ilgili az sayida yayina karsin bipolar hastalarda kullanilan antidepresan, antipsikotik ya da duygudurum duzenleyici ilaclarin deri yan etkileri konusunda cok sayida yayin dikkatimizi cekmektedir. Lityum bipolar bozukluk hastalarinda en sik kullanilan koruyucu ilaclardan birisidir. Lityum kullanimi ile deri yan etkileri sik gorulmektedir. Ozellikle psoriasis hastalarinda lityum uygulamasi hastaligin alevlenmesine, de novo psoriasisin ortaya cikisinin tetiklenmesine, pustuler psoriasise donusmesine, tirnak degisikligi ya da psoriatik artropati olusmasina yol acabilir. Lityumun tetikledigi psoriasis hastalari genelde klasik tedavilere direnclidir ve bazi olgularda lityumu azaltmak ya da kesmek gerekebilir. Lityumun tetikledigi diger bir deri lezyonu akne olusumudur. Bazi olgularda tablo daha agirlasarak follikulit, pustul ya da suppuratif hidradenit olusumuna kadar gidebilmektedir (7-9).

Lamotrijin bipolar hastalarda depresyonun koruyucu tedavisinde kullanilmaktadir. En onemli dermatolojik yan etkisi StevensJohnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN) gibi eksfoliatif dermatitlere yol acabilmesidir. Bu yan etkinin ortaya cikmamasi icin lamotrijin dozunun yavas yavas artirilmasi ve hastanin yakin gozlem altinda olmasi onemlidir (10). Karbamezepin ve valproik asitle daha seyrek olmakla beraber yine ayni sendromlarin gorulme olasiligi vardir (11-13).

Valproik asit, karbamezepin ve lityum hastalarda sac dokulmesine yol acabilmektedir. Uzun sure lityum kullananlarda sac dokulmesi %12-19 oraninda gorulurken karbamezepinde bu oran %6'nin altindadir. Valproik asitte ise doza bagimli sac dokulmesi dikkati cekmektedir. Dusuk dozlarda %12 oraninda gorulen bu yan etki yuksek dozlarda %28'e kadar cikmaktadir. Genelde tedaviye direncli olan bu sac dokulmesinde doz azaltilmasi ya da ilacin kesilmesi gerekebilmektedir (14). Bu ilaclar ayrica bazi hastalarda da saclarin dalgali olmasina ya da renk degisikligine neden olabilmektedir (16,15).

Deri ve Depresyon

Dermatolojik hastaliklarla ruhsal hastalik estanisini arastiran yayinlarda depresyonun, dermatolojik hastaliklara en sik eslik eden psikiyatrik hastaliklardan biri oldugu gorulmustur (17). Depresyonun genel toplumda gorulme orani %3-5, birinci basamak saglik hizmetlerine basvuranlarda %6-8 iken dermatoloji hastalarinda bu oran %25-40 olarak rapor edilmistir (18-23). Arnon ve arkadaslarinin yaptigi arastirmada dermatolojik hastalarin %9,6'sinda major depresyon, %1 minor depresyon ve %19'unda depresif belirtiler oldugu tespit edilmistir. Bosanmis, ayrilmis ve issiz kisilerde depresyon oraninin daha fazla oldugu gorulmustur (24). Buna karsin depresyonun ortaya cikisi ile dermatolojik hastaligin siddetinin genelde paralel olmadigi gorulmektedir (24).

Depresyonun eslik ettigi dermatolojik hastalarda tipki yumurta tavuk hikayesinde oldugu gibi neden sonuc iliskisi kurmak guctur. Dermatolojik hastaligin olmasi mi hastalari depresyona sokmakta yoksa depresyon mu dermatolojik hastaligin ortaya cikisini tetiklemektedir bilinmez. Bazi arastirmalarda dermatolojik hastaliklarin kronik gidisleri, beden imajina etkileri ve damgalanmaya yol acma olasiliklari yuzunden psikiyatrik hastaliklarin ve ozellikle depresyonun ortaya cikisina yol acabildigi vurgulanir (17,25). Buna karsin diger bazi arastirmalarda ozellikle psoriasis, atopik dermatit, kronik idiopatik urtiker, alopesi areata ve akne gibi hastaliklarin ortaya cikisi ve alevlenmesinde basta depresyon olmak uzere tum psikiyatrik hastaliklarin onemli etkisi oldugu vurgulanmaktadir (26). Sonucta dermatolojik hastalarda depresyonun estanisinin yuksek oldugunu bilmek ve bu yonde degerlendirme yapmak onemlidir. Cunku dermatolojik hastaliklarda altta yatan depresyonun tanisinin ve tedavisinin gecikmesi hastalarda var olan dermatolojik hastaligin tedavi yanitini da geciktirir, hastalarin yasam kalitesini ve tedaviye uyumunu bozar, intihar riskini artirir (27). Depresyonun en onemli ozelligi hastalarda tekrarlayan intihar dusunceleri ve girisimlerine yol acma olasiliginin olmasidir ve bu nedenle tani konmasi ve tedavi planinin yapilmasi ozel onem gerektirmektedir.

Depresyon Etyolojisi

Depresyonun ortaya cikisinda baslica hipotez monoamin varsayimidir. Bu varsayima gore norotransmitterlerden serotonin, nor adrenalin ve dopamin sistemi duzensizlikleri depresyon semptomlarinin ortaya cikisinda sorumlu tutulmaktadir. Bu norotransmitterlerin normal miktarinin belki bilinmeyen bir hastalik sureci, stres ya da ilaclarla bir sekilde tuketildigi ve bunun sonucunda depresyon belirtilerinin ortaya ciktigi yonundedir. Bozukluk hastadan hastaya degismekle beraber norotransmitter olusumu ya da saliniminda sorun vardir. Diger bir varsayim norotransmitter reseptoru varsayimidir. Buna gore reseptor baglanma kapasitesi, hucre ici norokimyasal olaylar ve geri alimi asamalarindan bir ya da bir kacinda bozukluk olmasi ile hastalik ortaya cikmaktadir. Gen ekspresyonunun monoamin varsayimina gore ise sorun monoamin yetersizligi, ya da reseptor duyarsizligi degildir. Her ikisi de gorunurde saglam miktarlarda olmasina karsin sistemlerin normal olarak yanit vermedigi dusunulmektedir. Norotransmitter reseptore baglanmakta ancak sinyal iletimi bozuktur. Bu bozukluktan baslica sorumlu tutulan mekanizma beyin kaynakli norotrofik faktor (BDNF) un hedef genidir. Normalde BDNF beyin noronlarinin normal canliliklarini surdurmelerine yardimci olurken stres altinda BDNF geni baskilanir ve bu da BDNF'leri kesilen duyarli noronlarin atrofilerine ve olasilikla apopitozlarina yol acar (28). Noroplastisite olarak ta adlandirilan bu varsayima gore depresyon hastalarinda norotransmitter sisteminde bozukluk olmasindan ziyade basta hipokampal bolge olmak uzere beynin cesitli yerlerinde hacim azalmasi oldugu one surulmektedir. Tekrarlayan depresyon atagi olan hastalarda hipokampusta noronal yenilenmede azalma, piramidal noronlarda atrofi ve prefrontal korteks noron ve glia hucre sayisinda azalma oldugu goruntuleme yontemleri ile gosterilmis ve depresyona plastisitenin bozulmasinin yol actigi one surulmustur (29).

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Depresyonda genetik yatkinligin onemi yapilan arastirmalarla gosterilmistir. Aile arastirmalarinda depresyon olan kisilerin birinci derece akrabalarinda depresyon gorulme orani %5,5-28,4 olarak tespit edilmistir (30). Genetik katilimin oldugu vakalarda depresyon genelde daha siddetli seyreder ve tedavi yaniti daha dusuktur. Psikososyal faktorler arasinda olumsuz cocukluk yasantilari, dusuk benlik saygisi, surekli onemli zorluklar, zayif sosyal iliskiler, olumsuz hayat olaylari sayilabilir (31). Ortak ektodermal koken nedeni ile bazi dermatolojik ve psikiyatrik hastaliklarin ayni kokenden turedigi dusunulmektedir. Deri ve dokunma hissi dogumdan itibaren saglikli bir ruhsal yapinin gelismesi icin onemli etkenlerden biridir. Annenin tutma, kucaklama, oksama saglikli ruhsal ve sosyal gelisim icin cok onemlidir (32). Anne bebek baglanmasinda deri ile kontakt kurmak en onemli etmenlerden birisidir. Bu saglikli olmadiginda ileriki yasamda bu cocuklarda depresyon gorulme olasiligi artmaktadir. Bazi arastirmacilara gore egzema hastalarinda erken cocukluk doneminde anne bebek baglanmasinin saglikli olmadigi ve ileri yasamda bu kisilerin depresyona yatkinliginin artigi ifade edilmektedir (17). Sicanlar ve insan disi primatlarda yapilan calismalarin sonuclari, anneden ayrilma ya da yetersiz anne bakimi gibi olumsuz yasantilarin, noral devrelerde kalici yapisal, fonksiyonel ve epigenomik degisikliklere yol actigini gostermektedir. Bu degisiklikler sonucunda stresli durumlarda artmis endokrin ve otonomik yanit ve anksiyete benzeri davranislar gozlenmekte, ayrica anhedoni, kognitif bozulma, agri duyarliligi ve uyku degisiklikleri gelismektedir. Benzer sekilde yetiskinlerle yapilan arastirmalarda major depresyonu ve cocukluk cagi istismar oykusu olan kadinlarda ayni zamanda psikososyal strese daha yuksek kortizol yaniti ve artmis kalp atim hizi gorulmekte, major depresyonu olmayan ve cocukluk cagi istismar oykusu olan kadinlarda ise artmis ACTH yanitina ragmen normal kortizol cevabi saptanmaktadir. Erken donem olumsuz yasantisina maruz kalan her bireyin daha sonraki yasamda karsilasilan stres veya olumsuz yasantilarina ragmen major depresyon gelistirmedigi aciktir. Dolayisiyla, cinsiyet ve genler gibi faktorlerin duzenleyici etkilerinin goz onune alinmasi gerekir. Cocukluk cagi travmasi olanlarda yetiskin hayatta ortaya cikan stresli durumlarda siklikla depresyonun eslik ettigi psikiyatrik ve medikal hastalik tablosu ortaya cikmaktadir. Cocukluk cagi stresinin ardindan endokrin ve immun sistem arasindaki etkilesimin degismesinin yorgunluk, agri, kardiyovaskuler hastaliklar ve diger bozukluklara yol actigi kuvvetle muhtemeldir. Stres sonrasi artmis sitokin aktivasyonu sonradan depresyon ve anksiyeteye, ayrica kronik yorgunluk sendromu, kronik agri ve kardiyovaskuler hastaliklar gibi somatik bozukluklara yol aciyor olabilir (33).

Depresyon Belirtileri

Depresyon vejetatif, bilissel, durtu kontrolu, davranissal ve bedensel alandaki semptom kumelerinden olusan bir sendromdur. Depresyon tanisini koymak icin DSM IV tanimlanan kriterler soyledir: kiside en az iki haftadir devam eden depressif duygudurum ya da ilgi ve istek azligi belirtilerinden en az birinin var olmasi ve en az dort bedensel belirtinin var olmasi gerekir. Bu dort belirti sunlar olabilir: kilo kaybi yada kilo alimi, uyku bozuklugu yada asiri uyuma, dikkat-konsantrasyon guclugu, psikomotor yavaslama yada hizlanma, umutsuzluk-karamsarlik, tekrarlayan olum dusunceleri, intihar dusunceleri, halsizlik ve enerji kaybi, psikomotor yavaslama yada ajitasyon, degersizlik dusunceleri, sucluluk duygulari (34).

Depresyon Cesitli Formlarda Olabilir: Melankolik ozellikte olabilecegi gibi psikotik ozellikli ya da maskeli formlari olabilir. Bazen manik depresif psikoz olarak da bilinen iki uclu mizac bozuklugunun bir parcasi olabilir. Bazen de kroniklik kazanip iki yili askin sure devam edip distimi tanisi alabilir.

Depresyon yineleyen bir hastaliktir. Ilk ataktan sonra yenileme orani %51, ikinci ataktan sonra bu oran %70 ve ucuncu ataktan sonra %98 olarak rapor edilmektedir (35).

Depresyon tedavi edilmediginde kendiliginde duzelme olasiligi %40'dir. Hastalarin %40'inda belirtiler aynen devam ederken %20'sinde distimik bozukluk gelisir. Hastalik genelde yineleyicidir ve kroniklesme orani %20'dir. Depresyonda intihar riskinin yuksek olmasi onemli bir sorundur. Hastaneye depresyon tanisi ile yatan hastalarin intihar sonucu yasamini yitirme orani %10-15'dir (36). Yine depresyon hastalarinda alkol madde bagimliligi gelisme orani normal topluma gore yuksektir.

Dermatolojik Hastalarda Depresyon Tanisi Koyma

Dermatolojik hastaliklarda depresyon belli basli iki grupta dikkatimizi ceker. Birincisi norotik ekskoriasyonlarda oldugu gibi psikiyatrik hastaliklarin dermatolojik belirtilerle geldigi hasta grubudur. Bu grupta temelde dermatolojik hastalik yoktur ancak hasta sanki varmis gibi dermatolojik yakinma ile gelir. Kokende depresyon soz konusudur, hasta depresyon yakinmalarini getirmek yerine deri bulgularindan yakinir. Ornegin noro-tik ekskoriasyon hastalarinda deri yolma davranisi deride meydana gelen kasinma, uyusma gibi bir belirtiyi takiben olusmakta ve bu hastalarda depresyon gorulme orani %33-98 olarak rapor edilmektedir (37).

Ikinci grupta ise dermatolojik hastaliklara eslik eden depresyon soz konusudur. Bu grupta yer alan en sik dermatolojik hastaliklar arasinda psoriasis, atopik dermatit, kronik urtiker, alopesia areata sayilabilir. Bu hastalarda dermatolojik hastaliga eslik eden depresyon deri belirtilerinin alevlenmesine ya da ilac tedavisine yanitin dusmesine yol acabilir (38). Dermatolojik hastaliklara ikincil gelisen depresyon genel DSM IV'de genel tibbi duruma bagli depresyon olarak adlandirilmaktadir (34).

Dermatoloji hastalarinda depresyon belirtileri her zaman tipik degildir. Bazi hastalarda depresyon esdegeri belirtiler vardir. Bu hastalar sadece yanma, batma ya da deride uyusma gibi dermatolojik belirtilerle basvurabilirler ve dermatolojik muayenede bu hastalarin yakinmalarini aciklayacak deri ile ilgili bir hastaliga rastlanmayabilir. Psikolojik zihinliligi olmayan ve icgoru kapasitesi fazla gelismemis hastalarda depresyon belirtileri sorgulandiginda var olan belirtileri de inkar ettikleri dikkati cekebilir. Bu tur hastalarda gorulen depresyona "maskeli depresyon" adi verilmektedir. Maskeli depresyon oldugunda, ya da hastanin icgorusu olmadiginda hastalarin yakinmalari sadece anksiyete belirtileri, sinirlilik, kasinma, ufak deri lezyon-larina takilma vb olabilir. Hastalar deri hastaligina sahip olduklari icin kendilerini sucluyor olabilirler, kendilerini degersiz ve suclu hissediyor olabilirler (38).

Dermatolojik hastaliga eslik eden depresyon hastalarinda depresyon belirtilerinin yaninda deriyi yolma, sac cekme, deri ile asiri ugrasma, kasintida artma gibi dermatolojik yakinmalarinda artma oldugu dikkat ceker. Bu hastalarda klinik tablo ile uyumlu olmayan yakinmalar ozellikle depresyonu akla getirmelidir. Yine depresyon hastalarinda depresyonun dogasina uygun bir sekilde hastalar hafif bir sac dokulmesi gibi minor dermatolojik belirtileriyle abartili bir sekilde ugrasip kendilerini cok cirkin, begenilmeyen, degersiz, cekici olmayan biri gibi gorme egilimine girebilirler. Daha agir vakalarda duygu durumla uyumlu sanrilar olabilir, ornegin hastalar "kanser oldum olecegim, AIDS oldum" gibi dusuncelere kapilabilirler ve buna da sanrili depresyon denir. Bazi hastalarda da vucudunun kotu koku yaydigi dusuncesi vardir (38). Sanrisal parazitoz, hiperhidroz ve beden dismorfik bozuklugu psikotik ozellikli major depresyonla ilintili olabilir (37).

Dermatolojik hastaliklarda kullanilan kortikosteroidler, isotretinoin gibi ilaclar depresyonun ortaya cikisina, alevlenmesine ya da intihar etme riskinin artmasina yol acabildigi ileri surulmektedir (39,40). Ancak bu maddelerin kullanimi ile depresyon birebir iliskili degildir. Bu maddeler kullanilmiyor olsa bile psoriasis ve akne gibi hastaliklarin depresyon ortaya cikarma olasiliklarinin kuvvetli oldugu goz ardi edilmemelidir.

Kayip, yas gibi durumlar stresor olarak dermatolojik hastaligi alevlendirebilmektedir. Bazen de dermatolojik hastaliga ikincil cozulmemis yas reaksiyonu ve bunu takiben depresyon ortaya cikabilmektedir. Depresyon kisinin mesleki ve sosyal uyumunu, islevselligini bozabilmekte, aile ve is yasaminda sorunlarin ortaya cikmasina sebep olmaktadir. Kisilerarasi ve aile ici catismalarin artmasina yol acmaktadir. Hastalarin ilac uyumunu ve tedavi yanitini olumsuz etkilemekte ve gozden kacirildigi takdirde intihar olasiligini artirmaktadir. Bu nedenle bu hastalarda depresyon tanisinin konmasi ve tedavisinin baslanmasi hastalarin tedavi uyumunu, yanitini artirmakta ve intihar gibi, olabilecek komplikasyonlari onlemek acisindan da onemli olmaktadir.

Dermatolojide depresyonun siklikla eslik ettigi hastaliklar psoriasis, atopik dermatit, urtiker ve angioodemdir. Dermatolojik hastaliklardan psoriasisde depresyon hastaliktan bagimsiz estani olarak gorulebildigi gibi hastaliga bagli ikincil depresyon da gelisebilmektedir. Psoriasis hastalari stigmatizasyona sik maruz kaldiklarindan hastaliga ikincil depresyon gelisme olasiliklari fazladir. Ozellikle sosyal yoksunluga giren psoriasis hastalarinda depresyon gorulme orani daha artmaktadir (41). Yine psoriasis hastalarinda kasinti olmasi genelde depresyonla ilintilidir (42,43). Psoriasis siddetinin artisi ile depresyon gorulme ve intihar gorulme oranlari da cok artmaktadir. Hafif derecede psoriasisde intihar orani %2,5 iken bu oran siddetli psoriasisde %7,2 olmaktadir (44).

Atopik dermatit hastalarinda cocuklar ve yetiskinlerde normal topluma gore yuksek oranda depresyon ve anksiyete oldugu gorulmekte ve depresyon eslik eden hastalarda kasintinin daha fazla goruldugu dikkati cekmektedir (42).

Urtiker ve angioodemde depresyon gorulme olasiligi idiopatik generalize pruritus hastalarina gore daha az olmakla beraber genel topluma gore bu oran daha yuksektir ve kasinti da daha fazla gorulmektedir (42).

Alopesi areata hastalarinda psikopatoloji orani %33-93 arasinda rapor edilmektedir. Bir arastirmada bu hastalarda depresyon gorulme orani %39 olarak bildirilmistir (45). Baska bir arastirmada ise genel psikiyatrik hastalik gorulme orani %23 iken major depresyon gorulme orani %8,8 olarak verilmistir (46).

Anksiyete Bozukluklari

Anksiyete, endise, kaygi, korku, kotu bir beklenti, bunalti olarak ifade edilebilecek bir duygudur. Anksiyete yasam olaylarina normal bir tepki olarak ortaya cikar. Ornegin yasami tehdit eden olaylarda, bedensel hasarin olustugu, agrinin siddetlendigi, caresizlik, cezalandirilma korkusu, sosyal ya da bireysel isteklerin karsilanamadigi, hayal kirikligi yaratan durumlar, sevilen birinden ayrilmak, birini basarisini ya da statusunu kiskanmak, butunluk duygusunun kaybolmasi gibi durumlarda ank-siyete gorulebilir (47).

Anksiyete hissi ile kiside somatik ve otonomik tepkiler ortaya cikar ve bu kisinin daha fazla zarar gormesini engellemek icin bir mekanizmadir aslinda. Anksiyete olusumunda dis bir uyaranin olmasi sart degildir. Bazen ic bir dunyadan gelen uyaranlar da anksiyete hissinin dogmasina yol acabilir. Kiside herhangi bir dis uyaran olmadan otomatik olarak sanki kotu bir sey olacakmis hissi dogabilir. Kisinin saglikli savunma mekanizmalari oldugunda anksiyete duygusu ile basa cikabilir, bu duyguyu kontrol altina alabilir. Fakat ego islevleri yeterli olmadiginda, kisinin savunma mekanizmalari saglikli islemediginde, dengesizlik uzun surdugunde kronik anksiyete durumu yasanir. Kisi duygulari uzerindeki kontrolunu kaybeder ve anksiyete bozuklugu dedigimiz ruhsal sorun ortaya cikar (48).

Anksiyete ile ilgili bozukluklar dedigimiz ruhsal rahatsizliklar iki ayri tani basliginda toplanmaktadir.

Birinci grup anksiyete bozukluklari olarak tanimlanmaktadir. Bu grupta yer alan baslica hastaliklar:

* Obsesif kompulsif bozukluklar,

* Travma sonrasi stres bozuklugu,

* Sosyal fobi, diger fobiler,

* Panik bozuklugu,

* Yaygin anksiyete bozuklugu, yer almaktadir (34).

Ikinci grupta ise somatoform bozukluklar denen hastaliklar kumesi yer almaktadir. Bu grupta da yer alan hastaliklar ise:

* Somatizasyon bozuklugu,

* Beden dismorfik bozuklugu,

* Hipokondriasis,

* Konversiyon bozuklugu,

* Kronik agri bozuklugu, yer almaktadir (34).

Anksiyete bozukluklarinin kadinlarda yasam boyu prevelansi %30 erkeklerde ise %19'dur. Daha yuksek sosyoekonomik duzeylerde bu oranlar azalmaktadir (49).

Anksiyete Bozuklugunun Etyolojisi

Psikodinamik acidan anksiyete bozukluklarinin ortaya cikisini aciklamak icin uc farkli okul farkli yorumlar getirmektedir. Psikanalitik kuramlara gore anksiyete bilinc disinda cinsel ve saldirgan durtuler arasindaki catismayi ifade edebildigi gibi superego ile dis gerceklik arasindaki uyumsuzluk sonucu da ortaya cikiyor olabilir. Kisinin icinden gelen cinsel ya da saldirgan durtuler ile dis dunyanin bu durtulerin ifadesine izin verecek ortaminin olmamasi sonucu bastirma mekanizmasi devreye girer. Durtulerin dusunsel parcasi bastirilmakla beraber duygusal parca bastirilamaz ve ego bu duygularin yikici etkisini ortadan kaldirmak icin dondurme, yer degistirme, izolasyon gibi diger savunma mekanizmalarinin yardimi ile notralize eder. Farkli anksiyete bozukluklarinda farkli savunma mekanizmalari devrededir. Ornegin fobilerde yer degistirme mekanizmasi agirlikli olarak kullanilir, obsesif kompulsif bozuklukta ise izolasyon, yapma bozma gibi mekanizmalar daha fazla kullanilmaktadir. Davranisci kurama gore anksiyete ogrenilmis kosullu bir yanittir. Ornegin babasi tarafindan dovulen bir kiz cocugunun daha babasini gorur gormez anksiyete belirtileri gostermesi gibi. Varoluscu kurama gore ise temel kaygi varolus ve yasamin amaciyla ilgilidir. Temel korku ise olum korkusudur (47).

Anksiyete belirtileri otonom sistem aktivasyonu ile olmaktadir. Anksiyete bozuklugunda sorumlu tutulan norotransmitterler ise norepinefrin, serotonin ve gama amino butirik asit (GABA)'dir (50). Bu norotransimitter sistemlerindeki bozukluk anksiyete bozukluklarini ortaya cikarmaktadir.

Anksiyete Belirtileri

Anksiyetenin Iki Bileseni Vardir: carpinti, terleme gibi fizyolojik belirtilerin farkinda olmak ve sinirlilik, korkma gibi duygusal belirtilerin farkinda olmak. Utancin eslik etmesi durumunda anksiyete belirtilerinin siddeti artmaktadir. Motor ve duyusal belirtiler yaninda anksiyete dusunme, algi ve ogrenmeyi de etkiler. Asiri anksiyete algilarda carpitma, ogrenme guclugu, bilincte bulanmaya yol acabilir (47). Anksiyete bozukluklarinin hepsinde ortak gorulen belirtiler arasinda: carpinti, terleme, nefes darligi, ates basmasi, tansiyon yukselmesi, titreme, pupillerde genisleme gibi, midede kasilma, sik idrara cikma gibi sempatik aktivite artisina bagli bedensel tepkiler bulunur. Bunun yaninda her bir anksiyete bozuklugunda kendine ozgu ilave belirtiler olur. Ornegin sosyal fobide anksiyete atagi sosyal ortamlarla sinirli olurken panik bozuklugunda belirtiler otomatik olarak uykuda ya da uyanik beklenmedik zamanlarda kendiliginden ortaya cikabilir. Obsesif kompulsif bozuklukta ise takintili dusunceler sikintiya yol acar ve bu dusunceleri uzaklastirabilmek ve anksiyeteyi azaltmak icin kiside tekrarlayan davranislar ya da dusunceler soz konusudur.

Anksiyete ve Dermatolojik Hastaliklar

Dermatolojik hastaliklarda anksiyete ile ilgili bozukluklar acisindan Woodroff ve ark.'larinin yaptigi calismada tum dermatolojik hastaliklar icinde psikiyatrik hastalik gorulme orani %5 rapor edilmistir (51). Bu hastalarin %44'unde depresyon %35'in-de ise anksiyete bozuklugu vardir. Daha az oranda gorulen ruhsal rahatsizliklar arasinda sosyal fobi, somatizasyon bozuklugu, alkol bagimliligi, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonrasi stres bozuklugu, sizofreni ve yeme bozukluklari sayilabilir.

Genel olarak dermatoloji hastalarinda anksiyete bozuklugu normal topluma gore daha fazla orandadir. Ozellikle psoriasis hastalarinda anksiyete bozuklugu orani (%48) diger dermatolojik hastaliklara gore daha yuksektir. Atopik dermatit hasta grubu %39 oran ile anksiyete bozukluklari acisindan ikinci sirada gelmektedir (52).

Dermatolojik hastaliklara eslik eden ya da dermatolojik hastaliklarin ortaya cikmasina sebep olan anksiyete bozukluklarinin baslicalari asagida siralanmistir.

1. Obsesif Kompulsif Bozukluk

Obsesif kompulsif bozukluk, kiside mantiksiz, uygunsuz oldugunu kabul etmesine ragmen inatci ve yineleyici bir bicimde aklina gelen ve engelleyemedigi ve yogun kaygi yasadigi takintili dusunceler (obsesyonlar), bu dusuncelerden ve kaygidan kurtulmak amaciyla tekrarlanan dusunceler ve yapilan hareketlerden (kompulsiyonlar) olusur (48). Hastalar takintilarinin mantik disi oldugunun farkindadir, ancak bunu bastiramaz ve gormezden gelemez.

Obsesyonlar degisik temalar icerebilir, bunlarin baslicalari sunlardir:

* Kontaminasyon (mikrop, kir, idrar, meni vs.),

* Cinsel (yasak dusunceler ya da goruntuler),

* Dini (Allaha kufur etmek, dine kufur etmek vs.),

* Bedensel takintilar (ter kokmak, hastalik takintisi),

* Simetri,

* Saldirganlik

* Kontrol etme takintilari (kapi, musluk, tup vs.)'dir.

Takintilari olan kisiler bu takintilardan kurtulmak icin tekrarlayan dusunce ve davranislarda bulunabilirler. Bu dusunce ve davranislara zorlanti (kompulsiyon) denir. Bunlar genelde stereotipi seklindedir. Bu davranislar takintilarin olusturdugu kaygiyi azaltir. Dermatolojik bazi hastaliklarda zorlanti davranisinin etkisi buyuktur. Hasta kompulsiyon tarzinda cildine basitce dokunma, vurma, ovalama davranisi gosterebilir ya da saclarini yolma, deriyi kesme, yolma gibi daha karmasik bir davranis oruntusu seklinde olabilir (53).

Bircok OKB hastasinda da deri bulgulari eslik eder. Ornegin sik el yikama sonucu ellerde ekzema olusumu, sik sac yikama banyo yapma sonucu deride kuruma, catlama vb. Genc hastalarda OKB tirkotillomani, onkitillomani, onikofaji ve akne ekskoriye olarak kendini gosterebilir. Bunun yaninda obsesif el yikama, AIDS fobisi ve OKB ile ilintili diger psikosomatik dermatozlar olabilir. Bu hastalarda altta yatan psikiyatrik hastalik cozulmedigi takdirde dermatolojik tedaviden yanit alma olasiligi dusuktur.

Daha onceki arastirmalarda her ne kadar fazla olmadigi belirtilse de OKB dermatolojik hastalarda dusunulenin aksine yuksek oranda gorulmektedir. Ayaktan dermatoloji hastalarinda yapilan calismalarda %20-25 oraninda OKB oldugu bunlarin buyuk kisminin daha once OKB tanisi almadigi, hastalarin cogunun birden cok semptomu oldugu, bunlar arasinda konta-minasyon, kontrol etme ve yikama obsesyonlarinin yogun oldugu gorulmustur (54,55).

OKB Spektrumu Hastaliklari

Dogrudan OKB tanisi almayan ancak OKB spektrumu olarak adlandirilan bir grup hastalik vardir. Bu hastaliklar icinde sayilan dermatolojik hastaliklar:

1. Deriye zarar verme davranislari,

* Patolojik deri yolma, norotik ekskoriasyon, akne ekskoriye,

* Trikotillomani

* Onikotillomani, onikofaji

2. Beden dismorfik bozuklugu, olarak sayilabilir.

Bu hastalik grubunda yer alan tum hastalar OKB grubunda yer almaz. Bu hastaliklara yol acan baska ruhsal rahatsizliklar da olabilir. Ancak OKB nin eslik ettigi deriye zarar verme davranislarinda hasta yaptiginin sacma oldugunu bilir, anlamsiz geldigini soyler ama buna ragmen bu davranisi yapmaktan kendini alikoyamaz. Bu tur hastalarda bu davranislar var olan kaygiyi yatistirmaya yardimci olur. Tipki zorlantilarda oldugu gibi cogu zaman deriye zarar verme davranisinin ardindan var olan kayginin yatistigi gorulur (56). Bu hastalarda eslik eden OKB belirtilerine bakmak gerekir (57).

1. Deriye zarar verme davranislari

* Patolojik deri yolma, akne ekskoriye, norotik ekskoriasyonlar Patolojik deri yolma davranisinda tekrarlayan deri yolmalari ve buna bagli doku kaybi ortaya cikmaktadir. Bu konuda yapilan analitik calismalarda derisini yakarak, keserek, yolarak vb zarar veren kisilerin bu davranislari uzerinde fazla dusunmedikleri, otomatik hareket ettikleri dikkati cekmektedir. Bakim veren ebeveyn cocugu, dis dunyadan, dusmanlardan, tehlikelerden korumakla gorevlidir. Bu baglanma ile ayni zamanda cocugun kendi duygularini duzenleme, kontrol etme mekanizmasi da gelisir (58). Kendi bedenine zarar veren kisilerin bebeklikten itibaren baglanma gosterdikleri ebeveynleri ile baglanma tarzlarinin da benzer sekilde aci veren ve sancili bir sekilde oldugu belirtilmistir (59). Kendine zarar verme aninda kisi disosiye olmaktadir. Bu sirada iki farkli kendilik durumu vardir: birincisi zarar veren, eylemi uygulayan kendilik, ikincisi de zarar verilen kendiliktir (60). Burada sadist ve masosist bir aradadir, kisi kendini sadistten ayirmistir, sadist ebeveynidir, kendisi masumdur, onu yapan kendisi degildir, yabanci biridir (61). Hastalarin cogu olumsuz duygulari (anksiyete, gerilim, sikilma gibi) takiben derilerini yolmakta, deri yolma sonrasi sikintida belirgin azalma olmakta ancak eylem sonrasi sucluluk hissi artmaktadir (59). Bu hastalarin duygularini kontrol etmekte gucluk cektikleri dikkati cekmektedir ve kendine zarar verme davranisi duygulari kontrol altina almaya yardimci olmaktadir (62).

Patolojik deri yolma davranisi gorulen kisilerde eslik eden psikiyatrik hastalik orani %38,3'dur. Trikotillomani (%36,7), kompulsif tirnak yeme (% 26,7), depresyon (%16,7) ve obsesif kompulsif bozukluk (%15) en sik gorulen ruhsal rahatsizliklardandir (63). Toplumda gorulme orani %2-5,4 arasindadir. Baslangic yasi genelde cocukluk ve genc yetiskinliktir (12,3 +/- 9,6).

Bu hastalik DSM IV'de impuls kontrol bozukluklari arasinda sayilmakla beraber hastalarin buyuk kismi obsesif kompulsif spektrum bozukluklari arasinda yer alir. Hastaligin klinigi ve fenomenolojik olarak gorunumu OKB ve TTM ye cok benzemektedir (64). Bu hastalarda deri yolma oncesi genelde anksiyete hissedilmekte ve deri yolma davranisi sonrasi anksiyetenin ortadan kalktigi gorulmektedir (64).

Akne ekskoriyede de yine deri ile patolojik ugras soz konusudur. Ergenler dis gorunusleriyle cok ilgilenirler ve akranlarinin gozunde nasil gorunduklerine cok onem verirler. Gorunuslerinde bir kusur olmasi durumunda sosyal cekilmeye yatkindirlar ve bu onlarin yasam tarzini olumsuz etkiler (65). Aknenin sosyal iliskilerine olumsuz yansimasi sadece ergenlikle kalmaz yetiskin yasama kadar yansir (66). Ergenlerin spor yapma, arkadaslariyla disarida yemege gitme, kiz erkek iliskisine girme gibi sosyal eylemleri akne olmasi durumunda olumsuz etkilenmektedir (67). Agir akne vulgaris olanlarda ise akademik basari dusmektedir (66).

* Trikotillomani

Trikotillomani (TTM) dermatolojik anlamda kisinin kendi killarini yolmasidir. Psikiyatrik tanimlamada ise trikotillomani diyebilmek icin kil yolmanin yaninda impulsivite eslik etmelidir (68). Hastaligin epidemiyolojisi, etyolojisi ve dogal oykusu tam olarak bilinememektedir. Kadin ve cocuklarda daha siktir. Kadin erkek orani 7/1'dir.

TTM tani kriterleri ile ilgili gorus birligi saglanamamistir. Bazi arastiricilar sadece sac ve kil yolmayi tani icin yeterli kabul ederken DSM IV'de ise buna haz, gerginlik ve yolma sonrasi rahatlamanin da eslik etmesi gerektigini savunur. Bu durumda sadece sac ve kil yolanlar bu tani kategorisinden dislanmaktadir. Yine sanrisal bozukluk nedeniyle ya da disosiatif bir surecte sac, kil yolan hastalar bu gruba girememektedir (69,70).

TTM, DSM IV'de baska turlu adlandirilamayan impuls kontrol bozuklugu olarak tanimlanmistir ancak daha sonralari obsesif spektrumda sayilmaya baslanmistir. DSM V'in hazirliklarinin surdugu su donemde tipki beden dismorfik bozuklugu gibi TTM de obsesif kompulsif spektrum bozukluklarina dahil edi-lecektir (71).

TTM artik heterojen bir hastalik grubu olarak kabul edilmekte ve komorbidite oraninin yuksek oldugu belirtilmektedir. En sik gorulen psikiyatrik bozukluk obsesif kompulsif bozukluktur ve bazen DSM IV kriterlerini karsilamayabilir (72). Diger psikiyatrik tanilar arasinda basit aliskanlik, strese tepki, mental retardasyon, depresyon, anksiyete, impuls kontrol bozukluklari, kisilik bozukluklari (histrionik, sinir), beden dismorfik bozuklugu, travma sonrasi stres bozuklugu, sizofreni ve diger psikotik bozukluklar sayilabilir (73).

TTM'nin klinik goruntusu de heterojendir. DSM IV de anlatildigi gibi gerginligin hissedilmesi, kil yolma ve sonrasinda rahatlama bir grup hastada gorulen bir durumdur. Bu grup hastalarda TTM belirtileri daha siddetlidir ve yeti yitimi daha fazladir (74). Bunun disinda gerginlik ve haz deneyimi olmaksizin killarini yolan ve bunu otomatik, rituel olarak yapan bir baska hasta grubu daha vardir. Bir de gozden kacan ucuncu grup hastalar killarini yolduklarini tamamen inkar edenlerden olusur, bu hastalar killarini yolduklarinin bilincinde degillerdir (75,76). Olgularin %43'u killarini kendilerinin yoldugunu inkar ederler. Genelde saclarin alin ve temporal bolgeleri, kaslar, kirpikler, sakallar ya da pubik bolgelerdeki killar yolunmakta ve yolunan kil emilip yutulabilmektedir (77). Etkilenen bolgede killar degisik uzunluktadir. Hastalarin %50'si baslangicta alopesi areata ile karismakta, kas ve kirpik yolma da eklendiginde trikotillomani oldugu anlasilmaktadir (78). Trikotillomani, derinin patoloji degerlendirmesinde tanisal belirtiler gosteren nadir deri hastaliklarindan biridir. Bu degisiklik trikomalasi olarak tanimlanir ve sadece trikotillomani hastalarinda gorulur. TTM hastalarinda yuksek oranda anksiyete gorulmektedir. Anksiyete siddeti arttikca TTM belirtilerinin de siddetlendigi gorulmektedir. Ozellikle obsesif kompulsif belirtilerle TTM siklikla bir aradadir (79).

* Onikotillomani ve Onikofaji

Tirnak yeme de sik gorulen ve istenmeyen bir davranistir. Bunu anksiyeteyi azaltmak icin kullanilan kompulsif bir davranis olarak saymak mumkundur (80). Cocuk ve ergenlerde tirnak yeme yayginligi %14 dolayindadir. Onsekiz yasindan sonra sikligi azalmaktadir. Tirnak yemeye eslik eden anksiyete bozukluklari arastirildiginda bu hastalarin %20'sinde ayrilma anksiyete-si sendromu ve %11'inde ise obsesif kompulsif bozukluk oldugu gorulmustur (81). Etyolojisi tam bilinmeyen bu hastalik ta obsesif spektrum bozukluklari arasinda yer almaktadir. Anksiyete, stres, yalnizlik, diger aile uyelerini taklit etmek, kalitsallik, parmak emme davranisinin donusumu ya da manikur yapilmamis tirnaklar bu belirtinin ortaya cikmasina yol aciyor olabilir (82).

2. Beden Dismorfik Bozuklugu

Eski adiyla "dismorfofobi" bugunku yaygin deyimiyle "beden dismorfik bozuklugu" ilk kez 1886'da Morselli tarafindan tanimlanmistir (83-84). Beden dismorfik bozuklugu (BDB) obsesif kompulsif spektrum bozukluklari arasinda sayilmaktadir. Hastalik temelde psikiyatrik olmakla beraber bu hastalar genelde dermatoloji, plastik cerrahi gibi psikiyatri disi hekimlere basvururlar.

Normal toplumda BDB orani %1-2 iken dermatoloji ve plastik cerrahide oran %2,9 ile 16 arasinda degismektedir (85,86). Baslangici, genellikle erken ergenlikten 20'li yaslara kadar uzanabilmektedir. Kadinlarda daha fazla goruldugu bilinmekle birlikte, son zamanlarda yapilan arastirmalarda kadin erkek oraninin yaklasik olarak birbirine esit oldugu saptanmistir (83,87). Hastaligin siklikla goruldugu grup genelde hic evlenmemis, calismayan, cocuklukta ruhsal travma oykusu olan, ailede benzer hastaligi olan, mukemmeliyetci kisiligi olan kisilerdir (88).

DSM IV'deki tanimlamasina gore BDB kisinin gorunumde hayali ya da cok kucuk bir kusur ile sikinti verici ve bozulmaya yol acacak duzeyde ugrasilmasidir. Bu ugras, klinik acidan belirgin bir sikintiya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da islevselligin onemli diger alanlarinda bozulmaya neden olur ve baska bir mental bozuklukla aciklanamaz (orn. anoreksia nervozadaki vucut bicimi ve olculeri ile ilgili hosnutsuzluk) (89). Hastalarda intihar riski normal topluma gore yuksektir (83,87). Bu kisilerin hastaliklarina karsi icgorusu genelde yoktur ve yariya yakini sanrisaldir.

BDB'nin dermatolojide gorulen formlarinda hasta ter kokma, saclarinda incelme, burnun buyuk olmasi, yuzde leke ya da skar gibi yakinmalarla gelir. Gercekte gorunurde bu belirtiler olmamasina ragmen hasta bunun olduguna israr eder ve siklikla cozum bulabilmek icin doktor doktor dolasir. Bazi vakalar yansitmali yuzeylerden kacarlar, rahatsiz oldugu bolgeyi makyajla veya giysiyle kapatmaya calisirlar. Kisinin kaygilari zaman icinde artip azalabilir. Ancak kisi bu surecte tedavisiz birakilirsa BDB kroniklesebilir (87).

BDB'nin ne oldugu uzerine tartismalar uzun yillardir devam etmektedir. Bazi yazarlara gore dismorfofobi, bir fobi degildir ve bir psikiyatrik hastalik eslik etmedigi surece bedenle takintili ugrasma anlamina gelmektedir. Bazi yazarlara gore de, beden bolgesi ile asiri ugras, bir psikiyatrik veya organik hastaligin belirtisi ya da bu rahatsizliklara ikincil gelisen bir durumdur (90).

Son zamanlarda, bedenin bir bolgesi ile ugrasin obsesif kompulsif bozukluk spektrumunda yer aldigi one surulmektedir (84). Bu baglamda, orneklemin geneli %31 oraninda, bu takintili dusunceyi akillarindan atamadiklari, bu konuda evham gelistirdiklerini soylemislerdir. Bu dusuncenin ne kadar zaman aldigi seklindeki soruya orneklemin %26,8'i gunde 1-2 saatten tum gune yayildigini ve yasantilarinda aksamalara neden oldugunu ifade etmistir. Bir calismada, dismorfofobi tanisi almis bireylerin %59'unda depresif belirtiler saptanmis ve bu hastalarda depresyonun, BDB tanisi aldiktan ~1 yil sonra ortaya cikmis oldugu belirtilmistir (87). Diger bir calismada BDB tanisi alan 28 kisinin psikopatolojik incelemesinde: 2 kiside sizofreni, 1 kiside intihar girisimi oldugu ve 2 kisinin de intihar ettigi gorulmustur. Fasyal belirtileri olan kadinlarda psikoz baslangici ve intihara egilimin daha fazla oldugu saptanmistir (91). Cesitli arastirmalarda depresyonun eslik ettigi kisilerde BDB belirtilerinin siddetinin daha fazla oldugu gorulmustur (92,93). Buna karsin hastanin yasi, cinsiyeti ve psikotik belirtiler ile BDB belirtiler arasinda pozitif bir iliski bulunmamistir (92).

Bu hastalarda BDB'ye eslik eden ruhsal hastaliklar arasinda depresyon ve anksiyete ozellikle dikkatimizi cekmektedir (94). BDB ye eslik eden psikiyatrik hastaliklar arasinda sosyal fobi, OKB, sizofreni ve kisilik bozuklugu gibi ruhsal bir rahatsizlik sayilabilir.

Bedensel kusurlarini duzelttirmek icin tibbi tedavilerin pesine dusen hastalar, genel olarak kozmetik hasta grubunu olusturur. BDB tanisi alan bu hastalarin, diger kozmetik hastalarina gore daha sorunlu olduklari bilinmektedir (83). Kozmetik amacla dermatoloji merkezlerine basvuran hastalarda BDB gorulme orani bazi calismalarda %8-15 olarak bulunmustu (85). Ancak bu konuda yapilan kontrollu calismalar az sayida ve sinirlidir. Bu baglamda kozmetik hasta grubu ile kontrollu calismalara ihtiyac vardir (95).

Anoreksiya nevroza (AN) ve bulimiya nevroza (BN) gibi yeme bozuklugu olan hastalarda beden imaji ile asiri ugras siktir. Yeme kusma ataklari, asiri laksatif kullanimi, ac kalma gibi belirtilere bagli olarak yeme bozukluklarina eslik eden dermatolojik bulgular da sikca gorulmektedir (96,97). Bunlardan biri de bulimiklerde artan siklikta gorulen aknelerdir (98). Bu hastalarin sosyal uyumunu bozmakta, beden imajlarinda sorun ortaya cikarmaktadir (99).

2. Travma Sonrasi Stres Bozuklugu

Travma sonrasi stres bozuklugu (TSSB) travmatik yasam olaylari sonucu gelisen bir anksiyete bozuklugudur. Her travmatik yasanti TSSB olusuma sebep olmaz. TSSB'den bahsedebilmek icin bu yasantinin kiside korku, caresizlik duygusu olusturmasi, kisinin travma anini tekrar tekrar yasantilamasi, travmayi hatirlatan durum ve olaylardan kacinmasi gerekir (1). Savas, iskence, dogal felaketler, cinsel ve fiziksel taciz, trafik kazalari bu tip travmatik yasantilara ornek olarak verilebilir.

Dermatolojik hastaliklarla TSSB iliskisi genelde cocukluk cagi travmalariyla alakalidir. Cocuklugunda cinsel ve fiziksel tacize ugrayan kisilerde yetiskinlikte kendine zarar verme davranisi sik gorulmektedir (97). Bu hastalarda eslik eden alkol madde bagimliligi olasiligi da yuksektir ve eger kendine zarar verme davranisi sirasinda kiside disosiasyon oluyorsa kendileri de durumun farkinda olmadigindan dermatolojik tani koymak guc olabilmektedir. TSSB sonrasi gorulebilecek bu tur kendine zarar verme davranislari arasinda trikotillomani ve artefakt der-matiti sayilabilir (97).

3. Sosyal Fobi

Fobi kelime anlamiyla belli bir nesne, durum ya da sonuctan korkmak demektir. Sosyal fobi sosyal ortamlarda asagilanmak, hayal kirikligina ugramak, yanlis yapmak gibi korkular gelistirirler. Bu korkunun sonucunda sosyal ortamlara girmek, konusma yapmak, yeni birileriyle tanismak istemezler, sosyal aktivitelerden kacinirlar. Normal toplumda gorulme oranlari %3-13 arasinda degisir (1). Dermatolojik hastalarin cogunda sosyal ortamlarda psikolojik stres, 1/3'unde ise psikiyatrik estani gorulmustur (100).

Fiziksel kusuru olan kisilerde sosyal ortamlarda reddedilme kaygisi yuksektir (101). Bu hastalarda gercek stigmadan ziyade kisilerin stigma beklentisi artmaktadir. Ornegin vitiligo ve psoriasis hastalarinda toplumsal reddedilme beklentisi kisinin yasam kalitesini cok olumsuz etkilemektedir (102,103). Psoriasis gibi gorulen deri lezyonu olan hastalarda sosyal ortamlardan kacinma, yeni insanlarla sosyal iliskilere girmekten kacinma siklikla gorulmektedir (104). Yine cocukluk tibbi oykulerinde psoriasis gibi gorulen deri lezyonu olanlarin yetiskinlikte sosyal fobi gorulme olasiliginin arttigi belirtilmektedir (102). Vitiligo hastalarinda benzer sekilde kozmetik kusur olmasi ozguveni azaltmakta, stres, hayal kirikligi, sosyal ve cinsel kontaktan kacinmaya yol acmaktadir (105,106). Psoriasis hastalarinda gorulen sosyal anksiyetenin depresyon ve aleksitimi ile yakin iliskili bulunmus ve bu hastalarin duygularini ifade etmekte zorluk cektigi gozlenmistir (107). Bu hastalarda sosyal anksiyete belirtileri ve duygularini nasil duzenleyecekleri konusunda terapi yapilmasi hastalarin yasam kalitesini artiracaktir.

Sonuc olarak dermatoloji ve psikiyatri birlikte degisik formlarda siklikla karsimiza cikmaktadir. Gerek birincil gerekse ikincil olarak bu iki grup hastalik birbirine eslik edebilmektedir. Bu nedenle dermatoloji hastalarinda biyopsikososyal yaklasimin butuncul olarak uygulanmasi hastalarin dermatolojik ve psikiyatrik sorunlarinin ortak olarak tanimlanmasi ve basarili bir tedavi plani yapilabilmesi acisindan onem arz etmektedir (108).

DOI: 10.4274/turkderm.s44.25

Kaynaklar

(1.) Harth W, Gieler U, Kusnir D, Tausk FA: Clinical management in psychodermatology. Berlin, Springer-Verlag Berlin Heidelberg sf:123-30.

(2.) Ozturk MO, Ulusahin A: Duygudurum bozukluklari, Ruh Sagligi ve Bozukluklari. Cilt I, Nova Danismanlik, Yayincilik, Ankara. 2008;337-427.

(3.) Sadock BJ, Sadock VA: Mood disorders. In Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry, 10.th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2007;527-78.

(4.) Mutasim DF, Adams BB: The psychiatric profile of patients with psychogenic excoriation. J Am Acad Dermatol 2009;61:611-3.

(5.) Sharma V, Corpse C: Lithium treatment of trichotillomania with comorbid bipolar II disorder. Arch Womens Ment Health. 2008;11:305-6.

(6.) Hamiel D, Yoffe A, Roe D: Trichotillomania and the mourning process: a case report and review of the psychodynamics. Isr J Psychiatry Relat Sci 36:192-9; discussion 200-2.

(7.) Jafferany M: Lithium and psoriasis: what primary care and family physicians should know. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008;10:435-9.

(8.) Gupta AK, Knowles SR, Gupta MA, Jaunkalns R, Shear NH: Lithium therapy associated with hidradenitis suppurativa: case report and a review of the dermatologic side effects of lithium. J Am Acad Dermatol 1995;32:382-6.

(9.) Aithal V, Appaih P: Lithium induced hidradenitis suppurativa and acne conglobata. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2004;70:307-9.

(10.) Varghese SP, Haith LR, Patton ML, Guilday RE, Ackerman BH: La-motrigine-induced toxic epidermal necrolysis in three patients treated for bipolar disorder. Pharmacotherapy 2006;26:699-704.

(11.) Chang CC, Shiah IS, Chang HA, Huang SY: Toxic epidermal necrolysis with combination lamotrigine and valproate in bipolar disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006;30:147-50.

(12.) Czajkowski R, Weiss-Rostkowska V, Wankiewicz A, Drewa T, Placek W, Biedka M et al: Stevens-Johnson syndrome induced by car-bamazepine. Acta Pol Pharm 2007;64:89-92.

(13.) Kocak S, Girisgin SA, Gul M, Cander B, Kaya H, Kaya E: Stevens-Johnson syndrome due to concomitant use of lamotrigine and valproic acid. Am J Clin Dermatol 2007;8:107-11.

(14.) Mercke Y, Sheng H, Khan T, Lippmann S: Hair loss in psychopharmacology. Ann Clin Psychiatry 2000;12:35-42.

(15.) Gerstner T, Lipinski C, Longin E, Konig S: Valproate-induced change in hair color. J Am Acad Dermatol 2008;58:63-4.

(16.) Wilting I, van Laarhoven JH, de Koning-Verest IF, Egberts AC: Val-proic acid-induced hair-texture changes in a white woman. Epilepsia 2007;48:400-1.

(17.) Gupta MA, Gupta AK: Psychiatric and psychological co-morbidity in patients with dermatologic disorders: epidemiology and management. Am J Clin Dermatol 2003;4:833-42.

(18.) Picardi A, Abeni D, Renzi C, Braga M, Melchi CF, Pasquini P: Treatment outcome and incidence of psychiatric disorders in dermato-logical out-patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17:155-9.

(19.) Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshle-man S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSMIII-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19.

(20.) Katon W, Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1992;14:237-47.

(21.) Regier DA, Boyd JH, Burke JD Jr, Rae DS, Myers JK, Kramer M et al: One-month prevalence of mental disorders in the United States. Based on five Epidemiologic Catchment Area sites. Arch Gen Psychiatry 1988;45:977-86.

(22.) Picardi A, Abeni D, Mazzotti E, Fassone G, Lega I, Ramieri L et al: Screening for psychiatric disorders in patients with skin diseases: a performance study of the 12-item General Health Questionnaire. J Psychosom Res 2004;57:219-23.

(23.) Picardi A, Amerio P, Baliva G, Barbieri C, Teofoli P, Bolli S et al: Recognition of depressive and anxiety disorders in dermatological outpatients. Acta Derm Venereol 2004;84:213-7.

(24.) Arnon D. Cohen, Andr'e Ofek-Shlomai, Daniel A: Vardy, Zeev Weiner, Pesach Shvartzman Depression in dermatological patients identified by the Mini International Neuropsychiatric Interview questionnaire. Journal of the American Academy of Dermatology 2006;54:94-9.

(25.) Sampogna F, Picardi A, Chren MM, Melchi CF, Pasquini P, Masini C et al: Association between poorer quality of life and psychiatric morbidity in patients with different dermatological conditions. Psychosom Med 2004;66:620-4.

(26.) Gupta MA: Psychiatric comorbidity in dermatological disorders (eds). Walker C, Papadopoulos L. In Psychodermatology, Oxford University Press, New York, 2005;30-4.

(27.) R. Fried, M. Gupta, A. Gupta: Depression and Skin Disease Dermatologic Clinics, 2005;23:657-64.

(28.) Stahl SM, Essential Psychopharmacology, Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge University Pres, UK, 2000; 135-98.

(29.) Duman RS: Introduction: theories of depression from monoamines to neuroplasticity. In Olei JP, Costa E Silva JA, Macher JP (ed). Neuroplasiticity: A New Approach to the Pathology of Depression. Current Medicine Group, London, 2004;6-10.

(30.) Gershon ES, Hamovit J, Guroff I: A familial study of schizoaffective, bipolar I, bipolar II, unipolar and normal control probands. Arc Gen Psychiatry 1982;39:1157-67.

(31.) Preskorn SH. Outpatient management of depression. Wichita: Professional communications, 1994;28.

(32.) Krueger DW: Body Self and Psychological Self. New York: Brunner/Mazel, 1989:3-31.

(33.) Heim C, Newport DJ, Mletzko T, Miller AH, Nemeroff CB: The link between childhood trauma and depression: insights from HPA axis studies in humans. Psychoneuroendocrinology 2008;33:693-710.

(34.) American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), American Psychiatric Association, Washington (DC) (1994).

(35.) Kirli S: Depresyon. Bursa Psikiyatri ve Sanat Yayinevi, 2002;46-8.

(36.) Andreasen NC, Black DW: Introductory textbook of Psychiatry. Washington DC, American Psychiatric Publishing 2001, 303-304.

(37.) Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF. Neurotic excoriations: a review and some new perspectives. Compr Psychiatry 1986;27:381-6.

(38.) Gupta MA, Gupta AK. Psychocutenous Medicine. Ed. Koo JYM, Lee CS. Marcel Dekker AG, NY, 2003;233-49.

(39.) Margueling AL, Zane LT. Depression and suicidal behavior in acne patients treated with isotretinoin: a systematic review. : Semin Cutan Med Surg. 2007 Dec;26(4):210-20.

(40.) Cimilli C. Kortikosteroidler ve Davranis. PsychoMed 1996;2:5-12.

(41.) Gupta MA, Gupta AK, Wateel GN, Watteel GN: Perceived depreivation of social touch in psoriasis is associated with greater psychological morbidity: an index of the stigma experience in dermatological disorders. Cutis 1998;61:339-44.

(42.) Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN: Depression modulates pruritus perception: a study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Medicine 1994, 56:36-40.

(43.) Gupta MA, Gupta AK, Kirkby S, Weiner HK, Mace TM, Shork NJet al: Pruritus in psoriasis: a prospective study of some psychiatric and dermatological correlates. Arch Dermatol 1988;124:1052-7.

(44.) Gupta MA, Gupta AK. Depression and social ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998;139:846-50.

(45.) Colon EA, Popkin MK, Callies AL, Dessert NJ: Lifetime prevelance of psychiatric disorders in patients with alopecia areata. Compr Psychiatry 1991;32:245-51.

(46.) Koo JM, Shellow WV, Hallman CP, Edwards JE. Alopecia areata and increased prevelance of psychiatric disorders. Int J Dermatol 1994;33:849-50.

(47.) Sadock BJ, Sadock VA: Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry. 10th Edition. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins, 2007; 579-627.

(48.) Freud, A: The ego and the mechanism of defence. The writings of Anna Freud, (Vol. II), New York: International Universities Press, 1966, USA.

(49.) Hettema JM, Prescott CA, Myers JM, Neale MC, Kendler KS: The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry 2005;62:182-9.

(50.) Charney DS: Anxiety Disorders: Introduction and overview. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edition. Ed. Sadock BJ, Sadock VA. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005;1718.

(51.) Woodruff PWR, Higgins EM, Vivier AWP, Wessely S: Psychiatric illness in patients referred to a dermatology-psychiatry clinic 1997. Gen Hosp Psychiatry 1997;19:29-35.

(52.) Vargas Laguna E, Peha Payero ML, Vargas Marquez A: Influence of anxiety in diverse cutaneous diseases. Actas Dermosifiliogr 2006;97:637-43.

(53.) Koo JY, Smith LL: Obsessive-compulsive disorders in the pediatric dermatology practice. Pediatr Dermatol 1991;8:107-13.

(54.) Fineberg NA, O'Doherty C, Rajagopal S, Reddy K, Banks A, Gale TM: How common is obsessive-compulsive disorder in a dermatology outpatient clinic. J Clin Psychiatry 2003;64:152-5.

(55.) Demet MM. Deveci A. Taskin EO. Ermertcan AT. Yurtsever F. Deniz F et al: Obsessive-compulsive disorder in a dermatology outpatient clinic. Gen Hosp Psychiatry 2005;27:426-30.

(56.) Simeon D, Stein DJ, Hollander E: Depersonalization disorder and self injurious behaviour. J Clin Psychiatry 1995;56:36-9.

(57.) Lipinski JF: Clomipramine in the treatment of self mutilating behaviours. N Eng J Med 1991;324:1441.

(58.) Hofer, M: Hidden regulators: Implications for a new understanding of attachment, separation, and loss. Attachment theory: Social, developmental, and clinical perspectives In Ed. Goldberg S, Muir R, Kerr J. Hillsdale, NJ: The Analytic Press 1995;203-30.

(59.) Farber, S: When the body is the target: Self-harm, pain, and traumatic attachments. Northvale, NJ: Jason Aronson 2000.

(60.) Sachs, A: The many acts of self-harm: An act of multiplicity and dissociation. Child Mental Clin Soc Work J 2008;36:63-72.

(61.) Bromberg, P: Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. Hillsdale, NJ/London: The Analytic Press 1998.

(62.) Snorrason I, Smari J, Olafsson RP: Emotion regulation in pathological skin picking: Findings from a non-treatment seeking sample. J Behav Ther Exp Psychiatry 2010 Feb 6. [Epub ahead of print].

(63.) Odlaug BL, Grant JE: Clinical characteristics and medical complications of pathologic skin picking. Gen Hosp Psychiatry 2008;30:61-6.

(64.) Grant JE, Odlaug BL: Update on pathological skin picking. Curr Psychiatry Rep 2009;11:283-8.

(65.) Panconesi E, Cossidente A, Giorgini S: A psychosomatic approach to dermatologic cosmetology. Int J Dermatol 1983;22:449-54.

(66.) Jowett S, Ryan T: Skin disease and handicap: an analysis of the impact of skin conditions. Soc Sci Med 1985;20:425-9.

(67.) Motley RJ, Finlay AY: How much disability is caused by acne? Clin Exp Dermatol 1989;14:194-8.

(68.) Stein DJ, Mullen L, Islam MN, Cohen L, DeCaria CM, Hollander E: Compulsive and impulsive symptomatology in trichotillomania. Psychopathology 1995;28:208-13.

(69.) Stanley MA, Swann AC, Bowers TC: A comparison of clinical features in trichotillomania and obsessive copmulsive disorder. Behav Res Ther 1992;30:39-44.

(70.) Reeve EA, Bernstein GA, Christenson GA: Clinical characteristics and psychiatric comorbidity in children with trichotillomania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:132-8.

(71.) Hollander E, Kim S, Braun A, Simeon D, Zohar: Cross-cutting issues and future directions for the OCD spectrum. Psychiatry Res 2009;30;170.

(72.) McElroy SL, Phillips KA, Keck P: Obsessive compulsive spectrum disorder. J Clin Psychiatry 1994;55:33-53.

(73.) Corso KA, McGeary DD: Trichotillomania and post-traumatic stress disorder: a case study. Mil Med 2008;173:1136-41.

(74.) Lochner C, Seedat S, Stein DJ: Chronic hair-pulling: phenomenology-based subtypes. J Anxiety Disord 2010;24:196-202.

(75.) Mercan S, Altunay IK: Treatment of Trichotillomania. Research and Clinical Applications in Psychosomatic Dermatology Congress Book, Venice, 2009:40-1.

(76.) Christenson GA, Mackenzie TB, Mitchell JE: Characteristics of 60 adult chronic hair pullers. Am J Psychiatry 1991;148:365-70.

(77.) Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF: The self inflicted dermatoses: a critical review. Gen Hosp Psychiatry 1987;9:45-52.

(78.) Muller SA, Winkelmann RK: Trichotillomania: a clinicopathologic study of 24 cases. Arch Dermatol 1972;105:535-40.

(79.) Neal-Barnett A, Flessner C, Franklin ME, Woods DW, Keuthen NJ, Stein DJ: Ethnic differences in trichotillomania: Phenomenology, interference, impairment, and treatment efficacy. Anxiety Disord 2010 Mar 31. [Epub ahead of print]

(80.) Pacan P, Grzesiak M, Reich A, Szepietowski JC: Onychophaniga as a spectrum of obsessive compulsive disorders. Acta Derm Venereol 2009;89:278-80.

(81.) Ghanizadeh A. Association of nail biting and psychiatric disorders in children and their parents in a psychiatrically referred sample of children. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2008;2:13.

(82.) Tanaka OM, Vitral RW, Tanaka GY, Guerrero AP, Camargo ES: Na-ilbiting, or onychophagia: a special habit. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:305-8.

(83.) Koslu A, Altunay IK: Deri ile ilgili Vucut Imaj Bozukluklari ve Dismorfofobi. Dermatolojide gelismeler-3. Ed:Oguz O,Serdaroglu S. Doyuran matbaasi Istanbul,1998:151-8.

(84.) Vargel, S, Ulusahin A: Psychopathology and body image in cosmetic surgery patients. Aesthetic Plastic Surgery 2001;25:474-8.

(85.) Wilson JB, Arpey CJ: Body dysmorphic disorder: suggestions for detection and treatment in a surgical dermatology practice. Dermatol Surg 2004;30:1391-9.

(86.) Conrado LA: Body dysmorphic disorder in dermatology: diagnosis, epidemiology and clinical aspects. An Bras Dermatol 2009;84:569-81.

(87.) Cotterill JA: Body dysmorphic disorder. Dermatol Clin 1996;14:457-63.

(88.) Veale D: Body dysmorphic disorder. Postgrad Med J 2004;80:67-71.

(89.) Anderson RC: Body dysmorphic disorder: recognition and treatment. Plast Surg Nurs 2003;23:125-8.

(90.) Koblenzer CS: The dysmorphic syndrome. Arch Dermatol 1985;121:780-4.

(91.) Cotterill JA: Dermatological non-disease: a common and potentially fatal disturbance of cutaneous body image. Br J Dermatol 1981;104:611-9.

(92.) Oosthuizen P, Lambert T, Castle DJ: Dysmorphic concern: prevalence and associations with clinical variables. Austr N Zeal J Psychiatry 1998;32:129.

(93.) Kaymak Y, Taner E, Simsek I: Body dysmorphic disorder in university students with skin diseases compared with healthy controls. Acta Derm Venereol 2009;89:281-4.

(94.) Grant JE, Phillips KA: Recognizing and treating body dysmorphic disorder. Ann Clin Psychiatry 2005;17:205-10.

(95.) Phillips KA, Dufresne RG, Wilkel CS, Vittorio CC: Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. J Am Acad Dermatol 2000;42:436-41.

(96.) Gupta MA, Johnson AM, Gupta AK: The development of acne quality of life scale: reliability, validity and relation to subjective acne severity in mild to moderate acne vulgaris. Acta Derm Venereol 1998;78: 451-6.

(97.) Gupta MA, Gupta AK, Chandarana PC, Johnson AM: Dissociative symptoms and self induced dermatoses: a preliminary empirical study. Psychosom Med 2000;62:116.

(98.) Gupta MA, Gupta AK, Ellis CN, Voorhees JJ: Bulimia Nervosa and acne may be related: a case report. Can J Psychiatry 2000;37:58-61.

(99.) Walker C, Papadopoulos L: Psychodermatology. Cambridge Press, New York 2005;29-39.

(100.) Picardi A, Porcelli P, Pasquini P, Fassone G, Mazzotti E, Lega I, Ra-mieri L, Sagoni E, Abeni D, Tiago A, Fava GA: Integration of multiple criteria for psychosomatic assessment of dermatological patients. Psychosomatics 2006;47:122-8.

(101.) Wittkowski A, Richards HL, Griffiths CE, Main CJ: The impact of psychological and clinical factors on quality of life in individuals with atopic dermatitis. Psychosom Res 2004;57:195-200.

(102.) Kent G, al-Abadie M: Factors affecting responses on Dermatology Life Quality Index items among vitiligo sufferers. Clin Exp Dermatol 1996;21:330-3.

(103.) Leary MR, Rapp SR, Herbst KC, Exum ML, Feldman SR: Interpersonal concerns and psychological difficulties of psoriasis patients: effects of disease severity and fear of negative evaluation. Health Psychol 1998;17:530-6.

(104.) Bessell A, Moss TP: Evaluating the effectiveness of psychosocial interventions for individuals with visible differences: a systematic review of the empirical literature. Body Image 2007;4:227-38.

(105.) Mason PJ: Vitiligo: the psychosocial effects. Medsurg Nurs 1997;6: 216-8.

(106.) Porter JR, Beuf AH, Lerner AB: The effect of vitiligo on sexual relationships. J Am Acad Dermatol 1990;22:221-2.

(107.) Evren B, Evren C: Relationship Between Alexithymia and Social Anxiety in Female Outpatients with Dermatological Disorder Presenting for Psychiatric Consultation. J Clin Psychology in Medical Settings 2007;14:258-65.

(108.) Mercan S, Altunay IK: Psikiyatri ve dermatolojinin ortak calisma alani: psikodermatoloji. Turk Psikiyatri Derg 2006;17:305-13.

Sibel Mercan

Sisli Etfal Egitim ve Arastirma Hastanesi, Psikiyatri Klinigi, Istanbul, Turkiye

Address for Correspondence/Yazisma Adresi: Dr. Sibel Mercan, Sisli Etfal Egitim ve Arastirma Hastanesi, Psikiyatri Klinigi, istanbul, Turkiye

E-posta: sibelmerc@yahoo.com.tr
COPYRIGHT 2010 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 Reader Opinion

Title:

Comment:



 

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Continuing Medical Education/Surekli Egitim
Author:Mercan, Sibel
Publication:Archives of the Turkish Dermatology and Venerology
Article Type:Report
Date:Jun 1, 2010
Words:8125
Previous Article:Introduction/giris.
Next Article:Other psychiatric problems, can be seen in dermatological diseases/Dermatolojik hastaliklarda gorulebilecek olan diger psikiyatrik tablolar.
Topics:

Terms of use | Copyright © 2014 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters