Patient education and exercise in cardiac rehabilitation / Kardiyak rehabilitasyonda hasta egitimi ve egzersiz.

OZET

Kardiyak rehabilitasyon, kalp hastalarinin, hastalik oncesi durumlarni yeniden kazanmasi icin yapilan faaliyetlerdir. Dunya Saglik Orgutu tarafindan, kalp hastalarinin tedavilerinin temel bilesenlerinden biri olarak kabul edilmistir. Yurdumuzda da 1970'li yillardan itibaren kardiyak rehabilitasyon fa aliyetleri baslamasina karsin, duzeyi, ozellikle hasta egitimi acisindan, olmasi gerekenin altindadir. Kardiyak rehabilitasyon, hastanin degerlendirilmesi, beslenme danismanligi, lipid tedavisi, hipertansiyon tedavisi, sigaranin biraktirilmasi, kilo verilmesi, diyabet tedavisi, psikososyal tedavi, fiziksel aktivite konusunda danismanlik ve egzersiz egitimi olmak uzere on ana bilesenden olusur. Bu bilesenlerin tumunde hasta egitiminin onemi buyuktur. Hasta egitiminde hastanm eriskin oldugu, ogrenim gereksinimleri, ogrenim tipi, ogrenmeye hazirlik ve davranis degisikliginin evresi dikkate alinmalidir. Egzersiz, yasam kalitesini belirleyen en onemli etmenlerden biri oldugundan tum kardiyak rehabilitasyon programlarinda cok onemli bir yere sahiptir. Egzersiz recetesinde, egzersizin tipi, siddeti, siddetin artirilma hizi ve suresi hastaya gore planlanmalidir. Bu yazida kardiyak rehabilitasyon kapsaminda hasta egitimi ve egzersiz uzerinde durulmustur. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 298-304)

Anahtar kelimeler: Rehabilitasyon, hasta egitimi, egzersiz, kalp hastaligi

ABSTRACT

Cardiac rehabilitation includes all the activities implemented for the cardiac patient to gain his/her condition prior to the disease. World Health Organization accepted that cardiac rehabilitation is one of the main components of management of cardiac patients. Although activities of cardiac rehabilitation have begun in 1970s in our country, its level is lower than it should have to be especially with regards to patient education. Cardiac rehabilitation has ten main components, including patient assessment, nutritional counseling, lipid management, hypertension management, smoking cessation, weight management, diabetes management, psychosocial management, physical activity counseling, and exercise training. For all of these components, patient education is essential. In patient education, the fact that patient is adult, learning needs, learning type, readiness to learn and stage of behavioral change should be taken into consideration. As one of the most important factors affecting the quality of life, exercise is thought to be very important in all cardiac rehabilitation programs. In exercise prescription, the type, intensity, rate of progression of the intensity and duration of the exercise should be planned according the patient. In this article, patient education and exercise in the context of cardiac rehabilitation are covered. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 298-304)

Keywords: Rehabilitation, patient education, exercise, heart disease

Giris

Hastalik, bireyin islevlerinde gegici ya da kalici bozukluga neden olan durumlardir. Islev bozuklugunun kalici olmasi, bireyin toplum iginde, normal bireylere oranla daha geride kalmasina neden olur. Oysa sosyal toplum anlayisi, tum bireylerin esitligi uzerine kurulu bir toplum duzenini amaglar. Toplumun diger bireylerinin, ozellikle de saglik profesyonellerinin amaci, hastaliktan kaynaklanan bu esitsizligi en aza dusurmek, toplum ekonomisine katkilarinin, normal bireylerinki kadar olmasini saglamaktir. Bu anlayisin geregi olarak, saglik alaninda "rehabilitasyon", yani "bireyin topluma kazandirilmasi, hastalik oncesi duruma olabilecek en yakin hale getirilmesi" onem kazanmistir.

Kardiyak rehabilitasyon (KR), 1940'lardan itibaren kullanilmaya baslanmistir. Yapilan randomize kontrollu klinik calismalarda, uzun-donem sag kalimi artirdigi (1), fiziksel iyilesme sagladigi (2), kisinin kendisine guvenini ve sosyal etkinligini artirdigi (3) gosterilmistir. Bu yararli etkileri farkli hasta gruplarinda da gosterilebilmistir. Komplikasyonlu ve komplikasyonsuz akut miyokard infarktusu hastalarinda erken donem KR programlarinin uzun sureli yatak istirahatinin dezavantajlarini ortadan kaldirdigi gosterilmistir (4). Gec donem (evre III) KR ile ise noromuskuler koordinasyonun daha iyi hale getirildigi saptanmistir (5). Perkutan transluminal anjiyoplasti sonrasi yapilan bir cabsmada, kardiyak rehabilitasyon uygulanan grup, konvansiyonel tedavi uygulanan gruba gore daha iyi egzersiz kapasitesine ulasmis, diyet ve sigara konusunda daha uygun davranis degisiklikleri sergilemistir (6). Kalp transplantasyonu uygulanan bireylerde, KR ile, transplantasyon oncesi gelisen fizyolojik anormalliklerin buyuk oranda geriye dondurulebilmesi basarilmistir (7). Kalp yetmezlikli hastalarda ise, hastaneye yatis ve mortalitede azalma elde edilmis, yasam kalitesi artirilmistir (8). Kapak cerrahisi geciren hastalarda yapilan calismalarda, operasyondan 12 ay sonra bile anormal egzersiz test sonuclari elde edilebilmektedir (9). Bu hastalarda, KR programlari sayesinde egzersiz toleransinda artma saglanabilmektedir (10). Konjenital kalp hastaligi bulunan cocuklarda yapilan bir calismada ise KR ile egzersiz kapasitesi artirilmistir (11). Bu ve benzeri bircok calismanin sonuclari dogrultusunda, gunumuzde, KR, tum kalp hastaliklarinin tedavisinin ay rilmaz bir parcasi olarak dusunulmeye baslanmistir. Nitekim Dunya Saglik Orgutu, KR'u bir "hasta hakki" olarak degerlendirmis ve "kalp hastalarina, toplumda mumkun oldugunca normal bir konumu yeniden kazandiracak ve aktif bir yasam surmek igin olabilen en iyi fiziksel, mental ve sosyal kosullari saglayacak olan aktivitelerin toplami" seklinde tanimlamistir (12). Baslangicta yalnizca, egzersiz ile sinirli kabul edilen KR, bu tanimla birlikte, tum risk etmenleri yaninda, hastanin psikososyal durumunun da degerlendirildigi genis kapsamli bir anlam kazanmis ve rehabilitasyon bolumlerini genisletmistir.

Kardiyak rehabilitasyonun 4 evresi vardir (13). Evre I hastanin yasaminda kardiyak nedene bagli olarak ciddi bir degisiklik olmasindan hemen sonraki donemdir. Bu evrede hastanin mev cut durumu degerlendirilir, egitim verilir ve guven telkin edilir. Risk etmenleri belirlenir ve onerilerde bulunulur. Erken donemde mobilizasyona baslanir (14). Evre II, hastanin taburcu olmasiyla baslar. Hastalar bu donemde kendilerini yalitilmis ve guvensiz hisseder. Hastalara ev z-yaretlerinde bulunulmasi ve telefonla takip yardimci olabilir (15). Evre III'de hastane kosullarinda egzersiz programlarina baslanir, risk etmenlerinin modifikasyonu konusunda egitim verilir, hastaligi ile ilgili dogru bilgilendirme yapilir. Kardiyak rehabilitasyona ait cabsmalarin cogunlugu bu evre ile ilgilidir. Evre IV'de, elde edilen olumlu yasam bigim degisikliklerinin devam etmesi saglanir. Hasta bu donemde destek gruplarindan yarar gorebilir.

Yurdumuzda KR, 1970'li yillarda baslamistir. Bu konuda yapilan ilk yayin, Gurses ve ark. (16) tarafindan gerceklestirilmistir. Daha sonra, Akdur ve ark (17). tarafindan akut miyokard infarktusu sonraki erken donem mobilizasyonun ve faz III KR'un hastanin olumsuz davranis ozelliklerini degistirmede etkili oldugu bulunmustur. Faz III KR calismalari perkutan koroner baypas sonrasinda ve koroner baypas cerrahisi sonrasinda da uygulanmis ve yararli etkileri gosterilmistir (18, 19). Ilk faz II calismasi -se Ciftci ve ark (20) tarafindan yayinlanmistir. Bu calismada hastalarin efor kapasitelerinde ve lipid profillerinde olumlu degisiklikler izlenmistir. Butun bu calismalarin ortak eksikligi hasta egitim programlarindan soz edilememesidir. Bu sonuc, ulkemizdeki KR programlarinda ana eksikligin hasta egitimi oldugunu dusundurmektedir. Oysa KR'un 10 cekirdek bileseni vardir (Tablo 1) (21). Bu bilesenlerden ilki olan hastanin degerlendirilmesi, programin planlanmasina yoneliktir. Diger dokuz bilesenin tumunde hasta egitiminin buyuk rolu vardir. Son sirada yer alan egzersiz ise, yasam kalitesinin unemli bir belirleyicisi olarak tum KR programlarinin ana unsurudur. Bu nedenle bu yazida, KR'a genel olarak deginilmekle birlikte, hasta egitimi ve egzersiz uzerinde ozellikle durulmustur.

Hasta egitimi

Yapilan bir meta-analize gore, kalp hastalarinda yapilan egitsel girisimler kan basincina, mortaliteye, egzersiz aliskanliginin elde edilmesine, daha saglikli bir diyete gecmeye yardimci olmustur (22). Hipertansiyonlu hastalarda yapilan bir diger calismada da hasta egitiminin kan basinci kontrolunu ve ilac kompl-yansini artirmada etkili oldugu belirlenmistir (23). Konjestif kalp yetmezlikli hastalarda yapilan bir calismada da evde, posta yoluyla yapilan egitimin ve hastanin istedigi zaman doktoru arayarak bilgi alabilmesinin oldukca maliyet-etkin oldugu sonucuna varilmistir (24).

Amerikan Hastaneler Birligi'nin raporunda hasta egitiminin onemi "Hasta egitim hizmetleri, hastanenin, yuksek kalitede ve maliyet-etkin bakim saglama gorevinin ayrilmaz bir parcasidir. Hasta egitim hizmetleri, hastanin, ailesinin ve gerektiginde hasta icin onemli diger kisilerin hastaliklari konusunda bilincli karar almalarini, hastaliklariyla basa cikabilmelerini, evlerinde bakima devam etmelerini saglayacak nitelikte olmalidir. Etkili ve yeterli hasta egitimi, planlama ve koordinasyonu gerektirir. Hastane ayni zamanda gerekli ekip ve mali kaynagi saglamalidir." ifadesiyle vurgulanmaktadir (25). Ote yandan, hasta egitiminden sonuc alinmasi icin hastada olumlu bir davranis degisikliginin olusmasi, yani hastanin kompliyans gelistirmesi gerekir. Kompliyans ise, hasta, saglik bakimini veren (saglik calisanlari) ve saglik bakim kurumu (hastane) duzeylerini iceren, cok duzeyli bir mucadeleyi gerektirir (26). Bu nedenle de hasta egitimi multidisipliner isbirliginin zorunlu oldugu bir konudur. Tam bir KR programi icin, KR konusunda deneyimli kardiyolog, fizyoterapist, hemsire, diyetisyen, psikolog, eczaci ve sosyal hizmetler uzmani bulunmalidir. Disiplinler arasi koordinasyonu, hasta egitim koordinatoru saglar. Bu koordinator, cogunlukla, hasta egitimi konusunda deneyimli bir hemsiredir.

Kardiyak rehabilitasyonun bir parcasi olan hasta egitimi, cogunlukla eriskin bireylerle ilgilidir. Ogretilen ve egitilenler hem hasta; hem de eriskin oldugundan diger egitimlerden bazi farkliliklar gosterirler (Tablo 2). Bu farkliliklarin sonucu olarak hasta egitimi belirli kosullarda ve bir sira icinde yapilmalidir (Sekil 1). Hastalar, yalnizca ogrenmek istedikleri seyleri ve yalnizca ogrenmek istedikleri zaman ogrenirler. Bu nedenle, hastanin oncelikle, ogretilenlerin kendisine yararli olacagina dair inandirilmasi gerekir. Ornegin, sigaranin biraktirilmasi icin, miyokard infarktusu gecirmis olan bir hastaya, gelecek infarktuslerden nasil korunacagi konusunda verilecek egitimden sonuc alma olasiligi, ayni hastaya verilecek "sigaranin akcigere olan zararlari" konusundaki egitime oranla daha fazladir. Bu hastaya, sigaranin akcigere olan zararli etkilerinden soz etmek yerine, yeniden infarktus gecirme riskinin sigara icerse arta cagindan soz etmek daha uygundur. Oysa her ikisinde de hedef sigaranin biraktirilmasidir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Hasta egitiminde bir diger onemli konu, hastanin ogrenmeye hazir olup olmadigmin belirlenmesidir. Hasta hazir degilse, en iyi ders bile ogrenme saglamayabilir (27). Hastanin soracagi bazi sorular (Tablo 3) ogrenmeye hazir olduguna isaret eder. Bu gibi sorularin olmamasi hastanin hazir olmadigi anlamina da gelmez. Boyle hastalarda kullarulmasi onerilen bazi indeksler vardir. Bunlarin basinda "Readiness Index" (Hazir olma indeksi) gelir (28).

Egitim, yalnizca hastane ici donemle sinirli kalmamali, taburcu sonrasi da devam etmelidir (29). Egitimin tekrarli olmasi da onemlidir, egitim gerecinin bellekte kalabilmesi icin, hastanin, onu ortalama 2-3 kez gormesi gerekir (30).

Hasta egitim programlari topluma gore degisebilir. Bu konuda Minnesota Universitesi-Fairview Universite Hastanesi KR Birimi'nin programi Tablo 4'de verilmistir. Grup egitimi igin kullanilabilecek bu program disinda, bireysel egitime esas olusturacak konular, ogrenim gereksinimlerinin belirlenmesi yoluyla saptanabilir. Ogrenim gereksinimlerinin belirlenmesinin kalp yetmezlikli hastalarda ve anjiyoplasti adayi hastalarda yararliligi gosterilmistir (31, 32). Hastanin neler bildiginin anlasilmasi icin cesitli olcekler gelistirilmistir (33). Bu olcekler disinda hasta ile yapilan sohbetler, ozelikle hemsireler olmak uzere saglik calisanlarinin hasta ile iliskide olduklari sirada yaptigi gozlemler ve dosya kayitlan kullanilabilir. Ogrenim gereksinimleri, bireyin eslik eden hastaliklanyla da ilgilidir. Ornegin, hipertansiyonlu bir hastaya mutlaka kan basincinin nasil olculecegi, normal degerlerin ne oldugu, kan basinci yukselmelerinin nasal fark edilebilecegi ogretilmelidir. Ayni sekilde, diyabetik hastaya glisemi olcum cihazlarirun kullanimi, normal glisemi degerleri, diyabetin komplikasyonlari; obez bir hastaya fazla kilonun zararlari, kilo verme yontemleri ogretilmelidir. Hastanin ogrenimini etkileyen onemli bir etmen bireyin, elde etmesi istenen davranis konusundaki tutumudur. Transteoretik modele gore her birey davranis degisikligi konusunda bes evreden birinde bulunur (Sekil 2) (34). Bu modele gore, her bir evrede birey farkli konularda ogrenme gereksinimleri duyar. Onemsememe evresindeki birey hatali davranisin zararlarindan habersizdir. Bu bireye davranis degisikligi gelistirmemesi durumunda neler olacagi anlatilir. Tasarlama evresindeki birey, davranis degisikligi gelistirme konusunda ikna olmustur ancak bunu nasal yapacagi konusunda bilgi yetersizligi vardir ya da cesareti yoktur. Bu bireye davranis degisikliginin nasal gerceklestirebilecegi konusunda egitim verilirken diger yanda cesareti de arttirilir. Hazirlanma evresindeki birey, yontemini belirlemistir, cesaret konusunda belki eksiklikleri vardir. Davranis degisikligini gerceklestirmede kucuk adimlar attirilir. Eylem evresindeki birey, davranis degisikligini gergeklestirmistir, geriye adim atmamasi icin onlemler alinir. Odullendirme, bu evrede yararli olabilir. Grup programlarina katilim onerilebilir. Devam ettirme evresinde ise, davranis degisikligi yerlesmistir, bununla birlikte, nuks beklenmelidir. Egitimin amaci bu nukslerin onlenmesi olmalidir. Bu evrede odullendirme yaninda, davranis degisikliginin getirmis olmasi gereken olumlu yasam degisikliklerinden soz edilir. Varsa sikintilar hakkinda cozum aranir. Birey bu evreleri sirasiyla yasayabilecegi gibi, evre atlayabilir ya da ileri bir evreden daha geri bir evrede donebilir. Umursamama evresindeki bireyin gereksinimi olan egitim, davranis degisikliginin nasil yapila cagi degil, bu davranisin zararlarinin ortaya konmasidir. Ayni sekilde, eylem evresindeki bir bireye, zaten bildigi konular olan, davranis degisikliginin yararlari konusunda egitim vermek gereksizdir (35).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Egitimde onemli bir diger konu egitilenin "ogrenim tipi" dir. Her birey gibi hastalar da farkli ogrenme yontemlerine sahiptir. Ozellikle, direncli olgularda ogrenme tipinin belirlenmesi ve egitimin, buna gore yeniden duzenlenmesi gerekir (36): (1) Tumdengelimci tip: Tartisma, beyin firtinasi, problem cozme yontemlerinden hoslanir; (2) Tumevarimci tip: Brosur, sema yaparak gosterme gibi yontemlerden hoslanir; (3) Taklitci tip: Teoriyle ilgilenmekten, semalardan, ayrintilardan ve gunluk tutmaktan hoslanir; (4) Uzlastirmaci tip: soru-yanit derslerinden, yaparak gostermekten, yazili talimatlardan ve ders anlatimindan hoslanir.

Hasta egitimi, hastayla da sinirli kalmamalidir. Hasta egitim seanslarina, hasta disinda, hastanin birinci derece yakinlari, hasta ile birlikte yasayanlar ya da hastanin bakimindan sorumlu olanlar da katilmalidir. Bunlarin disinda, hastanin istedigi baska kisiler de grup egitimine katilabilmelidirler (25).

Egzersiz

Akut miyokard infarktusu ilk olarak 1912'de tanimlandiginda, hastalar 2 ay sureyle yatak istirahatina tabi tutulmaktaydi (37). Daha sonra infarktusun 6-8 haftalik bir surec oldugu anlasilinca, istirahat bu sureyle kisitlandi. Bu sure icinde her turlu fiziksel aktivitenin infarktusu artira cagina inanilmaktaydi. Dolayisiyla da infarktus oncesi yasama donus cogunlukla mumkun olmamaktaydi. Uzun sureli yatak istirahati 1950'lerde sorgulanmaya basladi. Yatak istirahati 1960'larin sonunda 3 haftaya kadar dusuruldu. Sonraki calismalarda da bu sure daha da kisalarak,1 gune kadar dusurulmustur (38).

Egzersiz egitiminin kalp hastalarinda etkisi konusunda bircok calisma vardir. Goldhammer ve ark. (39) egzersizin koroner arter hastalarinda sitokin duzeylerini azalttigini belirtmislerdir. Bluementhal ve ark. da (40) egzersizin iskemik kalp hastalarinda emosyonel stresi ve risk etmenlerini azalttigini bildirmislerdir. Kim ve ark (41) lipid profilini duzeltme konusunda egzersizin siddetinden cok sikliginin daha onemli oldugunu belirtmislerdir. Egzersiz egitiminin yararlari yalnizca koroner kalp hastaliklari ile sinirli degildir. Yapilan calismalarda, dogumsal kalp hastalarinda, dogumsal kalp hastaligi nedeniyle opere olmus eriskinlerde de egzersizin yararlari gosterilmistir (42, 43). Church ve ark. (44) ise KR programinin bir parcasi olarak egzersiz egitimi alanlarda, kanin reolojik degiskenlerinde olumlu farkliliklar saptamislardir. Olumlu degisiklikler, beta-bloker kullananlarda, implante edilebilir defibrilator-kardiyoverter kullananlarda ve hormon replasman tedavisi kullanan kalp hastalarinda da gozlenmistir (45-47). Egzersizin kalp sagligi uzerine etkilerinin incelendigi kapsamli meta-analizlerde de egzersiz lehine bulgular elde edilmistir (1). Bir yillik mortalitenin arastirildigi bir calismada egzersiz egitiminin anjiyoplastiye ustunlugu gosterilmistir (48).

Egzersiz, her ne kadar, kalp hastaliklarinda cok onemli bir yere sahipse de bazi hastalarda ve bazi durumlarda uygulanmasi sakincalidir (Tablo 5). Her bireye uygun anamnez, fizik muayene ve laboratuvar tetkikler sonrasi egzersiz regetesi yazilir. Egzersiz recetesi yazilirken, egzersizin siddeti, suresi, sikligi, arttirilma hizi ve tipi belirtilir. Bu degiskenleri, hastanin hastaligi, egzersiz kapasitesi ve egzersiz yapabilme olanaklari belirler. Her hastaya egzersiz recetesi yazmadan once mutlaka, egitim oncesi egzersiz testi yapmak gerekir. Bu test sirasinda, iskemi ve dekompansasyon bulgulari olan hastada ne zaman semptom gelistigi, kan basincinda artmanin ne zaman durdugu, ST degisikliklerinin ne zaman gergeklestigi, ciddi ritm-iletim bozukluklarinin baslama zamani kalp hizi cinsinden kaydedilir; egzersizin siddeti, kalp hizinin, bu kriterlerin baslama zamanindaki kalp hizindan en az 10 atim/dk daha az olacak sekilde ayarlanmalidir (49). Hastanin egzersiz seanslarinda verdigi yanita gore, egzersizin siddeti yavas yavas artirilir. Egzersiz siddetinin belirlenmesinde gesitli yontemler vardir:

1. MET (Metabolic Equivalent): Egzersiz testi sirasinda ulastigi maksimum MET degerinin, hasta icin uygun yuzdesi alinarak hesaplanir. Ornegin, 9 MET'e ulasan bir bireyde, baslangic siddet %50 ise, 4.5 MET ile baslanir. Cevre degiskenlerinin iyi kontrol edilebildigi ortamlarda cok degerlidir.

2. Kalp hizi: Amerikan Spor Tibbi Kolejine gore, kalp hiziyla siddet belirlemede uc yol vardir: (50) (a) Istenen MET degerine hangi kalp hizinda ulasilmis ise, o kalp hizi hedef alinir. Istenen MET degeri, hastanin kondisyonuna ve sosyal gereksinimlerine gore belirlenir. (b) Maksimum kalp hizi, istenen maksimum kapasite yuzdesi ile carpilir, kalp hizi ile maksimal oksijen tuketimi arasinda lineer iliski oldugu varsayimina dayanir. (c) Karvonen yontemi: Istenen kalp hizinin hesaplanmasmda kalp hizi rezervi (maksimum kalp hizi ile istirahat kalp hizi arasindaki fark) kullanilir. Buna gore, hedef kalp hizindan (220-yas) istirahat kalp hizi cikardir ve kalp hizi rezervi elde edilir. Kalp hizi rezervi 0.40 ile carpilip, elde edilen deger istirahat kalp hizina eklenir. Bu deger, egzersiz egitimine yeni baslayacaklar icin uygun maksimum kalp hizidir. Bireyin, kondisyon kazandikca, kalp hizi rezervinin %80'ini kullanmasi beklenir (51).

3. Algelanan egzersiz siddeti yontemi: Borg (52) tarafindan gelistirilmis olup, hastanin egzersizi algilamasmi 6-20 arasinda (6: tam istirahat, 20: daha fazla yapmasi mumkun degil) 15 dereceye ayiran bir olcek kullanilabilir. Kalp hiziyla egzersiz siddetinin belirleme yonteminin guvenilirligi, negatif kronotropik ilac kullanimi ya da atriyal fibrilasyon bulunan durumlarda duSuktur (53). Bu gibi durumlarda, kalp hizindan bagimsiz olan Borg Olcegi onerilir. Bireyin egzersize 13-14 olcutune (hafif zorlanma var ancak egzersize 30 dakika kadar daha devam edebilir) ulastigi egzersiz siddetiyle baslamasi onerilir. Borg Olcegini iyi kullananlar icin oldukca guvenilir ve yararli bir yontemdir, ancak hastanin olcek konusunda onceden egitilmesi gerekir. Borg Olceginin 0-10 arasinda derecelendirmeye dayanan bir formu da vardir ancak 6-20'lik olcegin kalp hizinin onda biri ile yakin korelasyon gostermesi nedeniyle kullanimi daha yaygindir. Borg olcegi, egzersiz recetesi yazdiktan sonra hastanin kendi kendine egzersiz siddetini ayarlayabilmesi amaciyla da kullandir.

4. Kardiyopulmoner egzersiz testi: Bu testte, oksijen tuketimi ve karbondioksit uretimi ayni anda degerlendirilir. Egzersiz siddetinin belirlenmesinde, referans yuntem olarak kabul edilir. Egzersiz icin onerilen siddet, test sirasinda anaerobik esigin elde edildigi kalp hizinin 10 eksigidir (54).

Egzersizin suresi genellikle baslangicta 20-40 dakika olarak belirlenir, tolerans artikca bu sure artirdir. Bununla birlikte, 15 dakikadan az, 60 dakikadan fazla olmamasi onerilir. Her bir egzersiz seansmin uc donemi vardir: isinma, egzersiz ve soguma. Isinma donemi, egzersize alisma donemidir, 5-15 dakika surer. Kas ve eklem yapisinda uyarilar olusur, esnekligi artirir, kalp akciger sisteminin adaptasyonunu saglar (55). Hastanin aerobik kapasitesinin %25-40'i duzeyinde dinamik egzersizlerle, germe egzersizlerini icerir. Saglikli bir egzersiz seansi icin isinma donemi sarttir (55). Soguma donemi, egzersiz donemini takiben, ara vermeksizin baslatilmalidir. Genellikle 3-10 dakika sorer. Egzersiz sonrasl aritmileri azaltir (56), vucutta birikmis laktatin daha hizli atilmasmi saglar (57).

Egzersiz sikligi, kisinin istekliligine, hastanln ek problemlerine ve fiziksel ozelliklerine gore degisir (58). Baslangicta haftada 3 kez yapmasi onerilir. Ancak, 3-6 ay sonra kisinin durumuna gore haftada 6'ya kadar cikilabilir (59).

Egzersizin artirilma hizi (rate of progression) iki sekilde olabilir: Suresini artirmak, siddetini artirmak. Hastada baslangicta beklenen, 15 dakikalik egzersizi kesintisiz yapabilmesidir. Eger hasta daha kisa sureli egzersiz yapabiliyorsa (istenen kalp hizinda), oncelikle sureyi 15 dakikaya cikartmak hedef olmalidir. Hasta 15 dakikaya ulastiktan sonra, yasina, hastanin gereksinim duydugu egzersiz miktarina, onceki saglik durumuna gore, siddette artirma yapilabilir. Siddet arthrma sonucunda 15 dakikayi tamamlayamamasi durumunda, ayni 15 dakika icinde siddet artirma-azaltma (bouts of exercise intensity) yontemine basvurulabilir (49).

Egzersizin tipi de recetede onemlidir. Kalp hastalarinda tercih edilen izotonik egzersizlerdir. Bunun tipi, hastanin tercihine birakilabilir. Hastane icinde en cok kullanilan egzersiz tipleri, yuruyen bant (treadmill), bisiklet ve kurek cekmedir. Bacaklarini kullanamayan hasta icin kol ergometri cihazlari onerilir. Bununla birlikte, izotonik egzersizlerin kas atrofisine etkileri beklenen olcude olmadigindan, kalp hastalarma bir miktar izometrik egzersiz de onerilmektedir. Bu egzersizlerin akut miyokard infarktusu ya da baypas operasyonundan en az 5 hafta sonra, anjiyoplastiden en az 3 hafta sonra baslatilmasi gerekir (21). Hastanin oncelikle 10 tekrar yapabilecegi egzersizle baslamasi, 15'e cikarabildiginde bir ust duzey egzersizle devam etmesi onerilir (60).

Song

Toplam 52 Olkede yapilan INTERHEART Calismasi'na gore, dislipidemi, sigara, hipertansiyon, diyabetes, abdominal obezite, psikososyal etmenler, sebze ve meyvelerin az tuketilmesi ve duzensiz egzersiz tum dunya icin gecerli en onemli risk etmenleridir (61). Turkiye'de yapilan en kapsamli risk etmeni calismasi olan TEKHARF calismasinda da benzer bulgular elde edilmistir (62). Tum risk etmenlerinin duzeltilmesi cabalarini iceren KR, bir hasta hakki olarak kabul edilmistir. Yurdumuzda buyuk oranda ihmal edildiginden, bu konuda disiplinler ve kurumlar arasl isbirligini gerektiren adimlar atilmalidir. Kardiyak rehabilitasyonu, hastane ici tedavinin bir pargasi olarak gormeyen ve uygulamayan hastanelerin "yeterli" sayilmamasi bu adimlardan biri olabilir. Bunun disinda, KR'un, yalnizca egzersiz egitiminden olusmadigmin da altinin cizilmesi gerekir.

Kaynaklar

(1.) Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116: 682-92.

(2.) Miller NH, Haskel WL, Berra K, Debusk RF. Home versus group exercise training for increasing functional capacity after myocardial infarction. Circulation 1984; 70: 645-9.

(3.) Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Arch Intern Med 1996;156: 745-52.

(4.) Gurses N, Durusoy F. Komplikasyonlu ve komplikasyonsuz akut miyokard infarktusunde rehabilitasyon. SHD 1984;19: 49-60.

(5.) Gurses N, Turker K, Andag O, Ozker R. Miyokard infarktuslu hastalarda kardiyak rehabilitasyonun hastalarm noromuskuler koordinasyonuna etkisi. SHD 1985; 20: 41-8.

(6.) Lisspers, J, Sundin, 0, Hofman-Bang, C, Nordlander R, Nygren A, Ryden L, et al Behavioral effects of a comprehensive, multifactorial program for lifestyle change after percutaneous transluminal coronary angioplasty: a prospective, randomized controlled study. J Psychosom Res 1999; 46: 143-54.

(7.) Kavanagh T, Yacoub MH, Mertens DJ, Kennedy J, Campbell RB, Sawyer P. Cardiorespiratory responses to exercise training after orthotopic cardiac transplantation. Circulation 1988; 77: 162-71.

(8.) Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99:1173-82.

(9.) Jairath N, Salerno T, Chapman J, Doman J, Weisel R. The effect of moderate exercise training on oxygen uptake post-aortic/mitral valve surgery. J Cardiopulm Rehabil 1995;15: 424-30.

(10.) Habel-Verge C, Landry F, Desaulniers D, Dagenais GR, Moisan A, Cote L, et al. Physical fitness improves after mitral valve replacement. Can Med Assoc J 1987;136: 142-7.

(11.) Fredriksen PM, Kahrs N, Blaasvaer S, Sigurdsen E, Gundersen 0, Roeksund 0, et al. Effects of physical training in children and adolescents with congenital heart disease. Cardiol Young 2000;10: 107-14.

(12.) WHO Expert Committee on Disability Prevention and Rehabilitation. Rehabilitation of Patients with Cardiovascular Disease. Geneva, Switzerland: World Health Organization. 1984, Report No: 831.

(13.) Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. An American Heart Association Scientific Statement from the council on clinical cardiology (subcommittee on exercise, cardiac rehabilitation, and prevention) and the council on nutrition, physical activity and metabolism (subcommittee on physical activity), in collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2005;111: 369-76.

(14.) Johnston M, Foulkes J, Johnston DW, Pollard B, Gudmundslottir H. Impact on patients and partners of inpatient and extended counseling and rehabilitation: a controlled trial. Psychosom Med 1999; 61: 225-33.

(15.) Van Elderen, van Kemenade T, Maes S, van den Broek Y. Effects of a health education programme with telephone follow-up during cardiac rehabilitation. Br J Clin Psychol 1994; 33: 367-78.

(16.) Gurses NH, Durusoy F, Ozker R. Myokard infarktusu sonrasi egzersiz programs uygulanan hastalarla sedanter kalanlar arasmda karsilastinlmah bir calisma. Fizyoterapi Rehabilitasyon 1978; 2:67-89.

(17.) Akdur H, Gurses N, Ziyaettin M, Polat G, Demir R, Orman N, ve ark. Miyokard infarktuslu hastalarda risk faktoru dagilimi: Ev programlarinin degisebilir faktorlere olan etkisi. T Klin Kardiyoloji 1997,10:53-9

(18.) Demir R, Gurses H, Ozyilmaz S, Ziyaettin M, Babalik E, Gurmen T. The effect of exercise training on cardiopulmonary parameters after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Chest 2003 Suppl; p. 141.

(19.) Ozyilmaz S, Gurses H, Demir R, Muammar K, Gurmen T. The effect of exercise training on cardiopulmonary parameters after coronary artery bypass surgery. CHEST 2003 Suppl; p. 95.

(20.) Ciftgi C, Duman BS, Cagatay P, Demiroglu C, Aytekin V. Koroner baypas gegiren olgularda faz II kardiyak rehabilitasyon programmm etkileri. Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 116-121.

(21.) American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 4th ed. Champaign, IL: Human Kinetics Inc. 2004.

(22.) Mullen PD, Mains DA, Velez R. A meta-analysis of controlled trials of cardiac patient education. Patient Educ Couns 1992;19:143-62.

(23.) Devine EC, Reifschneider E. A meta-analysis of the effects of psychoeducational care in adults with hypertension. Nurs Res 1995; 44: 237-45.

(24.) Redman BK. The practice of patient education. 9th ed. St. Louis: Mosby Inc. 2001.

(25.) American Hospital Association. Policy and Statement: The Hospital's Responsibility for Patient Education Services. Chicago: American Hospital Association; 1982.

(26.) Miller NH, Hill M, Kottke T, Ockene IS. Miller, N.H. The multilevel compliance challenge: recommendations for a call to action. A statementfor healthcare professionals. Circulation 1997; 95:1085-90.

(27.) Redman B. Process of patient teaching in nursing. St. Louis: C.V. Mosby;. 1980.

(28.) Fleury J. The index of readiness: development and psychometric analysis. J Nurs Meas 1994; 2: 143-54.

(29.) Scalzi CC, Burke LE, Greenland S. Evaluation of an inpatient educational program for coronary patients and families. Heart Lung 1980; 9: 846-53.

(30.) Miller MD. Health Teaching in Cardiac Rehabilitation. In: Hall LK, Meyer GC, Hellerstein HK, editors. Cardiac Rehabilitation: Exercise Testing and Prescription. 1st ed. New York: Spectrum Publications Inc; 1984. p. 273-92.

(31.) Luniewski M, Rigle J, White B. Card sort: an assessmenttool for the education of educational needs of the patients with heart failure. Am J Crit Care 1999; 8: 297-302.

(32.) Brezynskie H, Pendon E, Lindsay P, Adam M. Identification of the perceived learning needs of balloon angioplasty patients. Can J Cardiovasc Nurs 1998; 9: 8-14.

(33.) Cynthia R. Identifying the real patient problems. Nursing Clinics of North America 1982;17: 484-5.

(34.) Prochaska JQ DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol 1992; 47:1102-14.

(35.) Elford RW, Yeo M, Jennett PA, Sawa RJ. A practical approach to lifestyle change counseling in primary care. Patent Educ Couns 1994; 24: 175-83.

(36.) Comoss PM. Education of coronary patient and family--principles and practice. In: Wenger NK, Hellerstein HK. Rehabilitation of the Coronary Patient. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1992. p. 439-60.

(37.) Herrick JB. Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. JAMA 1912; 59: 2015-9.

(38.) Pashkow FJ, Dafoe WA. Cardiac rehabilitation as a model for integrated cardiovascular care. In Clinical Cardiac Rehabilitation: A cardiologist's Guide. Pashkow FJ, Dafoe WA, editors. 2nd Ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins;1999; p. 3-25.

(39.) Goldhammer E, Tanchilevitch A, Maor I, Beniamini Y, Rosenschein U, Sagiv M. Exercise training modulates cytokines activity in coronary heart disease patients. Int J Cardiol 2005;100: 93-9.

(40.) Blumenthal JA, Sherwood A, Babyak MA, Watkins LL, Waugh R, Georgiades A, et al. Effects of exercise stress management training on markers of cardiovascular risk in patients with ischemic heart disease: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 1626-34.

(41.) Kim JR, Oberman A, Fletcher GF, Lee JY. Effect of exercise intensity and frequency on lipid levels in men with coronary heart disease: Training Level Comparison Trial. Am J Cardiol 2001; 87: 942-6.

(42.) Thaulow E, Fredriksen PM. Exercise and training in adults with congenital heart disease. Int J Cardiol 2004; 97 Suppl 1: 35-8.

(43.) Goldberg B, Fripp RR, Lister G, Loke J, Nicholas JA, Talner NS. Effect of physical training on exercise performance of children following surgical repair of congenital heart disease. Pediatrics 1981; 68: 691-9.

(44.) Church TS, Lavie CJ, Milani RV, Kirby GS. Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in patients with coronary heart disease. Am Heart J 2002;143: 349-5.

(45.) Gordon NF, Krufer PE, Cilliers JF. Improved exercise ventilatory responses after training in coronary heart disease during long-term beta-adrenergic blockade. Am J Cardiol 1983; 51: 755-8.

(46.) Vanhees L, Schepers D, Heidbuchel H, Defoor J, Fagard R. Exercise performance and training in patients with implantable cardioverter-defibrillators and coronary heart disease. Am J Cardiol 2001; 87: 712-5.

(47.) Kirwan LD, Mertens DJ, Kavanagh T, Thomas SG, Goodman JM. Exercise training in women with heart disease: influence of hormone replacement therapy. Med Sci Sports Exerc 2003, 35:185-92.

(48.) Hambrecht R, Walther C, Mobius-Wrinkler S, Gielen S, Linke A, Conradi K, et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a randomized trial. Circulation 2004;109:1371-8.

(49.) American College of Sports Medicine. ACSM's guidelines for graded exercise testing and prescription. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002.

(50.) American College of Sports Medicine. Guidelines for exercise testing and prescription. 4th ed. Philadelphia: Lea and Febiger;1991.

(51.) Karvonen M, Kentala K, Mustal 0. The effects of training on heart rate: a longitudinal study. Ann Med Exp Biol Fenn 1957; 35: 307-15.

(52.) Borg GA, Linderholm H. Received exertion and pulse rate during graded exercise in various age groups. Acta Med Scand 1967; 472 (Suppl): 194-206.

(53.) Corbelli R, Masterson M, Wilkoff BL. Chronotropic response to exercise in patients with atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1990;13: 179-87.

(54.) Pina IL. Cardiopulmonary Exercise Testing. In: Pashkow FJ, Dafoe WA, editors. Clinical Cardiac Rehabilitation: A Cardiologist's Guide. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;1999. p.102-20.

(55.) Pollock ML, Gaesser GA, Butcher JD, Despres JP, Dishman RK, Franklin BA, et al. American College of Sports Medicine Position Statement. The recommended quality and quantity of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults. Med Sci Sprots Exer 1998; 30: 975-91.

(56.) Dimsdale JE, Harttley H, Guiney T, Ruskin JN, Greenblatt D. Postexercise peril. Plasma catecholamine and exercise. JAMA 1984; 251: 630-2.

(57.) Belcastro AN, Bonen A. Lactic acid removal rates during controlled and uncontrolled recovery exercise. J Appl Physiol 1975; 39: 932-6.

(58.) Blacborn GG, Harvey SA, Dafoe WA, Squires RW. Exercise prescription development and supervision. In: Pashkow FJ, Dafoe WA, editors. Clinical Cardiac Rehabilitation: A Cardiologist's Guide. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins;1999. p. 151-60.

(59.) Pollock ML, Gettman L, Milesis CA, Bah MD, Durstine L, Johnson RB. Effects of frequency and duration of training on attrition and incidence of injury. Med Sci Sports 1977; 9: 31-6.

(60.) Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, Chaitman BL, Fleg JL, Fletcher B, et al. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease benefits, rationale, safety, and prescription: an advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association Circulation. 2000;101: 828-33.

(61.) Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. (INTERHEART Study Investigators) Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet2004; 364: 937-52.

(62.) Onat A.Turkyetiskinleri icin koroner risk puanlamasi. In Onat A, editor. Turk Eriskinlerinde Kalp Saghigi: Halkimiza Iliskin Temel Veri Uretiminden Evrensel Tibba Katkiya. Istanbul: Yelken Basim; 2005. p.150-4.

Mehmet Uzun

Guhane Askeri Tip Akademisi Kardiyoloji Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

Tablo 1. Kard1yak rehabilitasyonun cekirdek bilesenleri

1. Hastanin degerlendirilmesi,

2. Beslenme danismanligi

3. Lipid tedavisi

4. Hipertansiyon tedavisi

5. Sigaranin biraktirilmasi

6. Kilo verilmesi

7. Diyabet tedavisi

8. Psikososyal tedavi

9. Fiziksel aktivite konusunda danismanlik

10. Egzersiz egitimi

Tablo 2. Kalp hastalarinin egitiminin ozellikleri

1. Egitim verilen bireyler eriskindir.

2. Eriskin hastalar kendilerine ogretileni degil, kendilerinin ogrenmek
istedikleri seyleri ogrenirler.

3. Hastalar deneyimlidirler, her ogretileni, onceki deneyimleri ile
karsilastirirlar.

4. Egitilenler yalnizca hastalar degil, hastanin yasaminda etkili, basta
aile olmak uzere, tum bireylerdir.

5. Egitim belirli ders saatlerine bagli degil, sureklidir.

Tablo 3. Hastanin ogrenmeye hazir oldugunu dusunduren omek sorular

1. Durumum nedir?

2. Neden geldi basima?

3. Ne yapmam gerekir?

4. Ne yapabilirim?

5. Evde ne olacagim?

6. Kim bana yardim edebilir?

Tablo 4. Haftada uc kez 18 seanslik (6 hafta) ornek bir egitim programi
(Minnesota Universitesi, Fairview-University Hastanesi, Kardiyak
Rehabilitasyon Birimi protokolunden uyarlanmistir)

Ders konusu                                  Gun

Kalp hastaliklarinin belirti ve bulgular     1. gun
Egzersiz ilkeleri                            2. gun
* Karsilikli gorusme                         3. gun
Diyabet                                      4. gun
Lipidler                                     5. gun
* Karsilikli gorusme                         6. gun
Hipertansiyon                                7. gun
Relaksasyon teknikleri                       8. gun
* Karsilikli gorusme                         9. gun
Iyilesme sureci                             10. gun
Stresle bas etme                            11. gun
* Karsilikli gorusme                        12. gun
Beslenme (1)                                13. gun
Beslenme (2)                                14. gun
* Karxilikli Gorusme                        15. gun
Ilaclar (1)                                 16. gun
Ilaclar (2)                                 17. gun
** Son degerlendirme                        18. gun

* Karsilikli gorusme sirasinda hastanin beklentilerinin ne kadarinin
karsilandigi ve yeni beklentiler belirlenir, gerektiginde hastanin
programi gozden gecirilir.

** Son degerlendirme sirasinda kardiyak rehabilitasyon programinin
hastada yarattigi degisiklikler belirlenir ve oneriler bildirilir.

Tablo 5. Egzersiz egitiminin sakincali oldugu durumlar

1. Kararsiz angina pektoris

2. Kontrolsuz hipertansiyon

3. Dekompanse kalp yetersizligi

4. Perikardit

5. Egzersize uyumu guclestiren ritm problemleri

6. Aritmiye zemin hazirlamasi kuvvetle muhtemel metabolik bozukluklar

7. Uygunsuz sinusal tasikardi

8. Egzersizle artan, yasami tehdit eden aritmiler

9. Tromboflebit

10. Atesli hastaliklar