Printer Friendly
The Free Library
23,403,340 articles and books


Noonan syndrome and stroke/Noonan sendromu ve inme.

Giris

Noonan sendromu (NS), sporadik veya otozomal dominant gecisli rolatif olarak sik gorulen bir sendromdur. Klinik bulgular heterojendir, en sik gorulen bulgulari dismorfik yuz gorunumu (ucgen yuz, pitozis), kisa boy, yele boyun, konjenital kalp hastaligi (pulmoner kapak darligi, hipertrofik kardiyomyopati, atrial septal defektler vb) ve kalkan gogustur. Bunun yanisira hafif mental retardasyon, kanama diyatezi, lenfodem, isitme problemi ve kriptorsidizm sendroma eslik edebilen diger bulgulardir. Kadin ve erkeklerde esit oranlarda gorulur. Insidansi ise 1:1000 ila 1:2500 arasinda degisir (1).

NS tanisi alan hastalarda kardiyojenik emboli, koagulasyon anormalligi veya serebrovaskuler anormallige ikincil serebrovaskuler olay gelisimi az sayida vakada bildirilmistir. Bu olgu sunumunda, daha once NS tanisi almamis olan ve iskemik inmeye bagli sag hemiparezi geciren 24 yasinda genc kadin hastanin bildirilmesi ile beraber konuyla ilgili literatur gozden gecirilecektir.

Olgu

Yirmi dort yasinda sag elli kadin hasta, aniden ortaya cikan sol kol ve bacakta kuvvetsizlik yakinmasiyla acil servisimize basvurdu. Hastanin basvuru sirasinda eslik eden baska yakinmasi yoktu. Ozgecmisinde, tedavi edilmemis non-obstruktif hipertrofik kardiyomyopati ve multi-noduler guatr disinda ozellik olmayan hastanin soygecmisinde anne ve baba ikinci dereceden kuzeAndi ve bilinen kalitsal bir hastalik oykusu yoktu.

Bilinci acik, kooperasyonu ve oryantasyonu tam olan hastanin fizik muayenesinde, kan basinci 100/60 mmHg, nabiz 80 atim/dk idi. Kardiyovaskuler sistem muayenesinde saptanan 3/6 derece sistolik ufurum disinda diger sistemik ve norovaskuler muayenesi normal sinirlarda idi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Somatik norolojik muayenesinde ise sol santral fasial paralizi disinda diger kranial sinir muayeneleri intakt, derin tendon refleksleri solda artmis, plantar yaniti solda ilgisiz ve motor muayenede ise sol ust ve alt ekstremite kuvveti 4/5 idi. Duyu muayenesi guvenilir olmayan hastanin serebellar muayenesi normal sinirlarda idi.

Hastanin fizik muayenesi sirasinda dikkat ceken dismorfik yuz gorunumu, yele boynu ve skolyozu nedeniyle Cocuk Hastaliklari Genetik Bilim Dalindan gorus istendi. Yapilan muayenesinde; ucgen yuz, dusuk kulaklar, pitozis, hipertelorizm, asagi bakan palpebral fissurler, mikrognati, dental malokluzyon, yuksek damak, yele boyun ve dusuk sac cizgisi, skolyoz, klinodaktili ve kubitus valgus saptandi (Resim 1c ve 1d). Dismorfik bulgulara mental subnormalitenin de eslik etmesi nedeniyle kromozom analizi yapildi. Karyotipi 46 XX bulundu. Fenotipik bulgulari ile hastaya NS tanisi kondu.

Hastanin hiperlipidemi disinda (LDL: 189 mg/dl, TG: 236 mg/dl, HDL: 62 mg/dl, total kolesterol: 281 mg/dl) diger biyokimyasal analizi, hemogram, sedimantasyon hizi ve tiroid fonksiyon testlerinde patoloji saptanmadi. Radyolojik incelemesinde, dorsolomber ve servikal vertebra grafisinde, sirasiyla torakal bolgede acikligi sola bakan skolyoz ile C3'un C4 ve C4'un C5 uzerine minimal listezisi saptandi (Resim 2a, 2b).

Cekilen beyin magnetik rezonans goruntulemesinde, sag putamen lokalizasyonunda eski enfarkt, sag lentiform nukleus, kaudat nukleus basi ve govdesinde sag putamendeki eski enfarkt alani cevresini de kapsayan akut enfarkt alani saptandi (Resim 2).

Etyoloji arastirmak amaciyla yapilan karotis-vertebral arter doppler ultrasonografik incelemesi, magnetik rezonans anjiografisi (MRA) ve vaskulit belirtecleri normal sinirlarda idi. Ekokardiyografik incelemede, eser derecede mitral yetmezlik, sol ventrikulde hipertrofi ve sol ventrikulun sistolde kollabe oldugu goruldu, sistolik one hareket (SAM) ve sol ventrikul cikis traktusu (LVOT) gradienti izlenmedi. Bu bulgulari muayene bulgulari ile birlikte degerlendiren kardiyoloji hekimi, hastada non-obstruktif hipertrofik kardiyomyopati dusundu, ayrica paroksismal atrial fibrilasyon da gosterilerek antikoagulan tedavi baslandi. Bu sure icinde rehabilitasyon da alan hasta norolojik defisiti tamamen duzelmis olarak taburcu edildi.

Tartisma

Serebrovaskuler lezyonlar NS'nin nadir gorulen komplikasyonlarindan biridir. Olgumuzun, NS'nin klinik bulgularindan biri olan non-obstruktif hipertrofik kardiyomyopatiye ikincil gelisen paroksismal atrial fibrilasyonun neden oldugu embolik iskemik inme gecirdigi dusunuldu. NS'de gorulen serebrovaskuler lezyonlar, siklikla koagulopati, kardiyojenik emboli veya serebrovaskuler malformasyonlar nedeniyle gelisir. NS'de bugune kadar bildirilen serebrovaskuler malformasyonlar, intrakranial serebral arterlerdeki stenoz, anevrizma ve arteriovenoz malformasyonlardir (2-6). Olgumuzda MRA incelemesi ile serebrovaskuler malformasyonlar dislandi ve koagulapati saptanmadi.

NS tani kriterlerinin kullanimlarindaki kisitliliklar nedeni ile 1994 yilinda van der Burgt ve arkadaslari tarafindan onerilen ve klinik bulgulara dayanan yeni kriterlerin guvenilir oldugu baska bir calismada da bildirilmistir (7,8). Yeni kriterlere gore bu olgu tipik yuz gorunumune eslik eden iki minor bulgu (hipertrofik kardiyomyopati, yele boyun) nedeni ile kesin NS tanisi aldi. Ozellikle NS'li kizlarda ayirici tanida oncelikle dusunulmesi gereken Turner sendromu, hastada hipergonadotropik hipogonadizm ve anormal karyotipin olmamasi nedeniyle kolaylikla dislandi. Ayrica Leopard sendromu lentijinlerin olmamasi ile, Costello sendromu ve kardiyo-fasio-kutanoz sendrom ise bu sendromlarda beklenen agir gelisme geriligi ve kaba yuz gorunumunun olmamasi ile dislandi. NS'li eriskin hastalarda fenotipik bulgular daha hafif olabilir ve bu nedenle tani kolaylikla gozden kacabilir.

NS ile iliskilendirilen 12q24.1 kromozomdaki PTPN11 (protein tirozin fosfataz, non-reseptor tip 11) genindeki yanlis anlamli mutasyonlarin yani sira RAS-MAPK (mitojen ile harekete gecmis protein kinaz) yolagi ile iliskili olan SOS1, RAF1, MEK1, KRAS gen mutasyonlari da NS'li hastalarda degisen oranlarda bildirilmistir (9-14). Bu genetik mutasyonlarin yukarida adi gecen ayirici tanida dusunulmesi gereken sendromlarda da gosterilmesi nedeniyle tum bu sendromlar RAS/MAPK yolak disregulasyonunun neden oldugu bir grup olarak dusunulebilir.

Literaturde bildirilen inme geciren NS tanisi alan olgularin yas araligi yenidogan doneminden 36 yasa kadar degismektedir. Bu olgularin cogunda hipoplazi, anevrizma, arteriovenoz malformasyon, kavernoz hemanjiom gibi yapisal vaskuler lezyonlar gosterilmistir. Bizim olgumuzda yapisal vaskuler anormallikler olmamasina ragmen tedavi edilmemis non-obstruktif hipertrofik kardiyomyopatiye ikincil gelisen atriyal fibrilasyonun inme nedeni oldugu dusunuldu. NS'li hastalarda norolojik sorunlar ortaya cikmadan once muhtemel kardiyovaskuler problemlerin ortaya konmasi ve tedavisi hastalarin prognozunu etkileyecektir.

Bu olgu, genc yasta inme ile gelen hastalarda mitokondrial hastaliklar, CADASIL gibi genetik gecisli hastaliklar disinda dismorfik gorunumu dikkat ceken olgularda ayirici tanida Noonan sendromunun da akla getirilmesinin onemini vurgulamak amaciyla bildirilmistir.

DOI: 10.4274/Tnd.59023

Kaynaklar

(1.) Mendez HM, Opitz JM. Noonan syndrome: a review. Am J Med Genet 1985;21:493-506.

(2.) McAnena O, Padilla JR, Buckley TF. Intracranial aneurysm in association with Noonan's syndrome. Ir Med J 1984;77:140-1.

(3.) Hara T, Sasaki T, Miyauchi H, Takakura K. Noonan phenotype associated with intracerebral hemorrhage and cerebral vascular anomalies: Case report. Surg Neurol 1993;39:31-6.

(4.) Schon F, Bowler J, Baraitser M. Cerebral arteriovenous malformation in Noonan's syndrome. Postgrad Med J 1992;68:37-40.

(5.) Tanaka Y, Masuno M, Iwamoto H, Aida N, Ijiri R, Yamanaka S, et al. Noonan syndrome and cavernous hemangioma of the brain. Am J Med Genet 1999;82:212-4.

(6.) Robertson S, Tsang B, Aftimos S. Cerebral infarction in Noonan syndrome. Am J Med Genet 1997;71:111-4.

(7.) Van der Burgt I, Berends E, Lommen E, van Beersum S, Hamel B, Mariman E. Clinical and molecular studies in a large Dutch family with Noonan syndrome. Am J Med Genet 1994;53:187-91.

(8.) Ferreira LV, Souza SC, Montenegro LR, Malaquias AC, Arnhold IJ, Mendonca BB, et al. Analysis of PTPN11 gene in idiopathic short stature children and Noonan syndrome patients. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;69:426-31.

(9.) Schubbert S, Zenker M, Rowe SL, Boll S, Klein C, Bollag G, et al. Germline KRAS mutations cause Noonan syndrome. Nat Genet 2006;38:331-6.

(10.) Roberts AE, Araki T, Swanson KD, Montgomery KT, Schiripo TA, Joshi VA, et al. Germline gain-of-function mutations in SOS1 cause Noonan syndrome. Nat Genet 2007;39:70-4.

(11.) Tartaglia M, Pennacchio LA, Zhao C, Yadav KK, Fodale V, Sarkozy A, et al. Gain-of-function SOS1 mutations cause a distinctive form of Noonan syndrome. Nat Genet 2007;39:75-9.

(12.) Pandit B, Sarkozy A, Pennacchio LA, Carta C, Oishi K, Martinelli S, et al. Gain-of-function raf1 mutations cause Noonan and Leopard syndromes with hypertrophic cardiomyopathy. Nat Genet 2007;39:1007-12.

(13.) Razzaque MA, Nishizawa T, Komoike Y, Yagi H, Furutani M, Amo R, et al. Germline gain-of-function mutations in RAF1 cause Noonan syndrome. Nat Genet 2007;39:1013-7.

(14.) Nava C, Hanna N, Michot C, Pereira S, Pouvreau N, Niihori T, et al. Cardio-facio-cutaneous and Noonan syndromes due to mutations in the RAS/MAPK signalling pathway: genotype-phenotype relationships and overlap with Costello syndrome. J Med Genet 2007;44:763-71.

Ebru Nur Mihci, Murat Ucak, Ercan Mihci*, Berrin Aktekin

Akdeniz Universitesi Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Antalya, Turkiye

* Akdeniz Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Genetik Bilim Dali, Antalya, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ebru Nur Mihci, Akdeniz Universitesi Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Antalya, Turkiye

Tel.: +90 242 249 62 09 E-posta: ebrubarcin@gmail.com

Gelis Tarihi/Received: 24.06.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 09.08.2011
COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 Reader Opinion

Title:

Comment:



 

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Mihci, Ebru Nur; Ucak, Murat; Mihci, Ercan; Aktekin, Berrin
Publication:Archives of the Turkish Dermatology and Venerology
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2012
Words:1332
Previous Article:Sjogren's syndrome presenting with epileptic seizure/Ilk bulgusu epilepsi nobeti olan primer Sjogren sendromu.
Next Article:Headache and central positioning vertigo in a middle aged female-a case of solitary cerebellar tuberculoma involving left cerebellar hemisphere.
Topics:

Terms of use | Copyright © 2014 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters