No-reflow'a guncel yaklasim/Current management of no-reflow.

OZET

Epikardiyal kan akiminin surdurulmesi her zaman mikrovaskuler dolasimi ve doku perfuzyonunu saglamamaktadir. "No-reflow" adi verilen olaydan sorumlu mekanizmalar iyi bilinmemektedir. Ayrica etki eden mekanizma hastalar arasinda farklilik gusterebilmektedir. Doku perfuzyonun saglanmasmm sol ventrikul fonksiyonlarim olumlu yonde etkiledigi bilinmektedir. Etkin tedavinin saglanmasi icin sorumlu mekanizmalarm daha iyi bilinmesi gerekmektedir. (Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 255-60) Anahter kelimeler: No-reflow, perkutan koroner girisim

ABSTRACT

Restoration of epicardial blood flow is not necessarily associated with microvascular and tissue perfusion. The mechanisms responsible for no-reflow are uncertain and prevailing mechanism operating in the individual patient may also differ. Restoration of perfusion at the tissue level is expected to have beneficial effects on left ventricular function. Therapeutic approach to such a phenomenon requires knowledge of mechanisms, methods of diagnosis and response to treatment modalities. (Anadolu Kardiyol Derg 2006, 6: 255-60) Keywords: No-reflow, percutaneous coronary intervention 

Giris

Akut koroner sendromlara (AKS) invazif girisimlerin artmasi, birlikte yeni sorunlari da getirmistir. Akut miyokard infarktusu (AMI) veya yuksek riskli AKS'lerde invazif girisim oncesi hastalarin hazirlanmasi ve tedavilerinin baslanmasi girisim sirasinda ve sonrasindaki komplikasyonlari azaltmaktadir. Islem oncesi glikoprotein Ilb/Illa reseptor inhibitorlerinin ve antitrombositer ilaclarin kullanilmasi, islem sirasinda distal koruma cihazlari, ilac kapli stentler, hidrofilik kilavuz tellerin ve daha iyi destek saglayacak kilavuz kateterlerin kullanilmasi islem basarismin yani sira islem sonrasindaki erken ve gec sonuclar uzerine olumlu etkiler yapmaktadir.

Infarktus bolgesinin birkac saat icinde reperfuzyonu ve koroner akimin yeniden safanmasi her zaman tehdit altindaki miyokard bolgesinde doku duzeyinde iyi bir reperfuzyon saglandigi anlamina gelmemektedir. Gec saglanan Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 3 akim miyokardin nekroze olmasini onleyemeyebilir. Bu olgularda, anjiyografide tipik olarak TIMI 3 akim gurulmesine karsin, nukleer guruntuleme yuntemlerinde canb doku saptanmamaktadir. Bazi olgularda ise koroner akim zamaninda saglanmis olmasina ragmen, miyosit duzeyinde reperfuzyon olmamasi, bu iskemik bolgelerde yeterli reperfuzyon olmamasi ve neticede miyosit hasarinin geri donusumsuz hale gelmesi ile sonuclanmaktadir. Koroner arterde ileri dogru akim saglanmis olmasina ragmen miyokard dokusunda yeterli perfuz yon saglanamamasi durumu "no-reflow" olarak tanimlanmaktadir (1). Anjiyografik olarak disseksiyon, trombus, spazm veya yuksek dereceli reziduel stenoz gibi fakt6rler olmadan koroner akimin aniden kesilmesi (TIMI 0-1) "no-reflow" olarak kabul edilirken akimda daha az bozulma (TIMI 2) genellikle yavas akim olarak tanimlanir (2). Fakat anjiyografide yavas akimin bile olmadigi durumlarda da mikrovaskuler duzeyde "no-reflow" gozlenebilir (3). Tam mekanizmasi bilinmemekle birlikte, mikrovaskuler yapinin bozulmasi (endotelde odem, trombosit agregasyonu, hizli miyosit odemi sonucu damarin kompresyonu) sorumlu tutulmaktadir (1). Tehdit altindaki dokuda mikrovaskuler direnc artq, trombosit kumelenmesi, fibrin embolileri, endotel hasari ve vazospazm diger olasi nedenlerdir.

Mekanizma--Patofizyoloji

Ilk once beyinde gosterilen "no-reflow" olayinin miyokardda da olabicegi 1974'de Kloner ve ark. tarafindan gosterilmistir (1). Kopekler uzerinde yapilan bu calismada koroner arterler proksi mal bolgelerinden oklude edilmis, koroner okluzyon 40 dakika sonra kaldirildiginda tiyoflavin S ve karbon komuru ile miyokard perfuzyonunun yeniden saglandigi, darligin 90 dakikadan sonra giderilmesi durumunda ise miyokard dokusunda perfuzyonun kismen saglandigi gorulmustur (1). "No-reflow" alanlarindaki mikrovaskuler yapi elektron mikroskobuyla incelendiginde endotelde sisme, intraluminal endotelde protruzyonlar, lumen icinde trom bositler ve fibrin kumeleri gozlenmistir. iskemi suresi uzadikga "no-reflow" gelisme olasiligi artmaktadir. Perkutan girisimlerin gelismesi ve "no-reflow "un anjiyografik olarak gozlenmesi nedeniyle "no-reflow" artik daha gok dikkat gekmektedir.

Akut miyokard infarktusu sonrasi "no-reflow" gelisen hastalarin yaklasik %50'sinde "no-reflow" un geriye donebilir oldugu gosterilmistir (4). Bu hastalarda bolgesel duvar hareketlerinde iyilesme olmamasina karsin sol ventrikul hacimlerinin artmadigi gozlenmistir. "No-reflow" un devam ettigi hastalarda ise sol ventrikulun progresif olarak genisledigi gozlenmistir (4). "No-reflow" yapisal ve fonksiyonel olarak iki gruba ayrilabilir. Yapisal "no-reflow" da nekrotik miyokardi besleyen mikrovaskuler yatak hucresel elemanlarinda geri donusumsuz yapisal degisiklikler; fonksiyonel "no-reflow" da ise vazospazm ve/veya mikroembolizasyon soz konusudur (5).

Deneysel galismalarda iskemi ile olusturulan mikrovaskuler hasarda gozlenen morfolojik degisiklikler arasinda kapiller endotelde bolgesel sismeler ve protruzyonlar en sik karsfasfanlardir (1,6). Bu olusumlar kapiller lumeni tikayarak veya kan akimini azaltarak o alanda doku perfuzyonunun saglanmasini onlemektedir. Reperfuzyon sonrasi kapiller duzeyde siki bir Sekilde kenetlenmis eritrosit kumelerinin gozlenmesi koroner tikanmanin giderildigi ilk asamada bu alanlara bir miktar akimin geldigini gostermektedir (6).

Hayvan deneylerinde "no-reflow" alanlarinda mikrovaskuler yatakta lokosit sayisinda belirgin artis oldugu gozlenmistir (6). Ancak lokositlerin "no-reflow" olusunda mutlaka gerekli olmadi gi fakat "no-reflow" u Siddetlendirebilecegi anlasilmaktadir. Mikrovaskuler yatagin lokositler tarafindan mekanik olarak tikanmasi yani sira endotel hucreleri, trombositler ve miyositler ile etkileSimler soz konusudur. Notrofiller reaktif oksijen radikalleri, proteolitik enzimler ve lokotrien gibi trombosit ve endotel fonksiyonlarini etkileyen maddeler salgilamaktadirlar. Interselluler adezyon molekulu-1 (ICAM-1) ve P-selektin gibi adezyon molekulleri, nitrik oksit, prostasiklin, endotelin, trombosit aktiflestirici faktor gibi maddeler ile endotel hucreleri de lokosit fonksiyonlarina etki edebilirler. Benzer Sekilde tromboksan A2, trombosit kokenli buyume faktoru, serotonin, lipooksijenaz urunleri, proteazlar ve adenozin salinimiyla trombositler de lokositlere etki edebilirler.

Mikrosirkulasyondaki gegici tikanmayi izah edebilecek iki mekanizma mikrovaskuler spazm ve distal mikroembolizasyondur. Dejenere safen ven greftlerinde (SVG) ve direksiyonel/rotas yonel aterektomi uygulanan girisimlerde "no-reflow" ile daha sik karsfasilmaktadir. Bu durum klinik olarak mikroembolizasyonun "no-reflow" a katkida bulunan bir durum oldugunu dusundurmektedir. Perkutan koroner girisim (PKG) sirasinda koroner plagin fibroz kapsulunun yirtilmasi ve subendotelyal igerigin agiga gikmasi trombus olusumuna ve distal embolizasyona neden olabilir.

Mikroembolizasyon kreatinin fosfokinaz (CPK) yuksekligi ile giden mikroinfarktuse neden olabilir. Cok merkezli arastirma verilerinde hastalarin %8.5'inde CPK'nin normalin 1.5 katindan faz la arttigi, uzun lezyonlarda, trombus yuku fazla olan ve ani tikanma ile koroner spazm gelisen hastalarda ise bunun daha sik gelistigi belirlenmistir (7).

Epikardiyal rekanalizasyon ve doku duzeyindeki reperfuzyon uyumsuzlugunda trombus olusumu ve vazoaktif maddelerin potansiyel etkisi nedeniyle trombositlerin onemli rolu olabilir (6). Glikoprotein Ilb/Illa reseptor inhibisyonunun PKG sonrasi ani tekrar tikanmayi onledigi ve TIMI akimini olumlu etkiledigi gosterilmekle beraber doku duzeyine etkisi agik degildir. Yakin donemde mi yokard kontrast ekokardiyografi ile yapilan bir hayvan galismasinda non-trombossk okluzyon-reperfuzyon sonrasi glikoprotein Ilb/Illa reseptor inhibisyonunun epikardiyal kan akimindan bagimsiz olarak mikrovaskuler artmi olumlu etkiledigi, infarkt alanini kuculttugu gosterilmistir (8). Koroner okluzyonun mekanik olarak gergeklestirildigi bu galismada histolojik incelemede mikrovaskuler yatakta trombosit kumelenmesinin gorulmemesi trombositlerden salinan vazoaktifveya kemotaktikfaktorlerin "no-reflow" olayina katkida bulundugunu dusundurmektedir.

Hayvan deneylerinde iskemi sonrasi reperfuzyon saglandiginda asetilkoline vazodilatasyon cevabinin azaldigi gorulmustur. Iskemik on kosullanmanin fonksiyonel vaskuler bozulmayi azalt tigi gosterilmistir (9). Hayvan modeli galismalarinda miyokard kontrast ekokardiyografi ile incelemede, endotelin antagonistlerinin perfuzyonu arttirmalari ve intrakoroner epinefrin ile refrakter "no-reflow" un gozulmesi, "no-reflow" un mekanizmasinda vazokonstriksiyonun rolunu gostermektedir (10).

Iskemi semptomlari ve elektrokardiyografik bulgular ile seyreden "yavas akim" "no-reflow" un kismen daha onemsiz veya daha hafif bir Sekli ola bilir. Trombolitiktedavi ve perkutan girisim ler sonrasi "no-reflow" mekanizmasinda yer alan mikroemboliler, trombosit kumeleri ve vazoaktif ajanlar gibi faktorler doku perfuzyonunu tumuyle engelleyebilecegi mikrovaskuler yatakta akimin daha yavas olmasina da neden olabilir (11).

Siklik ve Prognoz

Calismaya alinan hasta alt gruplarina gore degismekle beraber perkutan koroner girisimler sirasinda "no-flow" insidansi %2-%5 arasinda bildirilmektedir (12-14). "No-reflow" ile trombus yuk lu lezyonlarin (AMI gibi) ve dejenere safen ven greftlerinin revaskularizayonu sonrasi daha sik karsfasfir. "No reflow" sikligi rotablator aterektomi kullanilmasi durumunda daha yuksek olup (1.2-9.0%) genellikle reverzibldir (15,16) "No-reflow" acil PKG uygulanan 1919 hastanin incelendigi ve "no-reflow" un girisim yeri ve proksimalinde bir okluzyon olmaksizin TIMI akimin 3. derecenin altinda olmasi olarak tanimlandigi bir galismada "no-reflow" olguaaddn %2'sinde saptanmistir (4). No-reflow, AMI'ye yapilan PKG'de (%11,5), safen grefte yapilan girisimlerde (%4) ve direksiyonel koroner aterektomi uygulanan olgularda (%3) olmak uzere diger olgulara gore kismen daha yuksek bulunmustur. Anjiyografik "no-reflow" un konjestif kalp yetersizligi (KKY), malign aritmi ve kardiyak olum gibi major kardiyovaskuler olaylarin guclu bir prediktoru oldugunun saptanmasi onemini artirmaktadir (18,19) Perkutan girisim yapilan 4264 hastanin incelendigi diger bir galismada "no-reflow" olgularin %2' sinde saptanmistir (14). Islem sonrasi MI ve olum sikligi "no-reflow" gelisen olgularda anlamli olarak daha yuksek bulunmustur (olasilik oraru 3.6, p<0.001) (14). "No-reflow"un nativ koroner arterlere oranla SVG girisimlerinde daha sik (%2.5 vs % 10.7) olmasina karsin nativ arterde "no-reflow" gelismesi ile komplikasyon gelisme riski SVG'de "no-reflow" gelismesine gore daha yuksek bulunmustur (% 19.4 vs % 7.7) (14). Tani

Tani

Miyokard perfuzyonunu degerlendirmek igin pratikte kullanilabilecek basit bir yontem yoktur. On iki derivasyonlu elektrokardiyografide ST elevasyonunun gerilemesi reperfuzyon cevabini degerlendirmede en sik kullanilagelen kriterdir. Fibrinolitik tedaviden 90-180 dakika sonra ST elevasyonu tamamen gerileyen olgularda infarktan sorumlu arter (ISA) buyuk olasilikla (%90-95) acik ve TIMI 3 akim (%80) saglanmistir (11). Ayrlca ST elevasyonunun gerilememesi ISA'nin mutlaka oklude oldugu anlamina gelmemektedir. Fibrinolitik tedavi sonrasinda ST elevasyonu devam eden hastalarin en az yarisinda erken anjiyografi ile ISA acik bulunmustur (11). Ancak ISA'nin acik olmasina ragmen israr eden ST elevasyonu olan olgularda ulum ve kalp yetersizligi daha yuksektir (20).

Epikardiyal koroner okluzyonun giderilmesine ragmen bazi hastalarda kan akimi yavaslayabilir veya hic olmayabilir. Koroner kan akimi paternini tanimlamak icin kullanilan TIMI akim sinifla masi yuntemi ile miyokard perfuzyonundan ziyade epikardiyal kan akimi degerlendirilmektedir (21). Buna gore:

TIMI 0: Distal akim, perfuzyon yoktur.

TIMI 1: Distal akim var ancak distal koroneryatak tam dolmuyor: penetrasyon var, perfuzyon yoktur.

TIMI 2: Kontrast madde distal koroner yatagi tam olarak dolduruyor, ancak opak maddenin dolus ve yikanmasi normal koroner artere gure daha yavastir.

TIMI 3: Kontrast maddenin distal koroner akimi doldurma ve yikanma hizi normal koroner arter ile aynidir.

TIMI akim siniflamasinin degerlendirilmesinde filmi okuyanlar arasinda belirgin uyum sorunu oldugu icin TIMI kare (frame) sayisi (TKS) yonteminin kullanilmasinin daha dogru olacagi ileri surulmektedir. Bu yontemde opak maddenin koroner artere giriSinden belirli distal alanlara ulasmasina kadar gecen kare sayisi hesaplanmaktadir.

Miyokard perfuzyonunun degerlendirilmesi icin ileri surulen diger bir anjiyografik yuntem miyokardiyal "blush grade" (MBG) ile anjiyografide tek tek goruntulenemeyen kucuk damarlarin opak madde ile kontrast yogunluguna gore goruntulenmesi olarak tanimlanabilir.

MBG 0: kontrast tullenmesi yok

MBG 1: kontrast tullenmesi minimal

MBG 2: kontrast tullenmesi orta derecede

MBG 3: kontrast tullenmesi normal bulge ile ayni

Miyokard perfuzyonunu degerlendirmede kullanilan diger bir yontem de TIMI miyokardiyal perfuzyon (TMP) derecelendirme yuntemidir.

TMP 0: Opak madde mikrosirkulasyona girmiyor: miyokardda kontrast olusmuyor veya cok az olusuyor.

TMP 1: Opak madde mikrosirkulasyona yavas giriyor ancak mikrosirkulasyondan cikmiyor: Miyokardda kontrast olusuyor ancak bir sonraki enjeksiyona kadar (30sn kadar) kontrast kaybolmuyor.

TMP 2: Opak maddenin mikrosirkulasyona girisi ve cikisi gecikmistir: Miyokarddaki kontrast olusumu yikanma fazinin sonrasinda da devam ediyor opak madde uc siklus sonrasinda da azalmiyor.

TMP 3: Opak maddenin mikrosirkulasyona girisi ve cikisi normal bulge ile aynidir: Miyokarddaki kontrast olusumu yikanma fazinin sonunda kayboluyor ya da cok azaliyor.

TIMI 3 akim gurulen hastalarin sadece yaklasik ucte birinde TMP 3 oldugu bildirilmektedir (22). Ayrica TIMI 3 akim olmasa bile miyokardiyal perfuzyon iyi olabilmektedir. Koroner arterlerin acik olmasi ve TIMI 3 akim saptanmasi doku seviyesinde perfuzyonun saglandigi anlamina gelmemektedir. Kontrast ekokardiyografi ve pozitron emisyon tomografisi (PET) ile yapilan calgmalarda TIMI 3 koroner akim saglanan hastalarin ucte birinden fazlasinda doku perfuzyonunun yeterli olmadigi gusterilmistir (6, 23, 24). Kontrast maddenin mikrokabarciklarinin ekokardiyografi ile guruntulenmesi mikrovaskuler dolasimin ve miyokard dokusunun saglam oldugunu gosterir.

Kantitatif miyokard kontrast ekokardiyografi (MKE) ile yapilan calismalarda

TIMI 3 akim varliginda bile doku perfuzyonunun saglanamamis olabilecegi gosterilmistir (8). Ito ve ark. (25) PTCA sonraki TIMI 2 akim gozlenen hastalarda MKE ile onemli duzeyde kontrast kusuru oldugunu gustermislerdir. Ancak TIMI 3 akim saglanan hastalarin %16' sinda da "no-reflow" saptanmis ve sol ventrikul fonksiyonunda iyilesmenin sadece reflow saglanan hastalarda oldugu gozlenmistir. Dolayisiyla miyokard kontrast ekokardiyografi ile deuerlendirilen mikrovaskuler butunluk miyositlerin canliliui ile yakindan iliskilidir.

Semptomlarin baslamasi ile reperfuzyon arasindaki surenin uzamasi, ileri yas, genis anteriyor MI, dusuk kan basinci ve preinfarktus anginanin olmamasi MKE'de perfuzyon kusuru saptan masi ile iliskili bulunmustur (25-27). Miyokard kontrast ekokardiyografi "no-reflow" saptanan hastalarda intrakoroner Doppler akim hizlari, erken sistolik retrograd akim, yuksek diyastolik deselerasyon hizi ve daha dusuk koroner akim rezervi gibi karakteristik ozellikler sergilemektedir (25-27).

Perfuzyon kusurlari sintigrafik yontemlerle de gusterilebilir. Pozitron emisyon tomografisi (PET) miyokard metabolizmasinin degerlendirildigi referans yontemlerdendir. Ancak pahali olmasi nedeniyle guncel pratikte mikrosirkulasyonun saglam olma prensibini kullanan talyum miyokard perfuzyon sintigrafisi kabul gurmektedir. Manyetik rezonans goruntulemede kontrast enjeksiyonundan 1-2 dakika sonraki hipoenhasman "no-reflow" alanlarini gusterir (28).

Tedavi

Yapisal "no-reflow" iskeminin Siddeti ve suresi ile dogrudan iliskilidir. Reperfuzyonun saglanmasi ile iskemiye maruz kalmis dokuda hizli sivi artisi, serbest oksijen radikalleri ve elektrolitlerin hizli akisi ilave hasara yoi acarak miyokard ve endotel hucrelerinin Sismesine, kontraksiyon bant nekrozuna ve yapinin daha da bozulmasina neden olabilir. Bu bozuk mikrovaskuler yataua gelen kan hucrelerinin esnekliklerini kaybetmeleri ve lukosit aktivasyonu ile adezif uzelliklerin artmasi neticesinde eritrosit, trombosit ve lukosit kumelenmesi gerceklesebilir. Dolayisiyla yapisal "no-reflow" un en iyi tedavisi infarkttan sorumlu arterin en kisa surede acilmasi, beta-bloker ve kalslyum kanal blokerleri ile oksijen ihtiyacinin azaltilmasidir (23).

"No-reflow" u onlemeye ve olumsuz etkilerini gidermeye yunelik yaklasimlar arastirilmaya devam etmektedir. Anatomik olarak "no-reflow" alaninin kuculmesi ile infarktin yayilmasinin azal masi ve uzun dunemde sol ventrikul dilatasyonunun daha az oimasi beklenir. Hayvan modellerinde infarkt alanini kuculttuuu gusterilen on kosullanma, hipotermi ve cariporide (birtransmembransodyum-hidrojen inhibituru) ile "no-reflow" un da azaldiui gozlenmistir (29,30).

Hayvan deneylerinde mekanik (non-trombotik) koroner arter okluzyonlarinda trombolitik ajanlarin ve asetil salisilik asit'in infarkt buyuklugu ve "no-reflow" uzerine etkisi gusterilememistir (24). Kunlchika ve ark.'nin (8) yaptigi bir calismada ise bir glikoprotein reseptur inhibituru olan tirofibanin non-trombotik koroner okluzyon modelinde infarkt alanini ve "no-reflow" u azalttigi bildirilmistir. Trombolitiklerle kombine edildiklerinde veya PKG ile birlikte kullanildiklarinda glikoprotein reseptor inhibitorlerinin koroner trombOsO azalttigi, TIMI akimi iyilestirdigi, ST-segment rezolusyonunu hizlandirdigi, koroner arter akim rezervini ve MBG'yi arttirdigi gosterilmistir (31-33).

Koroner stent implantasyonu ile aciga cikan plak iceriginin trombosit kumelenmesine ve distal embolizasyona yol acmasiyla distal akimda yavaslama ve "no-reflow" gerceklesebilir. Dolayi siyla trombotik zeminde glikoprotein resept6r antagonistlerinin faydah olmasi beklenir. Glikoprotein inhibit6rlerinin non-trombotik zeminde "no-reflow" u azaltmasi ise trombositlerden vazoaktif ve kemotaktik ajanlarin salmmasmi 6nlenmelerine bagh olabilir (24). Glikoprotein Ilb/Illa antagonistlerinin "no-reflow" u azalttigini belirten klinik calismalar oldugu gibi bazi calismalarda faydasi gozlenmemistir (34, 35)

Hayvan deneylerinde ve bazi klinik calismalarda adenozin, papaverin, nitroprussid ve kalsiyum antagonistlerinin etkileri arastinlmistir. Bazi hayvan modeli calismalari ile "Acute Myocar dial Infarct Study of Adenosine Trial" (AMISTAD I-II) ve "Attenuation by Adenosine of Cardiac Complications" (ATTACC) gibi klinik calismalarda adenozinin ventrikol fonksiyonlarma ve "no-reflow" Ozerine olumlu etkide bulundugu gosterilmistir (36). Ileri surulen mekanizmalar arasinda bolgesel miyokardiyal kan akimmin artmasi, endotel hucre butunlugunun korunmasi, lokosit aktivasyonunun onlenmesi yer almaktadir.

Hayvan calismalarinda yararli bulunan notrofil azaltilmasi (lokositlerin filtrelendigi kanla reperfuzyon) ve oksijen radikallerinin uzaklastirilmasi gibi yontemlerin klinik duzeyde etkili olmadiklan gorulmustur (6, 37).

Arastirilan bir diger ilac sinifi kalsiyum antagonistleridir. Nisoldipin ve gallopamil ile yapilan hayvan calismalarinda "no-reflow" alaninin kuculdugu gosterilmistir (37, 38). Elektif ve acil perkOtan girisimlerde intrakoroner verapamil uygulamasi ile TIMI akimin iyilestigi ve MKE'de kontrast tutulumunun arthgi gosterilmistir (39). Akut anteriyor miyokard infarktusunde iv nikorandil uygulanan bir MKE cahsmasmda nikorandil grubunda perfOzyon kusuru daha az gozlenmistir (40). Kucuk koroner arterlerde vazodilatasyon yapan nikorandil ayni zamanda n6trofilleri inhibe etmekte ve kemotaktik ajanlarin salmimmi baskilamaktadir. Dolayisiyla vazospazmi ve mikroebolizasyonu onleyerek fonksiyonel" "no-reflow" u azaltabilir. Ilave antiinflamatuvar etkilerinden dolayi nikorandilin, "no-reflow" u onlemede, primer PKG'de, verapamilden daha etkili olabilecegi dusunulmektedir (40).

Anjiyoplasti ile karsilastinldigmda stentleme sonrasi koroner akimda yavaslamanm daha fazla oldugu bildirilmektedir (41). Burada stent yerlestirilmesi ile koroner plagin daha fazla ezilmesi sonucunda plak ici materyalin distale embolize olmasi ve neticede kan akimmda yavaslamaya neden oldugu ileri sorolmektedir. Akut MI'de predilatasyon sonrasi stentleme ile predilatasyon yapilmadan dogrudan stentlemenin karsilastmldigi bir calismada direk stent ile "noreflow" sikliginin daha dusuk oldugu gosterilmistir (42).

Direksiyonel ve rotasyonel aterektomi ile daha sik olmak uzere perkutan girisimlerde belli bir siklikta "no-reflow" la karsilasilmaktadir. Ozellikle dejenere SVG'de trombus yuku fazla olduguicin distal embolizasyon riski daha yuksektir. Distal mikroembolizasyonu azaltan Fitler Wire-Ex, PercuSurge GuardWire device, Angiogard umbrella sistemi gibi distal koruma cihazlarmin da miyokard reperfuzyonunu, TIMI kare sayisi, MBG, ST rezolusyonu, CK duzeyleri ve sol ventrikul sistolik fonksiyonunu olumlu yonde etkiledigi gozlenmistir (43, 44). Distal koruma cihazlari nativ koroner arter lezyonlarinda da "no-reflow" u onleyebilmektedir (45).

Koroner girisim sonrasi "no-reflow" un devam ettigi durumlarda (ozellikle trombus yuku fazla ise) intrakoroner trombolitik ajan uygulanabilir, veya glikoprotein IIB/IIIA antagonistleri verilebilir. Intrakoroner urokinaz uygulanan bazi calismalarda urokinazin "no-reflow" u cozmede tek basina faydah olmadigi gorulmustur (46, 47).

Intraaortik balon pompasmin (IABP) koroner perfOzyonu arttirmasi, vazoaktif maddelerin uzaklastirilmasma katkida bulunmasi ve infarkt sahasmi smirlamasma karsin "no-reflow" u giderdigigosterilememistir (2). Iskeminin devam ettigi, hipotansiyonun giderilemedigi hastalarda IABP kullanilmasi operasyona gecis doneminde sistemik ve koroner dolasima olumla katkida bulunur (2).

Yukarida bahsi gecen literaturlerin ve kendi klinik pratigimizin isiginda ulkemiz kosullarinda su onerilerde bulunabiliriz: Kateter laboratuvarinda "no-reflow" la karsilasildiginda oncelikle reziduel darlik, disseksiyon, trombus ve spazm gibi akimi onleyici faktorler dislanmalidir. Hipotansiyon var mi bakilmalidir. intrakoroner nitrogliserin uygulanmasi (100-400 mcg, cevaba ve hemodinamiye gore doz arttirilabilir) spazmi cozebilir. Hizli ve guclu intrakoroner serum fizyolojik verilmesi mikrovaskOler kumelenmeyi cozmeye katkida bulunabilir. Biz kendi klinigimizde "no-reflow" gelisen vakalarimizda verapamili cok kullanmaktayiz. Intrakoroner verapamil (100-400 mcg-maksimum 1-1.5 mg) veya diltiazem (0.5-2.5 mg- maksimum 5-10 mg) olgularin % 65-95' inde" "no-reflow" u giderebilir (12, 17, 48, 49). Adenozin cok seyrek kullanmaktayiz (ulkemizde adenozin olmamasi, genellikle arastirma amaciyla gelmesi nedeniyle). "No-reflow" sonucunda meydana gelen hipotansiyon intrakoroner kalsiyum antagonisti uygulamasi icin kontraendikasyon teskil etmez. Ancak sistemik ve koroner perfOzyonu saglamak icin vazopressor, pozitif inotropik ajanlarin ve intraaortik balon pompasmin kullanilmasi gerekir. Total okluzyonlarda ve akut koroner sendromlarda klopidogrel ve glikoprotein Ilb/Illa antagonistlerinin mumkunse islemden nce baslanmasi gerektigini dOSOnOyoruz. Trombus yOk10 lezyonlarda ve dejenere safen ven grefti lezyonlarinda distal koruma cihazlarmin kullanilmasi distal mikroembolizayonu azaltacaktir. Bu imkanin olmadigi durumlarda girisim oncesi profilaktik intrakoroner kalsiyum antagonisti uygulanmasi da faydah olabilir.

Sonuc

Reperfuzyon sonrasi doku perfuzyonunun gerceklesmesine engel olan yapisal ve fonksiyonel mikrovaskOler degisikliklerle karakterize olan "no-reflow" un mekanizmasi ve tedavisi hakkin daki bilgilerimiz sinirlidir. "No-reflow" u onlemenin en etkili yolu miyokard iskemisini en kisa surede gidermek ve etkin anti-iskemik tedavisi saglamaktir.

Kaynaklar

(1.) Kloner RA, Ganote CE, Jennings RB. The "no-reflow" phenomenon after temporary coronary occlusion in dogs. J Clin Invest 1974; 54: 1496-508.

(2.) Safian RD. No-reflow. In: Safian RD, Freed M., editors. The Manual of Interventional Cardiology. 3rd ed. Royal Oak, Mich.: Physicians' Press; 2001. p.413-9.

(3.) Kondo M, Nakano A, Saito D, Shimono Y. Assessment of "microvascular no-reflow phenomenon" using technetium-99m macroaggregated albumin scintigraphy in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 898-903.

(4.) Galiuto L, Lombardo A, Maseri A, Santoro L, Porto I, Cianflone D, et al. Temporal evolution and functional outcome of no-reflow: sustained and spontaneously reversible patterns following successful coronary recanalization. Heart 2003; 89: 731-7.

(5.) L Galiuto. Optimal therapeutic strategies in the setting of post-infarct no reflow: the need for a pathogenic classification. Heart 2004; 90: 123-5.

(6.) Reffelmann, Kloner RA. The "no-reflow" phenomenon: basic science and clinical correlates. Heart 2002; 87: 162-8.

(7.) Popma JJ, Topol EJ, Hinohara T, Pinkerton CA, Baim DS, King 3rd SB, et al. Abrupt vessel closure after directional coronary atherectomy. The U.S. Directional Atherectomy Investigator Group. J Am Coll Cardiol 1992;19: 1372-9.

(8.) Kunichika H, Ben-Yehuda O, Lafitte S, Kunichika N, Peters B, DeMaria AN. Effects of glycoprotein Ilb/Ills inhibition on microvascular flow after coronary reperfusion. A quantitative myocardial contrast echocardiography study. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 276-83.

(9.) Richard V, Kaeffer N, Tron C, Thuillez C.. Ischemic preconditioning protects against coronary endothelial dysfunction induced by ischemia and reperfusion. Circulation 1994; 89: 1254-61.

(10.) Gailuto L, DeMaria AN, del Balzo U, May-Newman K,Flaim SF,Wolf PL et al. Ischemia-reperfusion injury at the microvascular level: treatment by endothelin-a selective antagonist and evaluation by myocardial contrast echocardiography. Circulation 2000;102: 3111-6.

(11.) de Lemos JA, Antman EM, Giugliano RP, McCabe CH, Murphy SA, Van de Werf F et al. ST-segment resolution and infarct related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Am J Cardiol 2000; 85: 299-304.

(12.) Piana RN, Paik GY, Moscucci M, Cohen DJ, Gibson CM, Kugelmass AD, et al. Incidence and treatment of "no-reflow" after percutaneous coronary intervention. Circulation 1994; 89: 2514-8.

(13.) Vallejo E, Pena-Duque MA, Norono 0, Ban Hayashi E, Gaspar J, Villavicencio R et al. The no-reflow phenomenon: its incidence and clinical characteristics in a series of cases. Arch Inst Cardiol Mex 1998; 68: 247-52.

(14.) Resnic FS, Wainstein M, Lee MKY, Behrendt D, Wainstein RV, Ohno-Machado L, et al. no reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2003;145: 42-6.

(15.) Safian RD, Niazi KA, Strzelecki M, Lichtenberg A,May MA, Juran N, et al. Detailed angiographic analysis of high-speed mechanical rotational atherectomy in human coronary arteries. Circulation 1993; 88: 961-8.

(16.) Warth DC, Leon MB, O'Neill WW, Zacca N, Polissar NL, Buchbinder M, et al. Rotational atherectomy multicenter registry: Acute results, complications and 6-month angiographic follow-up in 709 patients. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 641-8.

(17.) Abbo KM, Dooris M, Glazier S, O'Neill WW, Byrd D, Grines CL, et al. No-reflow after percutaneous coronary intervention: Clinical and angiographic characteristics, treatment and outcome. Am J Cardiol 1995; 75: 778-82.

(18.) Morishima I, Sone T, Okamura, A,Tsuboi H, Kondo J, Mukawa H, et al. Angiographic no-reflow treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1202-9.

(19.) Ito H, Maruyama A, Iwakura K, Takiuchi S, Masuyama T, Hori M, et al. Clinical implications of the "no reflow" phenomenon. Circulation 1996; 93: 223-8.

(20.) van't Hof A, Liem A, de Boer M, Zijlstra F. Clinical value of 12-lead electrocardiogram after successful reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Lancet 1997; 350: 615-9.

(21.) Abaci A. Miyokard perfuzyonunun anjiyografik olarak de6erlendirilmesi. Turk Kardiyoloji Seminerleri 2002; 2: 257-63.

(22.) Gibson CM, Cannon CP, Murphy SA, Marble SJ, Barron HV, Braunwald E. Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs. Circulation 2000;101: 125-30.

(23.) L Galiuto. Optimal therapeutic strategies in the setting of post-infarct no reflow: the need for a pathogenic classification. Heart 2004; 90: 123-5.

(24.) Kloner RA, Dai W. Definition and biology of no-reflow. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 284-6.

(25.) Ito H, Okamura A, Iwakura K, Masuyama T, Hori M, Takiuchi S, et al. Myocardial perfusion patterns related to thrombolysis in myocardial infarction perfusion grades after coronary angioplasty in patients with acute anterior wall myocardial infarction. Circulation 1996; 93:1993-9.

(26.) Ragosta M, Camarano G, Kaul S, Powers ER, Sarembock IJ, Gimple LW. Microvascular integrity indicates myocellularviability in patients with recent myocardial infraction: new insights using myocardial contrast echocardiography. Circulation 1994; 89: 2562-9.

(27.) Sakuma T, Hayashi Y, Sumi K, Imazu M, Yamakido M. Prediction of short- and intermediate-term prognoses of patients with acute myocardial infraction using myocardial contrast echocardiography one day after recanalization. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 890-7.

(28.) Wu KC, Zerhouni EA, Judd RM, Lugo-Olivieri CH, Barouch LA, Schulman SP, et al. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation 998; 97: 765-72.

(29.) Reffelmann T, Kloner RA. Is microvascular protection by cariporide and ischemic preconditioning causally linked to myocardial salvage? Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 284: H1134-41.

(30.) Hale SL, Dae MW, Kloner RA. Hypothermia during reperfusion limits "no-reflow" injury in a rabbit model of acute myocardial infarction. Cardiovasc Res 2003; 59: 715-22.

(31.) Zhao X-Q, Theroux P, Snappinn SM, Sax FL. Intracoronary thrombus and platelet glycoprotein Ilb/Ills receptor blockade with tirofiban in unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction: angi ographic results from the PRISM-PLUS trial (platelet receptor inhibition for ischemic syndrome management in patients limited by unstable signs and symptoms) . Circulation 1999;100: 1609-15.

(32.) de Lemos JA, Antman EM, Gibson CM, McCabe CH, Giugliano RP, Murphy SA, et al. Abciximab improves both epicardial flow and myocardial reperfusion in ST-elevation myocardial infarction: observation from the TIMI 14 trial. Circulation 2000;101: 239-43.

(33.) Gibson CM, Cohen DJ, Cohen EA, Lui HK, Murphy SA, Marble SJ, et al. Effect of eptifibatide on coronary flow reserve following coronary stent implantation (an ESPRIT substudy). Am J Cardiol 2001; 87: 1293-5.

(34.) Grantham JA, Hasdai D, Holmes DR. Antiplatelettherapy with abciximab in percutaneous intervention of thrombus containing bypass grafts. Circulation 1998: 98 (suppl I): I-572.

(35.) Mak KH, Challapalli R, Eisenberg MJ, Anderson KM, Califf RM, Topol EJ. Effect of platelet glycoprotein Ilb/Ills receptor inhibition on distal embolization during percutaneous revascularization of aortocoronary saphenous vein grafts. Am J Cardiol 1997; 80: 985-8.

(36.) Quintana M, Kahan T, Hjemdahl P. Pharmacological prevention of reperfusion injury in acute myocardial infarction. A potential role for adenosine as a therapeutic agent. Am J Cardiovasc Drugs 2004; 4:159-67.

(37.) Rezkalla SH; Kloner RA. No-reflow phenomenon. Circulation. 2002; 105: 656-62.

(38.) Pislaru SV, Barrios L, Stassen T, Jun L, Pislaru C, Van de Werf F. Infarct size, myocardial hemorrhage, and recovery of function after mechanical versus pharmacological reperfusion. Effects of lytic state and occlusion time. Circulation. 1997; 96: 659-66.

(39.) Tanjiyama Y, Ito H, Iwakura K, Masuyama T, Hori M, Takiuchi S, et al. Beneficial effects of intracoronary verapamil on microvascular and myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1193-9.

(40.) Ito H, Tanjiyama Y, Iwakura K, Nishikawa N, Masuyama T, Kuzuya T, et al. Intravenous nicorandil can preserve microvascular integrity and myocardial viability in patients with reper-fused anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 654-60.

(41.) Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, Morice MC, Costantini C, Overlie PA, et al, on behalf of the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) Investigators. Improved short-term outcomes of primary coronary stenting compared to primary balloon angioplasty in acute myocardial infarction at experienced centers: the PAMI study group experience. J Intervent Cardiol 1999;12: 101-8.

(42.) Antoniucci D, Valenti R, Migliorini A, Moschi G, Bolognese L, Cerisano G, et al. Direct.artery stenting without predilatation and noreflow in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J 2001;142: 684-90.

(43.) Limburno U, Michelli A, De Carlo M, Amoroso G, Rossini R, Palagi C, et al. Mechanical prevention of distal embolization during primary angioplasty. Safety, feasibility, and impact on myocardial perfusion. Circulation 2003;108: 171-6.

(44.) Yip HK, Chen MC, Chang HW, Kuo FY, Yang CH, Chen SM, et al. Transradial application of PercuSurge GuardWire device during primary percutaneous intervention of infarct-related artery with high-burden thrombus formation. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61: 503-11.

(45.) Karadag B; Eberli FR, Roffi M. Distal emboli protection intervention in native coronary artery occlusion. Anadolu Kardiyol Derg 2003: 3; 279-82.

(46.) Kloner RA, Alker K, Campbell C, Figures G, Eisenhauer A, Hale S. Does tissue-type plasminogen activator have direct beneficial effects on the myocardium independent of its ability to lyse intracoronary thrombi? Circulation 1989; 79: 1125-36.

(47.) Kloner RA, Alker KJ. The effect of streptokinase on intramyocardial hemorrhage, infarct size, and the "no-reflow" phenomenon during coronary reperfusion. Circulation 1984; 70: 513-21.

(48.) Ellis SG, Popma JJ, Buchbinder M, Franco I, Leon MB, Kent KM, et al. Relation of clinical presentation, stenosis morphology, and operator technique to the procedural results of rotational atherectomy and rotational atherectomy-facilitated angioplasty. Circulation 1994; 89: 882- 92.

(49.) Demir I, Yilmaz H, Belgi A, Sancaktar 0. Treatment of no-reflow phenomenon with intracoronary verapamil after primary stent deployment during myocardial infarction. Anadolu Kardiyol Derg 2001: 3; 213-6.

Yeziisma Adresi: Dr. Bilal Boztosun, Merkez Mh. Cobancesme Sk. selale Evleri A-8 Blk D: 3 Kagithane, Istanbul, Turkiye E-mail: [e-mail]

Bilal Boztosun, Yllmaz Gunes *, Cevat Klrma

Kartal Kosuyolu Yuksek Ihtisas Egitim ve Arastirma Hastanesi, Kardiyoloji Klinigi, Istanbul, Turkiye * Avrupa Safak Hastanesi, Kardiyoloji Bolumu, Istanbul, Turkiye