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L'USPSTF et la FDA: l'APS et les I5AR.

Author(s): Laurence H. Klotz

Les temps sont tumultueux, c'est le moins qu'on puisse dire. Deux decisions distinctes et lourdes de consequences prises par des decideurs americains faisant autorite sont en effet venues bouleverser le monde de l'urologie. En premier lieu, l'USPSTF (United States Preventive Services Task Force) a publie une nouvelle recommandation concernant la mesure de l'antigene prostatique specifique (APS)[sup.1], releguant cette mesure a une recommandation de niveau D. Ensuite, la Food and Drug Administration (FDA) s'est prononcee contre l'usage des inhibiteurs de la 5-alpha-reductase (I5AR) dans la prevention du cancer de la prostate, principalement en raison d'une hausse redoutee des taux de cancer de grade eleve[sup.2].

Ces deux decisions ont donne naissance a des incertitudes chez les patients et les medecins. À mon humble avis, elles etaient previsibles en raison du cadre de reference des deux organismes, elles posent toutes deux probleme et doivent etre reinterpretees selon une perspective canadienne.

Decision de l'USPSTF concernant la mesure de l'APS

Le projet de recommandation comprend de fausses informations et des erreurs d'omission. Ainsi, l'equipe de travail TRAVAIL. The act of child-bearing.
     2. A woman is said to be in her travail from the time the pains of child-bearing commence until her delivery. 5 Pick. 63; 6 Greenl. R. 460.
     3.
 n'a pas reconnu que la mesure de l'APS chez certains groupes de patients, comme les patients jeunes et en sante, reduisait les taux de deces lies au cancer de la prostate. Les essais favorables de qualite superieure (etudes ERSPC ERSPC European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer  et de Goteborg) ont ete mis de cote parce qu'ils ne montraient pas un avantage sur le plan de la survie globale. Or, le principal critere d'evaluation de ces essais controles et randomises etait la mortalite liee precisement au cancer de la prostate, et non la mortalite toutes causes; ce point ne devrait donc pas faire l'objet de critiques. Les donnees de l'essai PLCO PLCO Plant Clearance Officer
PLCO National Cancer Institute Prostate, Lung, Colorectal & Ovarian Cancer Screening Trial
, qui n'est pas sans lacune, n'auraient pas dû etre incluses dans les meta-analyses des essais ERSPC et de Goteborg, qui ont montre des reductions de 20 et 44 % de la mortalite liee au cancer de la prostate, respectivement. L'USPSTF n'a pas tenu compte de l'avantage crucial (44 %) quant a la mortalite note dans le sous-groupe de patients en sante au sein de la cohorte de l'etude PLCO, ni du nombre de patients a traiter (NNT), que Crawford estime a 5[sup.3]. L'equipe de travail n'a pas non plus tenu compte de la reduction de 40 % de la mortalite liee au cancer de la prostate observee depuis l'introduction des mesures de l'APS.

Cela dit DIT

di-iodotyrosine.
, le principal argument de l'USPSTF etait que la mesure de l'APS mene au surdiagnostic et au surtraitement, argument qui frappe frappe  
n. Rhode Island & Southeastern Massachusetts
See milk shake. See Regional Note at milk shake.



[Alteration of frappé.]

Noun 1.
 dans le mille. En effet, les plus recentes informations de la base de donnees CaPSURE montrent que plus de 90 % des patients courant le risque ris·qué  
adj.
Suggestive of or bordering on indelicacy or impropriety.



[French, from past participle of risquer, to risk, from risque, risk; see risk.]

Adj.
 le plus faible (CAPRA 0-2) recoivent tout de meme un traitement radical aux Etats-Unis. Nos collegues americains se font donc « taper sur les doigts » avec raison. Les choses semblent differentes sur ce point au Canada. On a largement recours ici a la surveillance active dans les cas de maladie a faible risque, ce qui modifie de facon fondamentale l'equation quant au NNT et fait du depistage precoce fonde sur la mesure de l'APS une option plus interessante. Il est clair que de par sa position, l'USPSTF risque de jeter le bebe avec l'eau du bain. La politique canadienne au sujet de la mesure de l'APS doit etre beaucoup beau·coup   also boo·coo or boo·koo Chiefly Southern U.S.
adj.
Many; much: beaucoup money.

n. pl.
 plus positive, etant donne que le probleme de surtraitement a ete regle dans une large mesure par le recours a des traitements selectifs.

Position de la FDA sur les I5AR

La position de la FDA faisait suite a un avis de l'Oncology Drug Advisory Committee (ODAC ODAC Old Dominion Athletic Conference
ODAC Oracle Data Access Components
ODAC Oil Depletion Analysis Centre
ODAC Oncologic Drugs Advisory Committee
ODAC Open Democracy Advice Centre
ODAC Open Document Architecture Consortium
ODAC Old Dominion Aquatic Club
) emis en decembre de l'an dernier. L'ODAC avait enonce que les I5AR ne presentaient pas un profil risque-avantage favorable dans la chimioprevention du cancer de la prostate chez les hommes en sante. Fait important, cet enonce refletait le contexte « reel », c'est-a-dire la crainte qu'une recommandation en faveur de ces agents entrainerait probablement un usage de ces medicaments sans une bonne evaluation ou un suivi suffisant. La FDA a reconnu que les I5AR reduisaient de facon considerable la probabilite de diagnostic de cancer de la prostate. Fait important, la FDA n'a pas modifie sa politique concernant l'avantage des medicaments utilises dans le traitement de l'HBP ou des TUBA, mais a souligne que les patients doivent etre informes du leger risque de cancer de grade eleve (environ 1 cas sur 200 patients).

Cette politique va aussi a l'encontre de la situation canadienne, où les hommes traites par I5AR sont pour la plupart suivis par un urologue ou un medecin de soins primaires. Le 20 novembre 2011, une conference consensuelle a ete tenue a Toronto a laquelle ont participe des experts canadiens sur le cancer de la prostate et l'HBP. Les participants ont discute du role des I5AR a la lumiere de la decision de la FDA. Nous prevoyons qu'une brochure destinee aux patients sera produite en consequence pour distribution aux hommes traites par ces medicaments, et que des lignes directrices seront elaborees pour les medecins canadiens. Le consensus sera publie dans un prochain numero du JAUC JAUC Journal of American Underground Computing .

Reflexion sur les deux decisions

En dernier lieu, il existe entre ces deux decisions prises par des groupes independants de decideurs un lien dont il faut tenir compte. L'avantage des I5AR repose en grande partie sur la reduction des cas de cancer de la prostate avec score de Gleason de 6. Ces cancers constituent un probleme principalement chez les patients subissant des tests de depistage. Si on accepte la decision de l'USPSTF en soi, et si le depistage fonde sur l'APS est graduellement abandonne, les cas de cancer de la prostate avec score de Gleason de 6 (qui sont rarement fatals, voire jamais, et representent plutot une entite diagnostique de depistage), seront probablement de plus en plus rares et la valeur de la prevention de ces cancers disparaitra.

Ainsi, la notion d'un role preventif des I5AR, dans la mesure où elle implique des evaluations continues, va a l'encontre de la position de la FDA et (de facon implicite) de celle Celle (tsĕl`ə), city (1994 pop. 73,670), Lower Saxony, N Germany, on the Aller River. Its manufactures include food products, electronic components, chemicals, and textiles. Wax processing and horse breeding are important locally.  de l'USPSTF. Pour ceux qui croient que ces deux positions sont douteuses, cela pose un defi, puisqu'il leur faudra se prononcer contre des organismes de reglementation americains qui se disent tous deux impartiaux. En tant qu'urologues, nous sommes percus par les sceptiques comme un groupe d'interet coince dans un conflit d'interets, dont les pratiques et les portefeuilles beneficient d'une hausse dramatique des cas de cancer de la prostate associes a la mesure de l'APS. Le defi a relever est de demontrer (point de vue valide a mon avis) que la mesure de l'APS (lorsqu'elle est bien prise en charge) et l'usage des I5AR (si utilises judicieusement) representent un avantage pour les patients, sans creer l'impression que nous ne sommes qu'un autre groupe cherchant son propre interet. Nous traversons une periode decidement interessante.

References

1.. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task.Octobre 2011http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/prostate/prostateart.htm. Consulte le 24 novembre 2011.

2.. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: 5-alpha reductase reductase /re·duc·tase/ (-tas) a term used in the names of some of the oxidoreductases, usually specifically those catalyzing reactions important solely for reduction of a metabolite.  inhibitors (5-ARIs) may increase the risk of a more serious form of prostate cancer.9juin 2011http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm258314.htm. Consulte le 24 novembre 2011.

3.. Crawford ED, Grubb R 3rd, Black A, et al. Comorbidity and Mortality Results From a Randomized Prostate Cancer Screening Prostate cancer screening is an attempt to identify individuals with prostate cancer in a broad segment of the population—those for whom there is no reason to suspect prostate cancer.  Trial. J Clin Oncol 2011;29:355-61.
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Author:Klotz, Laurence H.
Publication:Canadian Urological Association Journal (CUAJ)
Article Type:Editorial
Date:Dec 1, 2011
Words:1774
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