Klinik ipuclari/Clinical clues.

Viral enfeksiyon dusunulen bir yenidoganda laboruatuvar degerlendirmesine yaklasim

Laboratory oriented approach in a neonate with suspected viral infection

Yenidogan bir bebekte viral enfeksiyonu destekler bulgular, konjenital (intrauterin kazanilan), natal veya perinatal kazanilan enfeksiyona bagli olarak gelisebilir. Bebegin degerlendirmesinde bu durum dikkate alinmalidir. Intrauterin kazanilmis viral enfeksiyonda annenin gebelik oykusu ve maternal viral serolojik degerlendirme de onem kazanabilir ve bebegin serolojik degerleriyle kiyaslamali degerlendirme yararlidir.

Genel laboratuar testleri viral enfeksiyonu destekleyebilir (notropeni, lenfositoz, trombositopeni, karaciger fonksiyon testlerinde yukseklik, normal CRP ve prokalsitonin duzeyleri gibi). Yenidoganda viral ve bakteriyel enfeksiyon klinik olarak benzer bulgulari verdiginden, laboratuar testleri ayni zamanda bakteriyel enfeksiyonu saptamaya ve/veya dislamaya yonelik de olmalidir (kan kulturu, idrar kulturu, idrar tetkiki, periferik yayma gibi). Genel (total) IgM yuksekligi nonspesifik olarak intrauterin viral enfeksiyonu destekler. Viral enfeksiyonun spesifik tanisi histopatoloji, viral kultur, PCR ile virus saptanmasi, hizli viral antijen saptamaya yonelik (monoklonal antikorlari kullanarak) testler (nazofarengeal sekresyonlarda RSV, diskida rotavirus ve adenovirus antijen tespiti gibi), serumda veya vucut sivilarinda spesifik antikor tespiti (IgG ve IgM gibi) ile yapilabilir. Histopatolojik olarak biyopsi veya postmortem materyalde HSV disinda spesifik viral tani zordur. HSV de intranukleer inkuluzyon cisimcikleri ve multinukleer dev hucreler tipiktir ancak soz konusu bulgular virus izole edilen olgularin 1/2-2/3'unde saptanabilir. Idrarda boyanan hucrelerde CMV inkuluzyon cisimcikleri, vezikul veya konjunktiva kazimasinda HSV veya VZV icin intranukleer inkuluzyonlu, multinukleer dev hucre (Tzanck boyamasi ve hucresi) saptanmasi eskiden yapilmakla birlikte gunumuzde nadiren uygulanmaktadir.

Viral enfeksiyon spesifik tanisinda en kesin ve tercih edilen yol bazi etkenler icin spesifik ornekte viral antijen saptanmasi (RSV, rotavirus, adenovirus gibi), viral kultur veya PCR ile etkenin saptanmasidir. PCR; halen CMV, HBV, HSV, VZV, parvovirus B19, adenovirus ve enteroviruslar icin kullanilabilir/kullanilmaktadir, aslinda tum viral etkenler icin PCR veya diger molekuler amplifikasyon metotlarini kullanmak olasidir ve hizli ve duyarli bir tani yontemi olarak kabul edilir. Bu testler kan veya BOS veya gereken durumlarda fetal kan veya amniyotik sivida da calisilabilir. Son zamanlarda bu metotlar transport ve calismada kolaylik saglamak uzere kuru kan (kurutma kagidinda) orneklerinde de calisilabilir. Serolojik tani yontemleri viral kultur ve/veya PCR gibi spesifik tani yapilamayan yerlerde kullanilabilecek spesifik viral tani yontemlerindendir. Maternal IgG antikorlari plasentayi gecerler, dogum sirasinda maksimum duzeyde olup 6-12 aya kadar saptanamaz duzeylere inerler. Bu nedenle fetal veya yenidogan enfeksiyonu ile iliskili IgG antikorlarini maternal kaynakli IgG den ayirt etmek her zaman mumkun degildir. Bu nedenle maternal IgG ile es zamanli ve zaman icindeki seyrini degerlendirmek enfeksiyon tanisinda onemli olabilir. Yenidogan viral enfeksionunda zamanla titre artarken maternal gecisli IgG yuksekliginde titre zamanla azalir. IgM antikorlari plasentadan gecmez. Bu nedenle yenidoganda veya fetal kanda saptanan virus spesifik IgM pozitifligi yenidogan veya fetusun enfeksiyonunu gosterir. Ancak yenidoganda her zaman spesifik IgM gelismeyebilir. Spesifik IgM pozitifligi genellikle akut veya yakin zamanda gecirilmis viral enfeksiyon icin tanisal kabul edilmesine ragmen yanlis pozitif ve yanlis negatif sonuclar olabilir. Yanlis pozitif IgM pozitifligi; viruslar arasi capraz reaksiyona (ozellikle herpes viruslar arasi) veya serumda romatoid faktor varligina bagli olabilir. Yanlis negatif sonuclar fetus veya yenidoganin yetersiz humoral immun yanitina bagli olabilir. Ornegin viral kanitli yenidogan konjenital CMV enfeksiyonunda bir calismada CMV IgM pozitifligi olgularin sadece %70 kadarinda gozlenmistir. Kort kaninda genel (total) IgM duzeyleri genel olarak yenidoganda konjenital viral enfeksiyon tanisinda tarama amacli olarak onerilmistir. 20mg/ dl uzerindeki degerler genellikle yuksek olarak kabul edilir ancak degerler laboratuara gore degisebilir. Kanitlanmis konjenital viral enfeksiyonlu cocuklari %50'sinde total IgM normal olabilir. Yuksek IgM saptanan bebeklerin 2/3 unde etyolojik ajan saptanamayabilir. Bu nedenle IgM olcumlerinin yanlis pozitif yanlis negatif sonuc verebilecegi akilda tutulmalidir. Bazen kort kani maternal kanla kontamine olabilir (olgularin 1/2-2/3'unde) ve maternal IgM degerleri, yenidogan icin yanlis pozitif yuksek sonuclara yol acabilir. Bu gibi olgularda kontaminasyon kord kani IgA duzeyinin IgM duzeyinden daha fazla olmasiyla belirlenebilir.

Kaynaklar

(1.) Overall J, Jr. Diagnostic virology. In: McClatchy K. (ed). Clinical Laboratory Medicine, Baltimore, Williams&Wilkins, 1994, pp.1359-85.

(2.) Barbi M, Binda S, Caroppo S, Primache V. Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infection and hearing loss. J Clin Virol 2006; 35: 206-9.

(3.) Walter S, Atkinson C, Sharland M, et al. Congenital cytomegalovirus: association between dried blood spot viral load and hearing loss. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93: 280-5.

(4.) Nielsen CM, Hansen K, Andersen HM, Gerstoft J, Vestergaard BF. An enzyme labelled nuclear antigen immunoassay for detection of cytomegalovirus IgM antibodies in human serum: specific and non-specific reactions. J Med Virol 1987; 22: 67-76.

(5.) Champsaur H, Fattal-German M, Arranhado R. Sensitivity and specificity of viral immunoglobulin M determination by indirect enzyme-linked immunosorbent assay. J Clin Microbiol 1988; 26: 328-32.

Mustafa Hacimustafaoglu

Uludag Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Cocuk Enfeksiyon Hastaliklari Bilim Dali, Bursa, Turkiye

Correspondence Address:

Yazisma Adresi:

Dr. Mustafa Hacimustafaoglu Uludag Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Cocuk Enfeksiyon Hastaliklari Bilim Dali, Bursa, Turkiye

Tel.: [phone]

Faks: [phone]

E-posta: [e-mail]

doi: 10.5152/ced.2011.29