Kinder und Jugendliche mit Aphasie.

SUMMARY. Children and adolescents with acquired aphasia 

Children and adolescents with acquired aphasia form a special group among all persons affected by aphasia. On the one hand, because of their age, not yet completed cerebral maturation and their special life situation; on the other hand, because aphasia within these age groups is different to those among adults. The article outlines the particularities of children and adolescents, the etiology, diagnostics, therapy, prognosis as well as the onward educational supply after rehabilitation. It is based on latest research results and many years of dinical experience.

Key words: Acquired aphasia--children--adolescents--brain injury--neurological rehabilitation--educational rehabilitation

ZUSAMMENFASSUNG. Kinder und Jugendliche mit Aphasie bilden unter allen von Aphasie Betroffenen eine besondere Gruppe, zum einen aufgrund ihres Alters, der noch nicht abgeschlossenen Gehirnreifung und der speziellen Lebenssituation, zum anderen aber auch, weil sich die Aphasien in diesen Altersgruppen von Aphasien bei Erwachsenen unterscheiden. Der Beitrag gibt einen Uberblick uber die Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen, uber Ursachen, Diagnostik, Therapie, Prognose sowie uber die schulische und berufliche Weiterversorgung nach der Rehabilitation. Er stutzt sich dabei auf die aktuelle Forschungslage und langjahrige klinische Erfahrung.

Schlusselworter: Aphasie--Kinder--Jugendliche--Himschadigung--neurologische Rehabilitation--schulischber beruflicha Rehabilitation

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Besonderheiten von Kindern und Jugendlichen

Vor die Aufgabe gestellt, einen Artikel uber Kinder und Jugendliche mit Aphasie zu schreiben, muss zunachst uberdacht werden, inwiefern diese nach dem Alter definierten Gruppen auch unter den von Aphasie betroffenen Menschen Besonderheiten aufweisen, durch die sie sich klar abgrenzen lassen.

Wahrend sich Kinder zum Zeitpunkt einer Schadigung noch mitten im Erstspracherwerb befinden, haben Jugendliche diesen bereits abgeschlossen, stehen also insofern den Erwachsenen mit Aphasie naher. Gleichzeitig zeichnet die uberwiegende Anzahl der Kinder und Jugendlichen mit Aphasie als Gemeinsamkeit der Schulbesuch aus: Sie befinden sich in der Lebensphase, in der nicht nur die Grundlagen fur die Allgemeinbildung gelegt werden, sondern auch die Grundlagen fur das Lernen an sich, wie es dann in Ausbildung oder Studium vorausgesetzt wird. Gemeinsam ist Kindern und Jugendlichen auch die noch relativ grosse Abhangigkeit von den Eltern, wobei bei den Jugendlichen der Prozess der Ablosung zum Zeitpunkt der Hirnschadigung schon mehr oder minder weit vorangeschritten ist und durch die plotzlich auftretenden kognitiven und physischen Beeintrachtigungen haufig wieder ruckgangig gemacht wird. Ist die Aphasie definiert als eine Sprachstorung aufgrund einer Hirnschadigung nach Abschluss des Erstspracherwerbs (Tesak, 2000), so konnen Kinder keine Aphasie haben. Deshalb gibt es hier den eigens zu definierenden Begriff der "kindlichen Aphasie".

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Versuch einer Definition der kindlichen Aphasie

In der Literatur wird die kindliche Aphasie bezuglich des Alters nicht einheitlich eingegrenzt. So gibt es die Auffassung, eine kindliche Aphasie sei erst jenseits des vierten Lebensjahres ohne weiteres diagnostizierbar, wenn der primare Spracherwerb in seinen Grundzugen abgeschlossen sei (Leischner, 1987). Andere sprechen von einer Grauzone, ungefahr in einem Alter zwischen 6 und 18 Monaten, in der es problematisch sei zu entscheiden, ob ein Kind ein erworbenes Problem hat oder nicht (Lees & Urwin, 1997). Wir im Hegau-Jugendwerk halten uns an letztere Auffassung und bezeichnen neuro gene Sprachstorungen ab dem zweiten Lebensjahr als kindliche Aphasie. Voraussetzung ist, dass der Spracherwerb auf Wortebene bereits eingesetzt hat.

Auch die Altersgrenze nach oben ist fliessend. So gilt das achte Lebensjahr als die Zeit, in der die Sprachentwicklung in ihren wesentlichen Aspekten abgeschlossen ist. Gleichzeitig sind besonders die schriftsprachlichen Modalitaten in diesem Alter noch recht frisch erworben und werden in ihrer Anwendung noch nicht sicher beherrscht. Der Erwerb von Redewendungen, Sprichwortern, ubertragen gebrauchten Ausdrucken geht langsamer vonstatten und dauert an bis zu einem Alter von etwa 12-14 Jahren, so dass bei uns im Hegau-Jugendwerk die Grenze nach oben um das 11./12. Lebensjahr gezogen wird.

Zusammenfassend lasst sich festhalten:

Von einer kindlichen Aphasie sprechen wir dann, wenn ein Kind nach Beginn und vor Abschluss des Erstspracherwerbs (ca. 2. bis 11./12. Lebensjahr) durch eine neurologische Schadigung eine Storung der bis dahin erworbenen Sprache erlitten hat.

Ursachen fur Aphasie bei Kindern und Jugendlichen

Die Verteilung der Schadigungsursachen unterscheidet sich grundlegend von der bei alteren Betroffenen: Wahrend bei Erwachsenen die haufigste Ursache fur eine Aphasie ein Schlaganfall ist (ca. 80%), stellt bei uber der Halfte der Kinder und Jugendlichen das Hirn-Trauma die Ursache. Hiervon sind typischerweise mannliche 15- bis 25-Jahrige betroffen (Hartley & Levin, 1990).

Weitere Ursachen sind Hirn- oder Hirnhautentzundungen, Schlaganfalle, Hypoxien, Tumore und sehr selten Epilepsien (z. B. Landau-Kleffner-Syndrom) (Lees & Urwin, 1997). Rund 300 von jahrlich 200000 Schlaganfallen in Deutschland betreffen Kinder. Das heisst: Schlaganfalle treten auch bei Kindern auf, sind aber wesentlich seltener als bei Erwachsenen. Bei den Jugendlichen nimmt die Haufigkeit vaskularer Ereignisse zu (Hofmann Stocker, 1990a).

Nicht nur im Verhaltnis zu alteren Menschen mit Aphasie, sondern auch unter allen jungeren mit neurologischen Schadigungen stellen die von Aphasie betroffenen Kinder und Jugendlichen nur eine kleine Gruppe dar. So befanden sich im Jahr 2005 in unserer Klinik 773 Patientinnen, davon waren 5% Kinder und 6% Jugendliche und junge Erwachsene von Aphasie betroffen.

Wahrend also bei Erwachsenen unilaterale, fokale Lasionen uberwiegen, bei denen recht klare Syndromkomplexe zu erwarten sind (z. B. Broca- oder Wernicke-Aphasie), sind es bei Kindern und Jugendlichen hauptsachlich diffuse, oft auch bilaterale Schadigungen, die in unterschiedlichem Ausmass viele Hirnareale betreffen. Dementsprechend heterogen ist das klinische Erscheinungsbild.

Klinik

Aufgrund der speziellen Atiologien konnen die Aphasien bei Kindern und Jugendlichen meist nicht mit der herkommlichen Syndromeinteilung, die sich an Erwachsenen nach Schlaganfall orientiert, klassifiziert werden. Deshalb beschreiben wir meist das individuelle Erscheinungsbild der Aphasie (z. B. Schweregrad, flussig--unflussig ...) und verwenden die klassische Syndromeinteilung nur selten.

Kindliche Aphasien sind typischerweise unflussig und zeichnen sich durch Verarmung des Wortschatzes, Wortfindungs- und Sprachverstandnisprobleme sowie reduzierte Grammatik aus. Positive Symptome wie Jargon und Neologismen (typisch fur Wernicke-Aphasie) oder auch Sprachautomatismen (typisch fur Globale Aphasie) finden sich bei Kindern und Jugendlichen kaum unter den persistierenden Symptomen. Wo sie auftreten, werden sie meist nur ganz am Anfang nach der Schadigung beobachtet und verschwinden dann schnell wieder.

Im Vergleich zu Erwachsenen treten bei Kindern und Jugendlichen chronische globale Aphasien nur ausserst selten auf und meist in Verbindung mit Sprechapraxien.

Besonders bei Kindern mit Aphasie wird initialer Mutismus beschrieben, der in sozusagen allen Fallen von spater diagnostizierter kindlicher Aphasie auftritt, aber auch bei vielen nicht-aphasischen Kindern beobachtet wird. Einerseits wird als Ursache dafur der Schadigungsort benannt, andererseits auch das bei Kindern haufig nach traumatischen Ereignissen beobachtete Ruckzugsverhalten (Van Dongen & Paquier, 1991).

Wichtig ist festzuhalten, dass das unmittelbar nach der Schadigung fur Tage, Wochen oder gar Monate beobachtete "Verstummen" der Kinder nicht gleichzusetzen ist mit einer globalen Aphasie und dass zu diesem Zeitpunkt noch keine Aussage uber das Vorliegen einer Aphasie oder deren Schweregrad moglich ist.

Aufgrund der bis hierhin beschriebenen Unterschiede zwischen Kindern und Jugendlichen werden wir die Diagnostik und Therapie sowie die Prognose fur beide Altersgruppen getrennt darstellen.

Diagnostik der kindlichen Aphasie

Es gibt keine Tests, die dezidiert zur Erfassung von kindlichen Aphasien erstellt wurden. Es gibt wohl eine Altersnormierung des Token-Tests fur Kinder ab 5 Jahren (Gutbrod & Michel, 1986), aber ansonsten muss auf normierte Sprachentwicklungstests zuruckgegriffen werden.

Um das Ausmass der Aphasie abschatzen zu konnen (auch in Abgrenzung von einer moglicherweise vorbestehenden SEV oder LRS), ist das Erfassen des pramorbiden sprachlichen Niveaus, z. B. durch einen Elternfragebogen, notwendig. Linguistische Fahigkeiten entwickeln sich uber einen Zeitraum von vielen Jahren weiter, und diese Entwicklung verlauft nicht linear. Durch das Erfragen des pramorbiden Standes erhoffen wir, eine erste Einschatzung des sprachlichen Entwicklungsalters vor der Schadigung erhalten zu konnen. In einer Spielsituation konnen verbliebene kommunikative Fahigkeiten beobachtet und eingeschatzt werden.

An diese erste Uberblicksdiagnostik schliesst sich die sprachsystematische Diagnostik an. Wir mochten hier einige relevante Tests auffuhren, die bei uns im Hegau-Jugendwerk in Ermangelung von fur Kinder normierten Aphasie-Tests durchgefuhrt werden:

* bei den 1- bis 3-Jahrigen das Zollinger-Entwicklungsprofil

* bei den 2- bis 5-Jahrigen der SETK 2 bzw. SETK 3-5 (Sprachentwicklungstest fur zwei- bzw, fur drei- bis funfjahrige Kinder)

* bei 3- bis 9-Jahrigen der HSET (Heidelberger Sprachentwicklungstest)

* bei 4- bis 9-Jahrigen der PSST (Psycholinguistischer Sprachentwicklungs- und Sprachverstandnistest)

* bei den ab 10-Jahrigen auch schon der AAT (Aachener Aphasie Test), einzelne Teile daraus auch noch fruher.

Da bei Kindern mit Aphasie besonders die Verarmung des Wortschatzes und Wortfindungsschwierigkeiten eine groBe Rolle spielen, wird besonderes Augenmerk auf die Benennfahigkeit gerichtet. Wir verwenden:

* bei 3- bis 8-Jahrigen die LOGO-Ausspracheprufung

* bei 3- bis 10-Jahrigen den AWST-R (Aktiver Wortschatztest fur 3- bis 5-jahrige Kinder)

* bei 6- bis 10-Jahrigen den WWT 6-10 (Wortschatz- und Wortfindungstest fur 6- bis 10-Jahrige)

Fur die Uberprufung der Schriftsprache eignen sich besonders

* fur Grundschulerinnen der SLRT (Salzburger Lese- und Rechtschreibtest)

* fur 1.- bis 6.-Klassler ELFE 1-6 (Ein Leseverstandnistest fur Erst- bis Sechstklassler)

Therapie

Nachdem so ein moglichst detailliertes Bild der sprachlichen Fahigkeiten, Bedurfnisse und Einschrankungen des aphasischen Kindes gewonnen wurde, sollte die Therapie sowohl die Forderung der Alltagskommunikation (z. B. mit Gleichaltrigen oder der Familie) als auch der sprachlichen Fahigkeiten, die fur schulische Anforderungen unerlasslich sind, im Blick haben. Vergleichbar der Therapie bei Sprachentwicklungsstorungen sollte die Therapie alltagsbezogen und handlungsorientiert sein, um moglichst grosse Motivation beim Kind zu wecken.

Von Aphasie betroffen ist immer uber die sprachgestorte Person hinaus ihr soziales Umfeld, d. h. hier besonders die Eltern und Geschwisterkinder. Um die Eltern als zusatzliche Motivatoren zu gewinnen, mussen diese in die Therapie mit einbezogen werden: Therapietransparenz und Zeit fur Gesprache zum Erortern von Fragen und Problemen der Eltern schaffen Vertrauen. Ausserdem besteht bei den haufig verunsicherten Eltern, die in der Regel zum ersten Mal mit Aphasie konfrontiert werden, Beratungsbedarf zum Umgang mit dem sprachbehinderten Kind.

Je nach Zusammensetzung der aphasischen Symptome konnen folgende Inhalte die Therapie bestimmen:

* Ubungen zur Verbesserung der auditiven Wahrnehmung und Merkfahigkeit

* Sprachverstandnisubungen auf Satzebene

* Gesteneinsatz zur Laut- und/oder Schriftanbahnung oder als Kompensation

* Verbesserung des Wortabrufs und Wortschatzerweiterung, eventuell Erlernen von Kompensationsstrategien (z. B. Umschreibungen)

* Ubungen zur Verbesserung von Syntax und Morphologie

* praktische Ubungen mit Rollenspielen

* Bearbeitung von Texten (Lesen und Schreiben)

In der mutistischen Phase oder bei stark eingeschrankten verbal-kommunikativen Fahigkeiten (sehr schweren Aphasien) bieten sich Gesten oder kindgerechte Kommunikationstafeln als alternative oder augmentative (erweiternde) Kommunikationsmittel an. Bei der Auswahl solcher Methoden der unterstutzten Kommunikation spielen sowohl die Be durfnisse des Kindes als auch die Akzeptanz der Eltern eine ubergeordnete Rolle (Lees & Urwin, 1997).

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Das Ziel therapeutischer Intervention darf im Gegensatz zur Therapie bei Erwachsenen nicht nur das Erreichen des pramorbiden Standes sein. Therapie sollte Sprechfreude und Selbstvertrauen wecken, muss sprachliches Lernen fordern und dabei einerseits die seit der Hirnschadigung verpassten Entwicklungsschritte nachholen und gleichzeitig die reduzierten sprachlichen Entwicklungsmoglichkeiten (Langzeitfolgen) im Blick haben.

Erganzend zu den Einzeltherapien ist auch Gruppentherapie fur Kinder sehr wichtig, um die Freude am Sprechen und die verbale wie non-verbale Kommunikationsfahigkeit zu unterstutzen. So konnen die Kinder bei uns z. B. in einer Koch- oder HOT-Gruppe (Handlungs-Orientierte Therapie) die Anwendung ihrer sprachlichen Fahigkeiten trainieren, den Umgang mit ihren sprachlichen Schwierigkeiten voneinander lernen und sich als aktive Gesprachsteilnehmer erleben. Dadurch werden sie in alltagsnaher Weise auf die Teilhabe in ihrem hauslichen und schulischen Umfeld vorbereitet.

Ab November 2007 soll im Hegau-Jugendwerk fur 8- bis 15-Jahrige mit chronischer Aphasie ein intensives Sprachtraining in Anlehnung an die CIAT (Contraint-Induced Aphasia Therapy, Meinzer et al., 2006) angeboten werden (s. u.).

Prognose kindlicher Aphasien

Von der sehr guten Prognose, wie sie lange Zeit galt, scheint man sich nur zogerlich getrennt zu haben. So hiess es in den 1980ern noch, dass bei mehr als 50 % der von Aphasie betroffenen Kinder nach einem Jahr alle Symptome vollstandig zuruckgebildet seien. Die Faustregel hiess dabei: Je junger (ein Kind bei Erkrankung ist), desto besser (ist die Prognose) (Lenneberg, 1967)! Nach Martins & Ferro (1991) ist die Ruckbildung weniger abhangig vom Alter als vielmehr von Atiologie (vaskulares Ereignis und Hirntrauma besser als Enzephalitis), Lasionsort und--grosse (fokale, unilaterale Lasion bessere Prognose).

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Bei Kindern verschlechtert sich die Prognose, wenn auch die rechte Hemisphare oder das Wernicke-Areal in Mitleidenschaft gezogen wurde oder wenn das Gedachtnis zusatzlich beeintrachtigt ist. Lees & Urwin (1997) betonen allerdings, dass die Auswirkungen von zerebralen Dysfunktionen wahrend der Sprachentwicklung nicht auf vereinfachte Lokalisationstheorien reduziert werden konnen, sondern dass eine komplexe Wechselbeziehung zwischen dem Alter des Kindes bei Schadigung, initialer Schwere der Sprachprobleme und dem gleichzeitigen Auftreten von anderen neurologischen Symptomen durch klinische Erfahrungen nahe gelegt wird.

Heute darf Lennebergs Faustregel als widerlegt gelten, da jungere Forschungsergebnisse darauf hindeuten, dass die Auswirkungen von Hirnschadigungen bei Vorschulkindern am gravierendsten sind. Der neuronalen Plastizitat steht die erhohte Vulnerabilitat (Verletzlichkeit) von Funktionen gegenuber, die gerade im Erwerb begriffen sind (Brookshire et al., 2000). Die Erwerbsrate fur Sprache ist in der fruhen Kindheit besonders hoch und das funfte Lebensjahr gilt als kritische Phase, nach der ein normal verlaufender Erstspracherwerb nicht mehr moglich ist.

Eine anfanglich schnelle Remission der sprachlichen Auffalligkeiten, besonders "positiver" Symptome wie Paraphasien und Perseverationen, steht im Zusammenhang mit einer besseren Prognose. Grundsatzlich ist eine Prognosestellung fruhestens ein Jahr nach Schadigung sinnvoll.

Auf hoherer Ebene--Verstehen und Darstellen komplexer Sachverhalte, Umgang mit Texten--bleiben in aller Regel sowohl rezeptiv als auch produktiv langfristig Probleme bestehen. Im schriftsprachlichen Bereich werden die meisten bleibenden Spracheinschrankungen beobachtet, da Kinder besonders hier ausgepragtere Probleme haben als Erwachsene (Swing-Cobbs et al., 1985). Eine mogliche hirnorganische Erklarung dafur ist, dass die Erholung der mundlichen Sprachfahigkeit auf Kosten von Arealen stattfindet, die unter normalen Umstanden fur Lesen und Schreiben zustandig gewesen waren (Martins & Ferro, 1992). Dieses Phanomen, das als "Crowding" bezeichnet wird (Aram & Eisele, 1992), ist neben generellen Lernproblemen eine der moglichen Erklarungen dafur, dass in einer Vielzahl der Falle die kognitiven Einschrankungen im weiteren Verlauf nicht nur konstant bleiben, sondern oft weiter degradieren, so dass besonders die im Vorschulalter hirngeschadigten Kinder uber die Jahre gegenuber den Gleichaltrigen immer weiter zuruckbleiben (Taylor & Alden, 1997).

Nach mehr Erfahrungen mit Langzeitverlaufen weiss man heute, dass die Prognose nur oberflachlich betrachtet besser zu sein scheint als bei Erwachsenen. Die haufig schnelle Wiedererlangung der alltagskommunikativen Fahigkeiten tauscht uber bleibende Schwierigkeiten mit komplexeren Sprachleistungen hinweg. Die Prognose fur eine vollstandige Ruckbildung ist eher schlecht und abhangig von einem komplexen Wechselspiel zwischen Alter bei Schadigung, Atiologie, Lasionsort und -grosse, anfanglichem Schweregrad der Sprachstorung und neurologischen Begleitstorungen. Auch bei wieder normalen Testergebnissen bleiben Sprachverarbeitungsprobleme oft bestehen (Lees & Neville, 1990) Die weitere sprachlich-kognitive Entwicklung bleibt langfristig beeintrachtigt:

Aufgrund der noch unabgeschlossenen Entwicklung in allen Bereichen folgt aus einer kindlichen Aphasie eine Kaskade von Folgestorungen, die normalerweise bei Erwachsenen nicht mit einer Aphasie assoziiert werden (frei nach Ostergaard, 1987).

Besondere Charakteristika der Aphasie bei Jugendlichen

Das Besondere der Aphasien von Jugendlichen und jungen Erwachsenen liegt v. a. in deren physiologischem und sprachlich-kognitivem Entwicklungsstand und in ihrer Lebenssituation. E. Hofmann Stocken, die in den 80er-Jahren im Hegau-Jugendwerk Untersuchungen durchfuhrte, beschreibt Faktoren, die aphasische Jugendliche sowohl von Kindern als auch von Erwachsenen unterscheiden, und pladiert dafur, diese Gruppe gesondert zu betrachten. Neuere Untersuchungen sind uns nicht bekannt.

* Die physiologische Hirnreifung bei Jugendlichen ist weiter vorangeschritten als bei Kindern, jedoch noch nicht feiner ausdifferenziert. Im Gegensatz zu Erwachsenen verfugt das Gehirn in diesem Alter uber eine grossere Plastizitat und ist noch nicht von Abbauprozessen betroffen.

* In der sprachlich-kognitiven Entwicklung sind im Gegensatz zu Kindern die wesentlichen Strukturen und Prozesse ausgebildet, jedoch noch weniger eingeschliffen und automatisiert als bei Erwachsenen.

* Im psycho-sozialen Bereich geraten die gerade in der Ablosung befindlichen Jugendlichen in eine erneute Abhangigkeit von Eltern und Familie und mussen sich dann mit und trotz der Aphasie (erneut) losen und ihre Personlichkeit mit eigenen Wertmassstaben entwickeln. Alte Freunde gehen haufig verloren, der Aufbau neuer Beziehungen ist durch die Aphasie oft erschwert. Ausserdem stehen die Jugendlichen vor bzw. in einer Ausbildung, die besondere sprachliche Anforderungen an sie stellt und die von der Aphasie stark beeinflusst wird.

* Die spezielle Atiologie von vorwiegend Hirn-Traumen oder Hirnblutungen mit nicht umschriebenen Lasionen fuhrt zu sehr heterogenen Storungsbildern (Hofmann Stocker, 1990b).

Diagnostik bei Jugendlichen

Wie bei aen Erwachsenen fuhren wir auch bei den Jugendlichen standardmassig den Aachener Aphasie Test (AAT) durch, teilweise erganzt durch andere Testverfahren (z. B. LeMo). Aufgrund der speziellen Lebenssituation der Jugendlichen, die sich zum Grossteil (85%, Hofmann Stocker, 1996) noch in schulischer oder beruflicher Ausbildung befinden, mussen auch sehr leichte Aphasien, die mit dem AAT nur unzureichend oder gar nicht zu erfassen sind, genau diagnostiziert werden. In Ermangelung geeigneter standardisierter Tests entstand bei uns hierzu eine Sammlung von Aufgaben, u. a. bestehend aus:

1. Lexikon/Semantik:

* Uberprufung der Wortfindung anhand eines Benenntests mit niederund hochfrequenten Items auf Zeit

* Uberprufung des Worteinfalls anhand des Regensburger Wortflussigkeitstests (RWT) fakultativ und erganzend, v. a. wenn ein Vergleich mit dem pramorbiden Niveau gefordert wird

* Finden von Oberbegriffen (ebenfalls auf Zeit)

2. Mundliche Formulierung: Beschreiben einer Bildergeschichte

3. Schriftliche Formulierung: schriftliche Bildbeschreibung des Cookie-Theft-Pictures von Goodglass & Kaplan

4. Textverstandnis: Textverstandnisscreening nach D. Claros-Salinas

In die Beurteilung/Entscheidung, ob eventuelle Auffalligkeiten als aphasisch zu interpretieren sind, fliessen Angaben aus der Anamnese, neuropsychologische Testergebnisse, Informationen aus unserer Krankenhausschule und eventuell der Berufstherapie mit ein unter Berucksichtigung des pramorbiden Schulniveaus und der beschriebenen pramorbiden sprachlichen Fahigkeiten.

Spezielle Therapieansatze

Die Therapieansatze fur die Jugendlichen unterscheiden sich nicht von denen bei Erwachsenen. Lediglich die Inhalte und das Material werden teilweise speziell auf das Alter, die Lebenssituation und die Interessen der Jugendlichen und jungen Erwachsenen abgestimmt. Es werden Einzel- und Gruppentherapien angeboten.

Daruber hinaus haben wir auch positive Erfahrungen mit der CIAT (Constraint-Induced Aphasia Therapy) bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, einem kommunikativen Intensivtraining bei chronischen Aphasien, bei dem uber einen Zeitraum von zwei Wochen drei Stunden taglich in einer Gruppe mit drei Patientinnen trainiert wird (Meinzer et al., 2006).

Da bei vielen unserer Rehabilitandlnnen das Rehabilitationsziel die Wiedererlangung schulischer und/oder beruflicher Ausbildungsfahigkeit ist, stellt die Arbeit mit Texten oft einen wichtigen Teil der Therapie dar.

Hierbei sei speziell auf das Texttherapieprogramm von E. Hofmann Stocken "Zum Arbeiten mit ausbildungsbezogenen Texten" hingewiesen, das speziell fur Jugendliche entwickelt wurde, die laut AAT eine leichte bis minimale Aphasie haben, in ihrer Alltagskommunikation kaum mehr auffallig sind, jedoch grosse Probleme beim sprachlichen Lernen und beim Verstehen schulischer Texte haben (Hofmann Stocker, 1990a, 1991).

Es wird davon ausgegangen, dass die Ursache der Probleme beim Lernen und Abruf von Textinhalten in einer unzureichenden Einspeicherung liegt. Das Programm dient zur Vorbereitung auf die Anforderungen einer Ausbildung und gliedert sich in folgende Teile:

1. Orientieren--Vorbereiten

2. Verstehen

3. Zusammenfassen--Ordnen

4. Uberprufen--Erweitern--Beurteilen

Anhand des Programms werden sprachliche Ubungen z. B. zum Finden von Synonymen, zur Formulierung und zum Verstehen auf Wort- und Satzebene durchgefuhrt. Ein sehr wichtiger Teil ist das bildliche bzw. graphische Darstellen der Textinhalte, das vielen Jugendlichen hilft, den Textinhalt nicht nur verbal, sondern auch visuell zu speichern und eine gute Grundlage zu schaffen, um das Gelesene zu behalten und wiederzugeben. Insgesamt werden auch der generelle Umgang mit Texten und eine selbststandige Arbeitsweise trainiert.

Prognose

Die Anfangssymptomatik der Jugendlichen ist prognostisch wenig aussagekraftig. Hofmann Stocker beschreibt in ihrer Studie, dass bei Jugendlichen mit Aphasie groBtenteils signifikante Verbesserungen zu erwarten sind und die Aphasien sich uber einen langen Zeitraum und auch lange nach Beginn der Erkrankung unter Behandlung noch bessern konnen. Erst nach ca. einem Jahr konnen zuverlassigere prognostische Aussagen gemacht werden. Eine vollstandige Ruckbildung kann jedoch kaum erwartet werden (Hofmann Stocker, 1990b). Meist ist nur bei minimaler oder leichter Aphasie eine weitere Ausbildung moglich, jedoch oft nicht auf dem pramorbiden Niveau.

Schulisch-berufliche Weiterversorgung der Kinder und Jugendlichen mit Aphasie

Das Andauern der sprachlichen und anderer neuropsychologischer Einschrankungen lassen den Besuch der bisherigen Schule oft nicht empfehlenswert erscheinen oder machen diesen gar unmoglich--insbesondere weil die sprachlichen Anforderungen mit steigendem Ausbildungsniveau zunehmen. Schulschwierigkeiten konnen durch erschwerte Abspeicherung neuer (verbal vermittelter) Inhalte, verzogerten Wortabruf und Sprachverstandnisprobleme, durch Verlangsamung, Merkfahigkeits- und Strukturierungsprobleme, Verhaltensauffalligkeiten, Schwierigkeiten mit sozialen Interpretationen etc. entstehen. So sind als anhaltende Schulschwierigkeiten zu nennen:

* Verstehen und Lesen rein sprachlich vermittelten Schulstoffs

* Bearbeiten von schriftlichen Aufgaben

* prazise Formulierung komplexer Zusammenhange

* erhohter Lernaufwand und damit erhohter Schulstress

Es gibt keine eindeutig "richtige" Beschulung fur Kinder und Jugendliche mit Aphasie. Im Idealfall gelingt die Rehabilitation so weit, dass die alte Schule (in der Regel mit dem Verlust eines Schuljahres) wieder besucht werden kann. Dies ist die Ausnahme. Manchmal reicht ein Schulwechsel innerhalb der Regelschulen (von Gymnasium auf Realschule oder von Real- auf Hauptschule). Oft jedoch wird der Besuch einer Sprachheil-, Korperbehinderten- oder Forderschule notwendig. Auch Sprachheilschulen sind jedoch nicht grundsatzlich auf Schuler-Innen mit Aphasie eingestellt.

Bezuglich der weiteren beruflichen Ausbildung kam Hofmann Stocker in ihrer katamnestischen Studie zu ahnlichen Ergebnissen: Von 65 von Aphasie betroffenen Jugendlichen konnten 15% ihre Ausbildung auf dem fruheren Niveau (teilweise mit speziellen Bedingungen) und 12% auf niedrigerem Niveau, aber auf einer Regelschule oder in der freien Wirtschaft fortsetzen. 17% waren auf Sondereinrichtungen (Berufsbildungs- und -forderungswerke) angewiesen. Ca. ein Viertel nahm an speziellen Berufsvorbereitungsmassnahmen teil und einem Drittel war keine Ausbildung moglich (Hofmann Stocker, 1990b). Erfreulicherweise gibt es inzwischen Berufsforderungswerke, die ein spezielles Angebot fur aphasische Menschen haben und deren spezifische Schwierigkeiten berucksichtigen (z. B. IBRA in Nurnberg und HAM in Heidelberg).

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Grundsatzlich sind folgende Faktoren sowohl fur Kinder als auch fur Jugendliche mit Aphasie hilfreich fur einen erfolgreichen Besuch von Schule und Ausbildung:

* schul- bzw. ausbildungsbegleitende und ausbildungsbezogene Sprachtherapie

* kleine Schulklassen

* Rucksichtnahme im Unterricht (z. B. ausfuhrliche Erklarungen, erganzende Unterlagen, bildliche Darstellungen, praktisches Vormachen, inhaltliche Wiederholungen, Vermeiden von unvorbereiteten Themensprungen, Reduktion von Zeit- und Leistungsdruck)

* besondere Prufungsbedingungen (z. B. zusatzliche Zeit)

Um die schulische und soziale Wiedereingliederung moglichst zu erleichtern, muss das Umfeld, d. h. die Eltern, zukunftige Lehrer-/ Ausbilderinnen und Therapeutinnen, auf zu erwartende Probleme im Alltag vorbereitet werden (Hofmann Stocker, 1996).

Denn es kann auch bei Personen mit augenscheinlich gut erholter Aphasie zu verlangsamter Sprachverarbeitung, schnellerer Ermudbarkeit und Tagesformschwankungen kommen, was Verstandnis und adaquate Reaktionen von den Mitmenschen verlangt.

Gerade im Bereich der Weiterbeschulung/ Ausbildung gehen wir eine wichtige Aufgabe von Lehrer,- und Ausbilderinnen darin, Bedingungen zu schaffen, unter denen die betroffenen Kinder und Jugendlichen mit ihren Fahigkeiten und Einschrankungen moglichst optimal lernen konnen.

Ein guter Ubergang von der stationaren Rehabilitation in die ambulante therapeutische, schulische oder berufliche Weiterbehandlung mit umfangreicher Information und gegebenenfalls Schulung der Betreuenden erscheint uns fur eine erfolgreiche Reintegration der aphasischen Kinder und Jugendlichen sowie fur deren Teilhabe an der Gesellschaft ausserst wichtig.

Literatur

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Christina Mohrle absolvierte von 1991 bis 1994 die Ausbildung zur Lagopadin an der Lehranstalt fur Logopadie in Ulm. Seit 1994 arbeitet sie im Hegau-Jugendwerk, Neurolo gisches Rehabilitationszentrum fur Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene, in der allgemeinen Rehabilitation fur lugendliche. Im Jahr 2002 ubernahm sie die Leitung der logopadischen Abteilung.

Pete Guy Spencer studierte unter anderem Neurolinguistik/Klinische Linguistik in Freiburg im Breisgau. Er ist Mitglied im dortigen Neurolinguistischen Labor unter der Leitung von Prof. M. Schecker und arbeitet seit 2002 in der logopadischen Abteilung des Hegau-Jugendwerks Gailingen. Dort war er Ansprechpartner fur die Forschungsgruppe um M. Meinzer, unter deren Leitung das Intensivtraining "CIAT" im Jugendwerk eingefuhrt wurde. Seit 2005 halt er Vortrage und schreibt Artikel zum Thema "Kindliche Aphasie".

Autoren

Christina Mohrle

Pete Guy Spencer

Gesundheitsverbund HBH-Kliniken

Hegau-Jugendwerk GmbH

Abteilung Logopadie

Kapellenstrasse 31

78262 Gailingen am Hochrhein

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